TRIAGE PASIEN No.

RM :
Nama Pasien :
Tanggal dan Jam Masuk Unit Kerja : Umur :
Unit Kerja : Keluhan Utama :

PEMERIKSAAN RESUSITASI URGENT NON URGENT TANDA VITAL

JALAN NAFAS Sumbatan Bebas Bebas Tekanan Darah

PERNAFASAN Henti nafas Frekuensi Nafas Frekuensi Nafas Frekuensi Nafas

>24-32 x/Menit 20-24x/Menit > ………………x/Menit
Fekuensi nafas < 10x/Menit

Sianosis

Sirkulasi Henti Jantung Frekuensi Nadi 120-150 x/Menit Frekuensi Nadi Frekuensi Nadi
100-120 x/Menit > ………………X/Menit
Nadi Tidak Teraba TD Sistol > 160 mmHg atau < 100
mmHg TD Sistol
Pucat > 120-140 mmHg
TD Diastol > 100 mmHg atau < 60
Akral Dingin mmHg TD Diastol
> 80-100 mmHg
Kesadaran GCS < 9 GCS 9-13 GCS 15 Suhu……………………………. ͦC

Riwayat Alergi
Makanan……………………
Obat
Lain-lain

Nama dan tanda tangan Nama dan Tanda Tangan

(………………………………..) (…………………………………………)
Perawat mengkaji Dokter yang mengkaji