Portofolio

Nama peserta : dr. Adio Sangiro

Nama Wahana : RSUD Prof. Dr. M.A. Hanafiah SM Batusangkar

Topik : Kasus medis

Tanggal (kasus) : 4 Maret 2017

Nama : An. G

Tanggal presentasi : 17 Maret 2017

Nama Pendamping : dr. Dinny Indria Sari

Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Prof. Dr. M.A. Hanafiah SM

Objektif Presentasi : Keilmuan, diagnostik

Bahan Bahasan : Kasus

Cara Membahas : Presentasi dan diskusi

1
 Borang Portofolio Kasus Medis

No. ID dan Nama Peserta dr.Adio Sangiro

No.ID dan Nama Wahana RSUD Prof.DR.M.A.Hanafiah SM Batusangkar

Topik Bronkiolitis
Tanggal (kasus) 4 Maret 2017
Nama Pasien An. G No.RM 20.09.21
Tanggal Presentasi Pendamping dr.Dinny Indria Sari
Ruang Komite Medik RSUD Prof.DR.M.A Hanafiah SM
Tempat Presentasi
Batusangkar
Objektif Presentasi

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Manajemen
Diagnostik Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Anak laki-laki, 1 tahun, datang ke IGD RS Prof, Dr, MA. Hanafiah
Deskripsi dengan keluhan demam dan batuk berdahak sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit.
Tujuan Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan Bronkiolitis

Tinjauan Kasus
Bahan Bahasan Riset Audit
Pustaka

Presentasi dan
Cara Membahas Diskusi Email Pos
Diskusi
No.Registrasi :
Data Pasien Nama : An. G
20.09.21
Nama RS : RSUD Prof.DR.M.A Hanafiah Terdaftar Sejak : 4-3-
Telp :
SM Batusangkar 2017
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Seorang pasien anak laki-laki, usia 1 tahun, datang ke IGD
RSUD MA. Hanafiah Batusangkar dengan keluhan demam, batuk berdahak, dan sesak
nafas sejak 1 hari SMRS.
2. Riwayat Pengobatan : Pasien berobat ke praktek dokter umum dan dirujuk ke IGD RSUD
MA. Hanafiah Batusangkar untuk dirawat inap.
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Riwayat sesak sebelumnya dan nafas berbunyi tidak ada.
Riwayat kejang tidak ada.
4. Riwayat Keluarga : -

2
 5. Riwayat Pekerjaan : -

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya

7. Riwayat Imunisasi : Tidak Jelas

8. Riwayat Kebiasaan : Tidak Jelas

Hasil Pembelajaran :

1. Melakukan Anamnesis Bronkiolitis

2. Melakukan Diagnosis Bronkiolitis

3. Melakukan Tatalaksana Bronkiolitis

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :
 Seorang pasien rujukan dari dokter umum, anak laki-laki usia 1 tahun datang ke IGD
RSUD MA. Hanafiah Batusangkar dengan keluhan demam sejak 1 hari yang lalu, tidak
tinggi, terus menerus, tidak menggigil, tidak disertai kejang.
 Batuk sejak 1 hari yang lalu, berdahak, pilek ada.
 Sesak nafas sejak 1 hari yang lalu, tidak berbunyi menciut.
 Muntah tidak ada.
 Buang air besar dan buang air kecil tak ada keluhan.
 Riwayat asma, alergi, dan batuk lama tidak ada.
 Riwayat tersedak tidak ada.
 Riwayat kontak dengan penderita batuk-batuk lama tidak ada.
 Riwayat penyakit keluarga: -
2. Objektif :
a.Vital sign

3
  Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 Frekuensi Nadi : 110 x/menit regular
 Frekuensi Pernafasan : 74 x/menit
 Suhu : 37,3º C
 Berat badan : 11,2 kg
 Tinggi badan : 74 cm
 Status Gizi : BB/U : 11,2 kg/10,2 x 100% = 109,8 %, Gizi baik
TB/U : 74 cm /76,1 x 100% = 97,2 %, Gizi baik
BB/U : 11,2 kg/9,7 x 100% = 115,4%, Gizi lebih
Kesan: Gizi baik

b.Pemeriksaan sistemik
1. Kulit : Teraba hangat,tidak ikterik,tidak sianosis.
2. Kepala : Bentuk normal,rambut hitam,tidak mudah dicabut.
3. Mata : Konjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikterik,pupil isokor,diameter 2 mm,
Reflek cahaya +/+ Normal.
4. Hidung : Napas cuping hidung (-), rhinorea (-).
5. Mulut : Mukosa mulut dan bibir basah.
6. KGB : pembesaran KGB (-).

7. Thoraks
Paru
Inspeksi : Simetris, retraksi dinding dada (+)
Palpasi : fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-),wheezing (+/+)
Jantung
Inspeksi : iktus tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

4
 Perkusi : Batas jantung sukar dinilai
Auskultasi : irama teratur,bising tidak ada
8. Abdomen
Inspeksi : Perut distensi (-)
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba,nyeri tekan (-) nyeri lepas (-)
Defense muscular (-)
Perkusi : Tympani
Auskultasi : BU (+) normal
9. Ekstremitas
Inspeksi : oedem : (-), sianosis (-)
Palpasi : teraba hangat

c. Pemeriksaan Penunjang
1. Darah rutin : (04-03-2017) 11:52
Hb : 11,7 gr/dl
Leukosit : 9.500 /µl
Trombosit : 314.000 /µl
Hematokrit : 33,9 %

5
3. Assesment (penalaran klinis) :
Pasien anak laki-laki usia 1 tahun datang dengan keluhan demam, batuk berdahak sejak
1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan demam dirasakan pada pasien sejak siang hari dan
dirasakan tidak tinggi. Keluhan demam disertai dengan adanya batuk berdahak, pilek, dan sesak
napas. Adanya keluhan demam, batuk berdahak dan pilek menandakan bahwa pasien mengalami
infeksi saluran pernapasan. Demam yang mendadak merupakan ciri dari infeksi virus. Keluhan
ini diikuti dengan sesak yang ditandai dengan bernapas yang cepat. Dari keterangan ini
disimpulkan bahwa pasien mengalami takipnea, yaitu bernapas cepat dan dangkal, yang disertai
dengan otot-otot bantu napas.
Dari pemeriksaan fisik yang didapatkan keadaan pasien tampak sakit sedang, frekuensi
nadi 110x/menit, frekuensi napas 74x/menit, suhu 37,3oC. Pada pemeriksaan thoraks didapatkan
pada inspeksi adanya dada kanan dan kiri simetris dan tampak retraksi dinding dada. Dengan
demikian disimpulkan bahwa pasien mengalami takipnea dan penggunaan otot bantu napas yang
menandakan pasien sesak. Pada auskultasi terdengar wheezing yang menandakan bahwa adanya
obstruksi pada saluran napas bawah dan wheezing pada anak usia kurang dari 2 tahun pada
umumnya menandakan adanya infeksi saluran respiratorik akut akibat virus. Dengan demikian
dipikirkan kemungkinan pasien mengalami bronkiolitis, namun masih didiagnosis banding
dengan bronkopneumonia.
Dari pemeriksan laboratorium tidak didapatkan leukositosis, yang menandakan tidak
adanya infeksi bakteri dan hasil pemeriksaan darah lain dalam batas normal.
Pada pasien ini diberikan terapi O2 1L/menit, IVFD KAEN 1B 8 tetes/menit (makro),
Inj. Amoxicillin 3 x 275 mg (iv), Inj. Kloramfenikol 3 x 200 mg, Inj. Dexamethason 4mg (iv)
dilanjutkan 8 jam kemudian 3 x 1,2 mg (iv), Mucera drop 3 x 0,6 cc, Cetirizin 1 x 3 mg,
nebulisasi dengan ventolin per 8 jam.

6
4. Plan :
Diagnosa klinis : Bronkiolitis
Therapy :
1. O2 1L/menit
2. IVFD KAEN 1B 10 tetes/menit (makro)
3. Inj. Amoxicillin 3 x 275 mg (iv)
4. Inj. Kloramfenikol 3 x 200 mg
5. Inj. Dexamethason 4mg (iv) dilanjutkan 8 jam kemudian 3 x 1,2 mg (iv)
6. Mucera drop 3 x 0,6 cc (p.o)
7. Cetirizin 1 x 3 mg
8. Nebulisasi dengan ventolin per 8 jam.
9. Suction jika perlu

Edukasi:
Kepada pasien dijelaskan mengenai penyakit dan rencana penatalaksanaan selanjutnya.

5. Follow up :
Senin, 6 Maret 2017
S/ Sesak napas (+) berkurang, batuk (+) berdahak sesekali, pilek (+), demam (-), muntah (-)
O/ KU sakit sedang, HR 84x/menit, RR 40x/menit, T 36,7oC
PF: wheezing (+/+), Retraksi dinding dada (+)
A/ Bronkiolitis
P/ Th:
1. O2 1L/menit
2. IVFD KAEN 1B 10 tetes/menit (makro)
3. Inj. Amoxicillin 3 x 275 mg (iv)
4. Inj. Kloramfenikol 3 x 200 mg
5. Inj. Dexamethason 3 x 1,2 mg (iv)
6. Mucera drop 3 x 0,6 cc (p.o)
7. Cetirizin 1 x 3 mg
8. Nebulisasi ventolin per 8 jam.

7
 9. Diet ML 1000 kal
10. Suction jika perlu

Selasa, 7 Maret 2017

S/ Sesak napas (+) berkurang, batuk (+) berdahak sesekali, pilek (+), demam (-), muntah (-)
O/ KU sakit sedang, HR 94x/menit, RR 35x/menit, T 36,7oC
PF: wheezing (+/+), Retraksi dinding dada (-)
A/ Bronkiolitis
P/ Th:
1. O2 1L/menit
2. IVFD KAEN 1B 10 tetes/menit (makro)
3. Inj. Amoxicillin 3 x 275 mg (iv)
4. Inj. Kloramfenikol 3 x 200 mg
5. Inj. Dexamethason 3 x 1,2 mg (iv)
6. Mucera drop 3 x 0,6 cc (p.o)
7. Cetirizin 1 x 3 mg
8. Nebulisasi ventolin per 8 jam.
9. Diet ML 1000 kal
10. Suction jika perlu

Rabu, 8 Maret 2017

S/ Sesak napas (-), batuk (+) berdahak sesekali, pilek (-), demam (-), muntah (-)
O/ KU sakit sedang, HR 100x/menit, RR 28x/menit, T 36,3oC
PF: wheezing +/+ minimal, Retraksi dinding dada(-)
A/ Bronkiolitis
P/ Th:
1. O2 1L/menit
2. IVFD KAEN 1B 10 tetes/menit (makro)
3. Inj. Amoxicillin 3 x 275 mg (iv)
4. Inj. Kloramfenikol 3 x 200 mg
5. Inj. Dexamethason 3 x 1,2 mg (iv)

8
6. Mucera drop 3 x 0,6 cc (p.o)
7. Cetirizin 1 x 3 mg
8. Nebulisasi ventolin per 8 jam.
9. Diet ML 1000 kal
10. Suction jika perlu