Dengan hormat,
Bojonegoro, 2018
Responden
KUESIONER
A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nomor Responden :
2. Nama Responden :
3. Jenis Kelamin :
4. Usia : Tahun
5. Alamat :
6. Pendidikan Terakhir :
7. Pekerjaan :
8. Pendapatan Per bulan :
9. Nama Kepala Keluarga :
10. Jumlah Anggota Keluarga :
4. Berapa jarak septic tank di rumah Anda dengan sumber air (sumur atau
tandon) ?
a. 3 m
b. 5 m
c. 7 m
d. 10 m
e. > 10 m
5. Dimanakah anda BAB saat ini , dan jelaskan
alasannya :---------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------
6. Apakah Anda mencuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
a. Selalu
b. Sering
c. Jarang
d. Tidak pernah
7. Apakah sudah pernah disosialisasikan tentang BAB yang benar & jamban
sehat? Jika sudah dalam program apa dan seberapa
sering ?-------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------
8. Apakah ada program bantuan mengenai pembuatan WC ? Jika ada
jelaskan !-----------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
C. PENGETAHUAN RESPONDEN