ASUHAN KEPERAWATAN PADA.......................... DI RUANGAN.......................

RSU..............................................

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nomer Registrasi :
Nama Klien : Ny. K
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 47 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat :
Tanggal Masuk RS : 28-04-2018
Diagnosa Medis : SH
Tanggal Pengkajian : 2-05-2018

2. Riwayat Keperawatan dan Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Saat ini : Klien mengeluh pusing, sakit kepala, nyeri terasa
berputar-putar, klien mengatakan tidak bisa tidur karena nyeri kepala yang
sangat berat, badan terasa lemas
b. Riwayat Klien Masuk RS : klien pingsan dirumah ± 1 minggu sebelum dirawat
dirumah sakit, sebelum nya klien mengatakan pusing
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu : klien mengatakan menderita penyakit hipertensi
± 10 tahun yang lalu
d. Riwayat Kesehatan Keluarga : ibu Ny. K juga menderita hipertensi
e. Riwayat Psikososial dan Spiritual : klien selalu mengerjakan sholat 5 waktu,
klien mengatakan jarang mengikuti pengajian dilingkungan rumah, hubungan
dengan tetangga baik
f. Riwayat Pengobatan : klien mengatakan rutin kontrol berobat ke pelayanan
kesehatan
g. Pola kebiasaan pemunuhan kebutuhan dasar
1) Nutrisi
a) Frekuensi Makan : x/hari
b) Nafsu Makan : ( ) Baik

( ) tidak, Alasan : (mual, muntah, sariawan)

c) Jenis makanan dirumah :

d) Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan :
( ) Ada ( ) tidak ada,........................................
e) Berat badan : 64 Kg Tinggi badan : 161 cm %IBW:
f) Jelaskan hal-hal yang terkait dengan pola makanan dan kebutuhan
nutrisi: selama dirumah tidak ada masalah dalam makan, setelah dirawat
pasien menggunakan selang NGT dengan diit MCRG 6 x 200cc
 h. Eliminasi
a) BAK
 Frekuensi : terpasang cateter dengan jumlah ± 3200cc/ hari
 Warna : kuning jernih
 Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Tidak ada keluhan saat
berkemih
 Alat bantu kesehatan dan obat-obat yang digunakan : foley cateter
b) BAB
 Frekuensi : 1 x/ hari
 Waktu :( )pagi ( )siang
( )malam ( x ) tidak tentu
 Warna : coklat
 Bau : khas
 Konsistensi : setengah padat
 Keluhan : tidak ada keluhan saat BAB
 Alat bantu kesehatan dan obat-obatan yang digunakan : tidak ada

i. Personal hygiene
a) Mandi
 Frekuensi : /hari
 Memakai sabun : ( ) Ya ( )Tidak
b) Oral hygiene
 Frekuensi :
 Waktu : ( )Ya ( ) Tidak
c) Cuci rambut
 Frekuensi : x/hari
 Shampo : ( )Ya ( )Tidak
j. Istirahat dan tidur
 Lama tidur :
 Tidur siang : ( )Ya ( ) Tidak
k. Pola aktifitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan :
Waktu bekerja : ( )Pagi ( )Sore ( )Malam
Olahraga : ( )Pagi ( )Sore ( )Malam
Jenisnya :
Frekuensi :
Kegiatan waktu luang :
Keluhan dalam beraktivitas :
( ) Pergerakan tubuh ( )Mandi
( ) Mengenakan pakaian ( ) Bersolek
( ) Sesak nafas setelah aktivitas ( )Lain-lain

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda – tanda vital :

2. Pemeriksaan Head to Toe

a. Keadaan Kulit
 Turgor kulit : ( ) Baik ( ) Sedang ( ) Buruk
Warna Kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Keadaan Kulit : ( ) Baik ( ) Terdapat Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka ( ) Bercak Kemerahan ( ) ptechie
( ) Gatal-gatal ( ) Nyeri ( ) Memar/Lembab
( ) Insisi Operasi ( ) Luka Bakar/luas / derajat
( ) Decubitus ( ) Ptechie ( ) Ecchimosis
( ) Purpura
Kelainan lain :
Keadaan rambut : - Tekstur : ( ) Baik ( ) Tidak

-Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak

b. Kuku :

c.Kepala dan wajah :

d. Mata :

e. Hidung :

f. Mulut dan Rongga Mulut :

Kondisi gigi : ( ) Caries ( ) Tidak

 Pengunaan gigi palsu :( ) Ya ( ) Tidak

 Stomatitis :( ) Ya ( ) Tidak
 Lidah Kotor :( ) Ya ( ) Tidak
 Saliva :( ) Normal ( ) Abnormal

g. Leher :

h. Dada dan Axilla :

i. Abdomen :

j. Urogenital :

k. Extremitas Atas :

l. Ektremitas Bawah :

C. Pemeriksaan Fisik Lanjut

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG