PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SALE
Jalan Lasem Km. 27.7Telp. (0356) 557801 KP.59265
Email : puskesmas_sale@yahoo.com
SALE - REMBANG

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

PROGRAM UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN
PUSKESMAS SALE
2016

Silakan memberi tanda (X) pada jawaban yang dianggap paling benar

A. LAYANAN PENDAFTARAN

1. Apakah Petugas Pendaftaran selalu melakukan proses pendaftaran

sesuai dengan SOP ?:
a. Ya
b. Tidak

2. Apakah di loket pendaftaran tersedia nomor antrian dan tempat tunggu

yang nyaman?
a. Ya
b. Tidak

3. Apakah petugas pendaftaran memberi senyum, menyapa dan memberi

salam saat pelanggan mendaftar?
a. Ya
b. Tidak

4. Berapa lama masa tunggu mendaftar di loket pendaftaran?

a. < 5 menit
b. 5-10 menit
c. > 15 Menit

5. Apakah Petugas Memakai Tanda Pengenal dan berpakaian rapi saat

memberikan Pelayanan?
a. Ya
b. Tidak

6. Apakah Petugas Pendaftaran membedakan dalam pelayanan pasien

BPJS dan Umum?
a. Ya
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SALE
Jalan Lasem Km. 27.7Telp. (0356) 557801 KP.59265
Email : puskesmas_sale@yahoo.com
SALE - REMBANG

b. Tidak

7. Apakah Petugas Pendaftaran sering marah jika kartu pendaftaran

tertinggal atau hilang?
a. Ya
b. Tidak

B. LAYANAN PEMERIKSAAN UMUM

1. Apakah Petugas mempersilahkan duduk dan melakukan pemeriksaan

meliputi : anamnesa, pemeriksaan fisik, pemberian terapi sesuai dengan
SOP?
a. Ya
b. Tidak

2. Apakah Petugas memberikan keterangan tentang penyakit yang diderita

dengan jelas dan memberikan edukasi terhadap penyakit?
a. Ya
b. Tidak

3. Apakah Petugas memberi pelayanan dengan baik dan ramah?

a. Ya
b. Tidak

4. Apakah Ruang Pemeriksaan Umum (BP UMUM) sudah memberikan

kenyamanan bagi pelanggan?
a. Ya
b. Tidak

5. Apakah sarana dan prasarana di ruang pemeriksaan umum perlu

penambahan?
a. Ya, Sebutkan……..
b. Tidak

6. Berapa lama masa tunggu minimal di layanan pemeriksaan umum?

 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SALE
Jalan Lasem Km. 27.7Telp. (0356) 557801 KP.59265
Email : puskesmas_sale@yahoo.com
SALE - REMBANG

a. 10 Menit
b. 15 – 20 Menit
c. Sesuai jenis pemeriksaan dan penyakit yang diderita

7. Apakah Petugas memakai pakaian rapi dan menggunakan tanda

pengenal ?
a. Ya
b. Tidak

8. Apakah pelanggan selalu dilayani oleh dokter di layanan pemeriksaan

umum?
a. Ya, Selalu
b. Ya, Kadang kadang
c. Tidak Pernah

C. LAYANAN UGD DAN RAWAT INAP

1. Apakah peralatan pendukung penanganan gawat darurat sudah memenuhi

standar pelayanan?
a. Ya
b. Tidak

2. Apakah petugas sudah memiliki sertifikat penanganan gawat darurat?

a. Sudah
b. Belum Semua

3. Apakah Petugas dalam memberikan pelayanan sudah cepat

mengidentifikasi kasus ugd yang perlu pengananan segera?
a. Ya
b. Tidak

4. Berapa lama waktu pelayanan kasus ugd oleh petugas?

 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SALE
Jalan Lasem Km. 27.7Telp. (0356) 557801 KP.59265
Email : puskesmas_sale@yahoo.com
SALE - REMBANG

a. < 10 menit
b. > 10 menit

5. Apakah mekanisme rujukan pasien UGD dan Rawat Inap yang tidak mampu
ditangani berlangsung cepat?
a. ya
b. Tidak

6. Apakah fasilitas ambulans selalu siap jika ada rujukan ke RS?

a. Ya
b. Tidak

7. Berapa Lama Proses Persiapan Rujukan sampai Pemberangkatan ke

tempat Rujukan?
a. < 15 Menit
b. > 15 Menit

8. Apakah Petugas Rawat Inap melayani dengan senyum, sapa, salam dan
santun sehingga pelanggan nyaman?
a. ya
b. tidak

9. Apakah Petugas Rawat Inap berpakaian rapi dan bersih memakai tanda
pengenal saat bertugas?
a. Ya
b. Tidak

10. Apakah Puskesmas Memiliki Papan Petunjuk yang jelas dan mudah
ditemukan ?
a. Ya
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SALE
Jalan Lasem Km. 27.7Telp. (0356) 557801 KP.59265
Email : puskesmas_sale@yahoo.com
SALE - REMBANG

b. Tidak

11. Apakah Bangunan dan Kamar Rawat Inap sudah bersih dan nyaman untuk
perawatan inap pelanggan?
a. Ya nyaman
b. Kurang nyaman
c. Tidak nyaman

D. LAYANAN GIGI

1. Apakah Peralatan gigi yang tersedia sudah sesuai standar pelayanan?

a. Ya
b. Tidak

2. Apakah ruangan pelayanan gigi sudah bersih dan nyaman?

a. ya
b. tidak

3. Apakah Petugas memberikan pelayanan dengan santun dan sesuai

dengan SOP?
a. Ya
b. Tidak

4. Apakah petugas memberi informasi dan edukasi dengan jelas tentang

penyakit yang diderita?
a. Ya
b. Tidak

5. Berapa lama masa tunggu minimal di layanan gigi?

a. < 10 menit
b. > 10 Menit
c. Sesuai dengan Penyakit
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SALE
Jalan Lasem Km. 27.7Telp. (0356) 557801 KP.59265
Email : puskesmas_sale@yahoo.com
SALE - REMBANG

6. Apakah Petugas selalu berpakaian rapi dan memakai tanda pengenal

saat melaksanakan pelayanan?
a. Ya
b. Tidak

E. LAYANAN LABORATORIUM

1. Apakah peralatan pada Pelayanan Laboratorium sudah memenuhi

standar pelayanan?
a. Ya
b. Tidak

2. Apakah Petugas Laborat selalu memberi penjelasan prosedur sebelum

melakukan tindakan?
a. Ya
b. Tidak

3. Apakah Petugas menggunakan pakaian rapi dan bersih lengkap dengan

tanda pengenal?
a. Ya
b. Tidak

4. Apakah Petugas melakukan pelayanan sudah sesuai SOP yang ada?

a. Ya
b. Tidak

5. Berapa lama waktu tunggu minimal pelayanan di laboratorium?

a. < 10 Menit
b. > 10 menit
c. Sesuai jenis pemeriksaan

6. Apakah pengolahan limbah laboratorium/medis sudah sesuai standar ?

a. Sudah
b. Belum
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SALE
Jalan Lasem Km. 27.7Telp. (0356) 557801 KP.59265
Email : puskesmas_sale@yahoo.com
SALE - REMBANG

F. LAYANAN PERSALINAN (PONED)

1. Apakah ruang persalinan sesuai standar dan memberi kenyamanan bagi
pelanggan?
a. ya
b. tidak

2. Apakah peralatan yang tersedia untuk pelayanan persalinan sesuai

standar ?
a. Belum
b. Sudah

3. Apakah petugas dalam memberi pelayanan persalinan sesuai SOP?

a. Ya
b. Tidak

4. Apakah petugas dalam memberi pelayanan dengan senyum, sapa,

salam, sopan dan santun?
a. Ya
b. Tidak

5. Apakah petugas berpakaian rapi dan memakai tanda pengenal dalam

memberikan pelayanan?
a. ya
b. tidak

6. Apakah petugas membedakan pelayanan persalinan pada setiap

pelanggan (Pelanggan BPJS dan Umum)?
a. ya
b. Tidak

7. Apakah petugas memberi edukasi yang cukup jelas kepada pelanggan

tentang perawatan pasca persalinan?
a. Ya
b. Tidak

G. LAYANAN KIA KB
1. Apakah Petugas memberikan pelayanan KIA-KB sesuai dengan SOP?
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SALE
Jalan Lasem Km. 27.7Telp. (0356) 557801 KP.59265
Email : puskesmas_sale@yahoo.com
SALE - REMBANG

a. Ya
b. Tidak

2. Pelayanan KB yang dilakukan di puskesmas : (Lingkari bisa lebih dari

satu ):
a. Suntik KB
b. IUD
c. Implan
d. Pil Kb
e. Pemberian Kondom

3. Apakah petugas memberikan edukasi tentang pelayanan KIA dan

Pemakaian kontrasepsi yang aman?
a. Ya
b. Tidak

4. Apakah Petugas berpakaian rapi dan menggunakan identitas tanda

pengenal dalam memberikan pelayanan?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah ruangan pelayanan KIA – KB bersih dan memberikan rasa
nyaman pada pelanggan?
a. Ya
b. Tidak

H. LAYANAN FARMASI / OBAT

1. Apakah Petugas memberikan pelayanan sesuai SOP?

a. Ya
b. Tidak

2. Apakah petugas memberikan edukasi cara meminum obat kepada

pelanggan?
a. Ya
b. Tidak

3. Berapa lama waktu tunggu minimal pelayanan di layanan obat?

 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SALE
Jalan Lasem Km. 27.7Telp. (0356) 557801 KP.59265
Email : puskesmas_sale@yahoo.com
SALE - REMBANG

a. < 10 Menit
b. > 10 menit

4. Apakah ruang tunggu obat sudah memberi kenyamanan kepada

pelanggan?
a. Ya
b. Tidak

5. Apakah petugas memberi pelayanan memakai pakaian rapi dan tanda

pengenal yang jelas?
a. ya
b. tidak

6. Apakah obat yang tersedia sudah mencukupi untuk kebutuhan

pengobatan pelanggan?
a. Ya
b. Tidak

Silakan memberikan masukan/harapan bapak dan ibu :

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
....................................................................................