Oleh :
NURASNI
NIM : 17.04.082
CI INSTITUSI CI LAHAN
( ) ( )
2017 / 2018
Nama Mahasiswa : NURASNI NIM : 17.04.082
I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama initial : Tn. B
Tempat/ tgllahir (umur) : 01 Agustus 1940 (77 tahun, 6 bulan, 6 hari)
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Kawin
Jumlah anak :1
Agama/ suku : Islam
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia dan daerah
Pendidikan :
Pekerjaan : Pensiunan TNI
Alamat : BTN Agraria Blok H/17 3/2 Karunrung
Makassar
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. A
Alamat : BTN Agraria Blok H/17 3/2 Karunrung
Makassar
Hubungan dengan klien : Anak
II. DATA MEDIK
A. Dikirimoleh : UGD
B. diagosaMedik :
Saat masuk : NON HEMORAGIK SROKE
Saat pengkajian : NON HEMORAGIK SROKE
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT : Klien nampak berbaring lemah dan tidak
bias berbicara
Penggunaanalat medic : Terpasang infus
B. KELUHAN UTAMA : Keluarga klien mengatakan Tn. B tiba-tiba
tidak bias berbicara dan lemas
C. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran : Composmentis (E:5 M:5 V:0)
Kualitatif : Composmentis
Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow : 10 Respon Motorik :5
Respon Bicara :0
Respon Membuka Mata :5
Kesimpulan : Nilai GCS 10 dengan kesadaran
kompesmentis
TREMOR : klien tidak mengalami tremor
2. TekananDarah : 130/80 mmHg
3. Suhu : 36,7oC
4. Nadi : 82 x/i
5. Pernafasan : 20 x/i
Irama : teratur
Jenis : nampak menggunakan jenis pernafasan
dada
D. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas : 24,8 Cm
2. Berat badan : 59 Kg
3. Tinggi badan : 165 Cm
4. Indeks Massa Tubuh : 21,7 kg/M2 (Beratbadan normal)
E. GENOGRAM
G1
G2
G3
? ? ? ? ?
77
Ket :
Generasi I : kakek dan nenek dari ibu dan ayah pasien sudah meninggal dan
penyakit tidak diketahui.
Generasi II : ayah dan ibu klien sudah meninggal dan tidak ada riwayat penyakit
yang sama atau penyakit menular.
Generasi III: klien adalah anak pertama dari 6 bersaudara, saudara-saudara klien
tidak memiliki riwayat penyakit yang sama atau penyakit menular.
Data subjektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan bahwa Tn. B melakukan aktivitas
sehari-hari dengan baik dan dapat berbicara dengan baik
b. Keadaan sejak sakit/ sakit saat ini :
Keluarga klien mengatakan bahwa segala sesuatu Tn. B dibantu
oleh anaknya dan cara berbicara klien tidak dapat dimengerti.
1. Data Objektif
Observasi:
Kebersihan rambut : Rambut klien nampak bersih
Kebersihan kulit : Kulitklien nampak bersih
Hygiene rongga mulut : Nampak kotor
Kebersihan genitalia : Klien nampak terpasang popok
Kebersihan anus : Klien nampak terpasang popok
Kesimpulan : klien menggunakan popok dan rongga mulut
nampak kotor
B. KAJI NUTRISI METABOLIK
1. Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :Keluarga klien mengatakan Tn. B
makan 3x sehari dengan makanan utama (nasi, lauk dan sayur),
porsimakan dihabiskan kadang menambah dan minum air putih ±
6 gelas perhari
b. Keadaan sejak sakit/ Sakit saat ini: Keluarga klien mengatakan
pola makan Tn. B teratur 3 x sehari dengan bubur, porsi makan
dihabiskan.
2. Data objektif
a. Observasi:
BB: 59 Kg
TB: 165 Cm
b. Pemeriksaan fisik
Keadaan rambut :Tidak rontok
Hidrasi kulit :Kulit lembab
Palpebra :
Sclera :
Hidung : Nampak simetris
Rongga Mulut :
Gigi geligi :
Kemampuan mengunyah keras: Klien nampak mampu
mengunyah
Lidah : lidah nampak bersih
Pharing :
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran kelenjar
ABDOMEN
Inspeksi : Nampak simetris
Auskultasi : Peristaltik 7 x/menit
Palpasi : tidak teraba adanya massa dan
tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : teraba bunyi timpani
Kesimpulan : bunyi peristaltik usus 7 x/menit
dan tidak teraba adanya massa atau
nyeri tekan.
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelu msakit :Keluarga klien mengatakan BAB
Tn. B ± 1x perhari dan BAK lancar
b. Keadaan sejak sakit : Keluarga klien mengatakan BAB
Tn. B ± 1x perhari dan BAK tidak diketahui frekuensinya karna
menggunakan popok
2. Data obyektif
a. Observasi : klienmengguna popok
b. Pemeriksaanfisik
Peristaltik : bunyi peristaltik usus 7 x/menit
Palpasi supra pubic : kandung kemihteraba kososng
Nyeri ketuk ginjal : Tidak terdapat nyeri
c. Terapi
PENGELOMPOKAN DATA
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
1. Keluarga klien mengatakan Tn.B 1. Klien nampak tidak bisa
tiba-tiba tidak bisa berbicara berbicara
2. Keluarga klien mengataka saat GCS : 10 (E:5 M:5 V:0)
ditemukan Tn.B sudah dalam 2. Klien nampak lemah
keadaan lemah TTV :
3. Keluarga klien mengatakan TD : 130/80 mmHg
segala sesuatu yang dibutuhkan N : 82 x/i
Tn.B selalu dibantu oleh S : 36,7oC
anaknya. P : 20 x/i
4. Keluarga klien mengatakan 3. Klien nampak gelisah
selam dirawat Tn.B susah tidur
dan biasanya hanya tidur sekitar
15 menit