Keselamatan pasien

1
 Latar belakang
„ Keselamatan p pasien merupakan
p isu utama akhir-
akhir-
akhir ini baik di Indonesia maupun di Luar
Negeri
„ Kepedulian pengambil kebijakan, manajemen
dan praktisi klinis terhadap keselamatan pasien
„ B rb i seminar,
Berbagai mi r workshop,
rk h p ddan p pelatihan
l tih
banyak diadakan: patient safety, risk
management,
g , clinical audit,, patient
p safetyy
indicators – dg berbagai motif.
„ Studi 1999 di Jawa Tengah dan DIY: Prevalensi
error berspektrum
b k cukup
k luas:
l 1,8 % – 88.99 %.
%
2
 Risiko yang mungkin terjadi pada
sarana pelayanan
l k
kesehatan
h
(McCaffrey & Hagg-
Hagg-Rickert, Risk Management Handbook, pp 100-
100-104,
2004))
„ Patient care related risk
„ Medical staff related risk
„ Employee related risk
„ Property
P related
l d risk
ik
„ Financial risk
„ Other risk (e.g: property & liability losses related
to operation
p of automobiles,, trucks,, vans,,
ambulances)
3
„ Apakah
p kita p
peduli terhadap
p cara p
pemberian obat yyangg
benar
„ Apakah kita peduli terhadap cara pembuangan limbah
medis
„ Apakah kita peduli terhadap perlindungan pasien agar
tidak tertular penyakit selama dirawat, akibat infeksi
nosokomial,
k i l penggunaan alat l yang tidak
id k steril,
il
penggunaan linen yang tidak bersih
„ Apakah
p kita p
peduli dengan
g laundryy
„ Apakah kita peduli dengan kondisi gedung tempat
pelayanan yang menjamin tidak mencelakakan pasien

4
 Keselamatan pasien di rumahsakit
„ Suatu sistem di rumahsakit yyangg menjamin
j bahwa asuhan pasien
p
lebih aman
„ Sistem tersebut meliputi:
„ Kajian risiko
„ Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien
„ Pelaporan dan analisis insiden
„ Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
„ Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan dalam melakukan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan

5
 Tujuan
„ Terciptanya budaya keselamatan pasien di
rumahsakit
„ Meningkatnya akuntabilitas
„ Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD)
„ Terlaksananya program-
program-program pencegahan
sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian yang
tidak diharapkan

6
 Tujuh standar keselamatan pasien
„ 1. Hak pasien:
„ Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi ttg rencana dan
hasil pelayanan termasuk kemungkinan KTD
„ 2. Mendidik pasien dan keluarga:
„ Rumahsakit harus mendidik ppasien dan keluarganya
g y tentangg kewajiban
j dan
tangung jawab pasien dalam asuhan pasien
„ 3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan:
„ Rumahsakit menjamin keseinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar
tenaga dan antar unit pelayanan
„ 4. Penggunaan metoda-
metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan keselamatan pasien:
„ Rumahsakit harus mendisain proses baru atau memperbaiki prosed yang ada,
memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data
data, menganalisis
secara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien

7
„ 5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien:
„ Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan
pasien secara terintegrasi melalui penerapan tujuh langkah menuju KPRS
„ Pimpinan menjamim berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi
risiko keselatan pasien dan program menekan atau mengurangi KTD
„ Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar
unit
i ddan iindividu
di id bberkaitan
k i ddengan pengambilan
bil kkeputusan ttg kkeselamatan
l
pasien
„ Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur,
mengkaji dan meningkatkan kinerja rumahsakit serta meningkatkan
k l
keselamatan pasien
i
„ Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam
meningkatkan kinerja rumahsakit dan keselamatan pasien
„ 6. Mendidik staf tentangg keselamatan pasien
p
„ Rumahsakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap
jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas
„ Rumahsakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan untuk
meningkatkan dan ememlihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan
interdisiplin dalam pelayanan pasien
„ 7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien:
„ Rumahsakit merencanakan dan mendisai proses manajemen informasi
keselamatan pasien untuk
nt k memenuhi
memen hi kebutuhan
keb t han informasi internal dan
eksternal
„ Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat
8
 Tujuh langkah menuju kesematan
pasien
„ Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien:
„ Ci k kkepemimpinan
Ciptakan i i ddan b
budaya
d yang terbuka
b k ddan adil
dil
„ Pimpin dan dukung staf anda:
„ Bangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tetnagn keselamatan pasien
„ Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko:
„ Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko serta lakukan identifikasi dan kajian hal
yang potensial bermasalah
„ Kembangkan sistem pelaporan:
„ Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden, serta rumahsakit
mengatur
t pelaoran
p l kepada
k p d KKPRS
„ Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien:
„ Kembangkan cara-
cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
„ Belajr dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien:
„ Dorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa
kejadian itu timbul
„ Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien:
„ Gunakan infromasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan perubahan sistem
pelayanan

9
 Langkah kegiatan
„ Bentuk tim keselamatan p pasien rumahsakit
„ Kembangkan sistem informasi pencatatan dan
pelaporan internal tentang insiden
„ Rumahsakit melakukan pelaporan insiden ke KKPRS
secara rahasia
„ R
Rumahsakit
h ki agar memenuhi hi standar
d kkeselamatan
l pasien
i
rumahsakit dan menerapkan tujuh langkah menuju
keselamatan pasien
p
„ Menyusun standar pelayanan klinis berdasarkan hasil
analisis akar masalah

10
Beberapa istilah yang terkait dengan
keselamatan pasien
„ Keselamatan p pasien (p
(patient safety)
y)
„ Kejadian tidak diharapkan (adverse event)
„ KTD yang tidak dapat dicegah (unpreventable adverse event)
„ Kejadian
K j di nyaris i cedera
d (KNC) (Near (N miss) i )
„ Kesalahan medis (medical error)
„ Insiden keselamatan p pasien ((Patient safetyy incident))
„ Pelaporan insiden keselamatan pasien rumahsakit
„ Analisis akra masalah (root cause analyisis)
„ Manajemen risiko (riks management)
„ Kejadian sentinel (sentinel event)

11
 Proses manajemen
KTD

Audits, complaints,
Identifikasi risiko Claims and incidents

Severity analysis
Analisis risiko RCA

Risk registers
Evaluasi risiko Action plan

Eliminate or minimize
Perlakuan thd risiko risk

Sumber: Monitoring Review the effectiveness

Hunter area health berkesinambungan of investigations and
service actors
Cli i l G
Clinical Governance Communicate risks and
Unit (Agst, 2003) Komunikasi the outcomes of
investigations 12
 Adverse event
Management process

Audits, complaints,
Risk identification Claims and incidents

Severity analysis
Risk analysis RCA

Risk registers
Risk evaluation Action plan

Eliminate or minimize
Risk treatment risk

Sumber: Review the effectiveness

Hunter area health Ongoing monitoring of investigations and
service actors
Cli i l G
Clinical Governance Communicate risks and
Unit (Agst, 2003) Communication the outcomes of
investigations 13
Identifikasi kelemahan
sistem

Bahaya yang
Dapat dicegah Keselamatan

Memperbaiki
Kelemahan sistem

14
 Diskusi
„ Lakukan identifikasi kejadian yang tidak
menjamin keselamatan pasien dalam
pelayanan keperawatan di rumahsakit
„ Lakukan identifikasi perilaku perawat yang
tidak menjamin keselamatan pasien
„ Apa yang perlu dilakukan oleh perawat
untukk mencegahhhhall tersebut
b

15
 Kajian kegawatan
S
Severity
i assessment
Selecting events for investigation

16
Sering Frequent
Kemungkinan besar terjadi
Mungkin terjadi
Sepertinya tidak akan terjadi
Sangat kecil kemungkinan terjadi

Kemungkinan
terjadi

1. Berisiko ekstrem
Kajian 2. Berisiko tinggi
kegawatan 3. Berisiko sedang g
4. Berisiko rendah

Kegawatan

Sangat gawat
Gawat
S d
Sedang
Tidak begitu gawat
Tidak gawat 17
 Severity Assessment Category for Incidents

K
Kegawatan
Kemungkin SG G S TBG TG
an
Sangat 1 1 2 2 3
sering
ki 1
Kemungkin
K 1 2 3 3
an besar
Mungkin 1 2 2 3 4

Sepertinya 1 2 3 4 4
tdk akan
Sangat 2 3 3 4 4
kecil
1 = extreme risk
2 = high risk
3 = moderate risk
4 = low risk 18
Analisis akar penyebab
R
Root Cause
C Analysis
A l i

19
 Langkah RCA
„ investigasi kejadian,
kejadian
„ rekonstruksi kejadian,
„ analisis
li i sebab,
b b
„ menyusun rencana tindakan, dan
„ melaporkan proses analisis dan temuan.

20
 Investigasi kejadian
„ menentukan masalah,
masalah
„ mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,
„ melakukan
l k k wawancara,
„ meneliti lingkungan kejadian,
„ mengenali faktor-faktor yang berkontribusi
p timbulnya
terhadap y kejadian,
j ,
„ menggambarkan rantai terjadinya kejadian.

21
 Rekonstruksi kejadian
„ mengenali kejadian-kejadian
kejadian kejadian yang mengawali
terjadinya adverse event ataupun near miss,
„ melakukan analisis dengan menggunakan pohon
masalah untuk mengetahui kegiatan atau kondisi
yang menyebabkan timbul kejadian,
kejadian
„ lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang
melatar
l b
belakangi
l k i timbulnya
i b l kkejadian
j di atau
sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan

22
 Analyze causes
„ Identify root causes within your causal tree
„ Develop root cause statement

23
 Analisis penyebab
„ mengidentifikasi akar
akar-akar
akar penyebab
penyebab,
„ rumuskan pernyataan akar masalah

24
 Susun rencana tindakan
„ menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi
penyebab yang diidentifikasi, dan dapat diterima
oleh pihak yang terkait dengan kejadian.
kejadian
„ Rencana tindakan disusun untuk tiap akar
penyebab kejadian dan pengukuran untuk
menilai efektifitas tindakan thd akar penyebab
„ D
Dapatkan
k persetujuanj dari
d i kepemimpinan
k i i dalam
d l
organisasi

25
 Catat dan laporkan
„ Catat proses dan alat yang digunakan
„ Biaya yang dibutuhkan
„ Ri k
Ringkasan kejadian
k j di
„ Proses investigasi dan analisis
„ Temuan

26
 Memahami penyebab kejadian
„ Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja
dilakukan oleh seseorang
„ Kondisi laten: breakdown dari proses atau
sistem:
„ K
Kurangnya pendidikan
didik
„ Gagal mengikuti prosedur

„ Alat yang rusak

„ Disain yang tidak tepat, dsb

27
 21 steps of RCA (Joint commission)
Steps Descriptions Note and Tools
1 Organize a team Size fewer than 10

2 Define the problem Brainstorming, multivoting, FMEA

3 Study the problem Braintorm, flowchart, pareto, scatter, affinity

diagram, etc

4 Determine what happen Flow chart, timeline

5 Identify contributing factors Control chart, tree analysis, FMEA

6 Identify other contributing factors Brainstorm, affinity diag, cause-effect diagram

7 Measure, collect and assess data on proximate and underlying See how to develop indicators
causes
8 Design and implement interim changes Gantt chart

9 Identify which systems are involved (the root causes) Flow chart, cause effect diag, fmea, tree
analysis, barrier analysis

10 Prune the list of root causes

11 Confirm root causes
12 Explore & identify risk-reduction strategies FMEA

13 Formulate improvement actions Brainstorm, flow chart, cause effect diagram

14 Evaluate Proposes Improvement Actions

15 Design improvements Gantt chart

16 Ensure acceptability of the action plan

17 Implement the Improvement Plan PDCA, critical path

18 Develop measures of effectiveness and ensure their success

19 Evaluate implementation of improvement plan Run chart, control chart, histogram

20 Take additional action 28

21 Communicate the results
Failure mode and
effect
ff analysis
l i

29
 Apakah FMEA
„ Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur
secara rinci, dan mengenali model-
model-model adanya
kegagalan/kesalahan
g g pada
p suatu prosedur,
p
melakukan penilaian terhadap tiap model
kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab
terjadinya,
j di mengenalili akibat
kib dari
d i
kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan
melakukan perubahan disain/prosedur

30
 Langkah--langkah
Langkah
„ Bentuk tim FMEA: orang-
orangg-orangg yang
y g terlibat
dalam suatu proses
„ Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual tim
„ T t k peran dari
Tetapkan d i tiap
ti anggotat tim
ti
„ Gambarkan alur proses yang ada sekarang
„ Kenalilah Failure modes pada proses tersebut
„ Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap
model kesalahan/kegagalan
„ Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap
model kesalahan/kegagalan

31
 Langkah--langkah….
Langkah
„ Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:
„ Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)
„ 0 : tidak pernah, 10 sangat sering
„ Kegawatannya (severity): (SV)
„ 0 : tidak
tid k gawat,
t 10 sangatt gawatt
„ Kemudahan untuk terdeteksi: (DT)
(DT)
„ 0 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi
„ Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ x
SV x DT
„ Tentukan batasan (cut-
(cut-off point) RPN yang termasuk prioritas
„ Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
„ Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
„ Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut

32
Failure Cause Effects OCC SV DT RPN Design Design
Mode of of action/ Validati
failure failure Solution on

Occ : occurrence
SV : severity
DT : detectable
RPN: risk priority number 33
 Pengertian Patient Safety
„ Patient safety:
safety: the reduction and mitigation of unsafe
acts within the health care system, as well as through
the use of best practices shown to lead to optimal
patient outcomes (The Canadian Patient Safety
Dictionary, October 2003)
„ Keselamatan pasien:
pasien: reduksi dan meminimalkan
tindakan yang tidak aman dalam sistem pelayanan
k h t sebisa
kesehatan bi mungkin ki melalui
l l i pratik
pr tik yang terbaik
t rb ik
untuk mencapai luaran klinis yang optimum.

34
 Pengertian Patient Safety
„ Upaya
p y upaya
p y yang
y g dirancangg untuk mencegah
g “adverse
outcomes sebagai akibat “clinical error”
„ Tiga kegiatan yang saling melengkapi dalam
mewujudkan keselamatan pasien:
„ Preventing errors (mencegah errors)
„ Making errors visible (membuat errors
mudah dilihat)
„ Mitigating
g g the effects of errors
(meminimalkan akibat dari errors)
(Quality Interagency Coordination Task Force, 2000:
www.quic.gov/report/toc.htm)
q i /r p rt/t htm)

35
 System approach to patient safety

Adverse event
Contributing factors
Incident & Critical Incident
RCA, FMEA
Structure – Process – Outcome
Standard of care Active Failure: Accident:
Hazard • Unsafe acts Complication
Latent Condition • Errors
• Violation
• Sabotage
• Errors:
• Human
H ((slips,
li llapses, mistakes)
i t k )
• Medical
• Medication
Notes:
Term to be avoided:
Blame, Fault, Negligence, Sumber:
The Canadian Patient SafetyDictionary, October 2003
Recklessness 36
 Structure
„ Structure: a supporting framework or essential parts, including:
the health care system that exist before
b any actions or activities
take place. Structure represents all components of the facility,
organization or department: administration, physical facility,
environment personnel,
environment, personnel equipment
equipment.
„ Standard of care:
care: a set of steps that would be followed or an
outcome that would be expected, that can be found in a policy or
clinical guideline
„ Hazard:: a set of circumstances or a situation that could harm a
Hazard
person’s interests, such as their health or welfare
„ Latent condition:
condition: the structural flaws in the system that
predispose to adverse outcomes, and that it be used as a term
instead of “latent failure”

37
 Process
„ Process: a course of action, or sequence of steps, including what is
Process:
done and how it is done.
„ Active failure:
failure: event/action/process that is undertaken, or take
place, during the provision of direct patient care and fails to achieve
its expected
p aims.
„ Three types of unsafe act: error, violation, and sabotage
„ Error: the failure to complete a planned action as it was intended or
when an incorrect p plan is used in an attempt
p to achieve a ggiven aim
„ Violation: a deliberate deviation from standards, rules or safe
operating procedures
„ Sabotage: an activity in which the act(s) and the harm or damage are
intended
„ Intentional unsafe acts:
acts: any events that results from: a criminal act,
a purposefully unsafe act, an act related to alcohol or substance
abuse, impaired providers/staff or events involving alleged or
suspected patient abuse of any kind
38
 Process
„ Error or medical error:
error: the failure to complete a planned action
as it was intended,
d d or when an incorrect plan is usedd in an
attempt to achieve a given aim
„ 3 types of human error:
error:
„ Slips: error related to observable actions and are commonly associated
Slips:
with attentional or perceptual failures
„ Lapses:: error related to more internal events and generally involves
Lapses
failures of memory
„ Mistakes:: error related to failures with the mental processes involved in
Mistakes
assessing the available information, planning, formulating intentions, and
judging the likely consequences of the planned actions (Reason, 1997)
„ M di i error:
Medication error: the
h ffailure
il to complete
l a planned
l d action
i as iit
was intended, or when an incorrect plan is used at any point in
the process of providing medications to patients

39
 Outcome
„ Outcome: a p
Outcome: product,, result or p
practical effect that
reflect the health and well-
well-being of the patient and
associated costs.
„ Accident:: an adverse
Accident d outcome that was NOT caused d
by chance or fate. Most accidents and their
contributing factors are predictable and the probability
of their occurrence may be reduced throug system
improvements.
„ Complication:: a disease or injury that arises
Complication
subsequent to another disease and/or health-
health-care
intervention
40
 Process and outcome
„ Incident: events, p
Incident: processes, ppractices, or outcome that are
noteworthy by virtue of the hazards they create for, or the
harms they cause, patients
„ Critical incidents:
incidents: an incident resulting in serious harm (loss
of life, limb, or vital organ) to the patient, or the significant risk
thereof.
„ Adverse event:
event:
„ An unexpected and undesired incident directly associated with the care or
service provided to the patient
„ An incident that occurs during the process of providing health care and
results in patient injury or death
„ Adverse outcome for patient including an injury or complication.

41
 Structure and process
„ Contributing factors:
factors: the reason(s), situational factor(s), or
latent condition(s),
d that playedd a role in the genseis of an adverse
d
outcome
„ Cause:: an antecedent set of actions, circumstances or conditions
Cause
that
h produced an event, effect,
ff or phenomenon
h
„ Root cause analysis:
analysis: a systematic process of investigating a
critical incident or an adverse outcome to determine the multiple,
underlying
d l i contributing
t ib ti factors.
f t The
Th analysis
l i focuses
f on
identifying the latent conditions
„ Failure Mode and Effect Analysis: Alat untuk mengkaji suatu
prosedur secara rinci
rinci, dan mengenali model
model--model adanya
kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian
terhadap tiap model kesalahan/kegagalan, dengan mencari
penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan,
dan mencari solusi dengan melakukan perubahan
disain/prosedur
42
 Upaya untuk menghilangkan
atau
t meminimalkan
i i lk risiko
i ik
Corrections, Corrective Actions, Preventive
Actions
Risk management:
Upaya--upaya yang dilakukan organisasi yang
Upaya
dirancang untuk mencegah cedera pada pasien
atau meminimalkan kehilangan finansial
sebagai
g akibat “adverse outcome”
Catatan:
Risiko: kemungkinan bahaya, kehilangan
Atau cedera dalam sistem pelayanan kesehatan 43
 Identifying
weakness
In systems

Risk
Management Preventable harm Safety

Fixing
weakness
In systems

44
 Patient
Needs & expect

Clinical Gov
Committee

Practice managers’
Doctors’ forum Nurses’ forum
forum

Practice quality
team

Audit Appraissal

Practice Risk Practice &

mutidiciplinary Management Personnel
team meeting Development
plan
Change in individual
practice in micro system
(clinical & non clinical) 45
 Adverse event
Management process

Risk management Audits, complaints,

process Risk identification Claims and incidents

Severity analysis
Risk analysis RCA & FMEA

Risk registers
Risk evaluation Action plan

Eliminate or minimize
Risk treatment risk

Sumber: Review the effectiveness

Hunter area health Ongoing monitoring of investigations and
service actors
Cli i l G
Clinical Governance Communicate risks and
Unit (August, 2003) Communication the outcomes of
investigations 46
Rantai efek perbaikan
mutu Donald Berwick

Sumber:
Berwick, D.M., Big issues in the next ten years of
Improvement, Academy fro Health Service Research and
Health Policy Annual Meeting, Washington DC, June 24, 2002
B i k D.M.,
Berwick, D M A user’s ’ Manual
M lFFor The
Th IOM’s
IOM’ ‘Q‘Qaulity
li ChChasm’’
Report, Health Affairs, Vol 21, No 3, May/June 2002
47
Patient experience: patient safety
Corections
Corrective Actions
Preventive Actions

Patient care micro system

Corrective actions
Preventive Actions
Support
Ri k management
Risk
Organizational Context
Risk management
Supports
Policy
Public awareness
Environmental context & involvement

48
 Rantai efek dalam perbaikan mutu pelayanan
(Donald
(D ld Berwick)
B i k)

Klien dan Pengalaman Tujuan (misal: aman, efektif, cocok,

masyarakat Nyaman, terjangkau, ada jaminan)

Sistem mikro Proses Aturan main, disain yang sesuai

pelayanan (sistem atau prosedur yang nyaman, sesuai)

Konteks Fasilitator Disain organisasi yang sesuai (misal:

organisasi Proses kebijakan SDM, insntif, kesempatan
berkarir, dsb)

Konteks Fasilitator dari

Lingkungan Fasilitator Lingkungan yang mendukung/tidak
Mendukung (sistem pembiayaan kesehatan,
regulasi, perda)

49