Anda di halaman 1dari 2

RUJUKAN HASIL PENJARINGAN RUJUKAN HASIL PENJARINGAN

KESEHATAN PESERTA DIDIK KESEHATAN PESERTA DIDIK

Yth. Kepala Puskesmas Burneh Yth. Kepala Puskesmas Burneh

Berdasarkan penjaringan/ pemeriksaan Berdasarkan penjaringan/ pemeriksaan


peserta didik di………………………… peserta didik di…………………………
Nama siswa : Nama siswa :
Usia : Usia :
Di dapat hasil pemeriksaan: Di dapat hasil pemeriksaan:
……………………………………………… ………………………………………………
……………………………………………… ………………………………………………
……………………………………………… ………………………………………………
Sehingga memerlukan rujukan/ Sehingga memerlukan rujukan/
penanganan lebih lanjut ke Poli Gigi/ Poli penanganan lebih lanjut ke Poli Gigi/ Poli
Umum Puskesmas Burneh. Umum Puskesmas Burneh.

……., …………… ……., ……………

Dokter pemeriksa Dokter pemeriksa

dr. Desiani Hariyatin dr. Desiani Hariyatin

RUJUKAN HASIL PENJARINGAN RUJUKAN HASIL PENJARINGAN


KESEHATAN PESERTA DIDIK KESEHATAN PESERTA DIDIK

Yth. Kepala Puskesmas Burneh Yth. Kepala Puskesmas Burneh

Berdasarkan penjaringan/ pemeriksaan Berdasarkan penjaringan/ pemeriksaan


peserta didik di………………………… peserta didik di…………………………
Nama siswa : Nama siswa :
Usia : Usia :
Di dapat hasil pemeriksaan: Di dapat hasil pemeriksaan:
……………………………………………… ………………………………………………
……………………………………………… ………………………………………………
……………………………………………… ………………………………………………
Sehingga memerlukan rujukan/ Sehingga memerlukan rujukan/
penanganan lebih lanjut ke Poli Gigi/ Poli penanganan lebih lanjut ke Poli Gigi/ Poli
Umum Puskesmas Burneh. Umum Puskesmas Burneh.

……., …………… ……., ……………


Dokter pemeriksa Dokter pemeriksa

dr. Desiani Hariyatin dr. Desiani Hariyatin


RUJUKAN HASIL PENJARINGAN RUJUKAN HASIL PENJARINGAN
KESEHATAN PESERTA DIDIK KESEHATAN PESERTA DIDIK

Yth. Kepala Puskesmas Burneh Yth. Kepala Puskesmas Burneh

Berdasarkan penjaringan/ pemeriksaan Berdasarkan penjaringan/ pemeriksaan


peserta didik di………………………… peserta didik di…………………………
Nama siswa : Nama siswa :
Usia : Usia :
Di dapat hasil pemeriksaan: Di dapat hasil pemeriksaan:
……………………………………………… ………………………………………………
……………………………………………… ………………………………………………
……………………………………………… ………………………………………………
Sehingga memerlukan rujukan/ Sehingga memerlukan rujukan/
penanganan lebih lanjut ke Poli Gigi/ Poli penanganan lebih lanjut ke Poli Gigi/ Poli
Umum Puskesmas Burneh. Umum Puskesmas Burneh.

……., …………… ……., ……………

Dokter pemeriksa Dokter pemeriksa

dr. Siti Samiyah dr. Siti Samiyah

RUJUKAN HASIL PENJARINGAN RUJUKAN HASIL PENJARINGAN


KESEHATAN PESERTA DIDIK KESEHATAN PESERTA DIDIK

Yth. Kepala Puskesmas Burneh Yth. Kepala Puskesmas Burneh

Berdasarkan penjaringan/ pemeriksaan Berdasarkan penjaringan/ pemeriksaan


peserta didik di………………………… peserta didik di…………………………
Nama siswa : Nama siswa :
Usia : Usia :
Di dapat hasil pemeriksaan: Di dapat hasil pemeriksaan:
……………………………………………… ………………………………………………
……………………………………………… ………………………………………………
……………………………………………… ………………………………………………
Sehingga memerlukan rujukan/ Sehingga memerlukan rujukan/
penanganan lebih lanjut ke Poli Gigi/ Poli penanganan lebih lanjut ke Poli Gigi/ Poli
Umum Puskesmas Burneh. Umum Puskesmas Burneh.

……., …………… ……., ……………

Dokter pemeriksa Dokter pemeriksa

dr. Siti Samiyah dr. Siti Samiyah