EVALUASI DAN HASIL EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN UPAYA P2

No Kode :

Terbitan :
DAFTAR
TILIK No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

Apakah :
1 Penanggung jawab Upaya P2 mengevaluasi untuk membahas
cara dan waktu pelaksanaan kegiatan.
2 Penanggung jawab Upaya P2 melaporkan kepada Kepala
Puskesmas
3 Kepala Puskesmas memberikan umpan balik.
4 Penanggung jawab Upaya P2 membahas bersama dengan
Pelaksana Upaya P2 waktu pertemuan.
5 Penanggung jawab Upaya P2 menginformasikan hasil evaluasi
dan umpan balik dari Kepala Puskesmas ke pelaksana Upaya P2.
6 Penanggung jawab dan pelaksana Upaya P2 membahas evaluasi
hasil kegiatan Upaya P2.

Compliamce rate ..............%

Purbalingga, .........................

Pelaksana / Auditor

(.......................................)