APPLICATION JAPANESE GOVERNMENT （ MONBUKAGAKUSHO:MEXT)SCHOLARSHIP

日本政府（文部科学省）奨学金留学生申請書

Undergraduate Students for 2016 （学部留学生）

　　　　　ＩＮＳＴＲＵＣＴＩＯＮＳ（記入上の注意）
　　　　　１． Type application, if possible, or write neatly by hand in block letters. （明瞭に記入すること｡ )
　　　　２． Use Arabic numerals. （数字は算用数字を用いること｡ )
　　　　　３． Write years in the Anno Domini system. （年号はすべて西暦とすること｡ )
　　　　　４． Write proper nouns in full without abbreviation. （固有名詞はすべて正式な名称とし、一切省略しないこと｡ )
　　　　　※　 Personal data entered in this application will only be used for scholarship selection purposes, and contact information such as
email addresses will only be used to create academic networks after the student returns home and by the Japanese government
to send out information when needed.
（本申請書に記載された個人情報については、本奨学金の選考のために使用するほかは、特に email アドレス等の連絡先については、帰
国後における関係者のネットワークを作ること及び必要に応じ日本政府より各種情報を送信する以外には使用しない。）

１－１） Name in full, in your native language （姓名（自国語））

，
(Family name/Surname) 　 (Given name) 　　　 (Middle name)
１－２） In Roman capital letters （ローマ字）

，
(Family name/Surname) (Given name) (Middle name)
※Please write your name exactly as it appears in your passport. （綴りはパスポートの表記と同一にすること）
２－１） Nationality （国籍） Paste your photograph or
digital image taken within
the past 6 months. Write
２－２） Possession of Japanese nationality （日本国籍を有する者）
your name and nationality in
□Yes, I have 　（はい）　　　□No, I don’t have（いいえ）
block letters on the back of
the photo.
３） Sex （性別）
□Male（男） □ Female（女）
（photo size:4.5 cm x 3.5 cm）
４） Marital Status （配偶者の有無） (写真(4.5cm×3.5cm))
□Single （未婚） □ Married （既婚）

５） Date of birth and Age as of April 1,2016 　 ( 生年月日及び2016年 4 月 1 日現在の年齢）　

　　 19
　　　　　 Year（年）　　 　　　 Month （月） 　 　 　 　　 Day （日） 　　　 　　　　　　　 Age(as of April 1,2016) （年齢 2016年４月１日現在）

６） Present address, telephone / facsimile number, and E-mail address （現住所及び電話番号、ファックス番号、 E-mail アドレス）
　Present address(現住所）

　 Telephone/Facsimile number( 電話番号 /FAX 番号）

　 E-mail address

* If possible, provide an e-mail address that can be used continuously before, during and after your stay in Japan.
（可能な限り、渡日前～日本留学中～帰国後にわたり使い続けることが予想され、かつ日本の大学からの連絡が可能である E-mail アドレスを記入
すること。）

７） Present status with name of school attending or employer: （現在の身分）

□a) Student （学生） □ b) Employment （就労者） □ c) Other （その他）

a) Student （学生）　：　 Name of school in 　　　　 year/ will graduate in

（在籍学校名） （在学年次）　　　　（卒業見込年月） Year（年）　　 Month （月）
b) Employment （就労者） : Name of employer
　 （勤務先名）
c) Other （その他） : 　

1
８） Field of study you majored in at high school or university （過去在籍した高校又は大学での専攻分野）

９） Academic background: （学歴）

Year and Month

Name and Address of School Duration of Diploma or Degree awarded,
of Entrance and
Attendances Major Subject, Skipped years/levels
Completion
（学校名及び所在地） （修学年数） （学位・資格・専攻科目・飛び級の状況）
（入学及び卒業年月）
Name From 　　　　　　　　 years
Elementary Education
（学校名 ) （入学） 　　　　 （年）
( 初等教育 )
Elementary School
　　　　　　 and
（小学校）
Location To 　　　　　　　　 mont
Name From 　　　　　　　　 years
Secondary Education
（学校名 ) （入学） 　　　　 （年）
（中等教育）
Lower Secondary School
　　　　　　 and
（中学）
Location To 　　　　　　　　 mont
（所在地 ) （卒業） hs
Name From 　　　　　　　　 years *-1
（学校名 ) （入学） 　　　　 （年）
Upper Secondary School
（高校）
　　　　　　 and
Location To 　　　　　　　　 mont
（所在地
Name ) （卒業）
From hs
　　　　　　　　 years
Higher Education
（学校名 ) （入学） 　　　　 （年）
（高等教育）
Undergraduate Level
　　　　　　 and
（大学） Location To 　　　　　　　　 mont
（所在地 ) （卒業） hs
　　　　　　　　 years
Total of the years schooling mentioned above
　　　　　　 and
（以上を通算した全学校教育修学年数）
　　　　　　　　
As of April 1, 2016 (2016年 4月 1 日現在)
months
Notes: １． Exclude kindergarten education and nursery school education. ( 幼稚園・保育所教育は含まれない｡ )
２． Preparatory education for university admission is included in secondary education. （いわゆる「大学予備教育」は中等教育に含まれる｡）
３． If the applicant has passed the university entrance qualification examinations, indicate this in the column with “*-1.”( ｢大学入学資格試験｣に合格している場合
には、その旨＊ -1欄に記入すること｡ )
４． Any school years or levels skipped should be indicated in the fourth column (Diploma or Degree Awarded, Major Subject, Skipped Years/Levels). (Example:
Graduated high school in 2 years.) （いわゆる「飛び級」をしている場合には、その旨を該当する教育課程の「学位・資格・専攻科目・飛び級の状況」欄に記入する
こと。（例）高校３年次を飛び級により短期卒業）
５． If you attended multiple schools at the same level of education due to moving house or readmission to university, then write the schools in the same column and
include the number of years of study and current status for each school. （住居の移転や大学の再入学等を理由に、同教育課程で複数の学校に在籍していた場合
は、同じ欄に複数の学校の在籍を記載し、すべての修学状況を修学年数に含めること。）
６ . Calculate and write the total number of years studied based on duration as a student. (including extended leave such as summer vacation)（修学年数合計は在籍
期間を算出し、記入すること。（長期休暇も含める））
７ . You may use a separate piece of paper if the above space is insufficient. In such a case, please stipulate that the information is on a separate page. （上記に書き
きれない場合は、別紙に記入することも可能。しかしその場合は、別紙に記入する旨を上記学歴欄に明記すること。）

１０） Have you been awarded a Japanese Government (Monbukagakusho) Scholarship in the past? Please check ⅰ) or ⅱ) below. If so, please specify the
period, the name of the university, etc. （過去に国費外国人留学生に採用されたことがあるか。下記の該当するものにチェックを付けること。あるならば、そ
の期間・受入大学名等を記入のこと。）
　　□ⅰ) Yes, I have.
（ある） Period: 　 University:
□ ⅱ) No, I have not.
（ない）

2
１１） Language proficiency: （語学力）
　 Evaluate your ability as “Excellent", “Good", or “Poor" in each blank space.
　　（自己評価のうえ優、良、不可をもって記入すること｡）
Reading Writing Speaking
（読む能力） （書く能力） （話す能力）
Japanese
（日本語）
English
（英語）

Others( 　 )
( その他 )

１２） Visits or stays in Japan List from your most recent visits. （日本への渡航及び滞在記録）

Date（年月日）　 Purpose （渡航目的）

From

To

From

To

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
１３） Person to be notified in applicant's home country, in case of emergency
　　 ( 緊急の際の母国の連絡先 )
　ⅰ） Name in full:

　　　　（氏名）

　ⅱ） Address, telephone/facsimile number, and E-mail address:

　　　（住所；電話番号、ファックス番号又は E-mail アドレスを記入のこと｡ )

　　　 Present Address( 現住所）

　　　 Telephone/Facsimile number( 電話番号 /FAX 番号）

　　　 E-mail address

　ⅲ） Occupation:

　　　（職業）

ⅳ ） Relationship with the applicant:

　　　（本人との関係）

ⅴ ） name(s) of family member(s):

（家族の氏名、職業、国籍）
Father( 父 ) 　　　　　　　　　　　　　　 Occupation( 職業 ) 　　　　　　　　　　　　　　 Nationality( 国籍 ) 　　　　　　　

Mother( 母 ) 　　　　　　　　　　　　　　 Occupation( 職業 ) 　　　　　　　　　　　　　　 Nationality( 国籍 ) 　　　　　　　

I understand and accept all of the terms and conditions stated in the Application Guidelines for the Japanese Government (MONBUKAGAKUSHO: MEXT)
Scholarship for 2016, and hereby apply for this scholarship.
（私は 2016年度日本政府（文部科学省）奨学金留学生募集要項に記載されている事項をすべて了解して申請します。）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Date of application:

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請年月日）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Applicant's signature:

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者署名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Applicant's name

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ in Roman block letters capitals ）：
　　 　（申請者氏名）
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