Anda di halaman 1dari 6

LEMBAR OBSERVASI SENAM DIABETES

Nama Responden :
Umur :
Jenis Kelamin : P / L
Alamat :

Pertemuan Ke-
No. Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tidak makan maksimal 2 jam
1.
sebelum latihan senam
TTV:
1. Tekanan darah <180 mmhg
2. 2.Nadi interval 60%
(220umur)-79%(220umur)
3.nilai HR
Tidak meminum obat
3.
hipogliemik sebelum senam
Tanda-tanda hipoglikemi:
Ringan :
1.Gemetar
2.Gelisah
3.Takikardi
4.Nafas meningkat
5.Lapar
6.Mual
7.Tekanan darah menurun
4.
Sedang :
1.Sakit kepala
2.Vertigo
3.Penurunan konsentrasi
4.Penurunan fungsi rasa
5.Gangguan gerak
Berat :
1.Kejang
2.Penurunan kesadaran
Poliuri
5.
Lemah
6. Pemeriksaan kadar gula darah
Keterangan :
1. Ya = √
2. Tidak = X
KETENTUAN :

a. Hipoglikemia ringan dan sedang:


1. Diberikan 150-200 ml teh manis atau jus buah atau 6-10 butir permen atau 2-3
sendok teh sirup atau madu
2. Bila gejala tidak berkurang dalam waktu 15 menit, ulangi pemberian
3. Tidak dianjurkan mengkonsumsi makanan yang tinggi kalori, seperti coklat, kue,
donat, ice cream dan cake.
b. Hipoglikemia berat
1. Tergantung pada tingkat kesadaran klien
2. Bila klien dalam keadaan tidak sadar, jangan memberikan makanan atau minuman
karena akan meningkatkan resiko terjadinya aspirasi pada penderita.

NB : pemeriksaan ulang dilakukan setelah 10-15 menit.

Sumber : Rondhianto (2014); Apta (2007), Suryanto (2008); Smelzler & Bare (2008);PERKENI
(2011); Willey, J & Sons(2014)
LEMBAR OBSERVASI SENAM DIABETES

KADAR GULA DARAH SEWAKTU (GDS)

NO. NAMA UMUR JK HARI KE-1 HARI KE-2 HARI KE-3

PRE 1 POST 1 PRE 2 POST 2 PRE 3 POST 3


SURAT PERMOHONAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Nur Rahma Amalia Sahrir

Nim : PO.71.4.201.14.1.028

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Jalan Poros Pallangga Raya

Bermaksud akan mengadakan penelitian dengan judul “Pengaruh Senam Diabetes

Terhadap Penurunan Kadar Gula Darah Pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 Di Puskesmas

Jongaya Kecamatan Tamalate Kota Makassar”. Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang

merugikan bagi anda sebagai responden. Penelitian ini dapat memberikan manfaat bagi anda

untuk menurunkan kadar gula darah. Kerahasiaan semua informasi akan dijaga dan dipergunakan

untuk kepentingan penelitian. Jika Anda tidak bersedia menjadi responden, tidak ada ancaman

bagi Anda maupun keluarga. Jika Anda bersedia menjadi responden, saya mohon kesediaan

untuk menandatangani lembar persetujuan yang saya lampirkan. Atas perhatian dan

kesediaannya menjadi responden saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Peneliti
SURAT PERSETUJUAN

Setelah saya membaca dan memahami isi dan penjelasan pada lembar permohonan
menjadi responden, maka saya bersedia turut berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian
yang akan dilakukan oleh mahasiswa yang berjudul “Pengaruh Senam Diabetes Terhadap
Penurunan Kadar Gula Darah Pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 Di Puskesmas Jongaya
Kecamatan Tamalate Kota Makassar”, yaitu :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Saya memahami bahwa penelitian ini tidak membahayakan dan merugikan saya maupun
keluarga saya, sehingga saya bersedia menjadi responden dalam penelitian ini.

Makassar, Maret 2018

(……………......……………)

Nama terang dan tanda tangan


LEMBAR KARAKTERISTIK RESPONDEN

KODE RESPONDEN :

Petunjuk Pengisian:

A. Beritahukan pada responden untuk memilih jawaban yang sesuai dengan keadaan responden.
B. Isilah titik-titik sesuai dengan jawaban responden.
KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Nama: .
2. Umur: tahun
3. Jenis kelamin:
1) Laki-laki 2) Perempuan
4. Alamat :
5. Konsumsi obat:
1) 1.Ya :…………………
2) Tidak
6. Pendidikan:
1) Tidak sekolah
2) Sekolah
a. SD
b. SMP
c. SMA
d. Perguruan tinggi
7. Pekerjaan:
1) PNS
2) WIRASWASTA
3) PETANI
4) Lain-Lain:…………………………..