REFLEKSI KASUS

Pembimbing:
dr. Damasus Widiatmoko, Sp.KJ

Meliani Fransiska Andita I 1011131031

Farah Muthia I 11111035
Kresna Adhi Nugraha I 11111044
Ivo afiani I 11112017
Nurul Atika Putri I 11112076

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RSJ PROF DR SOEROJO MAGELANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
TANJUNGPURA
PERIODE 29 JANUARI – 2 MARET 2018
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AS
Usia : 27 tahun
Alamat : Wonosobo
JenisKelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan :Tidak Bekerja
Pendidikan :SMP

II. IDENTITAS PENGANTAR

Nama : Tn. NS
Usia : 46 tahun
Alamat : Magelang
JenisKelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan : Saudara Sepupu

III. ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 19 Februari 2018 di IGD RSJ Prof.
dr. Soerojo Magelang. Alloanamnesis dilakukan tanggal 19 Februari
2018 di IGD RSJ Prof. dr. Soerojo Magelang.
A. Keluhan Utama: Menyakiti diri sendiri.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Alloanamnesis
Pasien di bawa ke RSJS oleh saudara sepupu pasien yang tinggal
serumah dengan pasien, dengan keluhan mudah marah dan mudah
tersinggung (emosi tidak stabil) sejak ± 3 hari SMRS. Apabila sedang
emosi, pasien pernah menyakiti dirinya sendiri dengan cara
menendang-nendang tembok dan sering megancam untuk memukul
keluarganya tetapi tidak pernah sampai memukul. Sejak 3 hari lalu
pasien jarang beribadah. Keluarga mengatakan pasien pernah berkata
bahwa tidak ada keluarganya yang menyukai dirinya. Beberapa hari
belakangan ini pasien meminta kakaknya untuk keluar dari rumahnya
dengan alasan untuk membahagiakan orangtuanya. Keluarga pasien
juga mengatakan bahwa pasien pernah mengatakan bila keluarga
tidak mendukung keinginannya untuk membeli rumah pasien ingin
bunuh diri. Pasien membakar semua foto, bingkai foto dan plastik di
rumahnya karena dengan demikian pasien merasa rumahnya bersih.
Keluarga juga mengatakan bahwa pasien tidak tidur 3 hari ini dan
selama tidak tidur pasien hanya berdiam diri dan tidak melakukan
apa-apa. Keluarga mengatakan 1 hari SMRS pasien mandi hingga
lebih dari 6 kali karena dikatakan bahwa pasien merasa tubuhnya
panas. Selama 3 hari yang lalu, keluarga pasien mengatakan bahwa
nafsu makan pasien kurang dan harus disuruh untuk makan namun
dapat makan sendiri tanpa dibantu.
Pasien sudah menikah selama 2 tahun dan hubungan dengan
istrinya menurut keterangan keluarga, baik-baik saja, namun pasien
sudah tidak tinggal dengan istri sejak 6 bulan yang lalu karena ia
bekerja sebagai petani di magelang, sehingga pasien tinggal dengan
saudara sepupunya. Sejak 2 bulan yang lalu pasien lebih senang
untuk mengurung diri dikamar dan kurang berkomunikasi dengan
keluarga, namun keluarga tidak mengetahui penyebabnya, pasien
hanya pernah bercerita bahwa pasien ingin kembali tinggal dengan
istri, namun bila ia kembali, maka ia tidak punya pekerjaan lagi.
Pasien masih bekerja namun tidak terlalu bersemangat dalam
pekerjaannya. Sejak 1 bulan yang lalu pasien sudah berhenti bekerja
dan lebih banyak berdiam diri. Keluhan semakin memberat sejak 3
hari yang lalu. Keluarga mengatakan bahwa pasien dikenal sebagai
orang yang tetutup dan jarang berkomunikasi dengan orang lain.
Keluarga mengatakan bahwa masalah ekonomi merupakan
pennyebab pasien menjadi sakit seperti ini. Pasien juga pernah
mengalami patah tulang kaki (namun keluarga tidak ingat kapan
kejadiannya) akibat terjatuh dari pohon kelapa, namun sudah
dioperasi dan tidak pernah bermasalah.
Dikatakan bahwa pasien pernah tinggal di panti sosial sebanyak 4
kali dengan keluhan pasien sering marah-marah dan mudah
tersinggung karena suara-suara yang didengarnya serta karena merasa
orang-orang banyak membicarakan dan mengejeknya (tidak punya
pacar, tidak bekerja, kakinya jelek dan tidak punya rumah), setelah
keluar dari panti sosial, pasien dikatakan sudah lebih membaik,
namun tidak didapatkan data mengenai apa saja yang dilakukan
pasien selama di panti tersebut.
Autoanamnesis
Pasien juga mengatakan bahwa ia sulit tidur sejak 3 hari ini, sering
terbangun ketika tidur dan tidak dapat tidur lagi. Pasien mengatakan
perasaannya saat ini sedih dan senang, namun lebih banyak sedihnya.
Pasien senang karena ada sesepuh dikeluarganya yang mengantar nya
ke RS dan pasien merasa sedih karena selalu memikirkan ekonomi
dan keluarganya. Sekarang pasien tidak bekerja. Pasien mengatakan
ingin membuat sebuah rumah untuk keluarganya karena saat ini
pasien tinggal terpisah dengan istrinya. Istrinya tinggal di wonosobo
dan bekerja sebagai penjahit.
Pasien juga mengatakan bahwa ia malas makan karena banyak
pikiran dan pasien hanya merokok saja. Pasien biasanya merokok 1
bungkus perhari. Pasien mengaku malas mandi dan malas melakukan
aktivitas namun apabila pasien ingin mandi pasien dapat mandi > 5
kali dalam sehari.
Pasien mengaku mendengar suara-suara bisikan laki-laki dan
perempuan yang menjelek-jelekan pasien, pasien mengaku sudah
sejak SD mendengar suara-suara tersebut dan suara-suara tersebut
 muncul ketika pasien sedang melamun. Ketika pasien sendirian
dirumah pasien bisa tiba-tiba menangis dan tertawa sendiri, pasien
mengatakan menangis karena memikirkan ekonomi dan keinginan-
keinginannya yang lain serta pasien tertawa karena memikirkan jasa
istrinya. Bisikan-bisikan tersebut masih didengar pasien hingga saat
ini.
Pasien mengaku bahwa pikirannya terasa kosong dan pasien
merasa orang lain dapat membaca pikirannya serta pasien merasa
curiga orang-orang disekitarnya membicarakannya. Pasien pernah
memiliki pikiran untuk bunuh diri dengan cara meminum racun.
Pasein mengaku bahwa orangtua pasien tidak peduli padanya dan
isang membuatnya berpikir setiap hari. Pasien mengatakan bahwa
sejak kecil pasien dan ibunya sering dikasari oleh ayahnya. Pasien
mengatakan mudah marah dan mudah tersinggung sejak 2 minggu
SMRS, jika marah pasien menyakiti dirinya sendiri dan membanting
barang-barang seperti ember. Pasien juga merasa bersalah dan
berdosa kepada istri dan keluarganya karena belum bisa memiliki
anak setelah 2 tahun pernikahannya serta belum bisa memiliki rumah.
Pasien mengatakan pernah 4 kali tinggal di panti sosial.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

 Psikiatrik
Pasien belum pernah di rawat di RSJ sebelumnya.
 Medis umum
Pasien tidak memiliki riwayat Hipertensi, Diabetes mellitus,
Hiperkolesterolimia, maupun penyakit metabolik lainnya.
 Penggunaan NAPZA, rokok, dan alkohol
Pasien merokok 1 bungkus per hari sejak SD namun menyangkal
konsumsi alkohol. Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan
NAPZA.

D. Riwayat Keluarga
 Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama seperti
pasien atau keluhan jiwa yang lain.

E. Riwayat Sosial Ekonomi Sekarang

Keuangan keluarga pasien tergolong menengah ke bawah.

IV. KEHIDUPAN PRIBADI

A. Periode Prenatal dan Postnatal
 Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara.
 Tidak didapatkan data yang valid mengenai kondisi pasien saat
lahir, seperti activity (tonus otot), pulse, grimace (menanggapi
rangsang), appearance, dan respiration (skor APGAR), karena
orang tua pasien tinggal berjauhan dengan pasien.
B. Masa Kanak Awal (0-3 Tahun)
 Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya
 Tidak didapatkan data yang valid mengenai kebiasaan makan
pasien
 Tidakdidapatkan data yang valid mengenai psikomotor seperti
ketika bisa mengangkat kepala (3-6 bulan), duduk (6-9 bulan),
berjalan (6-9) bulan, berlari (9-12 bulan) dan menggenggam
sesuatu.
 Tidak didapatkan data yang valid mengenai psikososial sepert
mulai tersenyum ketika bertemu orang lain (3-6 bulan), terkejut
ketika mendengar sesuatu (3-6 bulan).
 Tidak didapatkan data yang valid mengenai reaksi emosional
pasien ketika bermain, menunjukkan rasa cemburu dan rasa
bersaing dengan yang lain serta toilet training.
 Tidak didapatkan data yang valid mengenai kognitif pasien
seperti usia ketika pasien dapat mengikuti objek, mengenali
ibunya, mengenali anggota keluarganya.
  Tidak ada data yang valid ketika pasien mengikuti suara pertama
yang terdengar, atau memahami perintah sederhana.
C. Masa Kanak Pertengahan (3-11 Tahun)
 Pasien masuk SD usia 6 tahun dan selalu naik kelas. Prestasi
pasien saat SD biasa saja.
 Pasien mengaku memiliki banyak teman di sekolah.
 Pasien mengaku sejakSD sudah merokok.
 Pasien mengaku jarang untuk bermain dan berkumpul bersama
teman-temannya.
D. Masa Kanak Akhir (11-18 Tahun)
 Pasien tidak melanjutkan sekolah ke jenjang SMA karena
keterbatasan biaya.
 Setelah lulus SMP, pasien bekerja bertani membantu orang
tuanya.
 Tidak ada informasi mengenai kemampuan pasien untuk
menggambar, membuat kalimat, kemampuan membaca,
kemampuan belajar berinteraksi dengan orang ain.
 Tidak ada informasi mengenai riwayat kempuan pasien selama
sekolah, hubungan sosail dengan teman sebaya dan guru-guru
pasien.
E. Riwayat Dewasa
1. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMP kelas 3 (tamat).
2. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai petani membantu orang tuanya sejak lulus
SMP.
3. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah terlibat dalam pelanggaran hukum.
4. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 2 tahun pada umur 25 tahun. Tidak didapatkan
data mengenai pernikahan pasien.
 5. Riwayat Militer
Tidak pernah mengikuti pelatihan militer.
6. Riwayat Psikoseksual
Pasien berpakaian dan bertingkah laku selayaknya laki-laki
seharusnya.
7. Agama: Pasien beragama islam dan rajin beribadah.
8. Aktivitas Sosial
Pasien kurang bersosialisasi dengan tetangga dan memiliki
hubungan yang tidak terlalu dekat dengan keluarga.
9. Cita-cita, Fantasi, dan Impian
Pasien ingin memiliki rumah sendiri serta pekerjaan yang lebih
baik sehingga dapat kembali tinggal dengan istri.

V. GENOGRAM

Keterangan:
: perempuan

: laki-laki

: pasien

: meninggal dunia
: tinggal serumah
 VI. GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT

Gejala

Fungsi 3 hari SMRS

1 Bulan SMRS
Peran - Mendengar - Menyakiti diri sendiri
suara-suara - Mudah marah&tersinggung
2 Bulan SMRS - Mengurung diri - Mengancam bunuh diri
- Mendengar - Banyak diam - Sulit tidur
suara-suara - Tidak bekerja - Hipoaktif, mengurung diri
- Mengurung diri
- Nafsu makan menurun
- Banyak diam
- Tidak semangat - Makan harus disuruh
bekerja - Jarang ibadah
- Mendengar suara-suara
- Membakar foto-foto

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 19 Februari 2018 di IGD RSJ Prof.
dr. Soerojo Magelang.
1. Keadaan umum : Tampak sehat, kesan gizi baik
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda vital
Tekanan darah : 124/84 mmHg
Nadi : 114 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 36,3 °C
4. Kepala ( mata dan THT )
 Kepala : Normocephal
Mata : Pupil Isokor, CA -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : deviasi septum -, sekret -/-
Telinga : Normotia/normotia, sekret -/-
Mulut : Sianosis (-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
5. Thorax
a. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS 5-6
Auskultasi : S I/II reguler, murmur (-),gallop (-)
b. Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : Vokal fremitus kanan=kiri
Perkusi : Sonor kanan=kiri
Auskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler kanan=kiri
6. Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
7. Urogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan
8. Ekstremitas :
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral hangat/ hangat hangat/hangat
Capillary refill time < 2detik < 2 detik
Deformitas -/- -/-
B. Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 19 Februari 2018 di IGD RSJ
Prof. dr. Soerojo Magelang.
1. Kaku kuduk : Tidak ditemukan
2. Saraf kranialis I - XII : Dalam batas normal
3. Ekstrimitas :
Ekstremitas atas Dekstra Sinistra
Kekuatan motorik 5 5
Tonus Normal Normal
Refleks fisiologis
Biceps + +
Triceps + +
Refleks patologis
Hoffman - -
Tromner - -
Pergerakan Baik Baik
Ekstremitas bawah Dekstra Sinistra
Kekuatan motorik 5 5
Tonus Normal Normal
Klonus - -
Refleks fisiogis
Patella + +
Achilles + +
Refleks patologis
Babinsky - -
Chaddock - -
Gordon - -
Openheim - -
Pergerakan Baik Baik
4. Sensorik : Dalam batas normal
VIII. PANSS-EC
 P4 :2
 P7 :2
 G4 :2
 G8 :5
 G14 :2

IX. STATUS MENTAL

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 19 Februari 2018 di IGD RSJ
Prof. dr. Soerojo Magelang.
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan: Laki-laki, sesuai umur, rawat diri baik, berpakaian
lengkap dan rapi.
2. Kesadaran
a. Neurologis : Compos mentis (GCS 15)
b. Psikiatri : Terganggu
3. Hubungan Jiwa : Sulit
4. Pembicaraan
a. Kuantitas : Kurang
b. Kualitas : Koheren, relevant
B. Sikap dan Perilaku
1. Perilaku : Hipoaktif
2. Sikap : Kooperatif
C. Emosi
1. Mood : Disforik
2. Afek : Disforik
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : auditorik (+)
2. Ilusi : (-)
3. Depersonalisasi: (-)
4. Derealisasi : (-)
 E. Pikiran
1. Arus Pikir
a. Kuantitas : Miskin ide, blocking
b. Kualitas : Koheren, relevant
2. Isi Pikir : Bizzare (thought of withdrawal dan thought
of broadcasting), waham curiga
3. Bentuk Pikir : Non realistik
F. Sensorium dan Kognitif
1. Tingkat Pendidikan : Cukup
2. Pengetahuan Umum : Cukup
3. Orientasi Waktu/Orang/Tempat/Situasi: baik/baik/buruk/baik
4. Ingatan Segera/Jangka Pendek/Jangka Panjang:baik/baik/baik
5. Konsentrasi : kurang
6. Kemampuan membaca dan menulis : cukup
7. Rawat Diri : baik
G. Pengendalian Impuls
1. Kontrol : tidak baik
2. Respon pasien terhadap pertanyaan pemeriksa : kurang
H. Insight : Derajat 1 (Pasien menyangkal dirinya sakit)

X. RESUME
Pasien di bawa ke RSJS oleh saudara sepupu pasien yang tinggal serumah
dengan pasien, dengan keluhan mudah marah dan mudah tersinggung (emosi
tidak stabil) sejak ± 3 hari SMRS. Apabila sedang emosi, pasien pernah
menyakiti dirinya sendiri dengan cara menendang-nendang tembok dan sering
megancam untuk memukul keluarganya tetapi tidak pernah sampai memukul.
Keluarga mengatakan pasien pernah berkata bahwa tidak ada keluarganya
yang menyukai dirinya. Keluarga pasien juga mengatakan bahwa pasien
pernah mengatakan bila keluarga tidak mendukung keinginannya untuk
membeli rumah pasien ingin bunuh diri. Pasien membakar semua foto, bingkai
foto dan plastik di rumahnya karena dengan demikian pasien merasa
rumahnya bersih. Keluarga juga mengatakan bahwa pasien tidak tidur 3 hari
ini dan selama tidak tidur pasien hanya berdiam diri dan tidak melakukan apa-
apa. Keluarga mengatakan 1 hari SMRS pasien mandi hingga lebih dari 6 kali
karena dikatakan bahwa pasien merasa tubuhnya panas.
Pasien sudah menikah selama 2 tahun dan hubungan dengan istrinya
menurut keterangan keluarga, baik-baik saja, namun pasien sudah tidak
tinggal dengan istri sejak 6 bulan yang lalu karena ia bekerja sebagai petani di
magelang, sehingga pasien tinggal dengan saudara sepupunya. Sejak 2 bulan
yang lalu pasien lebih senang untuk mengurung diri dikamar dan kurang
berkomunikasi dengan keluarga, namun keluarga tidak mengetahui
penyebabnya, pasien hanya pernah bercerita bahwa pasien ingin kembali
tinggal dengan istri, namun bila ia kembali, maka ia tidak punya pekerjaan
lagi. Pasien masih bekerja namun tidak terlalu bersemangat dalam
pekerjaannya. Sejak 1 bulan yang lalu pasien sudah berhenti bekerja dan lebih
banyak berdiam diri. Keluarga mengatakan bahwa pasien dikenal sebagai
orang yang tetutup dan jarang berkomunikasi dengan orang lain. Keluarga
mengatakan bahwa masalah ekonomi merupakan pennyebab pasien menjadi
sakit seperti ini.
Dikatakan bahwa pasien pernah tinggal di panti sosial sebanyak 4 kali
dengan keluhan pasien sering marah-marah dan mudah tersinggung karena
suara-suara yang didengarnya serta karena merasa orang-orang banyak
membicarakan dan mengejeknya (tidak punya pacar, tidak bekerja, kakinya
jelek dan tidak punya rumah), setelah keluar dari panti sosial, pasien dikatakan
sudah lebih membaik, namun tidak didapatkan data mengenai apa saja yang
dilakukan pasien selama di panti tersebut.
Pasien juga mengatakan bahwa ia sulit tidur sejak 3 hari ini, sering
terbangun ketika tidur dan tidak dapat tidur lagi. Pasien mengatakan
perasaannya saat ini sedih dan senang, namun lebih banyak sedihnya. Pasien
senang karena ada sesepuh dikeluarganya yang mengantar nya ke RS dan
pasien merasa sedih karena selalu memikirkan ekonomi dan keluarganya.
Sekarang pasien tidak bekerja. Pasien mengatakan ingin membuat sebuah
rumah untuk keluarganya karena saat ini pasien tinggal terpisah dengan
istrinya. Pasien mengaku malas mandi dan malas melakukan aktivitas namun
apabila pasien ingin mandi pasien dapat mandi > 5 kali dalam sehari.
Pasien mengaku mendengar suara-suara bisikan laki-laki dan perempuan
yang menjelek-jelekan pasien, pasien mengaku sudah sejak SD mendengar
suara-suara tersebut dan suara-suara tersebut muncul ketika pasien sedang
melamun. Ketika pasien sendirian dirumah pasien bisa tiba-tiba menangis dan
tertawa sendiri, pasien mengatakan menangis karena memikirkan ekonomi
dan keinginan-keinginannya yang lain serta pasien tertawa karena memikirkan
jasa istrinya. Bisikan-bisikan tersebut masih didengar pasien hingga saat ini.
Pasien mengaku bahwa pikirannya terasa kosong dan pasien merasa orang
lain dapat membaca pikirannya serta pasien merasa curiga orang-orang
disekitarnya membicarakannya. Pasien pernah memiliki pikiran untuk bunuh
diri dengan cara meminum racun. Pasein mengaku bahwa orangtua pasien
tidak peduli padanya dan istrinya sejak ia menikah dan ini yang membuatnya
berpikir setiap hari. Pasien mengatakan bahwa sejak kecil pasien dan ibunya
sering dikasari oleh ayahnya. Pasien mengatakan mudah marah dan mudah
tersinggung sejak 2 minggu SMRS, jika marah pasien menyakiti dirinya
sendiri dan membanting barang-barang seperti ember. Pasien juga merasa
bersalah dan berdosa kepada istri dan keluarganya karena belum bisa memiliki
anak setelah 2 tahun pernikahannya serta belum bisa memiliki rumah. Pasien
mengatakan pernah 4 kali tinggal di panti sosial.
Hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan, di dapatkan hasil dalam batas
normal, pemeriksaan neurologis juga menunjukan hasil dalam batas normal,
untuk status mental didapatkan deskripsi umum tampak laki-laki sesuai umur,
rawat diri baik dan berpakaiaan lengkap serta rapi, hubungan jiwa sulit, sulit
dicantum dan ditarik, kesadaran terganggu dengan pembicaraan kurang,
koheren, dan relevant. Perilaku hipoaktif dan kooperatif. Afek/mood disforik.
Terdapat adanya gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik (dua orang
mengomentari dirinya). Arus pikir miskin ide, blocking, dengan bentuk pikir
nonrealistik dan isi pikir bizzare (thought of withdrawal dan thought of
 broadcasting) disertai waham curiga. Orientasi buruk dengan fungsi peran
terganggu. Pasien menyangkal dirinya sakit.Pemeriksaan penunjang lanjutan
tidak dilakukan.

XI. GEJALA
a. Sulit tidur
b. Keringat dingin
c. Tangan bergetar
d. Berdebar-debar
e. Ketakutan akan kendaraan (pikiran: fobia)
f. Mudah tersinggung
g. Mudah marah
h. Mimpi buruk dan flashback kejadian kecelakaan

XII. SINDROM
Pada pasien ini didapatkan adanya sindroma:
1. SindromAnxiety
 Sulit tidur
 Tangan bergetar
 Berdebar-debar
 Keringat dingin
 Mudah marah dan tersinggung

XIII. DIAGNOSIS BANDING

a. F.20.3 Skizofrenia tak terinci
b. F.22.0 Gangguan waham
c. F.32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
d. F.20.0 Skizofrenia Paranoid
e. F.25.1 Gangguan skizoafektif tipe depresif
F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
Memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia Terpenuhi
Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis Terpenuhi
Skizofrenia paranoid, heberfrenik, atau katatonik
Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia Terpenuhi
residual atau depresi pasca-skizofrenia

F22 Gangguan Waham

Waham-waham merupakan satu-satunya ciri khas Terpenuhi
klinis atau gejala yang paling mencolok. Waham-
waham tersebut baik tunggal maupun sebagai
suatu system waham harus sudah ada sedikitnya 3
bulan lamanya, dan harus bersifat khas pribadi
(personal) dan bukan budaya setempat.
Gejala-gejala depresif atau bahkan suatu episode Tidak terpenuhi
depresif yang lengkap mungkin terjadi secara
intermiten, dengan syarat bahwa waham-waham
tersebut menetap pada saat tidak terdapat
gangguan afektif itu.
Tidak boleh ada bukti-bukti tentang adanya Terpenuhi
penyakit otak
Tidak boleh ada halusinasi auditorik atau hanya Tidak terpenuhi
kadang-kadang saja ada dan bersifat sementara
Tidak ada riwayat gejala-gejala skizofrenia Tidak terpenuhi
(waham dikendalikan, siar pikiran, penumpukan
afek)

F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

Episode depresif berat yang memenuhi kriteria Terpenuhi
menurut F32.2 tersebut diatas;
Disertai waham halusinasi atau stupor depresif. Terpenuhi
Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa,
kemiskinan, atau malapetaka yang mengancam,
dan pasien bertanggung akan hal itu. Halusinasi
auditorik atau olfaktori biasanya berupa suara yang
menghina dan menuduh atau bau kotoran atau
daging yang membusuk. Retardasi psikomotor
yang berat dapat menuju pada stupor. Jika
diperlukan, waham atau halusinasi dapat
ditentukan sebagai serasi atau tidak serasa sebagai
afek (mood congruent).

F20.0 Skizofrenia Paranoid

Memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia Terpenuhi
Sebagai tambahan :
- Halusinasi dan/atau waham harus menonjol;
(a) Suara-suara halusinasi yang mengancam Terpenuhi
pasien atau memberi perintah, atau
halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal
berupa bunyi pluit (whistling) mendengung
(humming), atau bunyi tawa (laughing)
(b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa Tidak Terpenuhi
atau bersifat seksual, atau lain-lain perasaan
tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi
jarang menonjol
(c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis Terpenuhi
tetapi waham dikendalikan (delusion of
control) dipengaruhi (delusion of passivity),
dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka
ragam adalah yang paling khas.
 - Gangguan afektif, dorongan kehendak dan Terpenuhi
pembicaraan, serta gejala katatonik secara
relatif tidak nyata/tidak menonjol.

F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif

Kategori ini harus dipakai baik untuk episode Terpenuhi
skizoafektif tipe depresif yang tunggal, dan untuk
gangguan berulang dimana sebagian besar episode
didominasi oleh skizoafektif tipe depresif.
Afek depresif harus menonjol, disertai oleh Terpenuhi
sedikitnya dua gejala khas, baik depresif maupun
kelainan perilaku terkait seperti tercantum dalam
uraian untuk episode depresif (F32)
Dalam episode yang sama sedikitnya harus jelas Terpenuhi
ada satu, dan sebaiknya ada dua, gejala khas
skizofrenia (sebagaimana ditetapkan dalam
pedoman diagnostik skizofrenia, F20.-, (a) sampai
(d))

XIV. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AXIS I : F 32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
AXIS II : Introvert
AXIS III : Tidak Ada Diagnosa
AXIS IV :Masalah Ekonomi (pasien tidak memiliki pekerjaan)
AXIS V :Current GAF 70-61: beberapa gejala ringan & menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

XV. DAFTAR MASALAH PASIEN

a. Psikologis
Sulit tidur,keringat dingin, tangan bergetar, berdebar-debar, mudah
tersinggung, mudah marah, isi pikir fobia.
 b. Organobiologis
Adanya penurunan aktivitas dari satu atau lebih neurotransmitter
c. Sosial
Pasien masih dapat bersosialisasi dengan masyarakat sekitar selama
sakit, namun pasien cenderung merupakan orang yang tertutup
sehingga tidak sering bersosialisasi. Pasien tidak mampu bekerja dan
terkadang memerlukan bantuan dalam aktivitas sehari-hari selama
sekitar 6 bulan setelah kecelakaan.

XVI. RENCANA TERAPI

1. Psikofarmaka
Alprazolam tab 1 mg / 12 jam (PO)
2. Psikoterapi
Psikoterapi suportif dan psikoeduksi keluarga
XVII. PROGNOSIS
1. Premorbid
a. Riwayat Penyakit keluarga : tidak ada : baik
b. Status pernikahan : menikah : baik
c. Dukungan keluarga :+ : baik
d. Sosial ekonomi : menengah : baik
e. Stresor : ada : baik
f. Kepribadian premorbid : tidak ada : baik
2. Morbid
a. Tipe penyakit : kronik : buruk
b. Penyakit Organik : tidak ada : baik
c. Respon terapi : ada : baik
d. Ide bunuh diri : tidak ada : baik

Quo ad vitam : bonam

Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
Quo ad fungsional : dubia ad bonam
DISKUSI TERAPI
A. Psikofarmaka
Sindroma anxietas disebabkan oleh hiperaktivitas dari sistem limik SSP
yang terdiri dari “dopaminergic, noradrenergic, serotoninergic neurons” yang
dikendalikan oleh GABA (Gamma Amino Butiric Acid)-ergic neurons (suatu
inhibitory neurotransmitter).
Obat anti-anxietas benzodiazepine yang bereaksi dengan reseptornya
(benzodiazepine receptors)akan meng-reinforce reaksi inhibitory dari GABA-
ergic neuron, sehingga hiperaktivitas tersebut mereda.
Terapi utama pada kasus ini adalah anti-anxietas. Anti-anxietas yang
dipilih pada pasien ini adalah Alprazolam. Alprazolam merupakan golongan
Benzodiazepine.Golongan benzodiazepine sebagai obat anti-anxietas
mempunyai ratio terapeutik lebih tinggi dan kurang menimbulkan adiksi
dengan toksisitas yang rendah, dibandingkan dengan meprobamate atau
phenobarbital. Golongan benodiazepine merupakan “drug of choice” dari
semua obat yang mempunyai efek anti-anxietas, karena spesifisitas, potensi,
dan keamanannya. Alprazolam efektif untuk anxietas anticipatory, “onset of
action” lebih cepat dan mempunyai komponen efek anti-depresi.Obat
golongan benzodiazepine juga dapat berfungsi sebagai obat anti-insomnia,
terutama untuk initial insomnia pada anxietas. Dosis yang diberikan adalah 1
mg/12 jam.Lama pemberian tidak lebih dari 1-3 bulan, dan dosis harus
diturunkan perlahan (stepwise), pemberiannya tidak boleh dihentikan langsung
untuk mencegah terjadinya gejala lepas obat (withdrawal symptoms).

B. Non-Farmakoterapi
 Psikoterapi Suportif
Memotivasi dan memberi dukungan sehingga pasien dapat
berfungsi fisik dan sosial secara optimal serta memotivasi pasien untuk
mengkonsumsi obat secara teratur. Psikoterapi suportif diberikan
dengan tujuan menguatkan daya tahan mental yang ada,
 mengembangkan mekanisme baru yang lebih baik untuk
mempertahankan kontrol diri, mengembalikan keseimbangan adaptif,
dan mengatasi gejala yang memperberat keadaan pasien.
 Psikoedukasi keluarga
Memberikan bimbingan kepada keluarga agar selalu berperan
aktif dalam setiap proses penatalaksanaan pasien. Memberi penjelasan
kepada keluarga tentang peranan obat untuk pasien sehingga keluarga
perlu mengingatkan dan mengawasi pasien untuk minum obat. Efek
samping obat juga perlu diberitahukan kepada keluarga. Memberikan
motivasi kepada keluarga untuk bersama-sama membantu pasien pulih
dengan lebih meluangkan waktu untuk pasien terutama mendekatkan
diri terhadap pasien agar pasien dapat lebih terbuka dengan
keluarganya.

LAMPIRAN FOTO-FOTO

a) b)
a) Tampak depan dan jalan masuk menuju rumah pasien, b) pintu masuk rumah pasien
 Ruang tamu dan kamar tidur pasien beserta anak-anak

a) b)

a) pintu masuk menuju dapur dan kamar mandi, b) dapur