Anda di halaman 1dari 2

PELAKSANAAN PERTEMUAN ILMIAH TAHUNAN

PERSATUAN HIMPUNAN MAHASISWA GEOLOGI INDONESIA


PIT-PERHIMAGI 2017
WILAYAH REGIONAL PAPUA
Alamat : Padang Bulan Kampus USTJ, Jalan Raya Sentani Jayapura Papua .Hp : 082239402638/0852244146068, E-mail: Perhimagi17@gmil.com

FORM REGISTRASI
PEKAN ILMIAH TAHUNAN PERSATUAN HIMPUNAN MAHASIWA GEOLOGI
INDONESIA

Nama Himpunan : ....................................................................................................


Alamat Kesekretariatan : ....................................................................................................
Telp/Hp : ....................................................................................................

Nama :

FOTO Jenis Kelamin :

Email :
Telp/HP :

Nama :

FOTO Jenis Kelamin :

Email :
Telp/HP :

Nama :

FOTO Jenis Kelamin :

Email :
Telp/HP :

Nama :

FOTO Jenis Kelamin :

Email :
Telp/HP :
PELAKSANAAN PERTEMUAN ILMIAH TAHUNAN
PERSATUAN HIMPUNAN MAHASISWA GEOLOGI INDONESIA
PIT-PERHIMAGI 2017
WILAYAH REGIONAL PAPUA
Alamat : Padang Bulan Kampus USTJ, Jalan Raya Sentani Jayapura Papua .Hp : 082239402638/0852244146068, E-mail: Perhimagi17@gmil.com

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa informasi yang tertulis pada form
registrasi ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

Ketua Himpunan [nama himpunan]

[nama]
[nomor induk mahasiswa]

Anda mungkin juga menyukai