Anda di halaman 1dari 2

CATATAN PINDAH KE RS LAIN /

RUJUKAN PASIEN

Asal Pasien Dirawat : □ IRJ □ IGH , Poli :……. …………….. □ IBS □ IGD
□ IRNA : ……………. ……………………………………………. 

Kepada Yth : Ts………………………………………………………………………………………………


Di RS : …………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..……… …………
…………………………………………………………………..Telpon : …………................

Nama dan Jabatan Kontak Person yang sudah dihubungi dan siap menerima pasien di RS Tujuan :
………………………………………………………………………………………………………………..

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirim / rujuk pasien :
Nama : ……………………………………………………….. Jenis Kelamin : L / P )*
Tanggal Lahir : .................................................................................................
Alamat : …………………………………………………………… RT : ……... RW : ….……..
Kelurahan : ……………….………… Kecamatan : ……………………
Wilayah : …………….……………… Kode Pos : ………………………………

Alasan dirawat di RSUD Gunung Jati : ……………………………………………………………………


Diagnosis Utama : ……………………………………………………………………………………..

Diagnosis Sekunder : ………………………………………………………………………………………

Alasan dirujuk : □ Ruang Rawat Penuh □


 Perlu Fasilitas lebih baik □ Permintaan sendiri 
□ Kasus Polisi
Keterangan : ……………………………………………………………………………………….

Hasil Pemeriksaan selama di rawat (Pemeriksaan Fisik & Penunjang yang mendukung Diagnosis
o ECG
o LABORATORIUM
o RADIOLOGI
o LAINNYA……………
Prosedur / Tindakan yang sudah dilakukan :
1. Infus : …………………………………………………………………………………………………..

2. Obat : ………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………......................……

3. Tindakan ...........................................................................................................................................
Kompetensi SDM untuk transfer antar rumah sakit
Pasien Petugas keterampilan yang dibutuhkan Peralatan Utama dan Jenis
pendamping Kendaraan
(minimal)
Derajat 0 petugas Bantuan hidup dasar (BHD) Kendaraan High Dependency
ambulan Service (HDS)/ Ambulan
Derajat 0,5 petugas Bantuan hidup dasar Kendaraan HDS/ Ambulan
(orang ambulan dan
tua/delirium) paramedis
Derajat 1 Petugas  Bantuan hidup dasar  Kendaraan HDS/ Ambulan
ambulan dan  Pemberian oksigen  Oksigen
perawat  Pemberian obat-obatan  Suction
 Kenal akan tanda deteriorasi  Tiang infus portabel
 Keterampilan perawatan trakeostomi  Infus pump dengan baterai
dan suction  Oksimetri
Derajat 2 Dokter,  Semua ketrampilan di atas, ditambah;  Ambulans EMS Mercedes
perawat,dan  Penggunaan alat pernapasan 515
petugas  Bantuan hidup lanjut  Semua peralatan di atas,
ambulans  Penggunaan kantong pernapasan (bag- ditambah;
valve mask)  Monitor EKG dan tekanan
 Penggunaan defibrillator darah
 Penggunaan monitor intensif  Defibrillatorbila diperlukan
Derajat 3 Dokter, perawat, Dokter:  Ambulans lengkap/ AGD 118
dan  Minimal 6 bulan pengalaman mengenai  Monitor ICU portabel yang
petugasambulan perawatan pasien intensif dan bekerja lengkap
di ICU  Ventilator dan peralatan
 Keterampilan bantuan hidup dasar dan transfer yang memenuhi
lanjut standar minimal.
 Keterampilan menangani
permasalahan jalan napas dan
pernapasan, minimal level ST 3 atau
sederajat.
 Harus mengikuti pelatihan untuk
transfer pasien dengan sakit berat /
kritis
Perawat:
 Minimal 2 tahun bekerja di ICU
 Keterampilan bantuan hidup dasar dan
lanjut
 Harus mengikuti pelatihan untuk
transfer pasien dengan sakit berat
/kritis

Kondisi Pasien Saat Pindah :


Kesadaran :  CM  Apatis  Delirium  Sopor  GCS :.E :......…M :.........V :...........
Tekanan Darah :……………mm Hg, Nadi : ……..x / mnt , Pernafasan ;…….x/mnt, Suhu :……..C
Penggunaan Oksigen : .........L/mnt, Cairan Parenteral :.........cc / 24 Jam, Transfusi :.............cc
Penggunaan Cateter : Ada / Tidak , pemakaian ke :....... tgl :......................... Jam :...........................
Diet : .........................................................................................................................................
Mobilisasi :
Edukasi :
Cara Transportasi :
 Kendaraan Umum  Kendaraan Pribadi  Ambulance RSUD Gunung Jati.
 Ambulance 118  Ambulance 119
Atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Cirebon, ………………..................... Pukul : ……… WIB
Salam Sejawat

Tanda tangan & Nama Jelas DPJP


)*  Coret yg tdk perlu