Anda di halaman 1dari 7

INFORMED CONSENT

Dengan hormat,

Dalam rangka terselenggaranya kegiatan Praktik Kerja Lapangan (PKL)


bertempat di Desa Kepoh, Kecamatan Kepohbaru, Kabupaten Bojonegoro. Kami
Mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga memohon
patisipasi Anda untuk dengan sukarela menjawab pertanyaan di bawah ini sejujur-
jujurnya. Jawaban yang Anda berikan hanya digunakan untuk proses analisis
situasi kesehatan dalam rangka proses pembelajaran dan akan dijaga
kerahasiaannya.

Atas partisipasi Anda dalam pengisian kuesioner, kami mengucapkan terimakasih.

Bojonegoro, 2018

Responden
KUESIONER

GAMBARAN PERMASALAHAN ODF

A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nomor Responden :
2. Nama Responden :
3. Jenis Kelamin :
4. Usia : Tahun
5. Alamat :
6. Pendidikan Terakhir :
7. Pekerjaan :
8. Pendapatan Per bulan :
9. Nama Kepala Keluarga :
10. Jumlah Anggota Keluarga :

B. KEPEMILIKAN JAMBAN DAN PERILAKU BAB


1. Apakah Anda memiliki jamban di rumah ?
a. Ya
b. Tidak
2. Jenis jamban apa yang Anda miliki ?
a. Jamban leher angsa (duduk)
b. Jamban leher angsa (jongkok)
c. Jamban cubluk / cemplung
3. Sumber air bersih apa yang biasa Anda gunakan?
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnya, sebutkan---------------------------------------------------------------

4. Berapa jarak septic tank di rumah Anda dengan sumber air (sumur atau
tandon) ?
a. 3 m
b. 5 m
c. 7 m
d. 10 m
e. > 10 m
5. Dimanakah anda BAB saat ini , dan jelaskan
alasannya :---------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------
6. Apakah Anda mencuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
a. Selalu
b. Sering
c. Jarang
d. Tidak pernah
7. Apakah sudah pernah disosialisasikan tentang BAB yang benar & jamban
sehat? Jika sudah dalam program apa dan seberapa
sering ?-------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------
8. Apakah ada program bantuan mengenai pembuatan WC ? Jika ada
jelaskan !-----------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------

C. PENGETAHUAN RESPONDEN

1. Apakah yang dimaksud dengan MCK?


a. Mandi, Cuci, Kakus
b. Mandi, Cuci, Kotoran
c. Membersihkan, Cuci, Kakus
d. Mandi, Cuci, Kaki
e. Membersihkan, Cuci, Kotoran
2. Bagaimana kualitas air bersih yang baik?
a. Tidak berwarna
b. Tidak berbau
c. Tidak berasa
d. Semua benar
e. Semua salah
3. Kapan sebaiknya cuci tangan dilakukan?
a. Sebelum makan
b. Sesudah makan
c. Setelah buang air besar
d. Semua benar
e. Semua salah
4. Dimana tempat buang air besar yang baik?
a. Jamban
b. Sungai
c. Kebun
d. Tanah
e. Kolam ikan
5. Penyakit apa yang mungkin timbul akibat dari buang air besar
sembarangan?
a. Diare
b. Cacingan
c. Hepatitis A
d. Sakit kulit
e. Semua benar
6. Kotoran yang dibuang melalui jamban (tinja, air kencing, dll) pada
akhirnya akan disalurkan ke:
a. Sungai
b. Septic tank (tangki septik)
c. Got
d. Kolam ikan/empang
e. Kebun
7. Berapa jarak minimal antara sumber air dengan saluran pembuangan akhir
kotoran?
a. 1 meter
b. 5 meter
c. 7 meter
d. 8 meter
e. 10 meter
8. Dari manakah sumber air bersih yang baik bagi kesehatan?
a. Sungai
b. Air tampungan hujan
c. Sumur/PDAM
d. Meminta tetangga
e. Air kolam
D. SIKAP RESPONDEN

1. Setiap satu rumah wajib memiliki minimal satu jamban bersih


a. Tidak setuju
b. Kurang setuju
c. Setuju
d. Sangat setuju
2. Air sungai masih dapat dipergunakan untuk kebutuhan rumah tangga
(minum, masak, mandi, mencuci baju, mencuci beras)
a. Tidak setuju
b. Kurang setuju
c. Setuju
d. Sangat setuju
3. Cuci tangan dapat mencegah penyakit yang ditularkan melalui kotoran
a. Tidak setuju
b. Kurang setuju
c. Setuju
d. Sangat setuju
4. Tinja yang dibuang di sungai dapat mencemari sungai dan menimbulkan
penyakit
a. Tidak setuju
b. Kurang setuju
c. Setuju
d. Sangat setuju
5. Tempat akhir pembuangan kotoran melalui jamban adalah septic tank
(tangki septik)
a. Tidak setuju
b. Kurang setuju
c. Setuju
d. Sangat setuju
6. Pembuangan kotoran melalui jamban boleh disalurkan ke sungai
a. Tidak setuju
b. Kurang setuju
c. Setuju
d. Sangat setuju
7. Jarak yang dekat antara sumber air bersih dengan septic tank (tangki
septik) tidak akan mempengaruhi kebersihan air
a. Tidak setuju
b. Kurang setuju
c. Setuju
d. Sangat setuju
8. Air yang didapatkan dari sungai, kolam, dan penampungan air hujan boleh
dipakai untuk minum asal sudah dimasak
a. Tidak setuju c. Setuju
d. Sangat setuju
b. Kurang setuju

Anda mungkin juga menyukai