INDIKATOR SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN

MASYARAKAT / PELANGGAN
SASARAN PROGRAM KIA DAN KB
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
INSTRUMEN Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :
Puskesmas Tunjung
Kab. Lumajang

A. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)

Nama Responden :
Umur : ........ Tahun
Status Responden : 1. Ibu hamil 4. ibu yang memiliki bayi
2. ibu bersalin 5. ibu yang memiliki balita
3. ibu nifas
Pendidikan Terakhir : 1. SD 5. S-1 / D4
2. SLTP 6. S2 ke atas
3. SLTA 7. Tidak Sekolah
4. D1 – D3
Pekerjaan : 1. PNS / TNI/ Polri 4. Pelajar / Mahasiswa
2. Pegawai Swasta 5. Buruh / Petani
3. Wiraswasta 6. Lainnya ....................................

Indikator survey kebutuhan dan harapan masyarakat

a. Kunjungan K4 ibu hamil
b. Ibu hamil resiko tinggi dan komplikasi
c. Kelas ibu hamil resiko tinggi
d. Parent Education
e. Kunjungan ibu nifas
f. Neonatal resiko tinggi
g. Kunjungan bayi paripurna
 B. DATA PENCACAH / PENGUMPULAN DATA
Nama : Suryaningsih .S,ST
NIP / Data lain :196801101968 199503 2 003
C. KUESIONER RESPONDEN TENTANG PROGRAM KIA
Dari uraian singkat tentang program KIA tersebut diatas, mohon dijawab beberapa pertanyaan
dibawah ini :
1. Kapan ibu pertama kali melakukan pemeriksaan kehamilan?
a. 1 – 3 bulan
b. 4 – 6 bulan
c. 7 – 9 bulan

2. apa ibu tahu tentang kehamilan resiko tinggi?

a. Tahu
Sebutkan salah satu.................................
b. Tidak tahu

3. Apa ibu pernah mengikuti kegiatan kelas ibu hamil

a. Pernah
b. Tidak pernah

4. Apa yang ibu ketahui tentang kelas ibu hamil?

.............................................................................................................

5. Apa ibu pernah tahu tentang informasi parent education?

a. Tahu
b. Tidak tahu

6. Berapa kali ibu nifas harus melakukan kunjungan nifas?

a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
 d. 4 kali

7. Berapa kali bidan melakukan kunjungan bayi kerumah ibu?

...............................................................................................................

8. Pengetahuan apa saja yang diberikan pada waktu kelas ibu balita
a. ASI ekslusif
b. Macam – macam imunisasi
c. DDTK ( Deteksi dini Tumbuh Kembang )
d. Semua jawaban benar