FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN

Unit / Ruang : LIMA MOMEN :

Tanggal : 1. Sebelum kontak dengan pasien
Observer : 2. Sebelum prosedur aseptik
Jam mulai : Jam selesai : 3. Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
4. Setelah kontak dengan pasien
Beri tanda √ pada yang sesuai. 5. Setelah kontak dengan area sekitar pasien
Profesi : Profesi : Profesi :
opp Momen Tindk Gloves opp Momen Tindk Gloves opp Momen Tindk Gloves
1 1 1
2 Rub on 2 Rub on 2 Rub on
3 Air M of 3 Air M of 3 Air M of
4 Tidak Terus 4 Tidak Terus 4 Tidak Terus
5 5 5
opp Momen Tindk Gloves opp Momen Tindk Gloves opp Momen Tindk Gloves
1 1 1
2 Rub on 2 Rub on 2 Rub on
3 Air M of 3 Air M of 3 Air M of
4 Tidak Terus 4 Tidak Terus 4 Tidak Terus
5 5 5
opp Momen Tindk Gloves opp Momen Tindk Gloves opp Momen Tindk Gloves
1 1 1
2 Rub on 2 Rub on 2 Rub on
3 Air M of 3 Air M of 3 Air M of
4 Tidak Terus 4 Tidak Terus 4 Tidak Terus
5 5 5
opp Momen Tindk Gloves opp Momen Tindk Gloves opp Momen Tindk Gloves
1 1 1
2 Rub on 2 Rub on 2 Rub on
3 Air M of 3 Air M of 3 Air M of
4 Tidak Terus 4 Tidak Terus 4 Tidak Terus
5 5 5
opp Momen Tindk Gloves opp Momen Tindk Gloves opp Momen Tindk Gloves
1 1 1
2 Rub on 2 Rub on 2 Rub on
3 Air M of 3 Air M of 3 Air M of
4 Tidak Terus 4 Tidak Terus 4 Tidak Terus
5 5 5
opp Momen Tindk Gloves opp Momen Tindk Gloves opp Momen Tindk Gloves
1 1 1
2 Rub on 2 Rub on 2 Rub on
3 Air M of 3 Air M of 3 Air M of
4 Tidak Terus 4 Tidak Terus 4 Tidak Terus
5 5 5
opp Momen Tindk Gloves opp Momen Tindk Gloves opp Momen Tindk Gloves
1 1 1
2 Rub on 2 Rub on 2 Rub on
3 Air M of 3 Air M of 3 Air M of
4 Tidak Terus 4 Tidak Terus 4 Tidak Terus
5 5 5
opp Momen Tindk Gloves opp Momen Tindk Gloves opp Momen Tindk Gloves
1 1 1
2 Rub on 2 Rub on 2 Rub on
3 Air M of 3 Air M of 3 Air M of
4 Tidak Terus 4 Tidak Terus 4 Tidak Terus
5 5 5