BORANG ASESMEN MANDIRI

VERIFIKASI TEMPAT UJI KOMPETENSI (TUK)

Asisten Tenaga Kesehatan Bidang Teknologi Laboratorium Medik
LSP Asnakes Indonesia

Nama TUK : TUK Asnakes SMK …………………….............................................................

Kategori TUK : Mandiri / Tempat Kerja / Sewaktu
Alamat : Jln.……………………………………………………………………...................................…
Telp : …………......…………………… E-mail : …………………............................…
Hari/Tanggal Verifikasi : …………………………....................................................………………………………..
Ketua panitia TUK : …………………………………………………………......................................................
Verifikator : …………………………………………………………......................................................

I. RUANG DAN PERLENGKAPANNYA

No Ruang dan Perlengkapan
1. Ruang Praktek (MPA-05)
2. Ruang Ujian Teori (MPA-03)
3. Meja dan kursi guru
Alat keamanan dan
4.
keselamatan kerja
5. Alat kebersihan ruang
Kelayakan
Jumlah Keterangan
Layak Tidak
 Bangunan ruang TUK harus permanen
 Keluasan, pencahayaan, suhuruangan, penghawaan,
tingkat kebisingan, Keterpisahan ruang, Dsb harus
kondusif untuk pelaksanaan Uji Sertifikasi Kompetensi.
 Menggunakan ruang kelas yang aman dan memadai ;
 Setiap ruang ditempati paling banyak20 peserta, dalam
hal tertentu dengan memperhatikan kepatutan dan
azas efektif dan efisien, ruang ujian dapat diisi paling
banyak 25 peserta
 Setiap meja diberi nomor peserta ;
 Setiap ruang ujian diberi denah tempat duduk peserta ;
 Gambar atau alat peraga yang berkaitan dengan
materi, dikeluarkan dari ruang ;
 Tempat duduk peserta ujian teori diatur satu bangku
untuk satu peserta dengan mempertimbangkan jarak
antar peserta
 Ukuran standar kerja.
 Digunakan untuk bekerja asesor dalam proses asesmen
 Tersedia alat pemadam kebakaran
 Ada jalurevakuasi
Sapu, kemucing, alat pel, kain lap, dan lain-lain.
II. SUMBER DAYA MANUSIA DAN PERANGKAT KERJA

Kelayakan
No Ruang dan Perlengkapan Jumlah Keterangan
Layak Tidak
 Khusus untuk bagian teknis hendaknya terdiri dari
Panitia TUK : personel yang memahami tentang seluk beluk bekerja
- Ketua di laboratorium.
1 - Bag. Administrasi  Tugas utama bagian teknis adalah membantu
memperlancar pelaksanaan Uji Sertifikasi Kompetensi
- Bag. Keuangan Tanpa mengganggu / Mempengaruhi independensi
- Bag. Teknis Asesor dalam melaksanakan tugas
2 SK. Pembentukan TUK Ditetapkan oleh Pimpinan Institusi bersangkutan
 Rasio jumlah guru memadai
3 Tenaga Pengajar  Kompetensi sesuai
Skema Sertifikasi Analis  Harus sesuai dengan skema serti fikasi LSP Asnakes
4 Indonesia.
Kesehatan  Tersedia dalam bentuk hard copy (buku)
 Keputusan Menteri Tenaga Kerja Republik Indonesia no.
347 Tahun 2015 Tentang Penetapan SKKNI Jasa
5 SKKNI Analis Kesehatan Pengujian Laboratorium Terjemahan Dari Australian
Laboratory Operations Training Package (MSL09)
 Tersedia dalam bentuk hard copy (buku)
Untuk memastikan kesesuaian materi pelatihan dengan
6 Struktur Kurikulum skema sertifikasi
Bekerja dilaboratorium, penanganan limbah di
7 SOP laboartorium, dan lain-lain

III. ALAT DAN BAHAN

3.1 Alat dan Bahan MUK 01

Alat / Bahan Jumlah Keberadaan Kelayakan Keterangan

Ada Tidak Ada Layak Tidak
PC Komputer/ Laptop 2 buah Registrasi dancetak hasil
Registrasi penerimaan & format
Aplikasi/ excel/ word 2 file hasil pemeriksaan
Kertas HVS F4 Sejumlah peserta uji
Formulir pemeriksaan Sejumlah peserta uji
laboratorium
SOP registrasi 1 buah Terpasang dekat komputer
Torniquet 1 buah /10 peserta
Holder* 1 buah /10 peserta
Needle* 1 buah / peserta
1 buah / peserta
Syringe 3 cc*
1 buah / peserta
Blood Vaccuteiner
1 buah / peserta
Alkohol swab
1 buah /10 peserta
Plester
1 buah /10 peserta
Rak tabung reaksi
1 buah /10 peserta
Safety boxes biohazard
1 buah /10 peserta
Wadah limbah medis
Meja dan kursi untuk 1 buah /10 peserta
pengambilan darah
Ket: *Bisa salah satu
3.2 Alat dan Bahan MUK 02

Keberadaan Kelayakan
Alat / Bahan Jumlah Keterangan
Ada Tidak Ada Layak Tidak
/peserta (dapat digunakan
Kit reagensia (cair-cair) 1 set bergantian
/peserta (dapat digunakan
Kit reagensia (serbuk cair) 1 set bergantian
Mikropipet 100 – 1000 uL 1 buah / 10 peserta
Pipet tetes 1 buah /peserta
Botol reagensia kecil/ /peserta
1 buah
tabung reaksi
Kertas saring 1 lembar /peserta
/peserta (dapat digunakan
Gelas arloji 1 buah bergantian
Larutan Giemsa stock 50 uL /peserta

Alkohol absolut 150 uL /peserta

3.3 Alat dan Bahan Untuk MUK 03

Keberadaan Kelayakan
Alat / Bahan Jumlah Keterangan
Ada Tidak Ada Layak Tidak
Photometer 1 buah Per TUK
Hemocytometer 1 buah /4 peserta
Mikroskop 1 buah /4 peserta
Deck glass 1 buah /4 peserta
Tabung reaksi 10 cm 2 buah /4 peserta
Mikropipet 10 mikron 1 buah /4 peserta
Yellow tip 1 buah /1 sampel
Pipet tetes 1 buah /1 sampel
Beker glass 20 ml 1 buah /peserta
Objek glass 1 buah /peserta
Drabkins 10 ml /peserta
Turk 1 ml /peserta
Aquadest 500 ml /50 peserta
Giemsa / wright 50 ul /peserta
Rak pengecatan 1 buah /10 peserta
Pipet westergreen 1 buah /peserta
Natrium Citrat 3,8% 0.4 ml /peserta
Rak westergreen 1 buah /10 peserta

3.4 Alat dan Bahan Untuk MUK 04

Keberadaan Kelayakan
Alat / Bahan Jumlah Keterangan
Ada Tidak Ada Layak Tidak
Objek glass 1 buah / peserta
Ose bulat 1 buah / peserta
Bunsen 1 buah / 4 peserta
Rak pengecatan 1 buah / peserta
Mikroskop binokuler 1 buah / peserta
Petri dish 2 buah / peserta
Kapas lidi 1 buah / peserta
 Keberadaan Kelayakan
Alat / Bahan Jumlah Keterangan
Ada Tidak Ada Layak Tidak
Rak tabung reaksi 1 buah / peserta
Tabung reaksi 10 ml / peserta
Imersi oil 1 ml / peserta
/ peserta (dapat digunakan
Pinset 1 buah bergantian)
Reagen pewarnaan gram 1 set / 50 peserta
Blood Agar Media 1 disk / peserta
Maltosa Salt Agar 1 disk / peserta
Muller Hinton Agar 1 disk / peserta
Disk antibiotik 4 jenis / peserta
H2O2 50 uL / peserta
Natrium Citrat 3,2% 50 uL / peserta
Inkubator 37OC 1 buah / 30 peserta*
Autoklaf 1 buah / peserta
Safety Cabinet 1 buah / 30 peserta
Strain Staphylococcus 1 vial / 20 peserta
Strain Staphylococcus 1 vial / 20 peserta
Ket : *jika peserta 30<, asesor dapat menyeseuaikan waktu uji dengan kapasitas incubator

 Mohon lampirkan foto-foto:

 Ruang Praktek (sudah diatur untuk pelaksanaan USK)
 Ruang Kelas
 Kamar Mandi
 Ruang peralatan
 Foto-foto lain yang mendukung

…………………………….,……………2018

Teknisi TUK Ketua TUK

Nama Tanda Tangan Nama Tanda Tangan

……………………………... ……………………………. ……………………………………. …………………………………..

Kepala Sekolah

Nama Tanda Tangan

………………………………………. ……………………………………..

Borang Asesmen ini dibuat rangkap 2 (dua)

- 1 (satu) rangkap diserahkan kepada verifikator
- 1 (satu) rangkap sebagai arsip TUK
Borang Asesmen ini harap di scan dan dikirim ke alamat email koordinator USK wilayah masing-masing untuk mendapatkan jadwal visitasi
verifikasi oleh verifikator LSP Asnakes Indonesia