DAFTAR TILIK

TENTANG PENANGANAN KTD, KPC, KTC DAN KNC

Nomor : C/9.1.1.6/DT/02/2017/062

Revisi Ke :

Berlaku Tgl : 11 Februari 2017

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS BARIMBA
KECAMATAN KAPUAS HILIR
JL. Trans Kalimantan RT. II No. 08. Barimba. email: puskesmas.barimba@yahoo.com
 PENANGANAN KTD, KPC, KTC DAN KNC
No. Dokumen : C/9.1.1.6/DT/02/2017/062
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit : 11 Februari 2017
Halaman : 1-2
drg. Budi Setyawan
UPT Puskesmas Barimba Tanda Tangan :
NIP. 197509202009041004

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No. Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah petugas penanggung jawab manajemen mutu puskesmas menerima
1.
laporan adanya KTD, KPC, KTC atau KNC ?
Apakah petugas penaggung jawab manajemen mutu Puskesmas melakukan
2. identifikasi terhadap KTD, KPC, KTC atau KNC sesuai dengan yang
dilaporkan ?
Apakah petugas penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas
3.
menganalisa penyebab dari KTD, KPC, KTC atau KNC yang terjadi ?
Apakah petugas penanggung jawab manajemen mutu Puskemas mencatat
4. hasil identifikasi dan analisa penyebab dari KTD, KPC, KTC atau KNC di
dalam buku laporan KTD, KPC, KTC dan KNC ?
Apakah petugas penaggung jawab manajemen mutu Puskesmas melaporkan
5. hasil temuan KTD, KPC, KTC atau KNC yang terjadi kepada Kepala
Puskesmas ?
Apakah Kepala Puskesmas menerima laporan dari penanggung jawab
6.
manajemen mutu Puskesmas ?
Apakah Kepala Puskesmas merencanakan pertemuan dengan penanggung
7. jawab masing – masing upaya yang terkait dengan KTD, KPC, KTC atau
KNC yang terjadi ?
Apakah Kepala Puskesmas mengundang penanggung jawab manajemen
8. mutu Puskesmas dan penanggung jawab masing – masing upaya yang
terkait ?
Apakah Kepala Puskesmas dan Penaggung jawab manajemen mutu
9. Puskesmas bersama unit terkait membahas mengenai penanganan
KTD,KPD, KTC atau KNC yang terjadi ?
Apakah Kepala Puskesmas dan Penaggung jawab manajemen mutu
10. Puskesmas bersama unit terkait membuat rencana penanganan KTD, KPC,
KTC atau KNC yang terjadi ?
Apakah petugas penaggung jawab manajemen mutu Puskesmas mencatat
11. rencana penanganan KTD, KPC, KTC atau KNC yang telah disepakati
dalam buku tindak lanjut KTD, KPC, KTC atau KNC ?
Apakah petugas penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas dan
12.
penanggung jawab masing – masing upaya melaksanakan penanganan KTD,
 KPC, KTC atau KNC sesuai dengan rencana ?
Apakah petugas penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas
13. mengevaluasi penanganan terhadap KTD, KPC, KTC atau KNC yang
dilakukan oleh masing – masing upaya ?
Apakah petugas penaggung jawab manajemen mutu Puskesmas mencatat
14.
hasil evaluasi penanganan KTD, KPC, KTC dan KNC yang telah dilakukan?
Apakah petugas penaggung jawab manajemen mutu Puskesmas melaporkan
15. hasil evaluasi penanganan KTD, KPC, KTC dan KNC kepada Kepala
Puskesmas ?
Jumlah

Compliance rate ( CR ) ……………………. %

Barimba, 2017
Pelaksana/Ouditor

(…………………………………….)