Anda di halaman 1dari 451

Bab I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (P

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesm
peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan.

Kriteria:
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi mas
mengidentifikasi dan merespons kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang

Pokok Pikiran:
• Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepad
ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyaraka
wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses pemberdayaan masya

• Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masy
mawas diri, serta memperhatikan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komuni
bahan penyusunan rencana Puskesmas.

• Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Re
tahun berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih
untuk kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.

• Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah
kecamatan, kabupaten, dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan
• Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan re
ketentuan peraturan perundangan tentang PPK-BLUD.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Ditetapkan jenis-jenis SK Ka Puskesmas ttg


pelayanan yang disediakan jenis pelayanan yang
berdasarkan prioritas disediakan. Brosur, flyer,
papan pemberitahuan,
poster.

2. Tersedia informasi Brosur, flyer, papan


tentang jenis pelayanan dan pemberitahuan, poster.
jadwal pelayanan.

1
3. Ada upaya untuk Tokoh masyarakat, Komunikasi Rekam kegiatan menjalin
menjalin komunikasi Kepala Puskesmas dg komunikasi
dengan masyarakat. Puskesmas, masyarakat
Petugas.

4. Ada Informasi tentang Hasil-hasil identifikasi


kebutuhan dan harapan kebutuhan dan harapan
masyarakat yang masyarakaat yang
dikumpulkan melalui dikumpulkan melalui
survei atau kegiatan kegiatan survei dan/atau
lainnya. kegiatan lain

5. Ada perencanaan Kepala Proses RUK dan RPK


Puskesmas yang disusun Puskesmas, penyusunan Puskesmas, apakah dlm
berdasarkan analisis pengelola perencanaan penyusunan
kebutuhan masyarakat program, lintas Puskesmas mempertimbangkan
dengan melibatkan sektor, tokoh informasi kebutuhan
masyarakat dan sektor masyarakat masyarakat
terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.

2
6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Proses Notulen rapat
Penanggung jawab, dan Puskesmas, penyusunan penyusunan perencanaan
Pelaksana Kegiatan Penanggung jawab perencanaan Puskesmas: keselarasan
menyelaraskan antara Program/Upaya Puskesmas: rencana dengan informasi
kebutuhan dan harapan Puskesmas, keselarasan kebutuhan harapan
masyarakat dengan visi, pelaksana antara rencana, masyarakat, serta visi,
misi, fungsi dan tugas kegiatan. kebutuhan dan misi, tupoksi Puskesmas
pokok Puskesmas harapan
masyarakat, visi,
misi, tupoksi.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk mengetahui d
mutu dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksana
prasarana pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh k
pengguna pelayanan Puskesmas secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pelay

• Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah m
pertemuan konsultatif dengan masyarakat.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Pengguna pelayanan Tokoh masyarakat, Umpan balik


diikutsertakan secara aktif sasaran program, pelayanan
untuk memberikan umpan pasien/keluarga
balik tentang mutu, kinerja pasien
pelayanan dan kepuasan
terhadap pelayanan
Puskesmas

2. Ada proses identifikasi Kepala Proses SOP identifikasi


terhadap tanggapan Puskesmas, identifikasi dan kebutuhan masyarakat
masyarakat tentang mutu Penanggung jawab analisis umpan dan tanggap masyarakat
pelayanan program, balik masyarakat terhadap mutu pelayanan.
pelaksana Hasil identifikasi dan
kegiatan. analisis umpan balik
masyarakat

3
3. Ada upaya menanggapi Kepala Upaya-upaya Dokumen bukti respons
harapan masyarakat Puskesmas, yang telah terhadap umpan balik
terhadap mutu pelayanan Penanggung jawab dilakukan untuk masyarakat
dalam rangka memberikan Program/Upaya menanggapi
kepuasan bagi pengguna Puskesmas, umpan balik
pelayanan. pelaksana
kegiatan, tokoh
masyarakat,
pasien.

4
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayana
inovatif
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah
berbeda antar daerah, oleh karena itu perlu diidentifikasi peluang pengembangan Upaya dan kegiatan P
kinerja.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Peluang pengembangan Kepala Identifikasi dan Hasil identifikasi peluang


dalam penyelenggaraan Puskesmas, respons peluang perbaikan dan tindak
upaya Puskesmas dan Penanggung jawab pengembangan lanjutnya
pelayanan diidentifikasi Program/Upaya pelayanan
dan ditanggapi untuk Puskesmas,
perbaikan pelaksana
kegiatan.

2. Didorong adanya inovasi Penanggung jawab Motivasi dari Bukti-bukti inovasi dalam
dalam pengembangan Program/Upaya Kepala perbaikan program
pelayanan, dan diupayakan Puskesmas, Puskesmas untuk maupun pelayanan di
pemenuhan kebutuhan pelaksana kegiatan melakukan Puskesmas
sumber daya inovasi

3. Mekanisme kerja dan Penanggung jawab Perbaikan dalam Hasil-hasil perbaikan


teknologi diterapkan dalam program, mekanisme kerja mekanisme kerja dan/atau
pelayanan untuk pelaksana kegiatan dan teknologi penggunaan tehnologi
memperbaiki mutu sebagai hasil untuk perbaikan mutu
pelayanan dalam rangka inovasi perbaikan pelayanan
memberikan kepuasan
kepada pengguna
pelayanan.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
1.1.4. Perencanaan Operasional
berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Pokok Pikiran:

5
• Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas ber
menyusun Rencana Lima Tahunan (rencana strategis). Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut, Pu
Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk periode tahun yang akan d
Kesehatan Kabupaten/Kota, dan menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan
tahun tersebut.

• Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan
dibahas dalam musrenbang desa dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kese

6
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Ada Rencana Usulan RUK Puskesmas


Kegiatan (RUK) disusun
berdasarkan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas,
melalui analisis kebutuhan
masyarakat.

2. Ada Rencana RPK Puskesmas


Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) Puskesmas sesuai
dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
untuk tahun berjalan.

3. Penyusunan RUK dan Kepala Proses Notulen rapat


RPK dilakukan secara Puskesmas, penyusunan RUK penyusunan perencanaan
lintas program dan lintas Penanggung jawab dan RPK Puskesmas: keselarasan
sektoral. Program/Upaya rencana dengan informasi
Puskesmas dan kebutuhan harapan
lintas sektor masyarakat, serta visi,
misi, tupoksi Puskesmas

4. RUK dan RPK RUK dan RPK


merupakan rencana Puskesmas merupakan
terintegrasi dari berbagai rencana terintegrasi
Upaya Puskesmas.

5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK


Rencana Pelaksanaan Puskesmas merupakan
Kegiatan (RPK) dengan rencana terintegrasi, dan
Rencana Usulan kegiatan rencana lima tahunan
(RUK) dan Rencana Lima pencapaian SPM
Tahunan Puskesmas. Puskesmas

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

7
Kriteria:
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Pe
memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan Upaya Puskesmas dan mengambil
rencana bila diperlukan.
Pokok Pikiran:
• Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tenta
hasil monitoring dan pencapaian Upaya/Kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus dilakukan
pencapaian yang optimal dari kinerja Puskesmas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Ada mekanisme SOP monitoring. Bukti-


monitoring yang dilakukan bukti pelaksanaan
oleh Pimpinan Puskesmas monitoring oleh pimpinan
dan Penanggung jawab Puskesmas dan
Upaya Puskesmas untuk Penanggung jawab
menjamin bahwa pelaksana program
melaksanakan kegiatan
sesuai dengan perencanaan
operasional.

8
2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas
digunakan untuk tentang penetapan
monitoring dan menilai indikator prioritas untuk
proses pelaksanaan dan monitoring dan menilai
pencapaian hasil kinerja
pelayanan.

3. Ada mekanisme untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP monitoring, analisis


melaksanakan monitoring Program/Upaya monitoring oleh thd hasil monitoring, dan
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas, Kepala tindak lanjut monitoring
dan tindaklanjutnya baik pelaksana Puskesmas,
oleh Pimpinan Puskesmas kegiatan. Pelaksanaan
maupun Penanggung jawab monitoring oleh
Upaya Puskesmas. Penanggung
jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung
jawab pelayanan

4. Ada mekanisme untuk Kepala Revisi rencana Revisi rencana, program


melakukan revisi terhadap Puskesmas, berdasarkan hasil kegiatan, pelaksanaan
perencanaan operasional Penanggung jawab monitoring program berdasar hasil
jika diperlukan berdasarkan Program/Upaya monitoring
hasil monitoring Puskesmas dan
pencapaian kegiatan dan Penanggung jawab
bila ada perubahan pelayanan
kebijakan pemerintah.

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, d
kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan Puskesmas.

Kriteria:
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengg

Pokok Pikiran:

9
• Puskesmas sebagai fasiltas kesehatan tingkat pertama wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesua
berlaku dan pedoman dari Kementerian Kesehatan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan mas
disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal oleh masyarakat, sebagai wujud pemenuh
yang dibutuhkan

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Ditetapkan jenis-jenis Ketetapan Kepala


pelayanan sesuai dengan Puskesmas ttg jenis
Peraturan Perundangan dan pelayanan yang
Pedoman dari Kementerian disediakan oleh
Kesehatan untuk Puskesmas
memenuhi kebutuhan dan
harapan masyarakat

2. Pengguna pelayanan Sasaran program, Pemahaman


mengetahui jenis-jenis pasien, keluarga tentang jenis
pelayanan yang disediakan pasien pelayanan yang
oleh Puskesmas dan disediakan
memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
tersebut.

10
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyar
tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun.

Pokok Pikiran:
• Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pela
untuk meningkatkan kerjasama, saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan da
untuk mengupayakan pembangunan berwawasan kesehatan

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Masyarakat dan pihak Sasaran program, Informasi ttg Rekam bukti pemberian
terkait baik lintas program masyarakat, tujuan, sasaran, informasi lintas program
maupun lintas sektoral pasien, keluarga tupoksi, dan dan lintas sektor tentang
mendapat informasi yang pasien, lintas kegiatan tujuan, sasaran, tugas
memadai tentang tujuan, program, lintas Puskesmas. pokok, fungsi, dan
sasaran, tugas pokok, sektor. kegiatan puskesmas
fungsi dan kegiatan
Puskesmas

2. Ada penyampaian Sasaran program, Kejelasan dan Hasil evaluasi dan tindak
informasi dan sosialisasi masyarakat, ketepatan lanjut terhadap
yang jelas dan tepat pasien, keluarga pemberian penyampain informasi
berkaitan dengan program pasien, lintas informasi kepada masyarakat,
kesehatan dan pelayanan program, lintas sasaran program, lintas
yang disediakan oleh sektor program, lintas sektor
Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak
terkait.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola
pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara pengelola
masyarakat.
Pokok Pikiran:
• Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana
masyarakat ketika masyarakat membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun
Puskesmas.

11
• Berbagai strategi komunikasi untuk memudahkan akses masyarakat terhadap pelayanan dapat dikemb
pengumuman, pemberian arah tanda yang jelas, media cetak, telepon, sms, media elektronik, ataupun i

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Puskesmas mudah Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang


dijangkau oleh pengguna pasien, keluarga menjangkau akses terhadap petugas
pelayanan pasien Puskesmas yang melayani program,
dan akses terhadap
Puskesmas

2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang


pelayanan memberi pasien, keluarga memperoleh kemudahan untuk
kemudahan bagi pelanggan pasien pelayanan memperoleh pelayanan
untuk memperoleh Puskesmas yang dibutuhkan
pelayanan

3. Tersedia pelayanan Petugas pelaksana Pelaksanaan Jadwal pelayanan dan


sesuai jadwal yang program, jadwal pelayanan bukti pelaksanaan
ditentukan. pelayanan di
Puskesmas

12
4. Teknologi dan Petugas pelaksana Mekanisme
mekanisme kerja dalam program, penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan pelayanan di pelayanan
memudahkan akses Puskesmas
terhadap masyarakat.

5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi Bukti pelaksanaan


untuk memfasilitasi program, komunikasi komunikasi dengan
kemudahan akses pelayanan di dengan masyarakat untuk
masyarakat terhadap Puskesmas masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan
pelayanan. memfasilitasi akses
kemudahan akses
masyarakat
terhadap
pelayanan

6. Tersedia akses Media komunikasi yang


komunikasi dengan disediakan dan rekam
pengelola dan pelaksana bukti adanya komunikasi
untuk membantu pengguna masyarakat/pengguna
pelayanan dalam pelayanan dengan
memperoleh pelayanan pengelola dan/atau
sesuai kebutuhan spesifik pelaksana
pengguna pelayanan.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayan
waktu sesuai dengan yang direncanakan
Pokok Pikiran:
• Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadwalkan dan
direncanakan dalam rangka mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Ada kejelasan jadwal Jadwal pelaksanaan


pelaksanaan kegiatan kegiatan Puskesmas
Puskesmas.

13
2. Jadwal pelaksanaan Penanggung jawab Proses
kegiatan disepakati Program/Upaya penyusunan
bersama. Puskesmas, jadwal
pelaksana kegiatan

3. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana program Pelaksanaan Hasil evaluasi terhadap


sesuai dengan jadwal dan dan pelayanan di program sesuai pelaksanaan kegiatan
rencana yang disusun Puskesmas dengan jadwal apakah sesuai dengan
jadwal

14
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan secara efisien, minimal d
keterlambatan dalam pelaksanaan.
Pokok Pikiran:
• Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efekti
kerja yang terintegrasi untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi keterlambata
kegiatan.

• Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegah
kesalahan ataupun risiko dalam penyelenggaraan proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajemen risiko ya
maupun proaktif perlu mulai diterapkan dalam penyelenggaraan pelayanan Puskesmas.

• Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, da
lokakarya mini Puskesmas baik secara lintas program maupun lintas sektoral.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Ada koordinasi dan Lintas program, Koordinasi dan SOP koordinasi dan
integrasi dalam lintas sektor. integrasi dalam integrasi penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan penyelenggaraan program dan
dan Upaya Puskesmas program dan penyelenggaraan
dengan pihak terkait, pelayanan di pelayanan
sehingga terjadi efisiensi Puskesmas
dan menjamin
keberlangsungan
pelayanan.

2. Mekanisme kerja, Pelaksana program Pelaksanaan Bukti pendokumentasian


prosedur dan pelaksanaan dan pelayanan di pendokumentasia prosedur dan pencatatan
kegiatan Puskesmas n prosedur dan kegiatan
didokumentasikan. pencatatan
kegiatan

15
3. Dilakukan kajian Kepala Proses SOP tentang kajian dan
terhadap masalah-masalah Puskesmas, identifikasi, tindak lanjut thd masalah-
spesifik yang ada dalam Penanggung jawab kajian, tindak masalah spesifik dalam
proses penyelenggaraan Program/Upaya lanjut masalah- penyelenggaraan program
pelayanan dan Upaya Puskesmas, masalah spesifik dan pelayanan di
Puskesmas, untuk pelaksana. yang terkait dg Puskesmas. Hasil kajian
kemudian dilakukan penyelenggaraan terhadap masalah-
koreksi dan pencegahan program dan masalah spesifik dalam
agar tidak terulang kembali pelayanan penyelenggaraan program
Puskesmas dan pelayanan di
Puskesmas

4. Dilakukan kajian Kepala Proses Hasil kajian dan tindak


terhadap masalah-masalah Puskesmas, identifikasi, lanjut thd masalah-
yang potensial terjadi Penanggung jawab kajian, tindak masalah yang potensial
dalam proses Program/Upaya lanjut masalah- terjadi dalam
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas, masalah potensial penyelenggaran
dan dilakukan upaya pelaksana. yang mungkin pelayanan
pencegahan. terjadi dalam
penyelenggaraan
program dan
pelayanan
Puskesmas

16
5. Penyelenggara Pelaksana program Monitoring Bukti pelaksanaan
pelayanan secara konsisten dan pelayanan di pelaksanaan kegiatan monitoring
mengupayakan agar Puskesmas kegiatan dan pelaksanaan kegiatan dan
pelaksanaan kegiatan pelayanan pelayanan Puskesmas,
dilakukan dengan tertib dan Puskesmas serta tindak lanjutnya.
akurat agar memenuhi
harapan dan kebutuhan
pelanggan.

6. Informasi yang akurat Tokoh masyarakat, Pemberian Bukti pemberian


dan konsisten diberikan sasaran program, informasi ttg informasi kepada
kepada pengguna pasien/keluarga kegiatan program masyarakat kegiatan
pelayanan dan pihak pasien dan pelayanan program dan pelayanan
terkait. Puskesmas Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian
informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten.

7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan


proses alur kerja untuk alur kerja dalam
meningkatkan efesiensi pelaksanaan program dan
agar dapat memenuhi pelayanan Puskesmas
kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan

8. Ada kemudahan bagi Pelaksana program Kesempatan


pelaksana pelayanan untuk dan pelayanan di konsultasi dalam
memperoleh bantuan Puskesmas pelaksanaan
konsultatif jika program dan
membutuhkan pelayanan

9. Ada mekanisme yang Pelaksana program Koordinasi dalam SOP koordinasi dalam
mendukung koordinasi dan pelayanan di pelaksanaan pelaksanaan program
dalam pelaksanaan Puskesmas program dan
kegiatan pelayanan pelayanan

17
10. Ada kejelasan prosedur, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP, SK Kepala Puskesmas
kejelasan tertib Program/Upaya tertib tentang penerapan
administrasi, dan dukungan Puskesmas, administrasi, dan manajemen risiko baik
tehnologi sehingga pelaksana pengembangan dalam pelaksanaan
pelaksanaan pelayanan kegiatan. teknologi. program maupun
minimal dari kesalahan, pelayanan di Puskesmas,
tidak terjadi penyimpangan SOP tentang
maupun keterlambatan. penyelenggaraan
program, SOP tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP tentang
tertib administratif,
Pengembangan teknologi
untuk mempercepat
proses pelayanan.

11. Pelaksana kegiatan Penanggung jawab Dukungan kepala


mendapat dukungan dari Program/Upaya Puskemas dalam
pimpinan Puskesmas Puskesmas, pelaksanaan
pelaksana kegiatan program
kegiatan. dan pelayanan di
Puskesmas

18
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
1.2.6. Adanya mekanisme umpan ba
pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidaksesuaian pelaksanaan dimonitor, di
pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.

Pokok Pikiran:
• Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh m
dalam upaya perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Berbagai mekanism
kemampuan yang dimiliki oleh Puskesmas dengan tehnologi informasi yang tersedia.

• Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kep
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Ada mekanisme yang SOP keluhan dan umpan


jelas untuk menerima balik dari masyarakat,
keluhan dan umpan balik pengguna pelayanan,
dari pengguna pelayanan, media komunikasi yang
maupun pihak terkait disediakan untuk
tentang pelayanan dan menyampaikan umpan
penyelenggaraan Upaya balik
Puskesmas.

2. Keluhan dan umpan Pelaksana program Jenis-jenis Hasil analisis dan rencana
balik direspons, dan pelayanan di keluhan tindak lanjut keluhan dan
diidentifikasi, dianalisa, Puskesmas umpan balik
dan ditindaklanjuti

3. Ada tindak lanjut sebagai Pelaksana program Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
tanggapan terhadap dan pelayanan di keluhan terhadap keluhan dan
keluhan dan umpan balik. Puskesmas umpan balik.

4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd tindak


tindak lanjut lanjut keluhan/umpan
keluhan/umpan balik. balik

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

19
Standar:
1.3. Evaluasi
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai denga
dan harapan pengguna pelayanan.

Kriteria:
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesm
Hasil evaluasi dibahas dan ditindaklanjuti.
Pokok Pikiran:
• Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbai
perencanaan pada periode berikutnya.
• Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimon
bahan untuk perbaikan.
• Indikator-indikator tersebut meliputi indikator-indikator UKM dan indikator-indikator UKP. Dalam
mengacu pada indikator-indikator yang ada pada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten, Kebijakan/Pe
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kab

20
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Ada mekanisme untuk SOP penilaian kinerja


melakukan penilaian oleh Pimpinan dan
kinerja yang dilakukan oleh Penanggung jawab
Pimpinan Puskesmas dan
Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
2. Penilaian kinerja Kepala Fokus penilaian
difokuskan untuk Puskesmas, kinerja dalam
meningkatkan kinerja Penanggung jawab upaya
pelaksanaan Upaya Upaya Puskesmas peningkatan
Puskesmas dan kegiatan dan pelayanan kinerja
pelayanan Puskesmas

3. Ada indikator yang jelas Kepala Indikator- Indikator-indikator yang


untuk melakukan penilaian Puskesmas, indikator yang ditetapkan untuk
kinerja Penanggung jawab digunakan untuk penilaian kinerja
Upaya Puskesmas penilaian kinerja
dan pelaksana

4. Pimpinan Puskesmas Kepala Penetapan


menetapkan tahapan Puskesmas, tahapan untuk
cakupan Upaya Puskesmas Penanggung jawab mencapai target
untuk mencapai indikator Upaya Puskesmas yang ditetapkan
dalam mengukur kinerja
Puskesmas sesuai dengan
target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

5. Monitoring dan Kepala Pelaksanaan Rencana monitoring dan


Penilaian Kinerja dilakukan Puskesmas, monitoring dan penilaian kinerja, hasil
secara periodik untuk Penanggung jawab penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
mengetahui kemajuan dan Program/Upaya
hasil pelaksanaan Puskesmas dan
penyelenggaraan Upaya pelayanan
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

21
Kriteria:
1.3.2. Evalu
terhadap indikator kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpul
yang dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Hasil penilaian kinerja Kepala umpan balik hasil Hasil penilaian kinerja
Puskesmas dianalisis dan Puskesmas, penilaian kinerja dan distribusi hasil
diumpan balikkan pada Penanggung jawab penilaian kinerja pada
pihak terkait Upaya Puskesmas, pihak-pihak terkait
dan pelaksana

2. Hasil analisis data Kepala perbandingan Hasil pembandingkan


kinerja dibandingkan Puskesmas, data kinerja data kinerja terhadap
dengan acuan standar atau Penanggung jawab terhadap standar standar dan kajibanding
jika dimungkinkan Upaya Puskesmas, dan kajibanding dengan Puskesmas lain,
dilakukan juga kajibanding dan pelaksana dengan serta tindak lanjutnya
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
Puskesmas lain

3. Hasil penilaian kinerja Kepala Pemanfaatan Rekam tindak lanjut


digunakan untuk Puskesmas, hasil penilaian penilaian kinerja dalam
memperbaiki kinerja Penanggung jawab kinerja untuk bentuk upaya perbaikian
pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas, perbaikan kinerja kinerja
Puskesmas dan pelaksana

4. Hasil penilaian kinerja Kepala Pemanfaatan RUK yang memuat data


digunakan untuk Puskesmas, hasil penilaian dan analisis penilaian
perencanaan periode Penanggung jawab kinerja untuk kinerja
berikutnya Upaya Puskesmas, perencanaan
dan pelaksana puskesmas

5. Hasil penilaian kinerja Laporan penilaian kinerja


dan tindak lanjutnya dan tindak lanjut kepada
dilaporkan kepada Dinas Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota

22
an Puskesmas (PPP)
≥ 80% terpenuhi

LAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

uskesmas
dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk pengembangan dan
aksanaan kegiatan.

disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk


nan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.

kan pelayanan kepada masyarakat. Oleh karena itu perlu


kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di
pemberdayaan masyarakat.

an tokoh-tokoh masyarakat, sektor terkait, dan kegiatan survei


sis kesehatan komunitas (community health analysis) sebagai

na tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan untuk anggaran


yang diuraikan lebih lanjut dalam rencana kegiatan bulanan, baik

n yang ada di daerah melalui mekanisme musrenbang desa,


n waktu pelaksanaan musrenbang.
a strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran, sesuai dengan

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

23
0
5

10

0
5

10

0
5

10

24
0
5

10

≥ 80% terpenuhi
N 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

f untuk mengetahui dan menanggapi respons masyarakat terhadap


pelayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas, dan terhadap sarana

esinambungan, oleh karena itu umpan balik dari masyarakat dan


enyempurnaan pelayanan Puskesmas.

MD), musyawarah masyarakat desa (MMD), maupun pertemuan-

Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

25
0
5

10

26
≥ 80% terpenuhi
N 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

skesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara

ng satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah kesehatan dapat


Upaya dan kegiatan Puskesmas, serta peluang perbaikan mutu dan

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
N 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ncanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi


hatan Kabupaten/Kota

27
rakat, Puskesmas bersama dengan sektor terkait dan masyarakat
tahunan tersebut, Puskesmas menyusun Rencana Operasional
ode tahun yang akan datang yang merupakan usulan ke Dinas
) untuk tahun berjalan berdasarkan anggaran yang tersedia untuk

ukan tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim PTP), yang akan


sulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

28
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
SPM Kesehatan
Kabupaten dan rencana
pencapaian SPM
Kabupaten yang 0
menjadi dasar 5
penyusunan rencana
lima tahunan 10
Puskesmas

Pedoman Perencanaan
Tingkat Puskesmas
(Kementerian
0
Kesehatan Republik
5
Indonesia)
10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
N 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

29
an Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib
smas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan

kan pemerintah tentang Upaya/Kegiatan Puskesmas maupun dari


ncana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

30
SK Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
tentang indikator- 0
indikator prioritas 5
dalam pelayanan
kesehatan di 10
Kabupaten/Kota

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
LAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

yanan tepat waktu, dilakukan secara profesional dan memenuhi

an dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat

31
anan kesehatan sesuai dengan Peraturan Perundangan yang
uhan dan harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang
agai wujud pemenuhan akses masyarakat terhadap pelayanan

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

32
≥ 80% terpenuhi
N 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

uskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai

bagai pengguna pelayanan, oleh lintas program, dan sektor terkait


n upaya kesehatan dan upaya lain yang terkait dengan kesehatan

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
N 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

at terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam


alik antara pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan

a maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses oleh


motif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan kemampuan

33
layanan dapat dikembangkan, antara lain melalui papan
elektronik, ataupun internet.

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

34
0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
N 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat

harus dijadwalkan dan dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang


ggaraan pelayanan.

Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
0
5

10

35
0
5

10

0
5

10

36
≥ 80% terpenuhi
N 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

pelayanan dan Upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme


ara efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya

hatikan prinsip efektif dan efisien. Perlu ada suatu mekanisme


k terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam pelaksanaan

ngga upaya pencegahan dapat dilakukan sehingga tidak terjadi


manajemen risiko yang sederhana, baik yang bersifat reaktif
smas.

an maupun tertulis, dan dilakukan koordinasi melalui mekanisme

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
Pedoman Mini
lokakarya Puskesmas
(Kementerian
Kesehatan Republik
Indonesia) 0
5

10

0
5

10

37
0
5

10

0
5

10

38
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

39
0
5

10

0
5

10

40
≥ 80% terpenuhi
N 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna


ksanaan dimonitor, dibahas dan ditindaklanjuti oleh penyelenggara
ggaraan pelayanan.

untuk memperoleh masukan dari pengguna dan masyarakat


. Berbagai mekanisme dapat dipergunakan sesuai dengan
dia.

an diinformasikan kepada pengguna pelayanan.


Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10
≥ 80% terpenuhi

LAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

41
apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi kebutuhan

araan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan.

sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan

perlu disusun, dimonitor dan dianalisis secara periodik sebagai

dikator UKP. Dalam menyusun indikator-indikator tersebut harus


bupaten, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

42
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi

N 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

43
1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis

dan cara pengumpulan data yang jelas, dengan metode evaluasi

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

44
45
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Tata kelola sarana Puskesmas


Standar :
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.

Persyaratan Lokasi
Kriteria :
2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
Pokok Pikiran:
• Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memperhat
ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan keseh

• Analisis yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumla
atau rencana pembangunan Puskesmas
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Dilakukan analisis Bukti analisis kebutuhan


terhadap pendirian pendirian Puskesmas
Puskesmas yang
mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan

2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata


mempertimbangkan tata ruang daerah dalam
ruang daerah pendirian puskesmas

3. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan rasio


mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
ketersediaan pelayanan
kesehatan

4. Puskesmas memiliki Bukti izin operasional


perizinan yang berlaku puskesmas

13
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Persyaratan Bangunan dan Ruangan


Kriteria:
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak
yang lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Pokok Pikiran:
• Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian ter
perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja y
• Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggar
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Puskesmas Bangunan fisik Apakah bangunan


diselenggarakan di atas Puskesmas Puskesmas adalah
bangunan yang permanen. bangunan
permanen

2. Puskesmas tidak Bangunan fisik Tidak bergabung


bergabung dengan tempat Puskesmas. dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang tinggal dan unit
lain. kerja lain.

3. Bangunan Puskesmas Bangunan fisik Persyaratan


memenuhi persyaratan Puskesmas bangunan
lingkungan yang sehat. Puskesmas

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan,
kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.

Pokok Pikiran:
• Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh
• Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, rua
tindakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
• Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pel
pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada orang dengan disabilitas, anak-anak, da
keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian

14
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Ketersediaan memenuhi Pelayanan Ketersediaan


persyaratan minimal dan Puskesmas pelayananan dan
kebutuhan pelayanan kemudahan akses

2. Tata ruang Tata ruang Kemudahan Denah Puskesmas


memperhatikan akses, akses,
keamanan, dan pertimbangan
kenyamanan. keamanan dan
kenyamanan

3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang Apakah


mengakomodasi mengakomodasi
kepentingan orang dengan kepentingan
disabilitas, anak-anak, dan orang dengan
orang usia lanjut disabilitas, anak-
anak, dan usia
lanjut

15
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Persyaratan Prasarana Puskesmas


Kriteria:
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berf
keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.

Pokok Pikiran:
• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesm
dipersyaratkan.
• Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, siste
penanggulangan kebakaran, kendaraan Puskesmas Keliling, pagar, selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, da

• Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.


Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Tersedia prasarana Prasarana Pemenuhan


Puskesmas sesuai Puskesmas kebutuhan sesuai
kebutuhan pada Pokok
Pikiran

2. Dilakukan pemeliharaan Pelaksana Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan


yang terjadwal terhadap pemeliharaan Pelaksanaan bukti pelaksanaan
prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan

3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan


terhadap pemeliharaan Pelaksana pelaksanaan monitoring, hasil
prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan monitoring

4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti monitoring


terhadap fungsi prasarana Pelaksana fungsi prasarana
Puskesmas yang ada pemeliharaan yang ada

5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring Pelaksana hasil monitoring monitoring
pemeliharaan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Persyaratan Peralatan Puskesmas

16
Kriteria:
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara
akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.

Pokok Pikiran:
• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesm
non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
• Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipeli
untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
• Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Tersedia peralatan medis Kepala Puskesmas, Ketersediaan Daftar inventaris peralatan


dan non medis sesuai jenis penanggung jawab peralatan medis medis dan non medis
pelayanan yang disediakan logistik dan non medis

2. Dilakukan pemeliharaan Kepala Puskesmas, Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan


yang terjadwal terhadap penanggung jawab Pelaksanaan bukti pelaksanaan
peralatan medis dan non peralatan medis dan pemeliharaan pemeliharaan
medis penanggung jawab
peralatan non medis

3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan


terhadap pemeliharaan penanggung jawab pemeliharaan monitoring, hasil
peralatan medis dan non peralatan medis dan peralatan monitoring
medis penanggung jawab
peralatan non medis

4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan


terhadap fungsi peralatan penanggung jawab fungsi peralatan monitoring, hasil
medis dan non medis peralatan medis dan medis dan non monitoring
penanggung jawab medis
peralatan non medis

5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring penanggung jawab hasil monitoring
peralatan medis dan
penanggung jawab
peralatan non medis

17
6. Dilakukan kalibrasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Daftar peralatan yang perlu
untuk peralatan medis dan penanggung jawab kalibraisi dikalibrasi, jadwal, dan
non medis yang perlu peralatan medis dan bukti pelaksanaan kalibrasi
dikalibrasi penanggung jawab
peralatan non medis

7. Peralatan medis dan non Penanggung jawab Perizinan alat-alat Bukti izin peralatan
medis yang memerlukan peralatan medis dan yang memerlukan
izin memiliki izin yang non medis izin
berlaku

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Ketenagaan Puskesmas
Standar:
2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.

Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas


Kriteria :
2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundan

Pokok Pikiran:
• Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yan

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas Profil kepegawaian Kepala


adalah tenaga kesehatan Puskesmas

2. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi


persyaratan Kepala Kepala Puskesmas.
Puskesmas

3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Kepala


tugas Kepala Puskesmas Puskesmas

4. Terdapat bukti Kepala Puskesmas Kesesuaian profil Dokumen profil


pemenuhan persyaratan kepegawaian kepegawaian dan
penanggung jawab sesuai Kepala persyaratan Kepala
dengan yang ditetapkan. Puskesmas Puskesmas
dengan
persyaratan

18
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga
pelayanan yang disediakan
Pokok Pikiran:
• Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang d
dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompe

• Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau S
perundang-undangan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Dilakukan analisis Kepala Puskesmas Analisis Bukti analisis kebutuhan


kebutuhan tenaga sesuai kebutuhan tenaga tenagan
dengan kebutuhan dan
pelayanan yang disediakan

2. Ditetapkan persyaratan Persyaratan kompetensi


kompetensi untuk tiap-tiap untuk tiap jenis tenaga
jenis tenaga yang yang ada
dibutuhkan

3. Dilakukan upaya untuk Kesesuaian Hasil evaluasi pemenuhan


pemenuhan kebutuhan kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga terhadap
tenaga sesuai dengan yang persyaratan, rencana
dipersyaratkan pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut

4. Ada kejelasan uraian Uraian tugas untuk tiap


tugas untuk setiap tenaga tenaga yang ada
yang bekerja di Puskesmas

5. Persyaratan perizinan Bukti berupa surat izin


untuk tenaga medis, sesuai yang dipersyaratkan
keperawatan, dan tenaga
kesehatan yang lain
dipenuhi

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

19
Standar:
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan deng
fungsi Puskesmas

Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria:
2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenanga
dengan pengelola yang lain.

Pokok Pikiran:
• Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehi
pimpinan, penanggung jawab maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan k

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi


Puskesmas yang ditetapkan Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan oleh Kepala Dinas
Kabupaten/Kota Kesehatan Kabupaten/Kota

2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas


menetapkan Penanggung tentang penetapan
jawab Program/Upaya Penanggung jawab
Puskesmas program Puskesmas

3. Ditetapkan alur Kepala Puskesmas, Alur komunikasi SOP komunikasi dan


komunikasi dan koordinasi Penanggung jawab dan koordinasi koordinasi
pada posisi-posisi yang ada Program/Upaya
pada struktur Puskesmas

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpin
Pokok Pikiran:
• Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Puskesmas akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

20
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala
tanggung jawab dan Puskesmas, Penanggung
kewenangan yang berkait jawab program dan
dengan struktur organisasi pelaksana kegiatan
Puskesmas

2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala


Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab terhadap uraian Puskesams, Penanggung
Puskesmas, dan karyawan Program/Upaya tugas masing- jawab program dan
memahami tugas, tanggung Puskesmas masing pelaksana kegiatan
jawab dan peran dalam
penyelenggaraan
Program/Upaya
Puskesmas.

3. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan


terhadap pelaksanaan Penanggung jawab pelaksanaan uraian tugas
uraian tugas Program/Upaya uraian tugas
Puskesmas

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler
Pokok Pikiran:
• Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap


terhadap struktur organisasi Penanggung jawab struktur struktur organisasi
Puskesmas secara periodik Program/Upaya organisasi Puskesmas
Puskesmas Puskesmas

2. Hasil kajian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut kajian
ditindaklanjuti dengan Penanggung jawab hasil kajian struktur organisasi
perubahan/ penyempurnaan Program/Upaya struktur
struktur Puskesmas organisasi

21
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas meme
ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan

Pokok Pikiran:
• Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pen
pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi


persyaratan/standar Kepala Puskesmas,
kompetensi sebagai Penanggung jawab
Pimpinan Puskesmas, program, dan Pelaksana
Penanggung jawab Upaya kegiatan
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan.

2. Ada rencana Kepala Puskesmas, Proses Pola ketenagaan, pemetaan


pengembangan pengelola Penanggung jawab penyusunan kompetensi, rencana
Puskesmas dan karyawan Program/Upaya rencana pengembangan kompetensi
sesuai dengan standar Puskesmas pengembangan Kepala Puskesmas,
kompetensi. kompetensi Penanggung jawab
program, dan pelaksana
kegiatan

3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, pemetaan


Puskesmas yang disusun kompetensi.
berdasarkan kebutuhan

4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file


catatan/ dokumen sesuai kepegawaian untuk semua
dengan kompetensi, pegawai di Puskesmas
pendidikan, pelatihan, yang update
keterampilan dan
pengalaman

5. Ada dokumen bukti Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan rencana


kompetensi dan hasil Penanggung jawab pengembangan pengembangan kompetensi
pengembangan pengelola Program/Upaya kompetensi (STTPL, sertifikat
dan pelaksana pelayanan Puskesmas, melalui pelatihan, dsb)
pelaksana pendidikan dan
pelatihan

22
6. Ada evaluasi penerapan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti evaluasi dan tindak
hasil pelatihan terhadap Penanggung jawab evaluasi lanjut penerapan hasil
pengelola dan pelaksana Program/Upaya penerapan hasil pelatihan
pelayanan Puskesmas, pelatihan
pelaksana

23
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memaham
kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menun
Pokok Pikiran:
• Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpina
Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Ada ketetapan SK Kepala Puskesmas


persyaratan bagi Pimpinan tentang kewajiban
Puskesmas, Penanggung mengikuti program
jawab Upaya Puskesmas orientasi bagi Kepala
dan Pelaksana kegiatan Puskesmas, Penanggung
yang baru untuk mengikuti jawab program dan
orientasi dan pelatihan. pelaksana kegiatan yang
baru.

2. Ada kegiatan pelatihan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan program


orientasi bagi karyawan Penanggung jawab kegiatan orientasi orientasi, bukti
baru baik Pimpinan Program/Upaya pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, Penanggung Puskesmas, orientasi
jawab Upaya Puskesmas, pelaksana
maupun Pelaksana kegiatan
dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.

3. Ada kesempatan bagi Kepala Puskesmas, Peluang SOP untuk mengikuti


Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab mengikuti seminar, pendidikan dan
Penanggung jawab Upaya Program/Upaya kegiatan seminar pelatihan.
Puskesmas, maupun Puskesmas,
Pelaksana kegiatan untuk pelaksana.
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan di
tempat lain.

24
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan
yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat

Pokok Pikiran:
• Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan
kebutuhan masyarakat.

• Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan pe
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Puskesmas Dokumen proses SK Kepala Puskesmas
tujuan, dan tata nilai penyusunan tentang visi, misi, tujuan
Puskesmas yang menjadi dan tata nilai Puskesmas
acuan dalam
penyelenggaraan
pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas

2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Komunikasi ttg SOP tentang Komunikasi
mengkomunikasikan tata program, tokoh visi, misi, tata visi, misi, tujuan dan tata
nilai dan tujuan Puskesmas masyarakat nilai nilai Puskesmas
kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat

3. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Peninjauan ulang SOP tentang peninjauan
meninjau ulang tata nilai program, tokoh tata nilai dan kembali tata nilai dan
dan tujuan, serta menjamin masyarakat tujuan dalam tujuan Puskesmas. Bukti
bahwa tata nilai dan tujuan penyelenggaraan pelaksanaan peninjauan
relevan dengan kebutuhan program dan ulang tata nilai dan tujuan
dan harapan pengguna pelayanan penyelenggaraan program
pelayanan dan pelayanan

4. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Pelaksanaan SOP tentang penilaian


menilai apakah kinerja program, tokoh penilaian kinerja kinerja yang
Puskesmas sejalan dengan masyarakat. untuk disesuaikan mencerminkan penilaian
visi, misi, tujuan dan tata dengan visi, misi, kesesuaian terhadap visi,
nilai Puskesmas. tujuan, tata nilai misi, tujuan, tata nilai
Puskesmas. Puskesmas

25
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam
Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan

Pokok Pikiran:
• Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksan
dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pem

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Ada mekanisme yang Pelaksana program Pelaksanaan SOP pengarahan oleh


jelas bahwa Pimpinan dan kegiatan. Pengarahan dan Kepala Puskesmas maupun
Puskesmas mengarahkan dukungan oleh Penanggung jawab
dan mendukung pimpinan. program dalam
Penanggung jawab Upaya pelaksanaan tugas dan
Puskesmas dan pelaksana tanggung jawab. Bukti-
dalam menjalankan tugas bukti pelaksanaan
dan tanggung jawab pengarahan.
mereka.

2. Ada mekanisme Pelaksana program Pelaksanan SOP penilaian kinerja,


penelusuran kinerja dan kegiatan. penilaian kinerja. bukti penilaian kinerja.
pelayanan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan.

3. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi tiap


Penanggung jawab Upaya program.
Puskesmas yang efektif.

4. Ada mekanisme SOP pencatatan dan


pencatatan dan pelaporan pelaporan. Dokumen
yang dibakukan. pencatatan dan pelaporan.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berw
dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pe

Pokok Pikiran:

26
• Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fung
kesehatan di wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan Upaya Puskesma
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan kegiat

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Ada kejelasan tanggung Uraian tugas Kepala


jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung
Puskesmas, Penanggung jawab program dan
jawab Upaya Puskesmas pelaksana kegiatan yang
dan pelaksana kegiatan menunjukkan tanggung
untuk memfasilitasi jawab untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat pemberdayaan masyarakat.
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.

2. Ada mekanisme yang Penanggung jawab Pelaksanaan SOP SOP pemberdayaan


jelas untuk memfasilitasi Program/Upaya pemberdayaan masyarakat dalam
peran serta masyarakat Puskesmas dan masyarakat. perencanaan maupun
dalam pembangunan pelayanan dan pelaksanaan program
berwawasan kesehatan dan pelaksana kegiatan Puskesmas.
Upaya Puskesmas. program.

3. Ada komunikasi yang Sasaran program, Pelaksanaan SOP komunikasi dengan


efektif dengan masyarakat tokoh masyarakat. komunikasi dg sasaran program dan
dalam penyelenggaraan sasaran program masyarakat tentang
Upaya Puskesmas. dan masyarakat penyelenggaraan program
tentang program dan kegiatan Puskesmas.
dan kegiatan
Puskesmas.

27
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan
nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Puske
Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah dite
mempunyai kewajiban untuk mempertanggungjawabkan pencapaian kinerja Upaya Puskesmas kepada Pimp
untuk perbaikan.

• Sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan dan/atau penanggung jawab upaya Puskesmas wajib melakukan pe
apabila meninggalkan tugas. Kriteria yang jelas perlu ditetapkan untuk menentukan kepada siapa pendelegas

Telusur Dokumen

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Dilakukan kajian secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SOP,


periodik terhadap Penanggung jawab penilaian instrumen tentang penilaian
akuntabilitas Program/Upaya akuntabilitas akuntabilitas Penanggung
Penanggungjawab Upaya Puskesmas/ Penanggung jawab program dan
Puskesmas oleh Pimpinan pelayanan jawab Penanggung jawab
Puskesmas untuk pelayanan.
mengetahui apakah tujuan
pelayanan tercapai dan
tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun
2. Ada kriteria
strategi yang jelas Penanggung jawab
pelayanan. Pendelegasian SK Kepala Puskesmas dan
dalam pendelagasian Program/Upaya wewenang SOP pendelegasian
wewenang dari Pimpinan Puskesmas dan wewenang
dan/atau Penanggung pelayanan dan
jawab Upaya Puskesmas pelaksana kegiatan
kepada Pelaksana Kegiatan program.
apabila meninggalkan
tugas.

28
3. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Laporan umpan SOP umpan balik
memperoleh umpan balik Penanggung jawab balik pelaksanaan (pelaporan) dari pelaksana
dari pelaksana kegiatan Program/Upaya program kepada kepada Penanggung jawab
kepada Penanggung jawab Puskesmas dan pimpinan. program dan pimpinan
Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab Puskesmas untuk
Pimpinan Puskesmas untuk pelayanan. perbaikan kinerja.
perbaikan kinerja dan
tindak lanjut.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
2.3.10. Pimpinan Puskesma
membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. Adanya cara
kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, prog
kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
• Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalny

Dokumen
Telusur

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Pihak-pihak yang terkait Hasil lokakarya mini lintas


dalam penyelenggaraan program dan lintas sektor
Upaya Puskesmas dan tentang identifikasi pihak-
kegiatan pelayanan pihak terkait dalam
Puskesmas diidentifikasi. penyelenggaran program
dan kegiatan Puskesmas

2. Peran dari masing- Uraian tugas dari masing-


masing pihak ditetapkan. masing pihak terkait.

29
3. Dilakukan pembinaan, Lintas program dan Pelaksanaan SOP komunikasi dan
komunikasi dan koordinasi lintas sektor. komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak
dengan pihak-pihak terkait. koordinasi. tekait.

30
4. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP evaluasi peran pihak
terhadap peran serta pihak Penanggung jawab evaluasi peran terkait. Hasil evaluasi
terkait dalam Program/Upaya pihak terkait. peran pihak terkait dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan tindak lanjut.
Puskesmas. Penanggung jawab
pelayanan.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upay
disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegi

Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pe
dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas tetapi juga pedoman kerja untuk

• Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai ben
dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.

Telusur Dokumen

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Ada panduan pedoman Panduan (manual) mutu


(manual) mutu dan/atau Puskesmas, Pedoman
panduan mutu/kinerja Pelayanan Puskesmas,
Puskesmas. Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program

2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan


panduan kerja kerja penyelenggaraan
penyelenggaraan untuk tiap untuk masing-masing
Upaya Puskesmas dan Upaya Puskesmas
kegiatan pelayanan
Puskesmas.

3. Ada prosedur SOP pelaksanaan kegiatan-


pelaksanaan Upaya kegiatan Upaya Puskesmas
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
sesuai kebutuhan.

31
4. Ada kebijakan, SK, Pedoman, dan SOP
pedoman, dan prosedur pengendalian dokumen dan
yang jelas untuk SOP pengendalian rekaman
pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.
5. Ada mekanisme yang Panduan penyusunan
jelas untuk menyusun pedoman, panduan,
pedoman dan prosedur. kerangka acuan, dan SOP.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas,
Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efis

Pokok Pikiran:

• Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu m

Telusur Dokumen

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas


Elemen Penilaian

1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Puskesmas


pelaksanaan komunikasi tentang komunikasi
internal di semua tingkat internal.
manajemen.
2. Ada prosedur SOP komunikasi internal.
komunikasi internal.

3. Komunikasi internal Penanggung jawab Proses kegiatan Dokumentasi pelaksanaan


dilakukan untuk koordinasi Program/Upaya komunikasi komunikasi internal.
dan membahas pelaksanaan Puskesmas dan internal.
dan permasalahan dalam Penanggung jawab
pelaksanaan pelayanan dan
Upaya/Kegiatan pelaksana kegiatan
Puskesmas. program.

32
4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian
dilaksanakan dan pelaksanaan komunikasi
didokumentasikan. internal.

33
5. Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut
nyata terhadap rekomendasi hasil
rekomendasi hasil komunikasi internal.
komunikasi internal.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Pus

Pokok Pikiran:

• Dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diupayakan agar tidak berdamp
dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perba
• Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor
pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan.

Telusur Dokumen

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Ada kajian dampak SOP tentang kajian


kegiatan Puskesmas dampak negatif kegiatan
terhadap gangguan/dampak Puskesmas terhadap
negatif terhadap lingkungan.
lingkungan.

2. Ada ketentuan tertulis Penanggung jawab Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas


tentang pengelolaan risiko Program/Upaya manajemen tentang penerapan
akibat penyelenggaraan Puskesmas dan risiko. manajemen risiko. Panduan
Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab manajemen risiko. Hasil
kegiatan pelayanan pelayanan dan pelaksanaan manajemen
Puskesmas. pelaksana kegiatan risiko: identifikasi risiko,
program. analisis risiko pencegahan
risiko.

34
3. Ada evaluasi dan tindak Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil kajian dan tindak
lanjut terhadap Program/Upaya tindak lanjut hasil lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif Puskesmas dan kajian dampak ganggung/dampak negatif
terhadap lingkungan, untuk Penanggung jawab negatif thd thd lingkungan dan
mencegah terjadinya pelayanan dan lingkungan. pencegahannya.
dampak tersebut. pelaksana kegiatan.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di w
meningkatkan akses dan pelayanan kepada masyarakat.
Pokok Pikiran:

• Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan p
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan agar jaringan pelayanan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
yang mudah diakses oleh masyarakat.
• Jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan meliputi antara lain: Puskesmas pembantu, puskesmas k
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
• Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana, pembiayaan, dan pendukung

Telusur Dokumen

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas


Elemen Penilaian

1. Dilakukan identifikasi Identifikasi jaringan dan


jaringan dan jejaring jejaring fasilitas pelayanan
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
kesehatan yang ada di wilayah kerja
wilayah kerja Puskesmas

2. Disusun program Kepala Puskesmas, Program Program pembinaan


pembinaan terhadap Penanggung Upaya pembinaan jaringan dan jejaring
jaringan dan jejaring Puskesmas dan jaringan dan fasilitas pelayanan
fasilitas pelayanan Penanggung jawab jejaring fasilitas kesehatan, jadual dan
kesehatan dengan jadual pelayanan. pelayanan penanggung jawab tiap
dan penanggung jawab kesehatan kegiatan pembinaan
yang jelas

35
3. Program pembinaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rekam kegiatan
terhadap jaringan dan Penanggung Upaya pembinaan pelaksanaan pembinaan
jejaring fasilitas pelayan Puskesmas dan jaringan dan jaringan dan jejaring
kesehatan dilaksanakan Penanggung jawab jejaring
sesuai rencana. pelayanan.

4. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Rekam tindaklanjut


terhadap hasil pembinaan Penanggung Upaya hasil pembinaan kegiatan pembinaan
Puskesmas dan jejaring
Penanggung jawab
pelayanan.

36
5. Dilakukan Rekam pelaksanaan
pendokumentasian dan pembinaan jaringan dan
pelaporan terhadap jejaring dan pelaporannya
pelaksanaan kegiatan
pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Pengelolaan keuangan pelayanan

Kriteria:
Pokok Pikiran: 2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan pro
pelayanan
• Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk p
pelayanan Puskesmas perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggar

Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

Elemen Penilaian

1. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan


mengikutsertakan Penanggung jawab dalam
Penanggung jawab Upaya Program/Upaya perencanaan,
Puskesmas dan pelaksana Puskesmas dan penggunaan,
dalam pengelolaan Penanggung jawab monitoring
anggaran Puskesmas mulai pelayanan, dan penggunaan
dari perencanaan anggaran, pelaksana. anggaran.
penggunaan anggaran
maupun monitoring
penggunaan anggaran.

2. Ada kejelasan tanggung SK dan uraian tugas dan


jawab pengelola keuangan tanggung jawab pengelola
Puskesmas. keuangan.

37
3. Ada kejelasan Panduan penggunaan
mekanisme penggunaan anggaran.
anggaran dalam
pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.

4. Ada kejelasan Panduan pembukuan


pembukuan. anggaran.

5. Ada mekanisme untuk SOP audit penilaian kinerja


melakukan audit penilaian pengelola keuangan.
kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.

38
6. Ada hasil Kepala Puskesmas, Proses audit Hasil audit kinerja
audit/penilaian kinerja pengelola keuangan. kinerja pengelola pengelola keuangan.
keuangan. keuangan.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku

Pokok Pikiran:
• Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secar
perundangan yang berlaku.
• Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelola
Akuntansi Profesi (SAP).

Telusur Dokumen

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas dan


Pengelola Keuangan tanggung jawab pengelola
keuangan.

2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas dan


tanggung jawab pengelola tanggung jawab pengelola
keuangan. keuangan.

3. Pengelolaan keuangan Pengelola keuangan Pelaksanaan Panduan pengelolaan


sesuai dengan standar, pengelolaan keuangan, dokumen
peraturan yang berlaku dan keuangan, dan rencana anggaran,
rencana anggaran yang penyusunan dokumen proses
disusun sesuai dengan rencana anggaran pengelolaan keuangan.
rencana operasional. Puskesmas.

4. Laporan dan Dokumen laporan dan


Pertanggungjawaban pertanggungjawaban
keuangan dilaksanakan keuangan.
sesuai ketentuan yang
berlaku.

39
5. Dilakukan audit Kepala Puskesmas, Proses audit dan Bukti pelaksanaan dan
terhadap pengelolaan pengelola keuangan. tindak lanjut audit tindak lanjut audit
keuangan dan hasilnya keuangan. keuangan.
ditindaklanjuti.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)

Kriteria:
2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskes
keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat

Pokok Pikiran:
• Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh keter
tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun p
dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.

• Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi
terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kine
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (Sesuai kebutuhan

Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Elemen Penilaian

1. Dilakukan identifikasi SK Kepala Puskesmas


data dan informasi yang tenatang ketersediaan data
harus tersedia di dan informasi di
Puskesmas. Puskesmas. SK pengelola
informasi dengan uraian
tugas dan tanggung jawab.

2. Tersedia prosedur Penanggung jawab Pengumpulan, SOP pengumpulan,


pengumpulan, Program/Upaya penyimpanan, penyimpanan, dan
penyimpanan, dan Puskesmas dan retrieving data. retrieving (pencarian
retrieving (pencarian Penanggung jawab kembali) data.
kembali) data. pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program.

40
3. Tersedia prosedur Penanggung jawab Analisis data dan SOP analisis data.
analisis data untuk diproses Program/Upaya informasi.
menjadi informasi. Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program.

4. Tersedia prosedur Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pelaporan dan


pelaporan dan distribusi Program/Upaya pelaporan dan distribusi informasi.
informasi kepada pihak- Puskesmas dan distribusi
pihak yang membutuhkan Penanggung jawab informasi.
dan berhak memperoleh pelayanan dan
informasi. pelaksana kegiatan
program.

41
5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak
tindak lanjut terhadap lanjut pengelolaann data
pengelolaan data dan dan informasi.
informasi.

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
Hak dan 2.4. Hak dan
kewajiban Kewajiban
pengguna Pengguna Puskesmas
Puskesmas

Kriteria:
2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat da
kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus b
Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelengg
Puskesmas.

Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

Elemen Penilaian

1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas


kewajiban pengguna tentang hak dan kewajiban
Puskesmas. sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan
Puskesmas. Brosur, leaflet,
poster ttg hak dan
kewajiban sasaran program
dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas.

2. Ada sosialisasi kepada Sasaran program, Hak dan Brosur, leaflet, poster ttg
masyarakat dan pihak- tokoh masyarakat. kewajiban hak dan kewajiban sasaran
pihak yang terkait tentang sasaran program program dan
hak dan kewajiban mereka. dan pasien/ pasien/pengguna jasa
pengguna jasa Puskesmas.
Puskesmas.

42
3. Ada kebijakan dan Penanggung jawab Sikap dan SK Kepala Puskesmas dan
prosedur pemyelenggaraan Program/Upaya perilaku SOP untuk memenuhi hak
Puskesmas mencerminkan Puskesmas dan pelayanan. dan kewajiban pengguna.
pemenuhan terhadap hak Penanggung jawab
dan kewajiban pengguna. pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
2.4.2. Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Pena
dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, m
kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Perlu disusun peraturan internal (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penangg
Upaya/Kegiatan Puskesmas yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

Telusur Dokumen

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Ada peraturan internal Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan


yang disepakati bersama Penanggung jawab aturan main. kesepakatan tentang
oleh pimpinan Puskesmas, Program/Upaya peraturan internal yang
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan berisi peraturan bagi
Puskesmas dan Pelaksana Penanggung jawab karyawan dalam
dalam melaksanakan pelayanan, pelaksanaan Upaya
Upaya Puskesmas dan pelaksana. Puskesmas dan kegiatan
kegiatan Pelayanan pelayanan di Puskesmas.
Puskesmas.

43
2. Peraturan internal Peraturan internal
tersebut sesuai dengan visi, karyawan sesuai dengan
misi, tata nilai, dan tujuan visi, misi, tata nilai dan
Puskesmas. tujuan Puskesmas

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
2.5. Kontrak Pihak Ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh

Kriteria :
2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak ke
yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.

Pokok Pikiran:
• Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ke
peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga ter
menaati peraturan perundangan yang berlaku.

Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Elemen Penilaian

1. Ada penunjukkan secara SK Kepala Puskesmas


jelas petugas pengelola tentang penyelenggaraan
Kontrak / Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian kerja
Sama sama dengan pihak ketiga,
SK Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja

2. Ada dokumen Dokumen


Kontrak/Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian kerja
Sama yang jelas dan sesuai sama dengan pihak ketiga.
dengan peraturan yang
berlaku.

3. Dalam dokumen Dokumen


Kontrak/Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian kerja
Sama ada kejelasan, sama dengan pihak ketiga.
kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil
yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja
44
Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat,
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

45
Kriteria:
2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasar
ditindaklanjuti.
Pokok Pikiran:
• Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama d
menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan te

Telusur Dokumen

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas


Elemen Penilaian

1. Ada kejelasan indikator Kejelasan indikator dan


dan standar kinerja pada standar kinerja pada
pihak ketiga dalam dokumen kontrak.
melaksanakan kegiatan.

2. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring SOP monitoring kinerja


dan evaluasi oleh pengelola Penanggung jawab kinerja pihak pihak ketiga. Instrumen
pelayanan terhadap pihak Program/Upaya ketiga. monitoring dan evaluasi,
ketiga berdasarkan Puskesmas dan dan hasil monitoring
indikator dan standar Penanggung jawab kinerja pihak ketiga.
kinerja. pelayanan

46
3. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil
terhadap hasil monitoring monitoring
dan evaluasi

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peratura

Kriteria:
2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jela

Pokok Pikiran:

• Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung ol
pakai dan terpelihara dengan baik.

• Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuh
standar sarana dan peralatan Puskesmas.

• Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayan
kegiatan pelayanan Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidaksediaan saran

Telusur Dokumen

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas


Elemen Penilaian

1. Ditetapkan Penanggung SK dan uraian tugas dan


jawab barang inventaris tanggung jawab pengelola
Puskesmas. barang.

47
2. Ada daftar inventaris Daftar inventaris
sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan
untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.

3. Ada program kerja Penanggungjawab Pelaksanaan Program pemeliharaan dan


pemeliharaan sarana dan pengelola barang. program kerja. bukti pelaksanaan program
peralatan Puskesmas. pemeliharaan.

4. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan


pemeliharaan sarana dan pengelola barang. program kerja.
peralatan sesuai program
kerja.

5. Ada tempat Penanggung jawab Ketersediaan


penyimpanan/ gudang pengelola barang, tempat, dan
sarana dan peralatan yang Gudang tempat pemenuhan
memenuhi persyaratan. penyimpanan. persyaratan
penyimpanan

6. Ada program kerja Penanggung jawab Penyusunan SK penanggung jawab


kebersihan lingkungan kebersihan. program kerja. kebersihan lingkungan
Puskesmas. Puskesmas. Program kerja
kebersihan lingkungan.

7. Pelaksanaan kebersihan Penanggung jawab Pelaksanaan


lingkungan Puskesmas kebersihan. program kerja.
sesuai dengan program
kerja.

8. Ada program kerja Penanggung jawab Bukti SK Penanggung jawab


perawatan kendaraan, baik kendaraan. pelaksanaan kendaraan Program kerja
roda empat maupun roda kegiatan perawatan kendaraan.
dua. pemeliharaan

9. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan


pemeliharaan kendaraan pemeliharaan program kerja.
sesuai program kerja kendaraan.

48
10. Pencatatan dan Dokumen pencatatan dan
pelaporan barang pelaporan barang
inventaris. inventaris.

49
n Puskesmas (KMP)

≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ama.
dan ketenagaan.

matan, memperhatikan kebutuhan pelayanan sesuai rasio


persyaratan kesehatan lingkungan

esehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam rencana strategis

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

50
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

rmanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja

dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian Puskesmas


al atau unit kerja yang lain.
gan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan


akan.

g disediakan oleh Puskesmas.


g administrasi, ruang pemeriksaan, ruang konsultasi doker, ruang
n pelayanan.
am pemberian pelayanan untuk memudahkan pasien/keluarga
tas, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan

Dokumen
Skor

51
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

52
≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

pelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses,


akan.

an maka Puskesmas harus dilengkapi dengan prasarana yang

talasi listrik, sistem tata udara, sistem pencahayaan, pencegahan dan


aga kesehatan, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10
0
5

10

0
5

10

0
5

10
≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

53
rsedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang
disediakan.

an maka Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan medis dan

dis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

54
0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

uran perundangan.

eraturan perundangan.

aga kesehatan yang kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut.

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
0
5

10
0
5

10
0
5

10
Permenkes tentang
Puskesmas
0
5

10

55
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

n lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis

masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan tenaga


persyaratan kompetensi.

(STR), dan atau Surat Ijin Praktik (SIP) sesuai ketentuan

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

56
giatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan

da alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan

di Puskesmas, sehingga setiap karyawan yang memegang posisi baik


gung jawab dan kewenangan yang diberikan.

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung jawab dan karyawan.

Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan

Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan

57
0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ng secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan

ktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan.

Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

58
≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan

kompeten baik pengelola, Penanggung jawab program maupun


n/atau beban kerja.
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
Pedoman tentang standar
dan kompetensi tenaga
kesehatan 0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

59
0
5

10

60
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan


tkan untuk menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas.

n sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya


syaratkan.
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

61
≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

n visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas


an masyarakat

i yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas agar mampu memenuhi

dalam kegiatan penyelenggaraan Puskesmas.


Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

62
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan


dap penggunaan sumber daya.

n dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dan


onsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

gunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat


n, dan evaluasi pelayanan.

63
t merupakan fungsi Puskesmas dalam upaya meningkatkan derajat
Upaya Puskesmas.
erencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi kegiatan Puskesmas

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

64
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

gung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk


erikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata

akan Upaya Puskesmas sesuai dengan rencana yang disusun.


ator yang telah ditetapkan. Penanggungjawab Upaya Puskesmas
mas kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan tindak lanjut

ajib melakukan pendelegasian wewenang kepada pelaksana kegiatan


a siapa pendelegasian wewenang itu akan diberikan.

Dokumen

Dokumen Eksternal Skor


sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

65
0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

mpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas


oral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan

hatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar


terkait.
ang jelas, misalnya melalui pertemuan/lokakarya lintas sektoral.

Dokumen

Dokumen Eksternal Skor


sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

66
0
5

10

67
0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

aan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas


uskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan.

l, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja


doman kerja untuk peningkatan mutu.

kaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus

Dokumen

Dokumen Eksternal Skor


sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

68
0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

pinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan


ara efektif dan efisien.

uskesmas perlu melakukan komunikasi internal dengan Penanggung j

Dokumen

Skor

Dokumen Eksternal
sebagai acuan
0
5

10
0
5

10

0
5

10

69
0
5

10

70
0
5

10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.

gar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu


ukan upaya perbaikan dan pencegahan.
n dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban,

Dokumen

Dokumen Eksternal Skor


sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

71
0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

nan kesehatan di wilayah kerja dikelola dan dioptimalkan untuk

ntuk melakukan pembinaan terhadap jaringan pelayanan Puskesmas


ayanan kesehatan dapat memberikan pelayanan UKM dan UKP

antu, puskesmas keliling, bidan di desa, dan jejaring fasilitas

Dokumen

Dokumen Eksternal
Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

72
0
5

10

0
5

10

73
0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

s menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan

s, maupun untuk pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan


enggunaan anggaran.

Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Skor

0
5

10

0
5

10

74
Pedoman Pengelolaan
Keuangan (sesuai dengan
dana yang tersedia di 0
Puskesmas, misalnya 5
BOK, Jamkesmas, dsb).
10

0
5

10

0
5

10

75
0
5

10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

berlaku

lu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan

n dalam pengelolaan keuangan BLUD dan menerapkan Standar

Dokumen

Dokumen Eksternal Skor


sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

Pedoman pengelolaan
keuangan program dari
Dinas Kesehatan 0
Kabupaten/Kota. 5

10

Pedoman pengelolaan
keuangan program dari 0
Dinas Kesehatan 5
Kabupaten/Kota.
10

76
0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

formasi di Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan


putusan di tingkat Kabupaten.

dukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi


layanan maupun pengembangan program-program kesehatan sesuai
Dinas Kesehatan.

jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola penyakit


an pencapaian kinerja, data dan informasi lain yang ditetapkan oleh
(Sesuai kebutuhan).

Dokumen
Dokumen Eksternal
Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

77
0
5

10

0
5

10

78
0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
AN
< 20% tidak terpenuhi

ada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam

masyarakat harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan Pelaksana


dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan

Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Skor

0
5

10

0
5

10

79
0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana


n tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan program

skesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana


.

Dokumen

Dokumen Eksternal Skor


sebagai acuan

0
5

10

80
0
5

10

≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

elenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang ditetapkan

gani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan

n kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti


da pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana dan

Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan Skor

0
5

10

Peraturan Presiden No
70/2012
0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

81
< 20% tidak terpenuhi

82
ievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan

jian Kerja Sama dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan


enjamin tujuan tercapai secara efektif dan efisien.

Dokumen

Dokumen Eksternal
sebagai acuan Skor

0
5

10

0
5

10

83
0
5

10
≥ 80% terpenuhi

AN 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

an sesuai peraturan yang berlaku

tasikan secara jelas dan akurat.

perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang siap

kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai dengan

isten agar pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan


tidaksediaan sarana dan peralatan yang siap pakai.

Dokumen

Dokumen Eksternal
sebagai acuan Skor

0
5

10

84
0
5

10

0
5

10

0
5

10

Peraturan tentang
pengelolaan barang dan 0
bahan berbahaya. 5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

85
0
5

10

86
87
88
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan
oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.

Kriteria:
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawa
kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambun
visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (waki
melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesina
pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.

• Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu
Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana keg

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Pimpinan Puskesmas SK penanggung jawab


menetapkan Penanggung manajemen mutu
jawab manajemen mutu.

2. Ada kejelasan tugas, Uraian tugas,wewenang


wewenang dan tanggung dan tanggung jawab
jawab Penanggung jawab penanggung jawab
manajemen mutu. manajemen mutu.

3. Ada Pedoman Kepala Proses Pedoman peningkatan


Peningkatan Mutu dan Puskesmas, penyusunan mutu dan kinerja
Kinerja disusun bersama Penanggung pedoman. puskesmas.
oleh Penanggung jawab jawab
manajemen mutu dengan Manajemen
Kepala Puskesmas dan Mutu.
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.

38
4. Kebijakan mutu dan tata Kepala Proses SK Kepala Puskesmas
nilai disusun bersama dan Puskesmas, penyusunan tentang Kebijakan mutu.
dituangkan dalam pedoman Penanggung kebijakan mutu.
(manual) mutu/Pedoman jawab
Peningkatan Mutu dan Manajemen
Kinerja sesuai dengan visi, Mutu.
misi dan tujuan Puskesmas.

5. Pimpinan Puskesmas, Kepala Proses Bukti yang menunjukkan


Penanggung jawab Upaya Puskesmas, penggalangan adanya Komitmen bersama
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung komitmen seluruh jajaran puskesmas
Kegiatan Puskesmas jawab bersama. untuk meningkatkan mutu
berkomitmen untuk Manajemen dan kinerja (pernyataan
meningkatkan mutu dan Mutu. tertulis, foto).
kinerja secara konsisten
dan berkesinambungan.

39
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab U
menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan k

Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Pe
periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelang
kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun pe
serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Ada rencana kegiatan Rencana tahunan perbaikan


perbaikan mutu dan kinerja mutu dan kinerja
Puskesmas. puskesmas.

2. Kegiatan perbaikan mutu Kepala Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan


dan kinerja Puskesmas Puskesmas, kegiatan perbaikan mutu dan
dilakukan sesuai dengan Penanggung perbaikan mutu kinerja, notulen tinjauan
rencana kegiatan yang jawab dan kinerja. manajemen.
tersusun dan dilakukan Manajemen
pertemuan tinjauan Mutu.
manajemen yang
membahas kinerja
pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu
dilaksanakan.

40
3. Pertemuan tinjauan Kepala Pelaksanaan SOP pertemuan tinjauan
manajemen membahas Puskesmas, pertemuan manajemen. Hasil-hasil
umpan balik pelanggan, Penanggung tinjauan pertemuan dan
keluhan pelanggan, hasil jawab manajemen. rekomendasi.
audit internal, hasil Manajemen
penilaian kinerja, Mutu.
perubahan proses
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan
kebijakan mutu jika
diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen
sebelumnya, dan
rekomendasi untuk
perbaikan

4. Rekomendasi hasil Kepala Pelaksanaan Rencana tindak lanjut


pertemuan tinjauan Puskesmas, rekomendasi hasil terhadap temuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti Penanggung temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil
dan dievaluasi. jawab manajemen. pelaksanaan tindak lanjut.
Manajemen
Mutu.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiata
peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.

Pokok Pikiran:
• Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penangg
kegiatan dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta
Puskesmas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

41
1. Pimpinan Puskesmas, Pimpinan Pemahaman
Penanggung jawab Upaya puskesmas, peran masing-
Puskesmas dan Pelaksana penanggung masing dalam
Kegiatan memahami tugas jawab Program/ peningkatan
dan kewajiban mereka Upaya mutu.
untuk meningkatkan mutu Puskesmas,
dan kinerja Puskesmas. pelaksana.

42
2. Pihak-pihak terkait Pimpinan Keterlibatan Identifikasi pihak-pihak
terlibat dan berperan aktif puskesmas, pihak terkait terkait dan peran masing-
dalam peningkatan mutu Penanggung dalam masing.
dan kinerja Puskesmas. jawab Program/ peningkatan mutu
Upaya dan kinerja
Puskesmas, Puskesmas.
pelaksana.

3. Ide-ide yang Pimpinan Tindak lanjut ide- Notulen rapat atau catatan
disampaikan oleh pihak- puskesmas, ide peningkatan yang menunjukkan adanya
pihak terkait untuk penanggung mutu. penjaringan aspirasi atau
meningkatkan mutu dan jawab Program/ inovasi dari pihak terkait.
kinerja Puskesmas Upaya Rencana program
ditindaklanjuti. Puskesmas, perbaikan mutu, dan bukti
pelaksana, pelaksanaan.
penanggung
jawab mutu.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi
internal yang dilaksnakan secara periodik.

Pokok Pikiran:
• Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator ya
disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program
kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.

• Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimp
permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Data kinerja Laporan kinerja, Analisis


dikumpulkan, dianalisis data kinerja.
dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja
Puskesmas.

43
2. Dilakukan audit internal Kepala Pelaksanaan audit SOP audit internal.
secara periodik terhadap Puskesmas, internal. Pembentukan tim audit
upaya perbaikan mutu dan Penanggung internal. Pelatihan tim audit
kinerja dalam upaya jawab internal. Program kerja
mencapai sasaran- Manajemen audit internal.
sasaran/indikator-indikator Mutu.
mutu dan kinerja yang
ditetapkan.

44
3. Ada laporan dan umpan Laporan hasil audit
balik hasil audit internal internal.
kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan
dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan
Puskesmas.

4. Tindak lanjut dilakukan Laporan tindak lanjut


terhadap temuan dan temuan audit internal.
rekomendasi dari hasil
audit internal.

5. Terlaksananya rujukan Kepala Rujukan masalah SOP rujukan jika tidak


untuk menyelesaikan Puskesmas, yang tidak dapat dapat menyelesaikan
masalah dari hasil Penanggung diselesaikan. masalah hasil rekomendasi
rekomendasi jika tidak jawab audit internal.
dapat diselesaikan sendiri Manajemen
oleh Puskesmas. Mutu.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam mem

Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masy
upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat
ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan
mutu dan kinerja.

• Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa at
perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
• Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelayan
pengawasan, melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

45
1. Ada mekanisme untuk SOP untuk mendapatkan
mendapatkan asupan dari asupan pengguna tentang
pengguna tentang kinerja kinerja Puskesmas.
Puskesmas.

2. Dilakukan survei atau Bukti pelaksanaan survei


masukan melalui forum- atau kegiatan forum-forum
forum pemberdayaan pemberdayaan masyarakat.
masyarakat untuk
mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi.

3. Asupan dan hasil survei Analisis dan tindak lanjut


maupun forum-forum terhadap asupan.
pemberdayaan masyarakat
dianalisis dan
ditindaklanjuti.

46
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelaya
mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan prevent
Pokok Pikiran:
• Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan k
• Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan koreks
• Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak s
sesuai tersebut perlu dianalisi untuk menentukan akar penyebab masalah, untuk kemudian dilakukan tindakan
dilakukan untuk mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai, agar tidak terulang kembali
• Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
• Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya menc
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan indikator
mutu dan kinerja
Puskesmas, data hasil
pengumpulan indikator
mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara
periodik.

2. Peningkatan kinerja Kepala Pelaksanaan


pelayanan tersebut sebagai Puskesmas, perbaikan mutu
akibat adanya upaya Penanggung dan kinerja.
perbaikan mutu dan kinerja jawab
penyelenggaraan pelayanan Manajemen
Mutu, pelaksana.

3. Ada prosedur tindakan Kepala Analisis masalah SOP tindakan korektif.


korektif. Puskesmas, mutu/hasil yang
Penanggung tidak sesuai dan
jawab tindak korektif.
Manajemen
Mutu, pelaksana.

47
4. Ada prosedur tindakan Kepala Analisis masalah SOP tindakan preventif.
preventif. Puskesmas, mutu/hasil yang
Penanggung tidak sesuai dan
jawab tindak preventif.
Manajemen
Mutu, pelaksana.

5. Hasil pelayanan/program Kepala Hasil tindak Bukti pelaksanaan tindak


dan kegiatan yang tidak Puskesmas, lanjut terhadap lanjut terhadap hasil yang
sesuai ditindaklanjuti Penanggung hasil yang tidak tidak sesuai.
dalam bentuk koreksi, jawab sesuai.
tindakan korektif, dan Manajemen
tindakan preventif. Mutu, pelaksana.

48
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerj
Pokok Pikiran:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan
merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang lain, dan akan mem
untuk perbaikan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

• Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding kinerja
atas insiatif beberapa puskesmas untuk bersama-sama melakukan kajibanding kinerja.

• Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan puskesmas lain dapat berupa ins
indikator-indikator kinerja atau perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best practices).

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas Kepala Penyusunan Rencana kajibanding


bersama dengan Puskesmas, rencana kaji (kerangka acuan kaji
Penanggung jawab Upaya Penanggung banding. banding).
Puskesmas menyusun jawab Program/
rencana kaji banding. Upaya
Puskesmas.

2. Kepala Puskesmas Kepala Penyusunan Instrumen kaji banding.


bersama dengan Puskesmas, instrumen kaji
Penanggung jawab Upaya Penanggung banding.
Puskesmas dan pelaksana jawab
menyusun instrumen kaji Program/Upaya
banding. Puskesmas.

3. Kegiatan kaji banding Kepala Pelaksanaan Dokumen pelaksanaan kaji


dilakukan sesuai dengan Puskesmas, kegiatan kaji banding.
rencana kaji banding. Penanggung banding.
jawab Program/
Upaya
Puskesmas.

4. Hasil kaji banding Kepala Analisis hasil kaji Analisis hasil kaji banding.
dianalisis untuk Puskesmas, banding.
mengidentifikasi peluang Penanggung
perbaikan. jawab Program/
Upaya
Puskesmas,
pelaksana.

49
5. Disusun rencana tindak Kepala Penyusunan Rencana tindak lanjut kaji
lanjut kaji banding. Puskesmas, rencana tindak banding.
Penanggung lanjut kaji
jawab Program/ banding.
Upaya
Puskesmas,
pelaksana.

6. Dilakukan pelaksanaan Kepala Pelaksanaan


tindak lanjut kaji banding Puskesmas, tindak lanjut kaji
dalam bentuk perbaikan Penanggung banding.
baik dalam pelayanan jawab Program/
maupun dalam pelaksanaan Upaya
program dan kegiatan. Puskesmas,
pelaksana.

7. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak


terhadap pelaksanaan kaji Puskesmas, evaluasi terhadap lanjut terhadap
banding, tindak lanjut dan Penanggung penyelenggaraan penyelenggaraan kegiatan
manfaatnya. jawab Program/ kegiatan kaji kaji banding.
Upaya banding.
Puskesmas,
pelaksana.

50
kesmas (PMP)

≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan

ng bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor


yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai,

anajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang bertugas untuk


erja secara berkesinambungan dalam upaya menjamin
tis.

doman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan Pimpinan


as dan pelaksana kegiatan Puskesmas.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

51
0
5

10

0
5

10

52
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab


an dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.

juti. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen Mutu secara


ggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian
skesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan,
k perbaikan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5

10

0
5

10

53
0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

an Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, pelaksana


dapat terwujud serta memberikan kepuasan pada pengguna

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

54
0
5

10

55
0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

s melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit

ndikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit internal


gung jawab Program/ Upaya Puskesmas dan pelaksana

kan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan Puskesmas, maka


lanjuti.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5

10

56
0
5

10

57
0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

eran serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas

a pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam


asyarakat tidak hanya terbatas pada penyelenggaraan Upaya
u. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan,
muan yang dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan

h masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam upaya

memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan melakukan

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

58
0
5

10

0
5

10

0
5

10

59
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

an. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yang tidak


pun tindakan preventif.

perbaikan mutu dan kinerja.


anjuti dengan koreksi, dan tindakan korektif.
tau hasil yang tidak sesuai. Kejadian atau hasil yang tidak
n dilakukan tindakan korektif. Tindakan korektif tersebut
ulang kembali
tidak sesuai.
if dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
SK Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang
indikator mutu dan kinerja
puskesmas, SK Kepala 0
Dinas Kesehatan 5
Kabupaten/Kota tentang
SPM. 10

0
5

10

0
5

10

60
0
5

10

0
5

10

61
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

as lain tentang kinerja Puskesmas.

an Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding


ng lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak

n kajibanding kinerja antar puskesmas, atau dapat dilakukan

lain dapat berupa instrumen untuk membandingkan capaian


).

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

62
0
5

10

0
5

10

0
5

10

63
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (U

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan kebutuhana

Kriteria:
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegia
berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program.

Pokok Pikiran:
• Kegiatan-kegiatan dalam setiap UKM Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dina
perlu memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran program.

• Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari UKM Puskesmas dapat diidentifikasi melalui survei, ko
tokoh masyarakat.
• Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang UKM Puskesmas kepada masyarakat, kelo
yang menjadi sasaran.

• Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Dilakukan identifikasi Kepala Pelaksanaan SOP identifikasi kebutuhan


kebutuhan dan harapan Puskesmas, identifikasi dan harapan masyarakat/
masyarakat, kelompok Penanggung kebutuhan sasaran terhadap kegiatan
masyarakat, dan individu jawab UKM masyarakat/ UKM.
yang merupakan sasaran Puskesmas, sasaran.
kegiatan. Tokoh
masyarakat,
sasaran kegiatan.

2. Identifikasi kebutuhan Penanggung Proses Kerangka acuan, metode,


dan harapan masyarakat, jawab UKM penyusunan instrumen analisis
kelompok masyarakat, dan Puskesmas. kerangka acuan, kebutuhan
individu yang merupakan metode, masyarakat/sasaran
sasaran kegiatan dilengkapi instrumen analisis kegiatan UKM.
dengan kerangka acuan, kebutuhan.
metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.

3. Hasil identifikasi dicatat Catatan hasil analisis dan


dan dianalisis sebagai identifikasi kebutuhan
masukan untuk penyusunan kegiatan UKM dan rencana
kegiatan. kegiatan UKM

48
4. Kegiatan-kegiatan Kepala Proses Rencana kegiatan UKM
tersebut ditetapkan oleh Puskesmas, penyusunan yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama Penanggung rencana kegiatan kepala Puskesmas.
dengan Penanggung jawab jawab UKM program apakah
UKM Puskesmas dengan Puskesmas. berdasar hasil
mengacu pada pedoman analisis
dan hasil analisis kebutuhan dan
kebutuhan dan harapan pedoman sebagai
masyarakat, kelompok acuan.
masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan
UKM.

5. Kegiatan-kegiatan Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan


tersebut dikomunikasikan Puskesmas, sosialisasi sosialisasi kegiatan kepada
kepada masyarakat, Penanggung kegiatan. masyarakat, kelompok
kelompok masyarakat, jawab UKM masyarakat, dan sasaran.
maupun individu yang Puskesmas,
menjadi sasaran. pelaksana,
kelompok
masyarakat,
sasaran kegiatan.

6. Kegiatan-kegiatan Lintas program, Komunikasi dan SOP koordinasi dan


tersebut dikomunikasikan lintas sektor. koordinasi lintas komunikasi lintas program
dan dikoordinasikan program dan dan lintas sektor.
kepada lintas program dan lintas sektor.
lintas sektor terkait sesuai
dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM

7. Kegiatan-kegiatan Rencana kegiatan UKM


tersebut disusun dalam yang ditetapkan oleh
rencana kegiatan untuk tiap kepala Puskesmas.
UKM Puskesmas.

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat, kelompo
menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menangg
harapan sasaran.

Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dari masyaraka
melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan UKM Puskesmas.

49
• Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompo
merupakan sasaran program melalui forum-forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil keseha
komunikasi yang lain.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas dan Kepala Proses Kerangka acuan untuk


Penanggung jawab UKM Puskesmas, penyusunan memperoleh umpan balik
Puskesmas menyusun Penanggung kerangka acuan (asupan) pelaksanaan
kerangka acuan untuk jawab UKM agar dapat program kegiatan UKM.
memperoleh umpan balik Puskesmas. memperoleh
dari masyarakat dan umpan balik
sasaran program tentang (asupan)
pelaksanaan kegiatan UKM pelaksanaan
Puskesmas. program kegiatan
UKM.

2. Hasil identifikasi umpan Kepala Proses analisis Dokumen hasil identifikasi


balik didokumentasikan Puskesmas, dan tindak lanjut umpan balik, analisis dan
dan dianalisis. Penanggung hasil identifikasi tindak lanjut terhadap hasil
jawab UKM umpan balik. identifikasi umpan balik.
Puskesmas,
pelaksana.

3. Dilakukan pembahasan Kepala Pembahasan SOP pembahasan umpan


terhadap umpan balik dari Puskesmas, umpan balik balik, dokumentasi
masyarakat maupun Penanggung program. pelaksanaan pembahasan,
sasaran oleh Kepala jawab UKM hasil pembahasan, tindak
Puskesmas, Penanggung Puskesmas, lanjut pembahasan.
jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas
pelaksana, lintas program, program, lintas
dan jika diperlukan dengan sektor.
lintas sektor terkait.

4. Hasil identifikasi Penanggung Pemanfaatan Bukti perbaikan rencana


digunakan untuk perbaikan jawab UKM hasil pembahasan pelaksanaan program
rencana dan/atau Puskesmas. umpan balik kegiatan UKM.
pelaksanaan kegiatan. untuk perbaikan
rencana dan/atau
pelaksanaan
program kegiatan
UKM.

5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut dan


dan evaluasi terhadap evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun perbaikan yang dilakukan.
pelaksanaan kegiatan.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
4.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perb
Puskesmas

50
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan teknologi,
inovatif untuk memperbaiki perencanaan maupun pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
• Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat, tokoh masyarakat, for
masyarakat, lintas program maupun lintas sektor terkait.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas, Kepala Identifikasi Hasil identifikasi masalah,


Penanggung jawab UKM Puskesmas, permasalahan perubahan regulasi, dsb.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung dalam
mengidentifikasi jawab UKM pelaksanaan,
permasalahan dalam Puskesmas, perubahan
pelaksanaan kegiatan pelaksana. regulasi, dsb.
penyelenggaraan UKM
Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan
teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

2. Kepala Puskesmas, Kepala Identifikasi Hasil identifikasi peluang-


Penanggung jawab UKM Puskesmas, peluang inovatif peluang perbaikan inovatif.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung untuk perbaikan
melakukan identifikasi jawab UKM kegiatan UKM
peluang-peluang inovatif Puskesmas, Puskesmas untuk
untuk perbaikan pelaksana. mengatasi
pelaksanaan kegiatan untuk masalah dan
mengatasi permasalahan perkembangan.
tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi,
regulasi, maupun
pedoman/acuan.

3. Peluang inovatif untuk Kepala Pelaksanaan Bukti pembahasan melalui


perbaikan dibahas melalui Puskesmas, pembahasan forum-forum komunikasi
forum-forum komunikasi Penanggung melalui forum- dengan masyarakat,
atau pertemuan jawab UKM forum sasaran kegiatan UKM,
pembahasan dengan Puskesmas, lintas komunikasi. lintas program, dan lintas
masyarakat, sasaran program, lintas sektor.
kegiatan, lintas program sektor
dan lintas sektor terkait.

4. Inovasi dalam Kepala Pelaksanaan, Rencana perbaikan


pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, evaluasi, dan inovatif, evaluasi, dan
Puskesmas direncanakan, Penanggung tindak lanjut tindak lanjut terhadap hasil
dilaksanakan, dan jawab UKM inovasi. evaluasi.
dievaluasi. Puskesmas, lintas
program, lintas
sektor.

51
5. Hasil pelaksanaan dan Lintas program, Sosialisasi Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap inovasi lintas sektor, kegiatan inovatif. sosialisasi.
kegiatan dikomunikasikan Dinas Kesehatan
kepada lintas program, Kabupaten/ Kota.
lintas sektor terkait, dan
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu, tepa
kegiatan UKM Puskesmas, kebutuhan dan harapan masyarakat

Kriteria:
4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarak
individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat memenuhi harapan dan kebutuh
Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai dengan p
telah disusun berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.

• Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan jadwal kegiatan, petugas pelaksana yan
proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.

• Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadwal kegiatan perlu diin
kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Jadwal pelaksanaan Jadual kegiatan, rencana


kegiatan ditetapkan sesuai program kegiatan.
dengan rencana.

2. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian


dilakukan oleh pelaksana pelaksana UKM
yang kompeten. Puskesmas.

3. Jadwal dan pelaksanaan Sasaran program. Informasi tentang Bukti pelaksanaan


kegiatan diinformasikan jadwal kegiatan sosialisasi.
kepada sasaran. UKM Puskesmas.

4. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan kegiatan


sesuai dengan jadwal yang sasaran program. kegiatan UKM UKM Puskesmas.
ditetapkan. Puskesmas.

5. Dilakukan evaluasi, dan Bukti evaluasi dan tindak


tindak lanjut terhadap lanjut.
pelaksanaan kegiatan.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

52
Kriteria:
4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sekt
informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadwal pelaksanaan kegiatan.

Pokok Pikiran:
• Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu mendapatkan informasi tentang kegiata
tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan, sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, da
tepat sasaran dan tepat waktu.
• Lintas program dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tu
sehingga dapat memberikan kontribusi yang optimal dalam pencapaian tujuan UKM Puskesmas.

53
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Informasi tentang Tokoh Informasi ttg Bukti penyampaian


kegiatan disampaikan masyarakat, kegiatan UKM informasi kepada
kepada masyarakat, kelompok Puskesmas. masyarakat, kelompok
kelompok masyarakat, masyarakat, masyarakat dan sasaran
individu yang menjadi sasaran kegiatan kegiatan UKM
sasaran. UKM.

2. Informasi tentang Lintas program Informasi tentang Bukti penyampaian


kegiatan disampaikan terkait. program kegiatan informasi kepada lintas
kepada lintas program UKM . program terkait
terkait.

3. Informasi tentang Lintas sektor Informasi tentang Bukti penyamppaian


kegiatan disampiakan terkait. kegiatan UKM informasi kepada lintas
kepada lintas sektor terkait. Puskesmas. sektor terkait

4. Dilakukan evaluasi Sasaran program, Evaluasi terhadap Bukti evaluasi tentang


terhadap kejelasan lintas program, kejelasan pemberian informasi
informasi yang lintas sektor informasi. kepada sasaran, lintas
disampaikan kepada terkait. program, dan lintas sektor
sasaran, lintas program, terkait
dan lintas sektor terkait.

5. Dilakukan tindak lanjut Rencana tindak lanjut, dan


terhadap evaluasi Tindak lanjut hasil
penyampaian informasi. evaluasi.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
4.2.3. Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu ber
kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyara
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana kegiatan mengupayakan kemudahan bagi sasaran untuk meng
maupun untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan, dan memberikan umpan balik tentang pelaksanaan kegi

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Penanggung jawab dan Penanggung Cara memastikan Jadwal pelaksanaan


pelaksana kegiatan UKM jawab UKM ketepatan waktu kegiatan UKM Puskesmas.
Puskesmas memastikan Puskesmas, dan pelaksanaan
waktu dan tempat pelaksana UKM UKM Puskesmas,
pelaksanaan kegiatan yang Puskesmas, kemudahan akses
mudah diakses oleh sasaran program. terhadap kegiatan
masyarakat. UKM Puskesmas.

54
2. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana Metode dan Rencana kegiatan program,
dilakukan dengan metode kegiatan, sasaran teknologi dalam hasil evaluasi tentang
dan teknologi yang dikenal program. pelaksanaan metode dan teknologi
oleh masyarakat atau kegiatan, cara dalam pelaksanaan
sasaran. untuk mengetahui program, dan tindak
bahwa metode lanjutnya.
dan teknologi
yang digunakan
sesuai dengan
kebutuhan
masyarakat.

3. Alur atau tahapan Sasaran kegiatan Sosialisasi alur Jadwal sosialisasi, daftar
kegiatan dikomunikasi UKM, dan tahapan hadir, notulen dalam
dengan jelas kepada masyarakat. pelaksanaan mengkomunikasikan
masyarakat. kegiatan UKM program kegiatan UKM
dengan masyarakat.

4. Dilakukan evaluasi Sasaran kegiatan Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap


terhadap akses masyarakat UKM, akses. akses.
dan/atau sasaran terhadap masyarakat.
kegiatan dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas.

5. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana Tindak lanjut Bukti tindak lanjut.


terhadap evaluai akses kegiatan UKM, terhadap hasil
masyarakat dan/atau sasaran kegiatan evaluasi akses.
sasaran terhadap kegiatan UKM, tokoh
dalam pelaksanaan UKM masyarakat.
Puskesmas.

6. Informasi tentang waktu Pelaksana Informasi jika SOP pengaturan jika terjadi
dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM, terjadi perubahan perubahan waktu dan
kegiatan UKM termasuk sasaran kegiatan waktu dan tempat tempat pelaksanaan
jika terjadi perubahan UKM, tokoh pelaksanaan kegiatan, dokumen bukti
diberikan dengan jelas dan masyarakat. kegiatan. perubahan jadwal (jika
mmudah diakses oleh memang terjadi perubahan
masyarakat dan sasaran jadwal).
kegiatan UKM

55
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperha
dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.

Pokok Pikiran:
• Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakai bersama oleh Pena
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk menjamin program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan tida
pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas Tokoh Kesepakatan cara SOP tentang penyusunan


menetapkan cara untuk masyarakat, dan waktu jadual dan tempat
menyepakati waktu dan kelompok pelaksanaan pelaksanaan kegiatan yang
tempat pelaksanaan masyarakat, kegiatan. mencerminkan kesepakatan
kegiatan dengan sasaran kegiatan bersama dengan sasaran
masyarakat dan/atau UKM. kegiatan UKM dan/atau
sasaran. masyarakat.

2. Kepala Puskesmas Lintas program Kesepakatan cara SOP tentang penyusunan


menetapkan cara untuk dan lintas sektor. dan waktu jadual dan tempat
menyepakati waktu dan pelaksanaan pelaksanaan kegiatan yang
tempat pelaksanaan kegiatan. mencerminkan kesepakatan
kegiatan dengan lintas bersama dengan lintas
program dan lintas sektor program dan lintas sektor.
terkait.

3. Penanggung jawab Penanggung Monitoring SOP monitoring, hasil


UKM Puskesmas jawab UKM pelaksanaan monitoring.
memonitor pelaksanaan Puskesmas, kegiatan.
kegiatan tepat waktu, tepat pelaksana.
sasaran dan sesuai dengan
tempat yang direncanakan.

4. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi SOP evaluasi, hasil


UKM Puskesmas jawab UKM pelaksanaan evaluasi.
melakukan evaluasi Puskesmas, kegiatan UKM
terhadap ketepatan waktu, pelaksana. Puskesmas.
ketepatan sasaran dan
tempat pelaksanaan.

5. Penanggung jawab Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil


UKM Puskesmas dan Puskesmas, terhadap hasil evaluasi.
Pelaksana menindaklanjuti Penanggung evaluasi akses.
hasil evaluasi. jawab UKM
Puskesmas,
pelaksana.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

56
Kriteria:
4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap per
pelaksanaan kegiatan.

Pokok Pikiran:
• Dalam pelaksanaan kegiatan dapat terjadi ketidaktepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapainya tar
karena itu Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan kajian terhadap permasal
pelaksanaan kegiatan, dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas, Kepala Masalah dan Hasil identifikasi masalah


Penanggung jawab UKM Puskesmas, hambatan dan hambatan pelaksanaan
Puskesmas, dan pelaksana Penanggung pelaksanaan kegiatan UKM.
mengidentifikasi jawab UKM kegiatan UKM.
permasalahan dan Puskesmas,
hambatan dalam pelaksana.
pelaksanaan kegiatan.

2. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis masalah Bukti pelaksanaan analisis


Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan hambatan. masalah dan hambatan,
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung rencana tindak lanjut.
melakukan analisis jawab UKM
terhadap permasalahan dan Puskesmas,
hambatan dalam pelaksana.
pelaksanaan.

3. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut Rencana tindak lanjut.


UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap hasil
Pelaksana merencanakan Puskesmas, analisis masalah
tindak lanjut untuk pelaksana. dan hambatan.
mengatasi masalah dan
hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.

4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan tindak


UKM Puskesmas dan jawab UKM tindak lanjut. lanjut.
Pelaksana melaksanakan Puskesmas dan
tindak lanjut. pelaksanan
program.

5. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut Evaluasi terhadap tindak


UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap rencana lanjut masalah dan
Pelaksana mengevaluasi Puskesmas dan mengatasi hambatan.
keberhasilan tindak lanjut pelaksana. masalah dan
yang dilakukan. hambatan.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, indi
Pokok Pikiran:
• Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidakpuasan sasaran yang berupa keluhan diperlukan untuk melak
pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.

• Keluhan masyarakat/sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat/sasaran menyampaikan langsung den
Puskesmas, Penanggung jawab, atau Pelaksana, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.

57
• Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran dapat dilakukan dengan menyediakan media komunika
melalui sms, kotak saran, pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan masyara

• Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas Penanggung Media Surat Keputusan tentang


menetapkan media jawab UKM komunikasi untuk media komunikasi yang
komunikasi untuk Puskesmas dan menangkap digunakan untuk
menangkap keluhan pelaksana. keluhan. menangkap keluhan
masyarakat/sasaran. masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM.

2. Kepala Puskesmas Penanggung Media Surat Keputusan tentang


menetapkan media jawab UKM komunikasi untuk media komunikasi yang
komunikasi untuk Puskesmas dan memberikan digunakan untuk umpan
memberikan umpan balik pelaksana. umpan balik balik terhadap keluhan
terhadap keluhan yang keluhan. masyarakat atau sasaran
disampaikan. kegiatan UKM.

3. Kepala Puskesmas, Penanggung Penerimaan Bukti analisis keluhan.


Penanggung jawab UKM jawab UKM keluhan dan
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas dan analisis keluhan.
melakukan analisis pelaksana.
terhadap keluhan.

4. Kepala Puskesmas, Kepala Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak


Penanggung jawab UKM Puskesmas, terhadap keluhan. lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung
melakukan tindak lanjut jawab UKM
terhadap keluhan. Puskesmas,
pelaksana.

5. Kepala Puskesmas, Sasaran kegiatan Umpan balik dan Bukti penyampaian


Penanggung jawab UKM UKM, tindak lanjut informasi tentang umpan
Puskesmas, dan pelaksana masyarakat. keluhan. balik dan tindak lanjut
memberikan informasi terhadap keluhan.
umpan balik kepada
masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang
telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhada
Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.

Kriteria:
4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbai
Pokok Pikiran:
• Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesu
masyarakat/sasaran perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan.

58
• Evaluasi dilakukan dengan adanya indikator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
· Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Ke
Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Ka
UKM Puskesmas
• Hasil evaluasi ditindaklanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiata
• Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman masing- masing UKM Puskesmas.
• Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan, dan analisis data terhadap indikator kinerja UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas Kepala Penetapan SK Kepala Puskesmas


menetapkan indikator dan Puskesmas, indikator dan tentang indikator dan target
target pencapaian Penanggung target pencapaian pencapaian kinerja UKM.
berdasarkan jawab UKM kinerja UKM.
pedoman/acuan. Puskesmas.

2. Penanggung jawab Penanggung Pengumpulan Hasil pengumpulan data


UKM Puskesmas dan jawab UKM data bedasarkan berdasarkan indikator yang
Pelaksana mengumpulkan Puskesmas dan indikator yang ditetapkan.
data berdasarkan indikator pelaksana. ditetapkan.
yang ditetapkan.

3. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis capaian Hasil analisis pencapaian


Penanggung jawab UKM Puskesmas, untuk tiap indikator pencapaian
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung indikator yang kegiatan UKM.
melakukan analisis jawab UKM ditetapkan.
terhadap capaian indikator- Puskesmas,
indikator yang telah pelaksana.
ditetapkan.

4. Kepala Puskesmas, Kepala Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak


Penanggung jawab UKM Puskesmas, terhadap hasil lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung analisis
menindaklanjuti hasil jawab UKM pencapaian
analisis dalam bentuk Puskesmas, indikator.
upaya-upaya perbaikan. pelaksana.

5. Hasil analisis dan tindak Dokumentasi hasil analisis


lanjut didokumentasikan. dan tindak lanjut.

59
yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

≥ 80% terpenuhi
PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

alisis.
tersebut sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.

esmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang disusun


m rencana kegiatan program.

smas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak hanya mengacu pada
s Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, tetapi
gram.

pat diidentifikasi melalui survei, kotak saran, maupun temu muka dengan

uskesmas kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu

un lintas sektor terkait.


Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

60
Pedoman-pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas dari Kemenkes.

0
5

10

0
5

10

Pedoman penyelenggaraan
UKM dari Kemenkes.

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ultatif dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang


ana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan

rlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk


kegiatan UKM Puskesmas.

61
dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yang
nyantun Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
AIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM

62
regulasi, perkembangan teknologi, maka dapat dilakukan upaya-upaya
Puskesmas.
masyarakat, tokoh masyarakat, forum-forum komunikasi dengan

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
Regulasi yang terkait
dengan program, pedoman
penyelenggaraan program
dari Kemenkes.

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

63
0
5

10

≥ 80% terpenuhi

PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

paya Kesehatan Masyarakat


professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan

n kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun

at memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala


aksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang

wal kegiatan, petugas pelaksana yang kompeten untuk melaksanakan, dan

tan, dan jadwal kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat,

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
0
5

10
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
AIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

64
aran, lintas program, dan lintas sektor terkait mendapatkan akses
aksanaan kegiatan.

dapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan,


kebutuhan dan harapan mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan

tang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan,


UKM Puskesmas.

65
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10
≥ 80% terpenuhi
AIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

yang mudah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan

ktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.


emudahan bagi sasaran untuk mengakses informasi tentang kegiatan,
pan balik tentang pelaksanaan kegiatan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5

10

66
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

67
≥ 80% terpenuhi
AIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

epakati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan

perlu disepakai bersama oleh Penanggung jawab, pelaksana, sasaran,


at sasaran dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik di antara pengelola,

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
AIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

68
mas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam

aran, maupun tidak tercapainya target kinerja yang diharapkan, oleh


elakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
AIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

arakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.

pa keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan, baik dalam


arapan masyarakat/sasaran.

saran menyampaikan langsung dengan kehendak sendiri kepada Kepala


oleh Puskesmas.

69
gan menyediakan media komunikasi untuk menerima keluhan, misalnya
forum komunikasi dengan masyarakat.

ya yang ada di Puskesmas.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

kesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan UKM


yarakat/sasaran.

klanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.

n yang diharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuhan dan harapan

70
apaian yang jelas.
anan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian
Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk masing- masing

lolaan maupun pelaksanaan kegiatan.


ng- masing UKM Puskesmas.
ator kinerja UKM Puskesmas.
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
Indikator dan target dari
Dinas Kesehatan 0
Kabupaten/Kota. 5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

71
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarak

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelaksanaan UK
tujuan UKM Puskesmas, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

Kriteria:
5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakuk
dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.

Pokok Pikiran:
• Penanggung jawab UKM Puskesmas harus kompeten untuk mengelola UKM Puskesmas yang menjadi tanggung
dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggung jawab harus memenuhi persyara
dengan pedoman yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

• Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersyaratkan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas Penanggung Penetapan SK persyaratan


menetapkan persyaratan jawab UKM Penanggung jawab kompetensi
kompetensi Penanggung Puskesmas dan UKM Puskesmas. Penanggung jawab
jawab UKM Puskesmas pelaksana. UKM Puskesmas.
sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

2. Kepala Puskesmas SK penetapan


menetapkan Penanggung Penanggung jawab
jawab UKM Puskesmas UKM.
sesuai dengan persyaratan
kompetensi.

3. Kepala Puskesmas Hasil analisis


melakukan analisis kompetensi.
kompetensi terhadap
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.

4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan


menindaklanjuti hasil kompetensi.
analisis kompetensi
tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas.

58
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesma
orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab.

Pokok Pikiran:
• Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat memaham
jawab mereka, keterkaitan dengan UKM Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas poko

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas


mewajibkan Penanggung tentang kewajiban
jawab UKM Puskesmas mengikuti program
maupun Pelaksana yang orientasi.
baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan
orientasi.

2. Kepala Puskesmas Kerangka acuan


menetapkan kerangka program orientasi yang
acuan kegiatan orientasi ditetapkan oleh Kepala
untuk Penanggung jawab Puskesmas.
maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan.

3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung Pelaksanaan SOP dan bukti


Penanggung jawab dan jawab UKM orientasi. pelaksanaan orientasi
Pelaksana yang baru Puskesmas dan (laporan pelaksanaan
ditugaskan dilaksanakan pelaksana. orientasi).
sesuai dengan kerangka
acuan.

4. Kepala Puskesmas Kepala Hasil evaluasi dan Hasil evaluasi dan


melakukan evaluasi Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan Penanggung terhadap pelaksanaan orientasi.
kegiatan orientasi jawab UKM pelaksanaan
Penanggung jawab UKM Puskesmas, orientasi.
Puskesmas dan Pelaksana pelaksana.
yang baru ditugaskan.

59
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata
Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran

Pokok Pikiran:
• Agar UKM Puskesmas dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran
menetapkan tujuan yang mengacu pada pedoman yang ada.
• Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakati bersama oleh Kepala Puskesmas
pelaksana, dengan memperhatikan tata nilai budaya yang berlaku di masyarakat.

• Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sekt
optimal berperan dalam pelaksanaan kegiatan. Pihak terkait adalah sektor-sektor terkait yang ikut berperan dalam p
Puskesmas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Ada kejelasan tujuan, Tujuan, sasaran, tata


sasaran, dan tata nilai dari nilai UKM Puskesmas
tiap-tiap UKM Puskesmas yang dituangkan dalam
yang ditetapkan oleh kerangka acuan
Kepala Puskesmas. program kegiatan
UKM.

2. Tujuan, sasaran, dan tata Penanggung Sosialisasi tentang Bukti pelaksanaan


nilai tersebut jawab UKM tujuan, sasaran, tata komunikasi tujuan,
dikomunikasikan kepada Puskesmas dan nilai. sasaran dan tata nilai
pelaksana, sasaran, lintas pelaksana, kepada pelaksana,
program dan lintas sektor sasaran kegiatan sasaran, lintas program,
terkait. UKM, lintas dan lintas sektor.
program, lintas
sektor.

3. Dilakukan evaluasi Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan


terhadap penyampaian jawab UKM evaluasi tindak lanjut terhadap
informasi yang diberikan Puskesmas. penyampaian sosialisasi tujuan,
kepada sasaran, pelaksana, informasi. sasaran, dan tata nilai.
lintas program dan lintas
sektor terkait untuk
memastikan informasi
tersebut dipahami dengan
baik.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pe
dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.

Pokok Pikiran:
• Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaks
dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, mau
pelaksanaan kegiatan.

60
• Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja ant
lokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Penanggungjawab UKM Pelaksana Pembinaan oleh SOP dan bukti


Puskesmas melakukan kegiatan UKM. Penanggung jawab. pelaksanaan pembinaan.
pembinaan kepada
pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.

2. Pembinaan meliputi Penanggung Perencanaan, Kerangka acuan


penjelasan tentang tujuan, jawab UKM pelaksanaan pembinaan, dan bukti
tahapan pelaksanaan Puskesmas. pembinaan kepada pembinaan.
kegiatan, dan teknis pelaksana.
pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang
berlaku.

3. Pembinaan dilakukan Pelaksana Kesesuaian jadwal Bukti pelaksanaan


secara periodik sesuai program. pelaksanaan pembinaan dan jadwal
dengan jadwal yang pembinaan. pelaksanaan pembinaan.
disepakati dan pada waktu-
waktu tertentu sesuai
kebutuhan.

4. Penanggung jawab Lintas program, Komunikasi Kerangka acuan,


UKM Puskesmas lintas sektor. tentang tujuan, tahapan, jadwal
mengkomunikasikan tahapan, jadwal kegiatan UKM, dan
tujuan, tahapan kegiatan UKM. bukti sosialisasi.
pelaksanaan kegiatan,
penjadwalan kepada lintas
program dan lintas sektor
terkait.

5. Penanggung jawab Lintas program, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan


UKM Puskesmas lintas sektor. koordinasi dalam koordinasi lintas
melakukan koordinasi pelaksanaan program dan lintas
dalam pelaksanaan kegiatan. sektor.
kegiatan kepada lintas
program dan lintas sektor
terkait.

6. Ada kejelasan peran Lintas program, Kejelasan peran Kerangka acuan


lintas program dan lintas lintas sektor. masing-masing program memuat peran
sektor terkait yang program atau lintas program dan
disepakati bersama dan sektor terkait. lintas sektor.
sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

61
7. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi dan tindak Bukti hasil evaluasi dan
UKM Puskesmas jawab UKM lanjut komunikasi tindak lanjut
melakukan evaluasi dan Puskesmas. dan koordinasi pelaksanaan
tindak lanjut terhadap lintas program dan komunikasi dan
pelaksanaan komunikasi lintas sektor. koordinasi lintas
dan koordinasi lintas program dan lintas
program dan lintas sektor. sektor.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan keg

Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap lingkung
Penanggung jawab dan Pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi risiko
lingkungan.

• Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu, kele
bahan beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Penanggung jawab Penanggung Identifikasi risiko. Hasil identifikasi risiko


UKM Puskesmas jawab UKM terhadap lingkungan
melakukan identifikasi Puskesmas. dan masyarakat akibat
kemungkinan terjadinya pelaksanaan kegiatan
risiko terhadap lingkungan UKM.
dan masyarakat dalam
pelaksanaan kegiatan.

2. Penanggung jawab Penanggung Analisis risiko. Hasil analisis risiko.


UKM Puskesmas dan jawab UKM
pelaksana melakukan Puskesmas dan
analisis risiko. pelaksana.

3. Penanggung jawab Penanggung Proses penyusunan Rencana pencegahan


UKM Puskesmas dan jawab UKM rencana dan minimalisasi risiko.
pelaksana merencanakan Puskesmas dan pencegahan risiko.
upaya pencegahan dan pelaksana.
minimalisasi risiko.

4. Penanggung jawab Penanggung Upaya pencegahan Rencana upaya


UKM Puskesmas dan jawab UKM dan minimalisasi pencegahan risiko dan
pelaksana melakukan Puskesmas dan risiko. minimalisasis risiko
upaya pencegahan dan pelaksana. dengan bukti
minimalisasi risiko. pelaksanaan.

5. Penanggung jawab Penanggung Proses evaluasi Hasil evaluasi terhadap


UKM Puskesmas jawab UKM terhadap upaya upaya pencegahan dan
melakukan evaluasi Puskesmas dan pencegahan dan minimalisasi risiko.
terhadap upaya pencegahan pelaksana. minimalisasi risiko.
dan minimalisasi risiko.

62
6. Jika terjadi kejadian Penanggung Kejadian tidak Bukti pelaporan dan
yang tidak diharapkan jawab UKM diharapkan akibat tindak lanjut.
akibat risiko dalam Puskesmas dan risiko.
pelaksanaan kegiatan, pelaksana.
dilakukan minimalisasi
akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh
Kepala Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasa
pelaksanaan, sampai dengan evaluasi

Pokok Pikiran:
• Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang berw
pemberdayaan masyarakat yang merupakan salah satu fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam perencan
UKM Puskesmas.

• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, keterlibatan dalam perenca
evaluasi.

• Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komunikasi
tersedia di masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan melibat
• Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kerangka a
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas


menetapkan kebijakan yang tentang kewajiban
mewajibkan Penanggung Penanggung jawab
jawab dan Pelaksana UKM UKM Puskesmas dan
Puskesmas untuk pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta memfasilitasi peran
masyarakat dan sasaran serta masyarakat.
dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM
Puskesmas.

2. Penanggung jawab Rencana, kerangka


UKM Puskesmas acuan, SOP
menyusun rencana, pemberdayaan
kerangka acuan, dan masyarakat.
prosedur pemberdayaan
masyarakat.

63
3. Ada keterlibatan Tokoh Keterlibatan dalam SOP pelaksanaan SMD,
masyarakat dalam survey masyarakat SMD Dokumentasi
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan SMD, dan
pelaksanaan, monitoring, hasil SMD
dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.

4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan SOP komunikasi


UKM Puskesmas jawab UKM komunikasi dengan dengan masyarakat dan
melakukan komunikasi Puskesmas, masyarakat dan sasaran UKM
dengan masyarakat dan pelaksana, tokoh sasaran UKM Puskesmas.
sasaran, melalui media masyarakat, Puskesmas.
komunikasi yang sasaran UKM
ditetapkan. Puskesmas.

5. Adanya kegiatan dalam Bukti perencanaan dan


pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber Puskesmas yang
dari swadaya masyarakat bersumber dari swadaya
serta kontribusi swasta. masyarakat/swasta.

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesma
Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman
harapan masyarakat.

Kriteria:
5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana pela
lain, dan disusun melalui proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan vi

Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan UKM Puskesmas dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan, perlu disusun rencan
kinerja yang jelas.
• Perencanaan UKM Puskesmas dilakukan secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu penyu
(RUK) untuk tahun anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan.
• Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
• Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya mas
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Rencana untuk tahun RUK Puskesmas


mendatang terintegrasi dengan kejelasan
dalam RUK Puskesmas. kegiatan tiap UKM.

2. Rencana untuk tahun RPK Puskesmas,


berjalan terintegrasi dalam dengan kejelasan
RPK Puskesmas. kegiatan tiap UKM.

64
3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK.
pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang
bersumber dari APBN,
APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat.

4. Kerangka Acuan tiap Kerangka acuan


UKM Puskesmas disusun kegiatan tiap UKM.
oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

5. Jadwal kegiatan disusun Jadwal kegiatan tiap


oleh Penanggung jawab UKM.
UKM Puskesmas dan
Pelaksana.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan kebutuh
terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.

Pokok Pikiran:
• Agar UKM Puskesmas diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran, maka rencana pelaksanaa
hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dan/atau sasaran.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kajian kebutuhan Kepala Pelaksanaan kajian Hasil kajian kebutuhan


masyarakat (community Puskesmas, kebutuhan masyarakat.
health analysis) dilakukan. Penanggung masyarakat.
jawab UKM
Puskesmas,
pelaksana.

2. Kajian kebutuhan dan Kepala Pelaksanaan kajian Hasil kajian kebutuhan


harapan sasaran dilakukan Puskesmas, kebutuhan sasaran. dan harapan sasaran.
Penanggung
jawab, pelaksana.

3. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis Hasil analisis kajian


Penanggung jawab Puskesmas, pembahasan hasil kebutuhan dan harapan
membahas hasil kajian Penanggung kajian. masayarakat dan
kebutuhan masyarakat, dan jawab UKM sasaran
hasil kajian kebutuhan dan Puskesmas,
harapan sasaran dalam pelaksana.
penyusunan RUK.

65
4. Kepala Puskesmas, Kepala Proses penyusunan RPK Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas, RPK dengan
Puskesmas membahas hasil Penanggung mempertimbangka
kajian kebutuhan jawab UKM n hasil kajian.
masyarakat, dan hasil Puskesmas,
kajian kebutuhan dan pelaksana.
harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.

5. Jadwal pelaksanaan Jadwal pelaksanaan


kegiatan dilaksanakan kegiatan apakah sesuai
dengan memperhatikan dengan usulan
usulan masyarakat atau masyarakat/sasaran.
sasaran.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan p
dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggung j
pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.

Pokok Pikiran:
• Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan ke
sasaran, maupun hasil monitoring dan pencapaian kinerja.
• Perubahan rencana kegiatan dapat memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas sektor
• Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari ki
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil monitoring


UKM Puskesmas jawab UKM monitoring
melakukan monitoring Puskesmas.
pelaksanaan kegiatan.

2. Pelaksanaan monitoring Penanggung Pelaksanaan SOP monitoring, jadwal


dilakukan dengan prosedur jawab UKM monitoring. dan pelaksanaan
yang jelas. Puskesmas dan monitoring.
pelaksana.

3. Dilakukan pembahasan Kepala Pembahasan hasil SOP pembahasan hasil


terhadap hasil monitoring Puskesmas, monitoring. monitoring, bukti
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung pembahasan,
Penanggung jawab UKM jawab UKM rekomendasi hasil
Puskesmas dan Pelaksana. Puskesmas, pembahasan.
pelaksana.

66
4. Dilakukan penyesuaian Kepala Tindak lanjut hasil Hasil penyesuaian
rencana kegiatan oleh Puskesmas, monitoring rencana.
Kepala Puskesmas, Penanggung disesuaikan dalam
Penanggung jawab UKM jawab UKM perencanaan
Puskesmas, lintas program Puskesmas, kegiatan.
dan lintas sektor terkait pelaksana.
berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan untuk
menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.

5. Pembahasan untuk Kepala Proses perubahan SOP perubahan rencana


perubahan rencana kegiatan Puskesmas, rencana kegiatan. kegiatan.
dilakukan berdasarkan Penanggung
prosedur yang jelas. jawab UKM
Puskesmas,
pelaksana.

6. Keseluruhan proses dan Dokumentasi hasil


hasil monitoring monitoring.
didokumentasikan.

7. Keseluruhan proses dan Dokumentasi proses


hasil pembahasan dan hasil pembahasan.
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
5.3. Pengorganisasian Upaya Kesehatan Ma
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana dipandu deng
yang jelas.

Kriteria:
5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kep
Pokok Pikiran:
• Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan
perlu disusun uraian tugas yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
• Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan tentan
integrasi.
• Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.

67
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas


Penanggung jawab UKM Penanggung jawab.
Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.

2. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas


Pelaksana yang ditetapkan pelaksana.
oleh Kepala Puskesmas.

3. Uraian tugas berisi Isi dokumen uraian


tugas, tanggung jawab, dan tugas.
kewenangan.

4. Uraian tugas meliputi Isi dokumen uraian


tugas pokok dan tugas tugas.
integrasi.

5. Uraian tugas Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan


disosialisasikan kepada jawab dan sosialisasi uraian sosialisasi uraian tugas.
pengemban tugas pelaksana. tugas.

6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian


didistribusikan kepada uraian tugas.
pengemban tugas.

7. Uraian tugas Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan


disosialisasikan kepada jawab UKM sosialisasi uraian sosialisasi urairan tugas
lintas program terkait. Puskesmas dan tugas. pada lintas program.
pelaksana, lintas
program.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung ja
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan pe
kinerja yang diharapkan.
• Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggung jawab dan Pelaksan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas Kepala Monitoring Hasil monitoring


melakukan monitoring Puskesmas, pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian
terhadap Penanggung Penanggung tugas. tugas.
jawab UKM Puskesmas jawab UKM
dalam melaksanakan tugas Puskesmas.
berdasarkan uraian tugas.

68
2. Penanggung jawab Penanggung Monitoring Hasil monitoring.
UKM Puskesmas jawab UKM pelaksanaan uraian
melakukan monitoring Puskesmas, tugas.
terhadap pelaksana dalam pelaksana
melaksanakan tugas program.
berdasarkan uraian tugas.

3. Jika terjadi Kepala Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.


penyimpangan terhadap Puskesmas. monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas tugas.
oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas, Kepala
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.

4. Jika terjadi Penanggung Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.


penyimpangan terhadap jawab UKM monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas Puskesmas. tugas.
oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
• Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan reg
jawab dan Pelaksana perlu dikaji ulang secara periodik.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur
Dokumen di Puskesmas

1. Periode untuk SK Kepala Puskesmas


melakukan kajian ulang tentang kajian ulang
terhadap uraian tugas uraian tugas, SOP
ditetapkan oleh Kepala kajian ulang uraian
Puskesmas. tugas.

2. Dilaksanakan kajian Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan


ulang terhadap uraian jawab UKM tinjauan ulang. kajian ulang dan Hasil
sesuai dengan waktu yang Puskesmas dan tinjauan ulang.
ditetapkan oleh penangung pelaksana.
jawab dan pelaksana.

3. Jika berdasarkan hasil Kepala Proses dan Uraian tugas yang


kajian perlu dilakukan Puskesmas, Pelaksanaan revisi direvisi.
perubahan terhadap uraian Penanggung uraian tugas.
tugas, maka dilakukan jawab UKM
revisi terhadap uraian Puskesmas, dan
tugas. pelaksana.

69
4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi
ditetapkan oleh Kepala uraian tugas.
Puskesmas berdasarkan
usulan dari Penanggung
jawab UKM Puskesmas
sesuai hasil kajian.

70
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas sekto
pencapaian hasil yang optimal.

Kriteria:
5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terka
lintas sektoral.
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, prog
oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terka

• Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lokakary
program, dan lokakarya mini tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas Kepala Identifikasi pihak Hasil identifikasi pihak


bersama dengan Puskesmas, terkait dalam UKM terkait dan peran
Penanggung jawab UKM Penanggung Puskesmas. masing-masing.
Puskesmas jawab UKM
mengidentifikasi pihak- Puskesmas.
pihak terkait baik lintas
program maupun lintas
sektor untuk berperan serta
aktif dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.

2. Penanggung jawab Penanggung Identifkasi peran Uraian peran lintas


UKM Puskesmas bersama jawab UKM lintas program. program untuk tiap
dengan lintas program Puskesmas, lintas program Puskesmas.
mengidentifikasi peran program.
masing-masing lintas
program terkait.

3. Penanggung jawab Penanggung Identifkasi peran Uraian peran lintas


UKM Puskesmas bersama jawab UKM lintas sektor. sektor untuk tiap
dengan lintas sektor Puskesmas, lintas program Puskesmas.
mengidentifikasi peran sektor.
masing-masing lintas
sektor terkait.

4. Peran lintas program dan Kerangka acuan


lintas sektor program memuat peran
didokumentasikan dalam lintas program dan
kerangka acuan. lintas sektor.

71
5. Komunikasi lintas Lintas program, Pertemuan lintas Bukti pelaksanaan
program dan lintas sektor lintas sektor. program dan lintas pertemuan lintas
dilakukan melalui sektor. program dan lintas
pertemuan lintas program sektor.
dan pertemuan lintas
sektor.

72
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
5.4.2. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggung jawab kepada pelaksana serta lintas
terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan program.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas


menetapkan kebijakan dan dan SOP tentang
prosedur komunikasi dan mekanisme komunikasi
koordinasi program. dan koordinasi
program.

2. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan


UKM Puskesmas jawab UKM komunikasi lintas komunikasi lintas
melakukan komunikasi Puskesmas, lintas program dan lintas program dan lintas
kepada pelaksana, lintas program, lintas sektor. sektor.
program terkait, dan lintas sektor.
sektor terkait.

3. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan


UKM Puskesmas dan jawab UKM koordinasi. koordinasi.
pelaksana melakukan Puskesmas,
koordinasi untuk tiap pelaksana
kegiatan dalam program, lintas
pelaksanaan UKM program, lintas
Puskesmas kepada lintas sektor.
program terkait, lintas
sektor terkait, dan sasaran.

4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi, rencana


UKM Puskesmas jawab UKM evaluasi terhadap tindak lanjut, dan tindak
melakukan evaluasi Puskesmas. pelaksanaan lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan koordinasi lintas pelaksanaan koordinasi
koordinasi dalam program dan lintas lintas program dan
pelaksanaan kegiatan. sektor. lintas sektor.

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesmas

Kriteria:
5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang me
pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.

Pokok Pikiran:
• Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, ma
kebijakan, kerangka acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan.

73
• Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman sebagai dokumen eksternal yang digunakan sebagai acuan, kebija
prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
• Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan UKM Puskesmas harus ditetapkan.
• Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan
dikendalikan.
• Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda tanga
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas


menetapkan peraturan, dan SOP pengelolaan
kebijakan, dan prosedur dan pelaksanaan UKM
yang menjadi acuan Puskesmas.
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.

74
2. Peraturan, kebijakan, Panduan Pengendalian
prosedur, dan format- dokumen Kebijakan dan
format dokumen yang SOP.
digunakan dikendalikan.

3. Peraturan perundangan SOP Pengendalian


dan pedoman-pedoman dokumen eksternal dan
yang menjadi acuan pelaksanaan
dikendalikan sebagai pengendalian dokumen
dokumen eksternal. eskternal.

4. Catatan atau rekaman SOP dan bukti


yang merupakan hasil Penyimpanan dan
pelaksanaan kegiatan pengendalian arsip
disimpan dan dikendalikan. perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap perat
dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal, maka pengelola dan pelaksana perlu mema
ditetapkan.
• Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas Kepala Monitoring SK Kepala Puskesmas


menetapkan kebijakan Puskesmas. pengelolaan dan tentang monitoring
monitoring kesesuaian pelaksanaan UKM pengelolaan dan
pengelolaan dan Puskesmas sesuai pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM kerangka acuan, Puskesmas. Hasil
Puskesmas terhadap rencana dan monitoring pengelolaan
peraturan, pedoman, prosedur. dan pelaksanaan UKM
kerangka acuan, rencana Puskesmas.
kegiatan, dan prosedur
pelaksanaan kegiatan.

2. Kepala Puskesmas SOP monitoring, jadwal


menetapkan prosedur dan pelaksanaan
monitoring. monitoring.

3. Penanggung jawab Penanggung Pemahaman


UKM Puskesmas jawab UKM terhadap kebijakan
memahami kebijakan dan Puskesmas. dan prosedur
prosedur monitoring. monitoring.

75
4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil monitoring.
UKM Puskesmas jawab UKM monitoring.
melaksanakan monitoring Puskesmas dan
sesuai dengan ketentuan pelaksana.
yang berlaku.

5. Kebijakan dan prosedur Kepala Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap


monitoring dievaluasi Puskesmas. kebijakan dan kebijakan dan prosedur
setiap tahun. prosedur monitoring.
monitoring.

76
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesma
Penanggung jawab.
Pokok Pikiran:
• Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai secara optimal, maka kepala Puskesmas dan Penanggung j
melakukan evaluasi kinerja
• Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar kegiatan p
Puskesmas

77
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas SK evaluasi kinerja


menetapkan kebijakan UKM
evaluasi kinerja tiap UKM
Puskesmas.

2. Kepala Puskesmas SOP evaluasi kinerja.


menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.

3. Penanggung jawab Penanggung Pemahaman


UKM Puskesmas jawab UKM terhadap kebijakan
memahami kebijakan dan Puskesmas. dan prosedur
prosedur evaluasi kinerja. evaluasi kinerja.

4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan SOP evaluasi kinerja,


UKM Puskesmas jawab UKM evaluasi kinerja. hasil evaluasi.
melaksanakan evaluasi Puskesmas.
kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi terhadap


evaluasi terhadap UKM kebijakan dan prosedur
Puskesmas tersebut evaluasi UKM
dievaluasi setiap tahun. Puskesmas.

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pela
Kriteria:
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terha
periodik
Pokok Pikiran:
• Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu dilakukan secara periodik oleh Ke
jawab UKM Puskesmas untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kerangka acuan dan rencana yang
dan target yang ditetapkan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas dan Kepala Pelaksanaan SOP monitoring


Penanggung jawab UKM Puskesmas, monitoring. kesesuaian proses
Puskesmas melakukan Penanggung pelaksanaan program
monitoring sesuai dengan jawab UKM kegiatan UKM. Bukti
prosedur yang ditetapkan. Puskesmas. pelaksanaan monitoring

78
2. Hasil monitoring Kepala Hasil dan tindak Hasil monitoring,
ditindaklanjuti untuk Puskesmas, lanjut hasil rencana tindak lanjut
perbaikan dalam Penanggung monitoring. dan bukti tindak lanjut
pengelolaan dan jawab UKM hasil monitoring.
pelaksanaan kegiatan. Puskesmas.

3. Hasil monitoring dan Dokumentasi hasil


tindak lanjut perbaikan monitoring dan tindak
didokumentasikan. lanjut.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan m
dan memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggung jawab dalam melaksanakan kegiatan, sesuai dengan
• Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapk
Puskesmas (PKP). Penanggung jawab mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapaian kinerj
melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.

• Penanggungjawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana untuk men
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Penanggung jawab Pelaksana. Arahan tentang Bukti pelaksanaan


UKM Puskesmas pelaksanaan pengarahan kepada
memberikan arahan kepada kegiatan UKM . pelaksana.
pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.

2. Penanggung jawab Penanggung Kajian pencapaian Bukti pelaksanaan


UKM Puskesmas jawab UKM kinerja. kajian.
melakukan kajian secara Puskesmas,
periodik terhadap pelaksana.
pencapaian kinerja.

3. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut hasil Bukti pelaksanaan


UKM Puskesmas bersama jawab UKM penilaian kinerja. tindak lanjut.
pelaksana melakukan Puskesmas dan
tindak lanjut terhadap hasil pelaksana.
penilaian kinerja.

4. Hasil kajian dan tindak Dokumentasi hasil


lanjut didokumentasikan kajian dan pelaksanaan
dan dilaporkan kepada tindak lanjut.
Kepala Puskesmas.

5. Dilakukan pertemuan Penanggung Pembahasan hasil Bukti pelaksanaan


untuk membahas hasil jawab UKM penilaian kinerja. pertemuan penilaian
penilaian kinerja bersama Puskesmas, kinerja.
dengan Kepala Puskesmas. pelaksana.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

79
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan peni
Pokok Pikiran:
• Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap pencapaian
sedikit dua kali setahun.
• Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puske
jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
• Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesma
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas dan Kepala Penilaian kinerja. Hasil penilaian kinerja.


Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Puskesmas melakukan Penanggung
penilaian kinerja sesuai jawab UKM
dengan kebijakan dan Puskesmas.
prosedur penilaian kinerja.

2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan, SOP


penilaian kinerja paling Puskesmas, pertemuan pertemuan penilaian
sedikit dua kali setahun. Penanggung penilaian kinerja. kinerja, bukti
jawab UKM pelaksanaan pertemuan.
Puskesmas.

3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut,


ditindaklanjuti, laporan ke Dinas
didokumentasikan, dan Kesehatan
dilaporkan. Kabupaten/Kota.

80
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
5.7. Hak dan kewajiban sasaran
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran

Kriteria:
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua pi
dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui
pada kebutuhan masyarakat pada umumnya, dan sasaran pada khususnya.
• Hak dan kewajiban sasaran harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UK
terwujud proses pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas SK hak dan kewajiban


menetapkan hak dan sasaran.
kewajiban sasaran sesuai
dengan kerangka acuan.

2. Hak dan kewajiban Sasaran, Sosialisasi hak dan SOP sosialisasi hak dan
sasaran dikomunikasikan pelaksana, lintas kewajiban sasaran. kewajiban sasaran.
kepada sasaran, pelaksana, program, lintas
lintas program dan lintas sektor.
sektor terkait.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan P
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas s
UKM Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Perlu disusun aturan yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang sesuai den
Puskesmas, serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.

• Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggung jawab dan Pelaksana dalam memberikan pelayanan kepad
• Aturan tersebut merupakan bagian dari peraturan internal Puskesmas

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas Kepala Aturan, tata nilai, SK aturan, tata nilai,


menentukan aturan, tata Puskesmas, budaya dalam budaya dalam
nilai dan budaya dalam Penanggung pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM jawab UKM Puskesmas. Puskesmas.
Puskesmas yang disepakati Puskesmas.
bersama dengan
Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.

81
2. Penanggung jawab Penanggung Pemahaman
UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap aturan,
Pelaksana memahami Puskesmas dan tata nilai, dan
aturan tersebut. pelaksana. budaya dalam
penyelenggaraan
UKM Puskesmas.

3. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan


UKM Puskesmas dan jawab UKM aturan, tata nilai,
Pelaksana melaksanakan Puskesmas dan dan budaya dalam
aturan tersebut. pelaksana. penyelenggaraan
UKM Puskesmas.

4. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut.


UKM Puskesmas jawab UKM pelaksanaan tidak
melakukan tindak lanjut Puskesmas dan sesuai dengan
jika pelaksana melakukan pelaksana. aturan, tata nilai,
tindakan yang tidak sesuai dan budaya.
dengan aturan tersebut.

82
n Upaya Kesehatan Masyarakat

≥ 80% terpenuhi
NILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

kesmas
dan efisiensi kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas sejalan dengan

yaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar

M Puskesmas yang menjadi tanggung jawabnya, agar upaya tersebut


gung jawab harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai
M Puskesmas.

atau pendidikan yang dipersyaratkan sebagai Penanggung jawab.


Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
Pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

83
≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

na yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan


gung jawab.

aru ditugaskan agar dapat memahami apa yang menjadi tanggung


aitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi Puskesmas.

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

84
≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

skesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM


a sasaran

enuhi kebutuhan dan harapan sasaran, maka Kepala Puskesmas perlu

kati bersama oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, dan


at.

kepada lintas program dan lintas sektor terkait agar mereka dapat
or terkait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan UKM

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

awab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan,


.

kan arahan dan dukungan bagi pelaksana dalam melaksanakan tugas


mpingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam

85
keberhasilan pencapaian kinerja antara lain melalui forum mini

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

86
0
5

10

≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

n minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.

ingkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi oleh


egahan dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap

i fisik, seperti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan, cuaca,

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

87
0
5

10

≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari perencanaan,

an fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan


gsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan

was diri, keterlibatan dalam perencanaan kegiatan, monitoring dan

dayaan, dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai media yang


muan yang dilakukan dengan melibatkan peran serta masyarakat.
sesuai dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur yang jelas.
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

88
0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
NILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

rencanaan Kegiatan UKM Puskesmas


kesmas dan mengacu pada pedoman untuk memenuhi kebutuhan dan

mas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM Puskesmas yang


erja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

encapai tujuan, perlu disusun rencana terintegrasi dengan indikator

perencanaan Puskesmas, yaitu penyusunan Rencana Usulan Kegiatan


(RPK) untuk tahun berjalan.
sa dan musrenbang kecamatan.
peran serta swasta, dan swadaya masyarakat
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

89
0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

kesmas disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak

an sasaran, maka rencana pelaksanaan kegiatan perlu memperhatikan

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

90
0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

pat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah


rbaikan yang rasional. Penanggung jawab wajib memonitor
lanjut untuk perbaikan.

an pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan

ana, lintas program, dan lintas sektor terkait.


paya pencapaian yang optimal dari kinerja.
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

91
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
NILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

engorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat


skesmas dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan kewenangan

s, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

n tugas dan tanggung jawab dengan baik dalam mencapai tujuan,

ewenangan, dengan kejelasan tentang tugas pokok dan tugas

92
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10
0
5

10
0
5

10
0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi

AN 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.

elaksanaan program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil

bagi Penanggung jawab dan Pelaksana.


Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

93
0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi

AN 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

u dilakukan perubahan

sasaran program serta perubahan regulasi, uraian tugas Penanggung

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

94
0
5

10

95
≥ 80% terpenuhi

NILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

kerja lintas program dan lintas sektor untuk pelaksanaan dan

ta hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun

n oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung


atan harus dipahami oleh sektor terkait.

ng jelas, melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk lintas


rdinasi yang lain.

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
Pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

96
0
5

10

97
≥ 80% terpenuhi

AN 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

an UKM Puskesmas

g jawab kepada pelaksana serta lintas program dan lintas sektor

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi

NILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

KM Puskesmas

ngelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan

n pentahapan yang direncanakan, maka harus jelas peraturan,

98
ang digunakan sebagai acuan, kebijakan, kerangka acuan dan
as harus ditetapkan.
an hasil pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus

evisi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.


Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

99
0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi

AN 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

dur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur

pengelola dan pelaksana perlu mematuhi segala ketentuan yang telah

esuai dengan kebutuhan.


Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

100
0
5

10

0
5

10

101
≥ 80% terpenuhi

AN 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

dur evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang dilaksanakan oleh

kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu

pkan untuk memperlancar kegiatan penilaian kinerja tiap-tiap UKM

102
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
NILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

kesmas
untabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program

skesmas melakukan monitoring terhadap UKM Puskesmas secara

lu dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung


gan kerangka acuan dan rencana yang disusun, dan mencapai sasaran

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

103
0
5

10

0
5

10
≥ 80% terpenuhi

AN 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan UKM Puskesmas,


misi, dan tujuan Puskesmas.

melaksanakan kegiatan, sesuai dengan rencana yang disusun.


dikator-indikator yang telah ditetapkan dalam Penilaian Kinerja
anggung jawabkan pencapaian kinerja kepada Kepala Puskesmas dan

an arahan pada pelaksana untuk menjamin keberhasilan program.


Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi sebagian

104
AN
< 20% tidak terpenuhi

skesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja secara periodik

kukan penilaian terhadap pencapaian kinerja secara periodik, paling

elolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, dan melakukan perbaikan

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.


Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

105
≥ 80% terpenuhi
NILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

asikan kepada sasaran serta semua pihak yang terkait, dan

erajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang berfokus

am pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, sehingga

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi

AN 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

ggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam proses


i, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan dari masing-masing

esmas dan Pelaksana yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan

dalam memberikan pelayanan kepada sasaran.

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

106
0
5

10

0
5

10

0
5

10

107
Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata nila
dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yan
kepemimpinan.
Kriteria:
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertan
perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas

Pokok Pikiran:
• Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggung jawab UK
pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuas

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Ada komitmen Kepala Kepala Proses Bukti adanya komitmen


Puskesmas, Penanggung Puskesmas, penggalangan bersama untuk
jawab UKM Puskesmas Penanggung komitmen. meningkatkan kinerja
dan Pelaksana untuk jawab UKM (bukti-bukti proses
meningkatkan kinerja Puskesmas, pertemuan, maupun
pengelolaan dan pelaksana. dokumen lain yang
pelaksanaan kegiatan membuktikan adanya
UKM Puskesmas secara kegiatan penggalangan
berkesinambungan. komitmen).

2. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas


menetapkan kebijakan tentang peningkatan
peningkatan kinerja dalam kinerja.
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.

3. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas


menetapkan tata nilai tentang tata nilai dalam
dalam pengelolaan dan pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan.

74
4. Penanggung jawab Penanggung Pemahaman
UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap
Pelaksana memahami Puskesmas dan kebijakan dan tata
upaya perbaikan kinerja pelaksana. nilai.
dan tata nilai yang berlaku
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.

5. Penanggung jawab Penanggung Proses Rencana perbaikan


UKM Puskesmas jawab UKM penyusunan kinerja, dan tindak
menyusun rencana Puskesmas dan rencana lanjut.
perbaikan kinerja yang pelaksana. perbaikan kinerja.
merupakan bagian
terintegrasi dari
perencanaan mutu
Puskesmas.

6. Penanggung jawab Pelaksana, lintas Kesempatan Bukti-bukti inovasi


UKM Puskesmas program, lintas untuk program kegiatan UKM
memberikan peluang sektor. menyampaikan atas masukan pelaksana,
inovasi kepada pelaksana, pendapat inovatif lintas program, lintas
lintas program, dan lintas untuk perbaikan sektor.
sektor terkait untuk program kegiatan
perbaikan kinerja UKM.
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.

75
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
6.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan
pelaksanaan kegiatan

Pokok Pikiran:
• Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari indikator-indikator yang ditetapkan.
kepada Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Manajemen Mutu
• Dalam menyusun dan menetapkan indikator digunakan acuan yang jelas, yaitu: Standar Pelayanan Minimal
dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, Kebijakan/Pedoman dari D

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pertemuan


UKM Puskesmas bersama jawab UKM pertemuan pembahasan kinerja dan
pelaksana melakukan Puskesmas dan pembahasan upaya perbaikan.
pertemuan membahas pelaksana. kinerja dan upaya
kinerja dan upaya perbaikan.
perbaikan yang perlu
dilakukan.

2. Penilaian kinerja Penanggung Indikator yang Indikator penilaian


dilakukan berdasarkan jawab UKM digunakan untuk kinerja dan hasil-
indikator-indikator kinerja Puskesmas dan penilaian kinerja, hasilnya.
yang ditetapkan untuk pelaksana. dan acuan yang
masing-masing UKM digunakan.
Puskesmas mengacu
kepada Standar Pelayanan
Minimal Kabupaten/Kota,
dan Kebijakan Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.

3. Penanggung jawab Penanggung Komitmen dalam Bukti komitmen untuk


UKM Puskesmas dan jawab UKM meningkatan meningkatkan kinerja
Pelaksana menunjukkan Puskesmas dan kinerja dan wujud secara
komitmen untuk pelaksana. kegiatan. berkesinambungan.
meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan.

76
4. Penanggung jawab Penanggung Proses Rencana perbaikan
UKM Puskesmas bersama jawab UKM penyusunan kinerja berdasarkan hasil
dengan Pelaksana Puskesmas dan rencana monitoring.
menyusun rencana pelaksana. perbaikan kinerja.
perbaikan kinerja
berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian
kinerja.

5. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan


UKM Puskesmas bersama jawab UKM perbaikan kinerja. perbaikan kinerja.
dengan pelaksana Puskesmas dan
melakukan perbaikan pelaksana.
kinerja secara
berkesinambungan.

77
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
6.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunjukkan peran
kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak dihara
perbaikan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada pelaksanaan kegiatan UK
upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh d
langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan dala
kinerja.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Keterlibatan lintas Lintas program, Keterlibatan Bukti pelaksanaan


program dan lintas sektor lintas sektor. dalam pertemuan pertemuan monitoring
terkait dalam pertemuan monitoring dan dan evaluasi kinerja
monitoring dan evaluasi evaluasi kinerja. yang melibatkan lintas
kinerja. program dan lintas
terkait.

2. Lintas program dan Kepala Saran-saran Bukti-bukti saran


lintas sektor terkait Puskesmas, inovatif lintas inovatif dari lintas
memberikan saran-saran Penanggung program dan program dan lintas
inovatif untuk perbaikan jawab UKM lintas sektor, dan sektor.
kinerja. Puskesmas, proses
pelaksana. menyampaikan
saran.

3. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam


lintas sektor terkait lintas sektor. dalam penyusunan rencana
berperan aktif dalam penyusunan perbaikan kinerja.
penyusunan rencana rencana
perbaikan kinerja. perbaikan kinerja.

4. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan Bukti-bukti keterlibatan


lintas sektor terkait lintas sektor. dalam dalam pelaksanaan
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
pelaksanaan perbaikan perbaikan kinerja.
kinerja.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

78
Kriteria:
6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.

Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran dan masyar
upaya perbaikan mutu dan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pa
Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan mas
maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan mutu dan

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Dilakukan survei untuk Kepala Proses Panduan dan instrumen


memperoleh masukan dari Puskesmas, pelaksanaan survei, bukti
tokoh masyarakat, lembaga Penanggung survei, metode, pelaksanaan survei
swadaya masyarakat jawab UKM analisis, hasil- untuk memperoleh
dan/atau sasaran dalam Puskesmas, hasil yang masukan dari tokoh
upaya untuk perbaikan pelaksana. diperoleh. masyarakat, LSM,
kinerja. dan/atau sasaran.

2. Dilakukan pertemuan Tokoh Pelaksanaan Bukti pelaksanaan


bersama dengan tokoh masyarakat, pertemuan untuk pertemuan dengan tokoh
masyarakat, lembaga LSM, sasaran memberikan masyarakat, LSM,
swadaya masyarakat kegiatan UKM. masukan untuk sasaran kegiatan UKM
dan/atau sasaran untuk perbaikan kinerja. untuk memperoleh
memberikan masukan masukan.
perbaikan kinerja.

3. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam


masyarakat, lembaga masyarakat, dalam penyusunan rencana
swadaya masyarakat LSM, sasaran penyusunan perbaikan kinerja,
dan/atau sasaran dalam kegiatan UKM. rencana rencana (plan of action)
perencanaan perbaikan perbaikan kinerja. perbaikan program
kinerja. kegiatan UKM.

4. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam


masyarakat, lembaga masyarakat, dalam pelaksanaan perbaikan
swadaya masyarakat LSM, sasaran pelaksanaan kinerja.
dan/atau sasaran dalam kegiatan UKM. perbaikan kinerja.
pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
6.1.5.Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan
Pokok Pikiran:

79
• Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, p
pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menu
perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggung jawab, pelaksana, lintas program da

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas,


menetapkan kebijakan dan SOP pendokumentasian
prosedur kegiatan perbaikan
pendokumentasian kinerja.
kegiatan perbaikan kinerja.

2. Kegiatan perbaikan Dokumentasi kegiatan


kinerja didokumentasikan perbaikan kinerja.
sesuai prosedur yang
ditetapkan.

3. Kegiatan perbaikan Lintas program, Sosialisasi Bukti sosialisasi


kinerja disosialisasikan lintas sektor. kegiatan kegiatan perbaikan
kepada pelaksana, lintas perbaikan kinerja. kinerja ke lintas program
program dan lintas sektor dan lintas sektor.
terkait.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM
Pokok Pikiran:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dengan Puskesma
merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas di Puskesmas yang
kedua belah pihak untuk perbaikan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas Kepala Rencana dan Rencana kaji banding


bersama dengan Puskesmas, pelaksanaan kaji pelaksanaan UKM
Penanggung jawab UKM Penanggung banding. Puskesmas.
Puskesmas menyusun jawab UKM
rencana kaji banding. Puskesmas,
pelaksana.

80
2. Kepala Puskesmas Kepala Proses Instrumen kaji banding.
bersama dengan Puskesmas, penyusunan
Penanggung jawab UKM Penanggung instrumen kaji
Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM banding.
menyusun instrumen kaji Puskesmas,
banding. pelaksana.

3. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan


UKM Puskesmas bersama jawab UKM kegiatan kaji kaji banding.
dengan Pelaksana Puskesmas dan banding.
melakukan kegiatan kaji pelaksana.
banding.

4. Penanggung jawab Penanggung Identifikasi Rencana perbaikan


UKM Puskesmas bersama jawab dan peluang pelaksanaan program
dengan Pelaksana pelaksana. perbaikan, dan kegiatan UKM berdasar
mengidentifikasi peluang proses hasil kaji banding.
perbaikan berdasarkan perencanaan
hasil kaji banding yang perbaikan.
dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.

5. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan


UKM Puskesmas bersama jawab dan perbaikan kinerja perbaikan.
dengan Pelaksana pelaksana. berdasarkan hasil
melakukan perbaikan kaji banding.
kinerja.

6. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan


UKM Puskesmas jawab UKM kaji banding. kaji banding.
melakukan evaluasi Puskesmas dan
kegiatan kaji banding. pelaksana.

7. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi perbaikan


UKM Puskesmas jawab UKM evaluasi kinerja sesudah kegiatan
melakukan evaluasi Puskesmas dan perbaikan kinerja kaji banding.
terhadap perbaikan kinerja pelaksana. sesudah kegiatan
setelah dilakukan kaji kaji banding.
banding.

81
ehatan Masyarakat

≥ 80% terpenuhi
IAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

nsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas,


smas dan Pelaksana yang ditunjukkan dalam sikap

s dan Pelaksana, bertanggung jawab dalam membudayakan


an tujuan Puskesmas

Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksana dan pihak-


dan memberikan kepuasan pada sasaran.

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

82
0
5

10

0
5

10

0
5

10

83
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

cara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan

ikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja disampaikan

ndar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman


bijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

84
0
5

10

0
5

10

85
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

an menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki

maka semua pihak diharapkan berperan serta dalam upaya


elaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap
de-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan
a, dan ikut berperan dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

86
aiki kinerja.

maka sasaran dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam


t tidak hanya terbatas pada kegiatan pelaksanaan UKM
dalam memberikan masukan yang diperoleh dari survei,
aya perbaikan mutu dan kinerja

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

sikan

87
inerja, analisis kinerja, penyusunan rencana perbaikan,
mentasikan untuk menunjukkan kesinambungan proses
ksana, lintas program dan lintas sektor terkait.

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

n tentang kinerja UKM Puskesmas.

esmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding


mas di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

88
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

89
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkunga

Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memp
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber da
didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tida
ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan s
dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien,

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Tersedia prosedur SOP pendaftaran


pendaftaran.

2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran


pendaftaran.

3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SOP pendaftaran


mengikuti prosedur pendaftaran prosedur,
tersebut. pelaksanaan
prosedur

4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur


dan mengikuti alur yang pendaftaran
ditetapkan.

82
5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei SOP untuk menilai
mengetahui bahwa pendaftaran pelanggan atau kepuasan pelanggan,
pelanggan puas terhadap mekanisme lain form survei pasien
proses pendaftaran. (misalnya kotak
saran, sms, dsb)
untuk mengetahui
kepuasan
pelanggan, hasil
survei pelanggan

6. Terdapat tindak lanjut Hasil survei dan tindak


jika pelanggan tidak puas lanjut survei

7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SOP identifikasi pasien


terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
pendaftaran. menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/
mencegah
terjadinya
kesalahan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pen

Pokok Pikiran:
• Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaf
dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatik
dimiliki oleh pasien.

83
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Tersedia media informasi Media informasi di


tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
tempat pendaftaran

2. Semua pihak yang Pasien, petugas Proses pemberian Hasil evaluasi terhadap
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat penyampaian informasi
pendaftaran memperoleh pendaftaran di tempat pendaftaran
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan

3. Pelanggan dapat Pasien, petugas Proses pemberian SOP penyampaian


memperoleh informasi lain pendaftaran informasi di tempat informasi, ketersediaan
tentang sarana pelayanan, pendaftaran informasi lain
antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan

4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian


tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran
informasi kepada petugas

5. Tersedia informasi Pasien, petugas Proses pemberian Ketersediaan informasi


tentang kerjasama dengan pendaftaran informasi di tempat tentang fasilitas
fasilitas rujukan lain pendaftaran rujukan, MOU dengan
tempat rujukan

6. Tersedia informasi MOU dengan tempat


tentang bentuk kerjasama rujukan
dengan fasilitas rujukan
lain

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan dii

84
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pim
hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan
Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggung jawa
melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha me
hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan mem
sebagaimana ditetapkan.

• Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas,
keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjam
pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasie
pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan
sejak proses pendaftaran.

85
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman Informasi tentang hak


pasien/keluarga terhadap hak-hak dan kewajiban
diinformasikan selama dan kewajiban pasien/keluarga
proses pendaftaran dengan pasien
cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien
dan/keluarga

2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran


pasien/keluarga pendaftaran pasien, apakah
diperhatikan oleh petugas memerhatikan hak-
selama proses pendaftaran hak pasien

3. Terdapat upaya agar Pasien dan Pelaksanaan SOP penyampaian hak


pasien/keluarga dan petugas penyampaian dan kewajiban pasien
petugas memahami hak dan pendaftaran informasi tentang kepada pasien dan
kewajiban masing-masing hak dan kewajiban petugas, bukti-bukti
pasien pelaksanaan
penyampaian informasi

4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi


oleh petugas yang terlatih petugas, pola
dengan memperhatikan ketenagaan, dan
hak-hak pasien/ keluarga kesesuaian terhadap
pasien persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti

5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi


yang bertugas di ruang petugas pendaftaran
pendaftaran

6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran SOP pendaftaran


dengan efisien, ramah, dan pendaftaran. pasien
responsif terhadap
kebutuhan pelanggan

86
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SOP koordinasi dan
koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi, komunikasi antara
pendaftaran dengan unit petugas terkait pelaksanaan pendaftaran dengan
lain/ unit terkait agar komunikasi dan unit-unit penunjang
pasien/ keluarga pasien koordinasi antar terkait (misal SOP rapat
memperoleh pelayanan unit termasuk antar unit kerja, SOP
transfer pasien transfer pasien)

8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak


Puskemas memenuhi hak pendaftaran yang dan kewajiban pasien
dan kewajiban memperhatikan hak baik kepada pasien
pasien/keluarga, dan dan kewajiban (misal brosur, leaflet,
petugas dalam proses pasien/keluarga poster) maupun
pemberian pelayanan di karyawan (misal
Puskesmas melalui rapat)

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin ke
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan d
pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kep
pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi da
Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meni
rumah jika diperlukan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Tersedia tahapan dan SOP alur pelayanan


prosedur pelayanan klinis pasien
yang dipahami oleh
petugas

2. Sejak awal Pasien dan Pemberian SOP alur pelayanan


pasien/keluarga petugas informasi tentang pasien
memperoleh informasi dan pendaftaran alur pelayanan
paham terhadap tahapan klinis
dan prosedur pelayanan
klinis

87
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan
pelayanan di Puskesmas pengumuman tentang
berserta jadwal pelayanan jenis dan jadwal
pelayanan

4. Terdapat kerjasama Pasien dan Proses rujukan ke Perjanjian kerja sama


dengan sarana kesehatan petugas klinis sarana kesehatan dengan sarana
lain untuk menjamin lain kesehatan untuk
kelangsungan pelayanan rujukan klinis, rujukan
klinis (rujukan klinis, diganostik, dan rujukan
rujukan diagnostik, dan konsultatif, bukti
rujuakn konsultatif) pelaksanaan rujukan.

88
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelay

Pokok Pikiran:
• Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbat
disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lai
penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan u
kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu dimin

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Pimpinan dan staf Pimpinan Proses identifikasi Hasil identifikasi


Puskesmas Puskesmas, hambatan hambatan bahasa,
mengidentifikasi hambatan petugas budaya, bahasa,
bahasa, budaya, kebiasaan, kebiasaan dan
dan penghalang yang penghalang lain.
paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani

2. Ada upaya tindak lanjut Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya


untuk mengatasi atau pendaftaran dan prosedur untuk tindak lanjut untuk
membatasi hambatan pada pemberi mengatasi mengatasi hambatan
waktu pasien pelayanan hambatan dalam pelayanan.
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.

3. Upaya tersebut telah Petugas Pelaksanaan upaya


dilaksanakan. pendaftaran dan untuk mengatasi
pemberi hambatan dalam
pelayanan pelayanan

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.

Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan
Pokok Pikiran:

89
• Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal ya
pasien perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan inf
informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan d
proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.

• Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang ka
dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap
perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan b
formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.

90
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Terdapat prosedur SOP pengkajian awal


pengkajian awal yang klinis
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan

91
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan
oleh tenaga yang kompeten pelayanan klinis: medis dan kajian kompetensi, pola
untuk melakukan kajian dokter dan awal keperawatan ketenagaan, dan kondisi
perawat ketenagaan yang
memberikan pelayanan
klinis

3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SOP pelayanan medis,


diagnosis mengacu pada rekam medis penegakan SOP asuhan
standar profesi dan standar diagnosis dan keperawatan
asuhan pemberian asuhan,
mencocokkan
proses penegakan
diagnosis

4. Prosedur pengkajian Rekam medis Ada tidaknya SOP pelayanan medis


yang ada menjamin tidak pengulangan yang
terjadi pengulangan yang tidak perlu
tidak perlu

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yan

Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis p
harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada p
pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien
berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.

• Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayana
lanjut dan evaluasinya.
• Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian u
itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain ya
kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lok
oleh petugas yang melayani pasien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

92
1. Dilakukan identifikasi Petugas Pelaksanaan SOP, SOP kajian awal yang
informasi apa saja yang pelayanan klinis, kelengkapan memuat informasi apa
dibutuhkan dalam rekam medis catatan dalam saja yang harus
pengkajian dan harus rekam medis diperoleh selama proses
dicatat dalam rekam medis pasien pengkajian (tim
pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi
apa saja yang perlu
dicantumkan dalam
rekam medis pasien)

2. Informasi tersebut Petugas Pelaksanaan SOP SOP kajian awal yang


meliputi informasi yang pelayanan klinis, memuat informasi apa
dibutuhkan untuk kajian rekam medis saja yang harus
medis, kajian keperawatan, diperoleh selama proses
dan kajian lain yang pengkajian
diperlukan

3. Dilakukan koordinasi Petugas Pelaksanaan


dengan petugas kesehatan pelayanan klinis, koordinasi dan
yang lain untuk menjamin rekam medis komunikasi tentang
perolehan dan pemanfaatan informasi kajian
informasi tersebut secara kepada
tepat waktu petugas/unit terkait

93
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas
Pokok Pikiran:
• Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan
keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne),
mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, m
dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.

• Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Pus
dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai k

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Proses pelaksanaan SOP Triase


Puskesmas melaksanakan Petugas gawat triase di unit gawat
proses triase untuk darurat darurat
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergensi.

2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit Pelaksanaan Kerangka acuan


menggunakan kriteria ini. gawat darurat pelatihan pelatihan petugas unit
gawat darurat, bukti
pelaksanaan

3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Proses pelaksanaan


atas dasar urgensi Petugas gawat triase di unit gawat
kebutuhan. darurat darurat dan
pemilahan pasien
berdasarkan triase

94
4. Pasien emergensi Pasien dan Proses stabilisasi SOP rujukan pasien
diperiksa dan dibuat stabil Petugas gawat pasien sebelum emergensi (yang
terlebih dahulu sesuai darurat dirujuk. Proses memuat proses
kemampuan Puskesmas komunikasi ke stabilisasi, dan
sebelum dirujuk ke fasilitas rujukan memastikan kesiapan
pelayanan yang yang menjadi tempat rujukan untuk
mempunyai kemampuan tujuan rujukan. menerima rujukan)
lebih tinggi

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar
keputusan layanan klinis.

Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan
dan diagnosis keperawatan

Pokok Pikiran:
• Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dap
diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan
kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:

- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien


- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluas
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan


tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga kompetensi, pola
profesional dan kompeten profesional sesuai ketenagaan, dan kondisi
persyaratan ketenagaan yang
memberikan pelayanan
klinis.

95
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian SOP pembentukan tim
antar profesi yang pasien, petugas dan penanganan interprofesi bila
profesional untuk pasien secara tim dibutuhkan (termasuk
melakukan kajian jika bila diperlukan pelaksanaan perawatan
diperlukan penanganan kesehatan
secara tim masyarakat/home care

3. Terdapat kejelasan Petugas pemberi Proses pelaksanaan SOP pendelegasian


proses pendelegasian pelayanan klinis: pelayanan klinis wewenang
wewenang secara tertulis dokter dan sesuai
(apabila petugas tidak perawat pendelegasian
sesuai kewenangannya) wewenang

4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan


kewenangan telah yang harus diikuti dan
mengikuti pelatihan yang pemenuhannya untuk
memadai, apabila tidak tenaga profesional yang
tersedia tenaga kesehatan belum memenuhi
profesional yang persyaratan kompetensi,
memenuhi persyaratan bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan
pelatihan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal p
Pokok Pikiran:
• Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelak
dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan
peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan m

• Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhad

96
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan


tempat pemeriksaan yang klinis di Puskesmas,
memadai untuk melakukan Daftar inventaris
pengkajian awal pasien peralatan klinis di
secara paripurna Puskesmas

2. Ada jaminan kualitas Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan


terhadap peralatan di pemeliharaan, pemeliharaan peralatan, SOP
tempat pelayanan Petugas sterilisasi sesuai SOP dan sterilisasi peralatan
jadwal yang perlu disterilisasi,
jadwal pemeliharaan
alat

3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan


pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan sarana (gedung), jadwal
menjamin keamanan pasien sarana, Petugas sarana. pelaksanaan, SOP
dan petugas sterilisasi. Pelaksanaan sterilisasi peralatan
sterilisasi sesuai yang perlu disterilkan.
dengan SOP.

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh ti
yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.

Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan med
membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.

Pokok Pikiran:
• Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Da
oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar p
tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien da

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

97
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SOP
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana
menyusun rencana layanan layanan medis. SOP
medis dan rencana layanan penyusunan rencana
terpadu jika diperlukan layanan terpadu jika
penanganan secara tim. diperlukan penanganan
secara tim.

2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman


terkait dalam pelayanan pelayanan klinis: tentang kebijakan
klinis mengetahui dokter dan dan prosedur
kebijakan dan prosedur perawat penyusunan
tersebut serta menerapkan rencana layanan
dalam penyusunan rencana medis, dan layanan
terapi dan/atau rencana terpadu
layanan terpadu

3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan Bukti evaluasi


kesesuaian pelaksanaan pelayanan klinis: evaluasi layanan kesesuaian layanan
rencana terapi dan/atau dokter dan klinis klinis dengan rencana
rencana asuhan dengan perawat terapi/rencana asuhan
kebijakan dan prosedur (SOP audit klinis)

4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti
jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan klinis: lanjut hasil tindak lanjut terhadap
antara rencana layanan dokter dan evaluasi hasil evaluasi
dengan kebijakan dan perawat
prosedur

5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap


terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan tindak
hasil tindak lanjut. lanjut

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebu
tata nilai budaya pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien
dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan te
psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.

98
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan


dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan:
melibatkan pasien dalam klinis apakah melibatkan
menyusun rencana layanan pasien,
menjelaskan,
menerima reaksi
pasien,
memutuskan
bersama pasien.

2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan


untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai

3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,


layanan tersebut Pasien, petugas proses penyusunan
mempertimbangkan pemberi rencana layanan.
kebutuhan biologis, pelayanan.
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien

4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas


tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan tentang hak dan
pasien diperbolehkan untuk klinis. kewajiban pasien yang
memilih tenaga/ profesi di dalamnya memuat
kesehatan hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan an
dari masing-masing anggotanya.

Pokok Pikiran:
• Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layan
diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber day
jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.

99
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu


secara paripurna untuk pemberi layanan layanan terpadu
mencapai hasil yang klinis, rekam
diinginkan oleh tenaga medis
kesehatan dan
pasien/keluarga pasien

2. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu


tersebut disusun dengan pemberi layanan layanan terpadu
tahapan waktu yang jelas klinis, rekam
medis

3. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu


tersebut dilaksanakan pemberi layanan layanan terpadu
dengan mempertimbangkan klinis, rekam
efisiensi pemanfaatan medis
sumber daya manusia

4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan SOP penyusunan


terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko layanan terpadu
dipertimbangkan sejak klinis, rekam
awal dalam menyusun medis
rencana layanan

5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SOP pemberian
pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan informasi tentang efek
klinis, rekam risiko pengobatan samping dan risiko
medis pengobatan

6. Rencana layanan Rekam medis Pendokumentasian Rekam medis


tersebut didokumentasikan rencana layanan
dalam rekam medis terpadu

7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SOP


disusun juga memuat pemberi layanan pendidikan/penyuluhan
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam pasien
pasien. medis

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

100
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang

Pokok Pikiran:
• Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterima
consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konse
pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.

• lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, inf
rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan d
kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.

• Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerl
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetu
memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan ya
memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut

101
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian SOP informed consent


memperoleh informasi pasien yang informasi tentang
mengenai tindakan ditunjuk tindakan
medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan
yang berisiko yang akan yang berisiko
dilakukan

2. Tersedia formulir Form informed consent


persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko

3. Tersedia prosedur untuk SOP informed consent


memperoleh persetujuan
tersebut

4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti


consent didokumentasikan. rekam medis informed consent pelaksanaan informed
consent pada rekam
medis

5. Dilakukan evaluasi dan SOP evaluasi informed


tindak lanjut terhadap consent, hasil evaluasi,
pelaksanaan informed tindak lanjut
consent.

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas

Pokok Pikiran:
• Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas
yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

102
1. Tersedia prosedur SOP rujukan
rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan

2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SOP rujukan


berdasarkan kebutuhan pemberi layanan sarana kesehatan
pasien untuk menjamin lain
kelangsungan layanan

3. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP persiapan pasien


mempersiapkan pasien/ pemberi layanan prosedur persiapan rujukan
keluarga pasien untuk pasien rujukan
dirujuk

4. Dilakukan komunikasi Petugas pemberi Komunikasi SOP rujukan


dengan fasilitas kesehatan layanan dengan fasilitas
yang menjadi tujuan kesehatan sasaran
rujukan untuk memastikan rujukan
kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan.

103
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehat

Pokok Pikiran:
• Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Inf
disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang renc
pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasie
yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat m
serta kapan rujukan harus dilakukan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Informasi tentang Pasien, petugas Pelaksanaan SOP rujukan


rujukan disampaikan pemberi layanan pemberian
dengan cara yang mudah informasi tentang
dipahami oleh rujukan pada
pasien/keluarga pasien pasien

2. Informasi tersebut Pasien, petugas Isi informasi SOP rujukan


mencakup alasan rujukan, pemberi layanan rujukan
sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus
dilakukan

3. Dilakukan kerjasama Perjanjian Kerja Sama


dengan fasilitas kesehatan dengan fasilitas
lain untuk menjamin kesehatan rujukan
kelangsungan asuhan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasie
Puskesmas pada saat mengirim pasien

Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pas
kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kond
telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.

104
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Informasi klinis pasien Pasien, petugas Resume klinis SOP rujukan. Resume
atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang dirujuk klinis pasien yang
dikirim ke fasilitas dirujuk
kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.

2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis Resume klinis pasien
kondisi pasien. kesehatan yang dirujuk

3. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis Resume klinis pasien
prosedur dan tindakan- kesehatan yang dirujuk
tindakan lain yang telah
dilakukan

4. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis Resume klinis pasien
kebutuhan pasien akan kesehatan yang dirujuk
pelayanan lebih lanjut

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus mem
Pokok Pikiran:
• Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat d
atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-men
dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampi
pasien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien SOP rujukan


secara langsung semua pemberi selama proses
pasien selalu dimonitor pelayanan rujukan
oleh staf yang kompeten.

2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi


melakukan monitor sesuai petugas yang
dengan kondisi pasien. melakukan monitoring
dan bukti
pelaksanaannya

105
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.

Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
• Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang re
tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen infor
layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemam
bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang o
pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.

• Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman ata
laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Tersedia pedoman dan SOP pelayanan klinis


prosedur pelayanan klinis

2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan


penerapan rencana layanan pemberi layanan dan penerapan
mengacu pada pedoman rencana layanan
dan prosedur yang berlaku

3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan


sesuai dengan pedoman pemberi layanan layanan
dan prosedur yang berlaku

4. Layanan diberikan Pasien, petugas Proses pelaksanaan


sesuai dengan rencana pemberi layanan layanan
layanan

5. Layanan yang diberikan Rekam medis


kepada pasien
didokumentasikan

106
6. Perubahan rencana Rekam medis
layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan
pasien.

7. Perubahan tersebut Rekam medis


dicatat dalam rekam medis

8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis


medis, pasien/keluarga pemberi layanan informed consent
pasien memperoleh
informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipand

Pokok Pikiran:
• Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada ke
pasien gawat darurat 24 jam

• Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petug
sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus


darurat dan/atau berisiko gawat darurat/berisiko
tinggi yang biasa terjadi tinggi yang biasa
diidentifikasi ditangani

2. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP


prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien
pasien gawat darurat gawat darurat
(emergensi)

3. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP


prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien
pasien berisiko tinggi berisiko tinggi

107
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan MOU kerjasama
dengan sarana kesehatan pemberi layanan rujukan
yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam

5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SOP


pencegahan (kewaspadaan layanan Kewaspadaan Kewaspadaan Universal
universal) terhadap Universal
terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cair
prosedur yang jelas.
Pokok Pikiran:
• Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terh
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Penanganan, SK Kepala Puskesmas


penggunaan dan pemberian dan SOP penggunaan
obat/cairan intravena dan pemberian obat
diarahkan oleh kebijakan dan/atau cairan
dan prosedur yang baku intravena

2. Obat/cairan intravena Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien:


diberikan sesuai kebijakan bidan pemberian pencatatan pemberian
dan prosedur obat/cairan obat/cairan intravena
intravena

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan renca

108
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilak
indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditin
mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik,
secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Ditetapkan indikator Daftar indikator klinis


untuk memantau dan yang digunakan untuk
menilai pelaksanaan pemantauan dan
layanan klinis. evaluasi layanan klinis

2. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan


penilaian terhadap layanan layanan pemantauan dan
klinis dilakukan secara penilaian dengan
kuantitatif maupun menggunakan
kualitatif indikator yang
ditetapkan

3. Tersedia data yang Data hasil monitoring


dibutuhkan untuk dan evaluasi
mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis

4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data analisis hasil


terhadap indikator yang layanan pencapaian monitoring dan evaluasi
dikumpulkan indikator

5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
terhadap hasil analisis layanan monitoring dan
tersebut untuk perbaikan evaluasi
layanan klinis

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak
Pokok Pikiran:
• Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan mengharg
keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan pr
keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perba

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian

109
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Tersedia kebijakan dan SOP identifikasi dan


prosedur untuk penanganan keluhan
mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan

2. Tersedia prosedur untuk SOP identifikasi dan


menangani dan penanganan keluhan
menindaklanjuti keluhan
tersebut

3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi


pasien ditindaklanjuti pemberi layanan keluhan keluhan, analisis dan
pasein/keluarga tindak lanjut

4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil


tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis,
lanjut keluhan dan tindak lanjut
pasien/keluarga pasien. keluhan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghinda
Pokok Pikiran:
• Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksan
tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, da
merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

110
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas
prosedur untuk yang mewajibkan
menghindari pengulangan penulisan lengkap
yang tidak perlu dalam dalam rekam medis:
pelaksanaan layanan semua pemeriksaan
penunjang diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada pasien
dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan
lain untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat
jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada
dokter yang
bersangkutan.

2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas


prosedur untuk menjamin dan SOP layanan klinis
kesinambungan pelayanan yang menjamin
kesinambungan layanan

3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan


pelayanan penunjang yang pemberi layanan layanan yang
dibutuhkan dipadukan menjamin
dengan baik, sehingga kesinambungan
tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

111
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung
atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang le

Pokok Pikiran:
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak me
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk meno
lebih memadai.

• Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk mem
tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya
pengobatan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas


pelayanan memberitahukan pemberi pemberian tentang hak dan
pasien dan keluarganya pelayanan informasi tentang kewajiban pasien yang
tentang hak mereka untuk hak menolak dan didalamnya memuat
menolak atau tidak tidak melanjutkan hak untuk menolak atau
melanjutkan pengobatan. pengobatan tidak melanjutkan
pengobatan. SOP
tentang penolakan
pasien untuk menolak
atau tidak melanjutkan
pengobatan

2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan


pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang konsekuensi dari konsekuensi
keputusan mereka. keputusan untuk
menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan

112
3. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan
pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang tanggung jawab tanggung jawab
mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan tersebut. keputusan menolak
atau tidak
melanjutkan
pengobatan

4. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan


pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang tersedianya tersedianya
alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan
pengobatan. dan pengobatan

113
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien

Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar d
dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksana
memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskes

• Kebijakan dan prosedur memuat:


o Penyusunan rencana te
dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi

• Persyaratan kompetensi:

o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi


o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis


anestesi lokal dan sedasi sedasi yang dapat
sesuai kebutuhan di dilakukan di
Puskesmas Puskesmas.

2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga


dan sedasi dilakukan oleh kesehatan yang
tenaga kesehatan yang mempunyai
kompeten kewenangan melakukan
sedasi

114
3. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian anestesi SOP pemberian anestesi
lokal dan sedasi dipandu layanan lokal dan sedasi lokal dan sedasi di
dengan kebijakan dan Puskesmas
prosedur yang jelas

4. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring pasien Bukti pelaksanaan


anestesi lokal dan sedasi layanan selama pemberian monitoring status
petugas melakukan anestesi lokal dan fisiologi pasien selama
monitoring status fisiologi sedasi pemberian anestesi
pasien lokal dan sedasi

5. Anestesi lokal dan Rekam medis Pencatatan


sedasi, teknik anestesi pemberian anestesi
lokal dan sedasi ditulis lokal dan sedasi
dalam rekam medis pasien dan teknik
pemberian anestesi
lokal dan sedasi
dalam rekam medis

115
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi stan
undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat,
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor
yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Proses kajian Catatan pada rekam
yang akan melakukan dokter gigi sebelum medis yang
pembedahan minor melakukan membuktikan
melakukan kajian sebelum tindakan pelaksanaan kajian
melaksanakan pembedahan pembedahan sebelum dilaukan
pembedahan.

2. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penyusunan SOP tindakan


yang akan melakukan dokter gigi rencana asuhan pembedahan
pembedahan minor pembedahan
merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan
hasil kajian.

3. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penjelasan pada SOP tindakan
yang akan melakukan dokter gigi pasien sebelum pembedahan
pembedahan minor melakukan
menjelaskan risiko, pembedahan
manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
pasien

4. Sebelum melakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP informed consent


tindakan harus dokter gigi informed consent
mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien

5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP tindakan


berdasarkan prosedur yang dokter gigi pembedahan pembedahan
ditetapkan

116
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan
dituliskan dalam rekam operasi
medis

7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, Monitoring status SOP tindakan


dimonitor terus menerus dokter gigi fisiologis pasien pembedahan
selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambila

Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komun

Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis
pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan ke
sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka
interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/ SOP dan bukti


pelaksanaan layanan pemberi layanan, penyuluhan pada pelaksanaan
mencakup aspek rekam medis pasien, catatan pendidikan/penyuluhan
penyuluhan kesehatan pendidikan/ pada pasien
pasien/keluarga pasien penyuluhan pada
pasien pada rekam
medis

2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi pendidikan/ Panduan penyuluhan


penyuluhan kesehatan pemberi layanan, penyuluhan pada pada pasien
mencakup informasi rekam medis pasien, catatan
mengenai penyakit, pendidikan/
penggunaan obat, peralatan penyuluhan pada
medik, aspek etika di pasien pada rekam
Puskesmas dan PHBS. medis

117
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metode Panduan penyuluhan
media pemberi layanan, pendidikan/ pada pasien. Media
penyuluhan/pendidikan rekam medis penyuluhan pada penyuluhan
kesehatan bagi pasien dan pasien, catatan
keluarga dengan pendidikan/
memperhatikan kondisi penyuluhan pada
sasaran/penerima informasi pasien pada rekam
(misal bagi yang tidak bisa medis
membaca

4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian Hasil evaluasi terhadap


terhadap efektivitas pemberi layanan, efektivitas efektivitas
penyampaian informasi rekam medis pendidikan/ penyampaian
kepada pasien/keluarga penyuluhan pada informasi/edukasi pada
pasien agar mereka dapat pasien, catatan pasien
berperan aktif dalam proses pendidikan/
layanan dan memahami penyuluhan pada
konsekuensi layanan yang pasien pada rekam
diberikan medis

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku

Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsiste
Pokok Pikiran:
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang m
disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilih
perencanaan dan seleksi makanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten deng
dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
• Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tenta
dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makan

118
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Makanan atau nutrisi Pasien, petugas Ketersediaan SOP pemesanan,


yang sesuai untuk pasien pemberi gizi pemberian penyiapan, distribusi
tersedia secara reguler makanan secara dan pemberian
reguler makanan pada pasien
rawat inap

2. Sebelum makanan Petugas gizi Pemesanan SOP pemesanan,


diberikan pada pasien, makanan untuk penyiapan, distribusi
makanan telah dipesan dan pasien rawat inap dan pemberian
dicatat untuk semua pasien makanan pada pasien
rawat inap. rawat inap

3. Pemesanan makanan Petugas gizi Penyusunan SOP pemesanan,


didasarkan atas status gizi rencana asuhan gizi penyiapan, distribusi
dan kebutuhan pasien pasien rawat inap dan pemberian
makanan pada pasien
rawat inap

4. Bila disediakan variasi Pasien, petugas Variasi pilihan


pilihan makanan, maka gizi makanan
makanan yang diberikan
konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien

5. Diberikan edukasi pada Pasien, keluarga, Edukasi pada SOP pemberian edukasi
keluarga tentang petugas pemberi keluarga tentang bila keluarga
pembatasan diit pasien, bila nutrisi pembatasan diet menyediakan makanan
keluarga ikut menyediakan pasien
makanan bagi pasien.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan denga
yang berlaku.

Pokok Pikiran:
• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimon
dengan peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
• Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan.
waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibu
kebutuhan khusus pasien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
119
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Makanan disiapkan Petugas gizi Proses penyiapan SOP penyiapan


dengan cara yang baku dan distribusi makanan dan distribusi
mengurangi risiko makanan makanan
kontaminasi dan mencerminkan upaya
pembusukan mengurangi risiko
terhadap kontaminsasi
dan pembusukan

2. Makanan disimpan Petugas gizi Proses SOP penyimpanan


dengan cara yang baku penyimpanan makanan dan bahan
mengurangi risiko makanan dan makanan
kontaminasi dan bahan makanan mencerminkan upaya
pembusukan mengurangi risko
terhadap kontaminasi
dan pembusukan

3. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusi Jadual pelaksanaan


secara tepat waktu, dan gizi makanan, distribusi makanan,
memenuhi permintaan ketepatan waktu catatan pelaksanaan
dan/atau kebutuhan khusus distribusi makanan kegiatan distribusi
makanan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)

Pokok Pikiran:
• Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakuk
nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam reka
diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.

120
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Pasien yang pada kajian Pasien, ahli gizi Pelaksanaan SOP asuhan gizi
awal berada pada risiko asuhan gizi pada
nutrisi, mendapat terapi pasien dengan
gizi. risiko nutrisi

2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SOP asuhan gizi
dipakai untuk perawat, ahli gizi koordinasi dalam
merencanakan, pemberian nutrisi
memberikan dan pada pasien dengan
memonitor pemberian risiko nutrisi
asuhan gizi

3. Respons pasien terhadap Dokter, perawat, Pelaksanaan


asuhan gizi dimonitor ahli gizi monitoring respons
pasien terhadap
terapi gizi

4. Respons pasien terhadap Pencatatan respons


asuhan gizi dicatat dalam pasien terhadap asuhan
rekam medis gizi dalam rekam medis

**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang meme

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.

Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layan
prosedur yang standar

Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemul
yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, per
kesehatan tersebut.

• Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi ata
tindak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan mem
kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan

• Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebu
dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis pro
pasien/keluarga

121
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SOP pemulangan


pemulangan dan/tindak perawat pemulangan pasien pasien dan tindak lanjut
lanjut pasien dan tindak lanjut pasien

2. Ada penanggung jawab Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan


dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien penanggung jawab
pemulangan dan/tindak dalam pemulangan
lanjut tersebut pasien

3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan


digunakan untuk pemulangan pasien pasien dan tindak lanjut
menetapkan saat dan tindak lanjut
pemulangan dan/tindak sesuai dengan
lanjut pasien kriteria

4. Dilakukan tindak lanjut Dokter, perawat Pelaksanaan tindak Bukti umpan balik dari
terhadap umpan balik pada lanjut terhadap sarana kesehatan lain,
pasien yang dirujuk umpan balik dari SOP tindak lanjut
kembali sesuai dengan sarana rujukan terhadap umpan balik
prosedur yang berlaku, dan yang merujuk balik dari sarana kesehatan
rekomendasi dari sarana rujukan yang merujuk
kesehatan rujukan yang balik
merujuk balik.

5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP alternatif


alternatif penanganan bagi perawat prosedur penanganan pasien
pasien yang memerlukan yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan rujukan tetapi tidak
tetapi tidak mungkin mungkin dilakukan
dilakukan

*) untuk Puskesmas dengan rawat inap

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak
ke sarana kesehatan yang lain.

Pokok Pikiran:
• Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas k
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yan

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian

122
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian SOP pemulangan


dibutuhkan mengenai perawat informasi tentang pasien dan tindak lanjut
tindak lanjut layanan tindak lanjut pasien, SOP rujukan
diberikan oleh petugas layanan pada saat
kepada pasien/keluarga pemulangan atau
pasien pada saat rujukan
pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain

2. Petugas mengetahui Dokter, perawat Cara mengetahui


bahwa informasi yang bahwa informasi
disampaikan dipahami oleh yang diberikan
pasien/keluarga pasien dipahami

3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat Evaluasi terhadap SOP evaluasi terhadap


periodik terhadap prosedur prosedur prosedur penyampaian
pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi, bukti
informasi tersebut informasi evaluasi dan tindak
lanjut

123
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien

Pokok Pikiran:
• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjala
agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan terseb
ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SOP tranportasi rujukan


kebutuhan dan pilihan pemberi layanan rujukan
pasien (misalnya
kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan.

2. Apabila tersedia lebih Pasien, petugas Pemberian SOP rujukan


dari satu sarana yang dapat pemberi layanan informasi tentang
menyediakan pelayanan alternatif sarana
rujukan tersebut, tujuan rujukan,
pasien/keluarga pasien peluang bagi
diberi informasi yang pasien dan
memadai dan diberi keluarga untuk
kesempatan untuk memilih memilih tujuan
sarana pelayanan yang rujukan
diinginkan

3. Kriteria rujukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP rujukan, kriteria


dilakukan sesuai dengan perawat rujukan sesuai pasien-pasien yang
SOP rujukan kriteria rujukan perlu/harus dirujuk

4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan SOP rujukan, form


rujukan dari layanan, rekam persetujuan persetujuan rujukan
pasien/keluarga pasien medis rujukan

124
tasi Pasien (LKBP)

≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

an lingkungan yang memadai.

engan memperhatikan kebutuhan pelanggan

n sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang


n pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan
perhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas,
atan pasien, terutama dalam identifikasi pasien.

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
0
5

10
0
5

10
0
5

10

0
5

10

125
0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

da waktu pendaftaran

rmasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat


memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang

126
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

gkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.

127
pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti
esuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku.
nggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk
berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam
min akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya

Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan


ntuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam
elayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh
mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien

128
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
UU No. 36/2009
tentang Kesehatan, UU
No. 44/2009 tentang 0
Rumah Sakit 5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

129
0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

menjamin kesinambungan pelayanan.

s yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai


masikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan
bih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan.
dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

130
0
5

10

0
5

10

131
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

erikan pelayanan diusahakan dikurangi

nyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan


nghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan
n dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan
t perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ayanan.

butuhan dan harapan pasien/keluarga.

132
ajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa
butuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat
Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana

s tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi minimal


n oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi,
mpeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap

133
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

134
0
5

10

Standar profesi
pelayanan medis,
Standar asuhan
keperawatan
0
5

10

0
5

10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

h petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien

kam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis


an kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan
medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang

kan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak

view/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh karena


ajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil
atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

135
Peraturan tentang
Rekam Medis

0
5

10

0
5

10

0
5

10

136
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

kan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.

kasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai


a/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan
yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin

yanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien


mempunyai kemampuan lebih tinggi.

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
Pedoman Triase
0
5

10

0
5

10

0
5

10

137
0
5

10

≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun

al melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis

tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika


t, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan

t dan evaluasi
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

138
0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

kajian awal pasien

. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi


i persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan
asikan, dan memberikan hasil yang akurat.

benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.

139
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
Standar peralatan klinis
di Puskesmas 0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan

layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien

iagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu


gan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis
isi pasien dan standar pelayanan klinis.

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

140
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

hatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan

roleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama


a layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis,
sien.

141
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab

encana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan


sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung

142
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

143
an bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.

ang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed


elasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan

Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk


persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam
aku.

yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat


mulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga
Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk

144
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10
≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

jelas.

k ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan


ur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

145
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

146
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

naga kesehatan dan pasien/keluarga pasien

rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus


tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga
kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan
arga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih,

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

i klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh

bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan


memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang

147
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10
0
5

10

0
5

10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

en terus memonitor kondisi pasien.

ang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara,


ng terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu
g mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

148
≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

klinis

as tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan


kumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan
ngan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan
klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan

pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh: tata

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
Pedoman pelayanan 0
klinis dari organisasi 5
profesi
10

0
5

10

0
5

10
0
5

10
0
5

10

149
0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku

, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan

ik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

150
0
5

10

Panduan Kewaspadaan
Universal

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan

berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

uaikan rencana layanan.

151
tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap
ut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan
kator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian
sepsi pasien terhadap pelayanan.

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10
0
5

10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

uhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan

an menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan


jakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan
untuk perbaikan.

Dokumen
Skor

152
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10
0
5

10
0
5

10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

n menghindari pengulangan yang tidak perlu

pun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang


skesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

153
0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

154
an tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan
hatan yang lebih memadai.

ntuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang


masuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang

a untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan


keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

155
0
5

10

0
5

10

156
≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

han pasien

uhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang,

awat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-


si. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus
ku di Puskesmas.

an rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

157
0
5

10

0
5

10

0
5

10

158
≥ 80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

menuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-

awat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-


bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

159
0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

arga.
p pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan

yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami

esehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu


utuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan
nyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan
fektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi
ah dipahami oleh pasien/keluarga.

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

160
0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ang berlaku

dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.

nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu


gkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam

ga kesehatan yang kompeten.


nsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan

edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi


ngan makanan.

161
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

kukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan

harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai

n makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada


ral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi

Dokumen
Skor
162
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risiko


t dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika
gizi.

163
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10
n yang memerlukan terapi gizi.
≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

sungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh

sedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan


yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas

bih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilakukan


dengan memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana

i hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat


n dinamis proses keperawatan, dan kemandirian

164
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ntang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk

ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar


elayanan yang optimal.

Dokumen
Skor

165
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

166
≥ 80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

asien

ukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien


ilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10
0
5

10

167
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klini

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuha
standar, hukum dan peraturan yang berlaku.

Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan b
menginterpretasikan hasil pemeriksaan

Pokok Pikiran:
• Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, b
diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas,
pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia s
darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di Puskesm

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-
pemeriksaan laboratorium jenis pemeriksaan
yang dapat dilakukan di laboratorium yang
Puskesmas tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium,
brosur pelayanan
laboratorium

2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan,


jumlah petugas kesehatan laboratorium pelayanan, persyaratan
yang kompeten sesuai ketersediaan kompetensi,
kebutuhan dan jam buka pelayanan, ketentuan jam buka
pelayanan pelayanan pelayanan
laboratorium oleh
petugas yang
kompeten

3. Pemeriksaan Petugas Pemenuhan Persyaratan


laboratorium dilakukan laboratorium persyaratan kompetensi
oleh analis/petugas yang kompetensi analis/petugas
terlatih dan berpengalaman laboratorium

104
4. Interpretasi hasil Petugas Pelaksanaan Persyaratan
pemeriksaan laboratorium laboratorium interpretasi hasil kompetensi
dilakukan oleh petugas pemeriksaan petugas yang
yang terlatih dan laboratorium melakukan
berpengalaman interpretasi hasil
pemeriksaan
laboratorium

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksa

Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka
pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesime
pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan li
beracun (B3).

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas

1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan


prosedur untuk permintaan laboratorium prosedur SOP permintaan
pemeriksaan, penerimaan pemeriksaan,
spesimen, pengambilan dan penerimaan
penyimpan spesimen spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
spesimen

2. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pemeriksaan


pemeriksaan laboratorium laboratorium prosedur laboratorium

3. Dilakukan pemantauan Kepala Pemantauan SOP pemantauan


secara berkala terhadap Puskesmas, berkala pelaksanaan
pelaksanaan prosedur penanggung pelaksanaan prosedur
tersebut jawab/koordinator prosedur pemeriksaan
layanan klinis laboratorium, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan

105
4. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan tindak SOP penilaian
terhadap ketepatan waktu Puskesmas, lanjut pemantauan ketepatan waktu
penyerahan hasil penanggung ketepatan waktu penyerahan hasil,
pemeriksaan laboratorium jawab/koordinator penyerahan hasil hasil evaluasi dan
layanan klinis laboratorium tindak lanjut hasil
evaluasi

5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di SK dan SOP


prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas luar jam kerja pelayanan di luar
luar jam kerja (pada laboratorium jam kerja
Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)

6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pemeriksaan


prosedur untuk petugas prosedur laboratorium yang
pemeriksaan yang berisiko laboratorium berisiko tinggi
tinggi (misalnya spesimen
sputum, darah dan lainnya)

7. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP kesehatan dan


kesehatan dan keselamatan laboratorium prosedur keselamatan kerja
kerja, dan alat pelindung bagi petugas
diri bagi petugas
laboratorium

8. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP penggunaan


terhadap penggunaan alat laboratorium prosedur, alat pelindung diri,
pelindung diri dan pemantauan SOP pemantauan
pelaksanaan prosedur terhadap terhadap
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan penggunaan alat
kerja prosedur pelindung diri

9. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan


pengelolaan bahan laboratorium prosedur bahan berbahaya
berbahaya dan beracun, dan beracun, SOP
dan limbah medis hasil pengelolaan
pemeriksaan laboratorium limbah hasil
pemeriksaan
laboratorium
10. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan
pengelolaan reagen di laboratorium prosedur reagen
laboratorium

106
11. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan
dan tindak lanjut terhadap laboratorium prosedur limbah
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan
prosedur

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesua
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes
kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas p
pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasi
unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilaku
laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, petugas penyampaian hasil penyampaian
diharapkan untuk laporan laboratorium pemeriksaan laporan hasil
hasil pemeriksaan. laboratorium pemeriksaan
laboratorium, SK
tentang waktu
penyampaian
laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen (cito)

2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SOP pemantauan


melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan waktu
pemeriksaan yang laboratorium pelaporan hasil penyampaian hasil
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium untuk laboratorium untuk
pasien urgen/gawat pasien urgen/gawat
darurat darurat. Hasil
pemantauan.

107
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan
dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil pelaporan hasil
waktu guna memenuhi laboratorium pemeriksaan pemeriksaan
kebutuhan pasien laboratorium laboratorium

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Pokok Pikiran:
• Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. H
batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pas
untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktis
tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini.

• Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedo
dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis da
oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yan

108
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SOP pelaporan
digunakan untuk petugas penyampaian hasil hasil pemeriksaan
mengembangkan prosedur laboratorium laboratorium yang laboratorium yang
untuk pelaporan hasil yang kritis kritis, rekam medis
kritis dan pemeriksaan
diagnostik

2. Prosedur tersebut SOP pelaporan


menetapkan nilai ambang hasil pemeriksaan
kritis untuk setiap tes laboratorium yang
kritis: penetapan
nilai ambang kritis
untuk tiap tes

3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pelaporan


menetapkan oleh siapa dan petugas prosedur: siapa dan hasil pemeriksaan
kepada siapa hasil yang laboratorium kepada siapa hasil laboratorium yang
kritis dari pemeriksaan pemeriksaan kritis kritis, rekam medis
diagnostik harus dilaporkan dilaporkan

4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil


menetapkan apa yang laboratorium yang
dicatat di dalam rekam kritis
medis pasien

5. Proses dimonitor untuk Kepala Monitoring SOP monitoring,


memenuhi ketentuan dan puskesmas, pelaksanaan hasil montiroing,
dimodifikasi berdasarkan penanggung prosedur tindak lanjut
hasil monitoring jawab/koordinator penyampaian hasil monitoring, rapat-
layanan klinis laboratorium yang rapat mengenai
kritis monitoring
pelaksanaan
pelayanan
laboratorium

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersed
akurasi dan presisi hasil.
Pokok Pikiran:

109
• Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien ha
proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain y
disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia unt
pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis
esensial dan bahan lain reagensia esensial
yang harus tersedia dan bahan lain
yang harus tersedia

2. Reagensia esensial dan Petugas Ketersediaan SK tentang


bahan lain tersedia, dan ada laboratorium reagensia, buffer menyatakan kapan
proses untuk menyatakan stock reagen di reagensia tidak
jika reagen tidak tersedia laboratorium tersedia (batas
buffer stock untuk
melakukan order)

3. Semua reagensia Petugas Penyimpanan dan SOP penyimpanan


disimpan dan didistribusi laboratorium distribusi reagensia dan distribusi
sesuai pedoman dari reagensia
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan

4. Tersedia pedoman Petugas Pelaksanaan Panduan tertulis


tertulis yang dilaksanakan laboratorium panduan untuk evaluasi
untuk mengevaluasi semua reagensi, bukti
reagensia agar memberikan evaluasi dan tindak
hasil yang akurat dan lanjut
presisi

5. Semua reagensia dan Petugas Pelaksanaan SOP SOP pelabelan


larutan diberi label secara laboratorium pelabelan
lengkap dan akurat

110
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpret

Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/ren
yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan a
daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi
laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemerik

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai
menetapkan nilai/rentang yang menjadi
nilai rujukan untuk setiap rujukan hasil
pemeriksaan yang pemeriksaan
dilaksanakan laboratorium

2. Rentang nilai rujukan ini Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
harus disertakan dalam petugas pemeriksaan pemeriksaan
catatan klinis pada waktu laboratorium laboratorium laboratorium
hasil pemeriksaan
dilaporkan

3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil


dilakukan oleh petugas pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium luar harus laboratorium laboratorium luar laboratorium
mencantumkan rentang
nilai

4. Rentang nilai dievaluasi Dokter, petugas Pelaksanaan SOP evaluasi


dan direvisi berkala laboratorium evaluasi terhadap terhadap rentang
seperlunya rentang nilai nilai, hasil evaluasi
dan tindak lanjut

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pe
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu inte
Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digu
perundangan yang berlaku.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
111
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP
prosedur pengendalian laboratorium pengendalian mutu pengendalian mutu
mutu pelayanan laboratorium
laboratorium

2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas Pelaksanaan SOP kalibrasi dan


validasi instrumen/alat ukur laboratorium kalibrasi dan validasi instrumen
tepat waktu dan oleh pihak validasi
yang kompeten sesuai
prosedur

3. Terdapat bukti Bukti-bukti


dokumentasi dilakukannya pelaksanaan
kalibrasi atau validasi, dan kalibrasi atau
masih berlaku validasi

4. Apabila ditemukan Petugas Pelaksanaan SOP perbaikan,


penyimpangan dilakukan laboratorium perbaikan bukti pelaksanaan
tindakan perbaikan perbaikan

5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME,


mutu eksternal terhadap Hasil PME.
pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten

6. Terdapat mekanisme Petugas Pelaksanaan SOP rujukan


rujukan spesimen dan laboratorium rujukan laboratorium
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas,
dan Puskesmas
memastikan bahwa
pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien

7. Terdapat bukti Petugas Pelaksanaan PMI SOP PMI dan


dokumentasi dilakukannya laboratorium dan PME PME, bukti
pemantapan mutu internal pelaksanaan PMI
dan eksternal dan PME

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokume
Pokok Pikiran:

112
• Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemu
Program ini mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, sta
laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program kesela

• Program keselamatan di laboratorium termasuk :


o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya y
peralatan yang baru.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keselamatan/keamanan laboratorium program program
laboratorium yang keselamatan/ keselamatan/keama
mengatur risiko keamanan nan laboratorium,
keselamatan yang potensial laboratorium bukti pelaksanaan
di laboratorium dan di area program
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.

2. Program ini adalah Kerangka acuan


bagian dari program program
keselamatan di Puskesmas keselamatan/keama
nan laboratorium,
dan Panduan
Program
Keselamatan
Pasien di
Puskesmas

3. Petugas laboratorium Petugas Pelaporan kegiatan SOP pelaporan


melaporkan kegiatan laboratorium program program
pelaksanaan program keselamatan keselamatan dan
keselamatan kepada pelaporan insiden,
pengelola program bukti laporan.
keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan

113
4. Terdapat kebijakan dan Kepala Proses Penanganan SK dan SOP
prosedur tertulis tentang Puskesmas, dan pembuangan tentang
penanganan dan petugas bahan berbahaya penanganan dan
pembuangan bahan laboratorium. pembuangan bahan
berbahaya berbahaya

5. Dilakukan identifikasi, Petugas Pelaksanaan SOP penerapan


analisis dan tindak lanjut laboratorium manajemen risiko manajemen risiko
risiko keselamatan di di laboratorium laboratorium, bukti
laboratorium pelaksanaan
manajemen risiko:
identifikasi risiko,
analisis, dan tindak
lanjut risiko

6. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP orientasi


diberikan orientasi untuk laboratorium orientasi prosedur dan
prosedur dan praktik praktik
keselamatan/keamanan keselamatan/keama
kerja nan kerja, bukti
pelaksanaan
program orientasi

7. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP pelatihan dan


mendapat laboratorium pendidikan dan pendidikan untuk
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan prosedur baru,
prosedur baru dan bahan berbahaya,
penggunaan bahan peralatan baru,
berbahaya yang baru, bukti pelaksanaan
maupun peralatan yang pendidikan dan
baru. pelatihan

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

114
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pa
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumla

Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepka
kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan ya
(formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberap
bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses ker
mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-
terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam peng
suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metode penilaian, SOP penilaian,
digunakan untuk menilai pengendalian, pengendalian,
dan mengendalikan penyediaan dan penyediaan dan
penyediaan dan penggunaan obat penggunaan obat
penggunaan obat

2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP penyediaan


prosedur penyediaan dan prosedur dan penggunaan
penggunaan obat obat

3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung


bertanggung jawab jawab pelayanan
obat

4. Ada kebijakan dan Kepala Bagaimana SK dan SOP


prosedur yang menjamin Puskesmas, menjamin tentang penyediaan
ketersediaan obat-obat penanggung jawab ketersediaan obat obat yang
yang seharusnya ada farmasi, pelaksana di Puskesmas menjamin
ketersediaan obat

5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang


obatan selama tujuh hari kebijakan pelayanan obat 24
dalam seminggu dan 24 pelayanan obat 24 jam
jam pada Puskesmas yang jam
memberikan pelayanan
gawat darurat

115
6. Tersedia daftar Formularium obat
formularium obat
Puskesmas

7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP evaluasi


tindak lanjut ketersediaan evaluasi ketersediaan obat
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat terhadap
formularium formularium, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut

8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP evaluasi


tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian kesesuaian
peresepan dengan peresepan dengan peresepan dengan
formularium. formularium formularium, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut

116
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosed

Pokok Pikiran:
• Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang
untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang jug
sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu diide
diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kond
kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses ana
pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan

• Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke
dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan pe
psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang
petugas yang berhak kebijakan persyaratan
memberikan resep petugas yang
berhak memberi
resep

2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang


petugas yang menyediakan kebijakan persyaratan
obat dengan persyaratan petugas yang
yang jelas berhak
menyediakan obat

3. Apabila persyaratan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang


petugas yang diberi kebijakan pelatihan bagi
kewenangan dalam petugas yang diberi
penyediaan obat tidak kewenangan
dapat dipenuhi, petugas menyediakan obat
tersebut mendapat tetapi belum sesuai
pelatihan khusus persyaratan

4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP


proses peresepan, peresepan,
pemesanan, dan pemesanan, dan
pengelolaan obat pengelolaan obat

117
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi Pelaksanaan SOP menjaga tidak
menjaga tidak terjadinya prosedur terjadinya
pemberian obat yang pemberian obat
kedaluwarsa kepada pasien kedaluwarsa,
pelaksanaan FIFO
dan FEFO, Kartu
stok/kendali

6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan


terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota secara
teratur

7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SOP


yang berhak menuliskan kebijakan dan SOP peresepan
resep untuk obat-obat psikotropika dan
tertentu (misal psikotropika narkotika
dan narkotika)

8. Ada kebijakan dan Dokter, petugas Pelaksanaan SK dan SOP


prosedur penggunaan obat- farmasi kebijakan dan SOP penggunaan obat
obatan pasien rawat inap, yang dibawa
yang dibawa sendiri oleh sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien pasien/keluarga

9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP pengawasan


psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SOP dan pengendalian
obat-obatan lain yang penggunaan
berbahaya diawasi dan psikotropika dan
dikendalikan secara ketat narkotika

118
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, da
penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak

Pokok Pikiran:
• Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersed
pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaa
menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami i
dan efek samping yang mungkin terjadi

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Terdapat persyaratan SOP penyimpanan
penyimpanan obat obat

2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP


sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat

3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pemberian


pasien disertai dengan label obat kepada pasien
obat yang jelas (mencakup dan pelabelan
nama, dosis, cara
pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)

4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pemberian


dengan informasi farmasi informasi
penggunaan obat yang penggunaan obat
memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien

5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pemberian


penjelasan tentang farmasi (lakukan informasi tentang
kemungkinan terjadi efek juga observasi efek samping obat
samping obat atau efek dalam pemberian atau efek yang
yang tidak diharapkan informasi) tidak diharapkan

119
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP tentang
petunjuk tentang farmasi (lakukan petunjuk
penyimpanan obat di juga observasi penyimpanan obat
rumah dalam pemberian di rumah
informasi)

7. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP


prosedur penanganan obat penanganan obat
yang kedaluwarsa/rusak kedaluwarsa/rusak

8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP


dikelola sesuai kebijakan penanganan obat
dan prosedur. kedaluwarsa/rusak

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwa
harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien

Pokok Pikiran:
• Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasie
pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan
Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).

• Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilak
pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan un
yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko
termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.

• Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait den
sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan d

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pelaporan
pelaporan efek samping farmasi efek samping obat
obat

2. Efek samping obat Rekam medis Pendokumentasian


didokumentasikan dalam efek samping obat
rekam medis

120
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pencatatan,
prosedur untuk mencatat, pemantauan,
memantau, dan melaporkan pelaporan efek
bila terjadi efek samping samping obat,
penggunaan obat dan KTD, KTD,
termasuk kesalahan
pemberian obat

4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak SOP tindak lanjut
obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan efek samping obat
ditindaklanjuti dan kejadian efek dan KTD
didokumentasikan samping obat,
KTD dan
tindaklanjut

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka

Pokok Pikiran:
• Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near mis
termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang diten
proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses k
yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari progra
di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kes

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi
mengidentifikasi dan dan pelaporan
melaporkan kesalahan kesalahan
pemberian obat dan KNC pemberian obat
dan KNC

2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan


obat dan KNC dilaporkan pelaporan pemberian obat
tepat waktu menggunakan kesalahan dan KNC
prosedur baku pemberian obat dan
KNC sesuai waktu
yang ditentukan

121
3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung
kesehatan yang farmasi, petugas untuk mengambil jawab tindak lanjut
bertanggung jawab farmasi tindak lanjut pelaporan
mengambil tindakan untuk terhadap pelaporan
pelaporan diidentifikasi

4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan dan bukti


kesalahan pemberian obat farmasi, petugas pelaporan untuk perbaikan
dan KNC digunakan untuk farmasi perbaikan
memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan
obat.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar far

Pokok Pikiran:
• Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat
penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lo
ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pe
dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluwarsa
dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Obat emergensi tersedia Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SOP
pada unit-unit dimana akan petugas farmasi emergensi di unit penyediaan obat-
diperlukan atau dapat pelayanan obat emergensi di
terakses segera untuk unit kerja. Daftar
memenuhi kebutuhan yang obat emergensi di
bersifat emergensi unit pelayanan

2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP penyimpanan


menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat obat emergensi di
obat emergensi disimpan, emergensi di unit unit pelayanan
dijaga dan dilindungi dari pelayanan
kehilangan atau pencurian

122
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP monitoring
dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring penyediaan obat
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat emergensi di unit
kebijakan Puskesmas emergensi di unit kerja. Hasil
setelah digunakan atau bila kerja monitoring dan
kedaluwarsa atau rusak tindak lanjut.

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)


Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanaka
mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku

Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasie
perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.

Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi p
pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosi
• Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perun
keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SOP
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SOP tentang jenis dan
standar nasional, undang- pelaksanaan
undang dan peraturan yang pelayanan
berlaku. radiodiagnostik

2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SOP pelayanan


radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, kebijakan dan SOP radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, dan (lakukan observasi
nyaman untuk memenuhi pelaksanaan
kebutuhan pasien. pelayanan)

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi

123
Pokok Pikiran:
• Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen p
keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur p
pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi den

• Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :

- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan p
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan ke
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru dike

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SOP program dan SOP
mengatur risiko keamanan pengamanan
dan antisipasi bahaya yang radiasi
bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja

2. Program keamanan Kerangka acuan


merupakan bagian dari program dan
program keselamatan di dokumen program
Puskesmas, dan wajib keselamatan di
dilaporkan sekurang- Puskesmas
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian

3. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan Kebijakan dan


tertulis yang mengatur dan Puskesmas, kebijakan dan SOP SOP tentang
memenuhi standar terkait, penanggung jawab pemenuhan standar
undang-undang dan pelayanan dan peraturan
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik perundangan
penggunaan
peralatan
radiodiagnostik

4. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan SK dan SOP


tertulis yang mengatur Puskesmas, kebijakan dan SOP penangan dan
penanganan dan penanggung jawab pembuangan bahan
pembuangan bahan pelayanan infeksius dan
infeksius dan berbahaya. radiodiagnostik berbahaya

124
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SOP manajemen
yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko, risiko pelayanan
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan radiodiagnostik,
atau peralatan khusus untuk peralatan khusus SOP penggunaan
mengurangi risiko (seperti untuk mengurangi peralatan khusus
apron timah, badge radiasi risiko untuk mengurangi
dan yang sejenis) risiko radiasi

6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP program


pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program evaluasi orientasi,
diberi orientasi tentang pelaksanaan
prosedur dan praktik program orientasi,
keselamatan evaluasi dan tindak
lanjut program
evaluasi. Bukti
pelaksanaan,
evaluasi dan tindak
lanjut

7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP pendidikan


pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program untuk prosedur
mendapat pendidikan untuk pendidikan jika ada baru dan bahan
prosedur baru dan bahan prosedur baru berbahaya, bukti
berbahaya ataupun bahan pelaksanaan,
berbahaya evaluasi, dan
tindak lanjut

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan r
dan melaporkan hasil pemeriksaan.

Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan p
kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.

• Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung
melakukan pemeriksaan jawab dan petugas
diagnostik pemeriksaan
radiodiagnostik

125
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang
kompeten dan pengalaman farmasi, petugas persyaratan persyaratan
yang memadai radiodiagnostik penanggung jawab
melaksanakan pemeriksaan dan petugas
radiodiagnostik pemeriksaan
radiodiagnostik,
pola ketenagaan,
profil pegawai dan
kesesuaian dengan
persyaratan

3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang


dan pengalaman yang radiodiagnostik kebijakan ketentuan petugas
memadai menginterpretasi yang
hasil pemeriksaan. menginterpretasi
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik

4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang


yang memadai, radiodiagnostik kebijakan ketentuan petugas
memverifikasi dan yang
membuat laporan hasil memverifikasi dan
pemeriksaan membuat laporan
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik

5. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan,


jumlah yang adekuat untuk radiodiagnostik ketenagaan dan pemenuhan
memenuhi kebutuhan tindak lanjut terhadap pola
pasien ketenagaan, tindak
lanjut jika tidak
sesuai

126
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapka

Pokok Pikiran:
• Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilapor
pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutu
pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.

• Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dal
pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar Puskesm
atau ketentuan dalam kontrak.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu
menetapkan tentang pelaporan hasil
harapan waktu pelaporan pemeriksaan
hasil pemeriksaan.

2. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring


pelaporan hasil radiodiagnostik ketepatan waktu ketepatan waktu,
pemeriksaan diukur, hasil monitoring,
dimonitor, dan dan tindak lanjut
ditindaklanjuti monitoring

3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu


radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian
kerangka waktu untuk laporan hasil
memenuhi kebutuhan pemeriksaan
pasien radiodiagnostik

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imaj
secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.

Pokok Pikiran:

127
• Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingk
para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembal
kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan

• Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Ada program Penanggung Pelaksanaan Kerangka acuan
pemeliharaan peralatan jawab, petugas program atau panduan
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan program
pemeliharan
peralatan radiologi

2. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program,


inventarisasi peralatan jawab, petugas program daftar inventaris
radiodiagnostik pemeliharaan

3. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program,


inspeksi dan testing jawab, petugas program jadwal inspeksi
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan dan testing, bukti
inspeksi dan
testing

4. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan kalibrasi


kalibrasi dan perawatan jawab, petugas program dan perawatan
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan peralatan, bukti
kalibrasi dan
perawatan

5. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan


monitoring dan tindak jawab, petugas program monitoring dan
lanjut radiodiagnostik pemeliharaan tindak lanjut, bukti
monitoring, bukti
tindak lanjut

6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil


adekuat untuk semua testing, perawatan,
testing, perawatan dan dan kalibrasi
kalibrasi peralatan peralatan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

128
Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelay
dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan pe
efektif.

• Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga
Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemer

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. X-ray film, reagensia SK tentang film,
dan semua perbekalan reagensia, dan
penting ditetapkan perbekalan yang
harus disediakan

2. X-ray film, reagensia Petugas Ketersediaan film,


dan perbekalan penting lain radiodiagnostik reagensia, dan
tersedia perbekalan

3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SOP SOP penyimpanan


simpan dan didistribusi radiodiagnostik dan distribusi
sesuai dengan pedoman perbekalan

4. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring


dievaluasi secara periodik radiodiagnostik ketersediaan ketersediaan
untuk akurasi dan hasilnya. perbekalan perbekalan, hasil
monitoring, dan
tindak lanjut

5. Semua perbekalan diberi Pemberian label


label secara lengkap dan pada semua
akurat perbekalan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten

Pokok Pikiran:
• Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai
keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara pro
dan pelayanan radiologi.

129
• Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter,
radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten

• Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:


o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Pelayanan radiologi Kepala Kesesuai terhadap SK tentang
dibawah pimpinan Puskesmas, persyaratan persyaratan
seseorang yang kompeten penanggung jawab penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik

2. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian SK tentang


dilaksanakan oleh petugas jawab, petugas terhadap persyaratan
yang kompeten. radiodiagnostik persyaratan pelaksana
pelayanan

3. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengembangan Bukti


pelayanan radiologi radiodiagnostik kebijakan prosedur, pengembangan
mengembangkan, monitoring kebijakan dan
melaksanakan, pelaksanaan prosedur,
mempertahankan kebijakan pelayanan pelaksanaan
dan prosedur, ditetapkan radiodiagnostik monitoring, hasil
dan dilaksanakan. monitoring dan
tindak lanjut

4. Penanggung jawab Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring


pelayanan radiologi radiodiagnostik admistrasi administrasi
melakukan pengawasan radiodiagnostik radiodiagnostik
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.

5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan


pelayanan radiologi radiodiagnostik program pengendalian mutu
mempertahankan program pengendalian mutu pelayanan
kontrol mutu ditetapkan radiodiagnostik,
dan dilaksanakan. pelaksanaan
pengendalian,
pelaporan, tindak
lanjut

130
6. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan
pelayanan memantau dan jawab, petugas pemantauan dan dan review
me-review pelayanan radiodiagnostik review serta tindak pelayanan
radiologi yang disediakan lanjut radiologi, tindak
lanjut hasil
pemantauan dan
review

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.

Pokok Pikiran:
• Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik y
• Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan pre
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
mutu untuk pelayanan dan petugas program pengendalian mutu
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik pengendalian mutu
dilaksanakan.

2. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program


termasuk validasi metode dan petugas program pengendalian mutu
tes. radiodiagnostik pengendalian mutu

3. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program


termasuk pengawasan dan petugas program pengendalian mutu
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik pengendalian mutu

4. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program


termasuk perbaikan cepat dan petugas program pengendalian mutu
bila ditemukan kekurangan. radiodiagnostik pengendalian mutu

131
5. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
termasuk dan petugas program pengendalian mutu
pendokumentasian hasil radiodiagnostik pengendalian mutu
dan langkah-langkah
perbaikan.

132
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Manajemen informasi – rekam medis


Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sa
dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan is
Pokok Pikiran:
• Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan inf
Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedu
analisis data.
• Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan”. Standa
lokal dan nasional yang berlaku.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Terdapat standarisasi SK tentang
kode klasifikasi diagnosis standarisasi kode
dan terminologi lain yang klasifikasi
konsisten dan sistematis diagnosis dan
terminologi yang
digunakan

2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode


kode klasifikasi diagnosis klasifikasi
dan terminologi yang diagnosis dan
disusun oleh Puskesmas terminologi di
(minimal 10 besar Puskesmas
penyakit)

3. Dilakukan pembakuan Pembakuan


singkatan-singkatan yang singkatan yang
digunakan dalam pelayanan digunakan
sesuai dengan standar
nasional atau lokal

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung ja

Pokok Pikiran:

133
• Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perk
alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlanjut
pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).

• Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kese
Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam m
informasi pasien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP
dan prosedur akses petugas tentang akses
terhadap informasi medis terhadap rekam
medis

2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses


informasi yang dibutuhkan medis terhadap rekam
dilaksanakan sesuai dengan medis
tugas dan tanggung jawab

3. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses


informasi dilaksanakan medis terhadap rekam
sesuai dengan kebijakan medis
dan prosedur

4. Hak untuk mengakses Kepala Pertimbangan


informasi tersebut Puskesmas, pemberian hak
mempertimbangkan tingkat penanggung jawab akses
kerahasiaan dan keamanan
informasi

134
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Pokok Pikiran:
• Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas re
informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (reten
cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasi
secara hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kera
tersebut. Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien da
informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Puskesmas mempunyai Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan
rekam medis bagi setiap kebijakan rekam medis dan
pasien dengan metoda metode identifikasi
identifikasi yang baku

2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem


penyimpanan, dan medis Kebijakan pengkodean,
dokumentasi memudahkan penyimpanan,
petugas untuk menemukan dokumentasi
rekam pasien tepat waktu rekam medis
maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan
kepada pasien

3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SOP


prosedur penyimpanan medis penyimpanan penyimpanan
berkas rekam medis dengan rekam medis rekam medis
kejelasan masa retensi
sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasie
kemajuan pasien dan hasil asuhan

Pokok Pikiran:

135
• Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau ke
yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
• Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif
data dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus di
(misalnya: rekam medis pasien, data riset dan lainnya).

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi
mencakup diagnosis, rekam medis
pengobatan, hasil
pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang
diberikan

2. Dilakukan penilaian dan Penanggung jawab Penilaian SOP penilaian


tindak lanjut kelengkapan dan petugas rekam kelengkapan dan kelengkapan dan
dan ketepatan isi rekam medis ketepatan isi rekam ketepatan isi rekam
medis medis medis, bukti
pelaksanaan
penilaian, hasil dan
tindak lanjut
penilaian

3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SOP SOP kerahasiaan


menjaga kerahasiaan rekam medis rekam medis
medis

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Manajemen Keamanan Lingkungan


Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan y

Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim
rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu

Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monit
perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listri
Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh p

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas

136
1. Kondisi fisik lingkungan Petugas Pelaksanaan SOP pemantauan
Puskesmas dipantau secara pemeliharaan kebijakan, SOP dan lingkungan fisik
rutin. lingkungan pemantauan Puskesmas, jadwal
lingkungan pelaksanaan, bukti
pelaksanaan

2. Instalasi listrik, kualitas Petugas Pelaksanaan SOP SOP pemeliharaan


air, ventilasi, gas dan pemeliharaan dan pemantauan
sistem lain yang digunakan lingkungan instalasi listrik, air,
dipantau secara periodik ventilasi, gas dan
oleh petugas yang diberi sistem lain, bukti
tanggung jawab pemantauan dan
tindak lanjut

3. Tersedia sarana untuk Petugas Pelaksanaan SOP jika terjadi


menangani masalah pemeliharaan pelatihan kebakaran,
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan APAR, ketersediaan
kebakaran simulasi jika terjadi APAR, pelatihan
kebakaran penggunaan
APAR, pelatihan
jika terjadi
kebakaran

4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP


prosedur inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan,
dan perbaikan perbaikan sarana
dan peralatan

5. Inspeksi, pemantauan, Petugas Pelaksanaan SOP


pemeliharaan, dan pemeliharaan
perbaikan alat dilakukan lingkungan
sesuai dengan prosedur dan
jadwal yang ditetapkan

6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi


pelaksanaan, hasil dan pelaksanaan
tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, dan
dan perbaikan yang telah perbaikan
dilakukan.

137
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta penge
berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai

Pokok Pikiran:
• Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi baha
serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian bahan da
proses untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau p
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Ditetapkan kebijakan Petugas farmasi, Pelaksanaan SOP SK dan SOP
dan prosedur inventarisasi, petugas inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan radiodiagnostik, pengelolaan,
dan penggunaan bahan petugas penyimpanan dan
berbahaya pemeliharaan penggunaan bahan
berbahaya

2. Ditetapkan kebijakan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP


dan prosedur pengendalian pemeliharaan pengendalian dan
dan pembuangan limbah lingkungan pembuangan
berbahaya limbah berbahaya

3. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pemantauan


evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab kebijakan dan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, prosedur
penanganan bahan penganggung penanganan bahan
berbahaya jawab berbahaya, bukti
pemeliharaan pemantauan, dan
lingkungan tindak lanjut

138
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pemantauan
evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab kebijakan dan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, prosedur
penanganan limbah penanggung jawab penanganan limbah
berbahaya pelayanan klinis berbahaya, bukti
penganggung pemantauan, dan
jawab tindak lanjut
pemeliharaan
lingkungan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif u
fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
• Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencan
yang meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman
menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari ke
atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lain
bahan berbahaya dibuang secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncan
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran da
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai deng
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan r

• Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini d


untuk me-review dan meng-update

139
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Ada rencana program Rencana program
untuk menjamin keamanan
lingkungan fisik yang aman lingkungan fisik
Puskesmas

2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung


bertanggung jawab dalam jawab pengelolaan
perencanaan dan keamanan
pelaksanaan program untuk lingkungan fisik
menjamin lingkungan fisik Puskesmas
yang aman

3. Program tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Rencana program


mencakup perencanaan, program program keamanan
pelaksanaan, pendidikan lingkungan fisik
dan pelatihan petugas, Puskesmas
pemantauan, dan evaluasi memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi

4. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan


evaluasi dan tindak lanjut program monitoring, program, evaluasi,
terhadap pelaksanaan evaluasi dan tindak dan tindak lanjut
program tersebut. lanjut pelaksanaan
program

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat

Pokok Pikiran:
• Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskes
prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap p
persyaratan dan fungsi alat.

140
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SK dan SOP
dan prosedur untuk instrumen memisahkan alat
memisahkan alat yang yang bersih dan
bersih dan alat yang kotor, alat yang kotor,
alat yang memerlukan alat yang
sterilisasi, alat yang memerlukan
membutuhkan perawatan sterilisasi, alat
lebih lanjut (tidak siap yang
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
membutuhkan persyaratan perawatan lebih
khusus untuk peletakannya lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-
alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus
untuk peletakannya

2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SOP sterilisasi


sterilisasi alat-alat yang instrumen
perlu disterilkan

3. Dilakukan pemantauan Kepala Pelaksanaan SOP pemantauan


terhadap pelaksanaan Puskesmas, pemantauan berkala
prosedur secara berkala Petugas pemantau pelaksanaan
pengelola prosedur
instrumen pemeliharaan dan
sterilisasi
instrumen, SK
petugas pemantau,
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan

141
4. Apabila memperoleh Kepala Pelaksanaan SOP SOP tentang
bantuan peralatan, Puskesmas, penanganan
persyaratan-persyaratan bendahara barang, bantuan peralatan
fisik, tehnis, maupun petugas pengelola
petugas yang berkaitan instumen
dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan ya

• Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabr
kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Dilakukan Daftar inventaris
inventarisasi peralatan yang peralatan klinis di
ada di Puskesmas Puskesmas

2. Ditetapkan Penanggung SK penanggung


jawab pengelola alat ukur jawab pengelolaan
dan dilakukan kalibrasi peralatan dan
atau yang sejenis secara kalibrasi
teratur, dan ada buktinya

3. Ada sistem untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP SOP kontrol


kontrol peralatan, testing, pengelolaan peralatan, testing,
dan perawatan secara rutin peralatan dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis
yang digunakan

142
4. Hasil pemantauan Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil
tersebut didokumentasikan pengelolaan pemantauan pemantauan
peralatan

5. Ditetapkan kebijakan Penanggung jawab Pelaksanaan SOP penggantian


dan prosedur penggantian pengelolaan penggantian dan dan perbaikan alat
dan perbaikan alat yang peralatan perbaikan alat yang yang rusak
rusak agar tidak rusak
mengganggu pelayanan

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Manajemen Sumber Daya Manusia


Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelan

Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses

Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan keb
meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas kl
peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Ada penghitungan Kepala Penghitungan pola Pola ketenagaan
kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas, ketenagaan dan persyaratan
Puskesmas dengan penanggung jawab kompetensi tenaga
persyaratan kompetensi pelayanan klinis yang memberi
dan kualifikasi. pelayanan klinis

2. Ada cara menilai Kepala Penilaian SOP penilaian


kualifikasi tenaga untuk Puskesmas, kualifikasi tenaga kualifikasi tenaga
memberikan pelayanan penanggung jawab dan penetapan
yang sesuai dengan pelayanan klinis kewenangan
kewenangan

3. Dilakukan proses Kepala Pelaksanaan SOP kredensial,


kredensial yang mencakup Puskesmas, kredensial tim kredensial,
sertifikasi dan lisensi penanggung jawab bukti bukti
pelayanan klinis sertifikasi dan
lisensi

143
4. Ada upaya untuk Kepala Peningkatan SOP peningkatan
meningkatkan kompetensi Puskesmas, kompetensi kompetensi,
tenaga klinis agar sesuai penanggung jawab petugas pemberi pemetaan
persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis pelayanan klinis kompetensi,
rencana
peningkatan
kompetensi, bukti
pelaksanaan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara penget
kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal,
kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakuka
menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan
mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan m

144
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan SOP penilaian
kinerja tenaga kesehatan Puskesmas, evaluasi kinerja kinerja petugas
yang memberikan penanggung jawab pemberi pelayanan
pelayanan klinis secara pelayanan klinis klinis, proses
berkala evaluasi, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut

2. Dilakukan analisis dan Kepala Pelaksanaan Bukti analisis,


tindak lanjut terhadap hasil Puskesmas, analisis kinerja dan bukti tindak lanjut
evaluasi penanggung jawab tindak lanjut
pelayanan klinis

3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang


memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu keterlibatan
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis petugas pemberi
meningkatkan mutu pelayanan klinis
pelayanan klinis dalam peningkatan
mutu klinis

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilm
meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien

Pokok Pikiran:
• Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu
bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan
mengenai peluang informasi tentang
pendidikan dan pelatihan peluang
bagi tenaga kesehatan yang pendidikan dan
memberikan pelayanan pelatihan
klinis

145
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi Dukungan Bentuk-bentuk
manajemen Puskesmas pelayanan klinis pendidikan dan dukungan
bagi tenaga kesehatan pelatihan manajemen untuk
untuk memanfaatkan pendidikan dan
peluang tersebut pelatihan

3. Jika ada tenaga Kepala SOP evaluasi hasil


kesehatan yang mengikuti Puskesmas, mengikuti
pendidikan atau pelatihan, penanggung jawab pendidikan dan
dilakukan evaluasi pelayanan klinis pelatihan, bukti
penerapan hasil pelatihan pelaksanaan
di tempat kerja. evaluasi

4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan
yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.

146
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan
pelaksanaan asuhan
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka ha
untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, ji
persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan u
oleh pejabat yang berwenang.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas
yang memberikan petugas pemberi
pelayanan klinis pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan kewenangan
dan wewenang yang klinis
didokumentasikan dengan
jelas

2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang


kesehatan yang memenuhi pemberian
persyaratan untuk kewenangan jika
menjalankan kewenangan tidak tersedia
dalam pelayanan klinis, tenaga kesehatan
ditetapkan petugas yang memenuhai
kesehatan dengan persyaratan, bukti
persyaratan tertentu untuk pemberian
diberi kewenangan khusus kewenangan
khusus pada
petugas

3. Apabila tenaga kesehatan Kepala Penilaian Penilaian oleh tim


tersebut diberi Puskesmas, kompetensi kredensial ttg
kewenangan khusus, Penanggung jawab petugas yang diberi kompetensi
dilakukan penilaian pelayanan klinis kewenangan petugas yang diberi
terhadap pengetahuan dan khusus kewenangan
keterampilan yang terkait khusus, bukti
dengan kewenangan penilaian
khusus yang diberikan

147
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala Evaluasi dan tindak SOP evaluasi
tindak lanjut terhadap Puskesmas, lanjut terhadap terhadap uraian
pelaksanaan uraian tugas Penanggung jawab uraian tugas dan tugas dan
dan wewenang bagi setiap pelayanan klinis kewenangan pemberian
tenaga kesehatan kewenangan pada
petugas pemberi
pelayanan klinis,
bukti evaluasi dan
tindak lanjut

148
ayanan Klinis

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

menuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi

kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau

k dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan


diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan
up dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat
sedia di Puskesmas.

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
Panduan pemeriksaan
laboratorium

0
5

10

0
5

10

0
5

10

149
0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

jenis pemeriksaan laboratorium

ang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur


mpanan spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan
a pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

150
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

151
0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

lam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan

porkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam


utuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan
entuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen, seperti dari
oratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar,
apkan atau yang tercantum dalam kontrak

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

152
0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

matan pasien. Hasil tes yang secara signifikan di luar


m kehidupan pasien. Sangat penting bagi Puskesmas
gaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari

enyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta


apan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes,
monitoring yang memenuhi ketentuan.

153
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan

154
m bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu
dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia
ua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil
untuk reagensia dan larutan yang digunakan.

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

155
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

n untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium

tapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes


n dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan
arus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan
metode pemeriksaan berubah.

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

i untuk setiap pemeriksaan laboratorium

dalian mutu internal maupun eksternal di Puskesmas.


orium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan

Dokumen
Skor
156
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

n, dan didokumentasikan

157
risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium.
aboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di
n program keselamatan di Puskesmas

n.
s dan berbahaya.
ang dihadapi.

han berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

158
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

159
hi kebutuhan pasien.

dia dalam jumlah yang memadai

untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan


nis pelayanan yang disiapkan. Perlu disusun suatu daftar
. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan
suatu proses kerja sama/kolaboratif yang
misnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena
pasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada
sebut dan saran untuk penggantinya.

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10
0
5

10

0
5

10

0
5

10

160
0
5

10

0
5

10

0
5

10

161
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

jakan dan prosedur yang efektif

engalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung jawab


tan dan yang juga diizinkan berdasarkan lisensi,
gensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan yang
dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak
i dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan,

yang dibawa ke Puskesmas atau yang diresepkan atau


pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

162
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

Pedoman penggunaan
psikotropika dan
narkotika 0
5

10

163
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

n, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta

obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses


a penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas
ien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat,

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

164
0
5

10

0
5

10

0
5

10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

sepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu

memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan


penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien terhadap

seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons


dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik
mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat

yang terkait dengan penggunaan obat, misalnya


me pelaporan dari KTD.

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

165
0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas

bat dan near miss-Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses


oran yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang
melalui proses kerjasama yang mengikutsertakan semua
gian dari program mutu dan program keselamatan pasien
k mencegah kesalahan di kemudian hari.

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

166
0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

mpan di luar farmasi.

at adalah sangat penting. Perlu ditetapkan lokasi


us disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses
yalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat
tau kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan,

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

167
0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

en, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan

kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional,

tuhan pemberi pelayanan klinis, dapat disediakan


tapkan diagnosis.
peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
Peraturan
perundangan tentang
pelayanan 0
radiodiagnostik 5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

tasi

168
mua komponen pelayanan radiodiagnostik. Program
ram mengatur praktik yang aman dan langkah
ikoordinasi dengan program keselamatan Puskesmas.

g-undang dan peraturan yang berlaku.


s dan berbahaya.
ang dihadapi.
keselamatan kerja.
a yang baru diketahui dan digunakan.

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
0
5

10

0
5

10

169
0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

n pemeriksaan radiodiagnostik menginterpretasi hasil,

melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang

erampilan yang memadai.


Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

170
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

171
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

n yang ditetapkan.

asil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan


an klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat,

atian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil


k di luar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan dikalibrasi

172
n baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi

enarikan kembali, laporan insiden, masalah dan

tan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

173
menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan
an perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara

emasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat.


sisi hasil pemeriksaan.

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

yang kompeten

ompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi,


du ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas

174
seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis
kompeten

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

175
0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

adiodiagnostik yang unggul.

akurasi dan presisi

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

176
0
5

10

177
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

an, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi

ur, simbol, dan istilah yang dipakai

gan data dan informasi di dalam maupun di luar


n kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan

unakan”. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
Klasifikasi diagnosis

0
5

10

Klasifikasi diagnosis

0
5

10

Standar pelayanan
rekam medis 0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

dan tanggung jawab pekerjaan

178
asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan
sien keberlanjutan, maka perlu tersedia selama
ui (up to date).

mua praktisi kesehatan pasien tersebut. Kebijakan


berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

179
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

medis

retensi berkas rekam medis pasien dan data serta


a disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang
ung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah
ten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi
klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

dentifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah,

180
n, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan
medis.
asi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing)
an yang harus dijaga untuk kategori beragam informasi

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

dan perizinan yang berlaku.

, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara

dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan


ya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain.
dilakukan oleh petugas yang kompeten.

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

181
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

182
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

haya serta pengendalian dan pembuangan limbah

ng meliputi bahan kimia, bahan, gas dan uap berbahaya


ndalian bahan dan limbah berbahaya dan ditetapkan

han (spill) atau paparan (exposure);


atan lainnya;

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

183
0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

m yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan

erlukan perencanaan. Rencana tahunan perlu disusun,

edung, halaman/ground dan peralatan tidak


proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan,

n berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah

ergensi direncanakan dan efektif.


ari kebakaran dan asap.
kan sesuai dengan ketentuan.
meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian.

eadaan terkini dalam lingkungan Puskesmas. Ada proses

184
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

pat

kan maka Puskesmas perlu menetapkan ketentuan dan


alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai

185
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

186
0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

cara rutin

mas:

perundangan yang berlaku.

ala Puskesmas. Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak


ai instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

187
0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

didikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku

melalui proses kredensial tenaga yang efektif

u ditetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang


dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

188
0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

an antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan

dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang


perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan
m memberikan asuhan pada pasien. Tenaga klinis
kesehatan dan mutu pelayanan klinis.

189
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

gembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk

han klinis, perlu direncanakan, dan diberi kesempatan


ihan.

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

190
0
5

10

0
5

10

0
5

10

191
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam

mpeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang


ndisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi
n kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

192
0
5

10

193
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pa

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Tanggung jawab tenaga klinis


Standar:
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamata
bekerja di pelayanan klinis
Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis d
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh
pasien.
• Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab me
• Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, mela
melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadin
indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan yang jelas.

• Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (KTD
dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis (cli
tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini disebut dengan Kejadian Tidak C

• Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan ki
dilakukan.

• Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi de
berisiko terjadi pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpo

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Adanya peran aktif Pemberi Keterlibatan SK tentang kewajiban


tenaga klinis dalam pelayanan klinis dalam tenaga klinis dalam
merencanakan dan peningkatan mutu peningkatan mutu klinis
mengevaluasi mutu layanan dan keselamatan dan keselamatan pasien.
klinis dan upaya pasien.
peningkatan keselamatan
pasien.

130
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan
standar mutu klinis untuk penetapan prioritas
monitoring dan penilaian indikator mutu klinis di
mutu klinis. Puskesmas menurut
kriteria Puskesmas
berdasarkan
ketersediaan sumber
daya yang tersedia dan
standar pencapaian

3. Dilakukan pengumpulan Kepala Pengumpulan Hasil pengumpulan data,


data, analisis, dan Puskesmas, data, analisis, bukti analisis, dan
pelaporan mutu klinis Penanggung pelaporan pelaporan berkala
dilakukan secara berkala. jawab pelayanan pencapaian indikator mutu klinis
klinis, indikator mutu
Penanggung klinis
jawab
manajemen mutu
klinis Puskesmas

4. Pimpinan Puskesmas Kepala Evaluasi dan Bukti monitoring, bukti


bersama tenaga klinis Puskesmas, tindak lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
melakukan evaluasi dan Penanggung monitoring dan bukti tindak lanjut
tindak lanjut terhadap hasil jawab pelayanan penilaian mutu
monitoring dan penilaian klinis, klinis
mutu klinis. Penanggung
jawab
manajemen mutu
klinis Puskesmas

5. Dilakukan identifikasi Kepala Pelaksanaan Bukti identifikasi,


dan dokumentasi terhadap Puskesmas, identifikasi, dokumentasi dan
Kejadian Tidak Diharapkan Penanggung dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,
(KTD), Kejadian Tidak jawab pelayanan pelaporan KTD, KTC, KPC, KNC
Cedera (KTC), Kondisi klinis, KPC, KNC
Potensial Cedera (KPC), Penanggung
maupun Kejadian Nyaris jawab
Cedera (KNC). manajemen mutu
Puskesmas

6. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP


dan prosedur penanganan penanganan KTD, KTC,
KTD, KTC, KPC, KNC, KPC, KNC.
dan risiko dalam pelayanan
klinis.

131
7. Jika terjadi KTD, KTC, Kepala Analisi dan Bukti analisis, dan
dan KNC dilakukan Puskesmas, Tindak lanjut jika tindak lanjut KTD,
analisis dan tindak lanjut. Penanggung terjadi KTD, KTC, KPC, KNC
jawab pelayanan KPC, KNC
klinis,
Penanggung
jawab
manajemen mutu
Puskesmas

8. Risiko-risiko yang Kepala Pelaksanaan SK tentang penerapan


mungkin terjadi dalam Puskesmas, manajemen risiko manajemen risiko klinis,
pelayanan klinis Penanggung klinis di Panduan Manajemen
diidentifikasi, dianalisis jawab pelayanan Puskesmas risiko klinis, bukti
dan ditindaklanjuti. klinis, identifikasi risiko,
Penanggung analisis, dan tindak
jawab lanjut risiko pelayanan
manajemen mutu klinis (minimal
Puskesmas dilakukan FMEA untuk
satu kasus)

9. Dilakukan analisis risiko Kepala Analisis risiko Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk Puskesmas, dan upaya meminimalkan risiko
meminimalkan risiko Penanggung meminimalkan
pelayanan klinis jawab pelayanan risiko
klinis,
Penanggung
jawab
manajemen mutu
Puskesmas

10. Berdasarkan hasil Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan,


analisis risiko, adanya Puskesmas, program Perencanaan Program
kejadian KTD, KTC, KPC, Penanggung keselamatan keselamatan pasien,
dan KNC, upaya jawab pelayanan pasien Bukti Pelaksanaan,
peningkatan keselamatan klinis, Bukti evaluasi, dan
pasien direncanakan, Penanggung tindak lanjut
dilaksanakan, dievaluasi, jawab
dan ditindaklanjuti manajemen mutu
Puskesmas

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku d

132
Pokok Pikiran:
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku d
perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perb
perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klin

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan


perbaikan perilaku dalam jawab pelayanan evaluasi dan evaluasi perilaku
pelayanan klinis oleh klinis, perbaikan petugas dalam
tenaga klinis dalam Penanggung perilaku pelayanan klinis, bukti
pelayanan klinis yang jawab evaluasi pelayanan klinis pelaksanaan evaluasi,
mencerminkan budaya perilaku dan tindak lanjut
keselamatan dan budaya pelayanan
perbaikan yang
berkelanjutan.

2. Budaya mutu dan Kepala Pelaksanaan


keselamatan pasien Puskesmas, budaya mutu dan
diterapkan dalam Penanggung keselamatan
pelayanan klinis jawab pelayanan pasien dalam
klinis, pelayanan
Penanggung
jawab
manajemen mutu
klinis Puskesmas
pemberi
pelayanan klinis

3. Ada keterlibatan tenaga Kepala Keterlibatan SK dan SOP tentang


klinis dalam kegiatan Puskesmas, dalam penyusunan indikator
peningkatan mutu yang Penanggung penyusunan klinis dan indikator
ditunjukkan dalam jawab pelayanan indikator mutu perilaku pemberi
penyusunan indikator klinis, klinis dan layanan klinis dan
untuk menilai perilaku Penanggung indikator perilaku penilaiannya
dalam pemberian jawab pemberi
pelayanan klinis dan ide- peningkatan pelayanan klinis,
ide perbaikan mutu klinis, serta peningkatan
dokter, perawat mutu dan
keselamatan
pasien

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

133
Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan kesela
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan

Pokok Pikiran:
• Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan te
kepada pasien. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumbe
perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Dialokasikan sumber Kepala Alokasi dan Rencana peningkatan


daya yang cukup untuk Puskesmas, ketersediaan mutu dan keselamatan
kegiatan perbaikan mutu Penanggung sumber daya pasien dengan kejelasan
layanan klinis dan upaya jawab pelayanan untuk alokasi dan kepastian
keselamatan pasien. klinis, penangung peningkatan mutu ketersediaan sumber
jawab klinis dan daya
peningkatan keselamatan
mutu pelayanan pasien
klinis

2. Ada program/kegiatan Kepala Perencanaan Kerangka acuan,


peningkatan mutu layanan Puskesmas, program Perencanaan Program
klinis dan keselamatan Penanggung peningkatan mutu peningkatan mutu klinis
pasien yang disusun dan jawab pelayanan klinis dan dan keselamatan pasien,
direncanakan oleh tenaga klinis, keselamatan Bukti Pelaksanaan,
klinis. Penanggung pasien Bukti evaluasi, dan
jawab tindak lanjut
peningkatan
mutu pelayanan
klinis

3. Program/kegiatan Kepala Pelaksanaan, Rencana peningkatan


tersebut dilaksanakan Puskesmas, evaluasi, tindak mutu dan keselamatan
sesuai rencana, dievaluasi, Penanggung lanjut program pasien, bukti
dan ditindak lanjuti jawab pelayanan peningkatan mutu pelaksanaan, bukti
klinis, klinis dan monitoing, bukti
Penanggung keselamatan evaluasi dan tindak
jawab pasien lanjut
peningkatan
mutu pelayanan
klinis

134
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Pemahaman mutu layanan klinis.


Standar:
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan

Kriteria:
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan dipriorita
klinis dan menjamin keselamatan.
Pokok Pikiran:
• Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu la
itu tenaga klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pela
prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecend
penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Dilakukan identifikasi Kepala Identifikasi Bukti penetapan


fungsi dan proses Puskesmas, proses prioritas, pelayanan prioritas
pelayanan yang prioritas Penanggung kriteria, proses untuk diperbaiki dengan
untuk diperbaiki dengan jawab identifikasi, siapa kriteria pemilihan yang
kriteria yang ditetapkan peningkatan saja yang terlibat jelas.
mutu klinis dan
keselamatan
pasien

2. Terdapat dokumentasi Penanggung Penggalangan Dokumentasi


tentang komitmen dan jawab pelayanan komitmen dan penggalangan
pemahaman terhadap klinis, sosialisasi mutu komitmen, Dokumentasi
peningkatan mutu dan Penanggung klinis dan pelaksanaan sosialisasi
keselamatan secara jawab keselamatan tentang mutu klinis dan
berkesinambungan peningkatan pasien keselamatan pasien yang
ditingkatkan dalam mutu klinis dan dilaksanakan secara
organisasi keselamatan periodik
pasien, petugas
pemberi
pelayanan

135
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman
manajemen memahami layanan klinis tentang
pentingnya peningkatan peningkatan mutu
mutu dan keselamatan klinis dan
dalam layanan klinis keselamatan
pasien

4. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Bukti keterlibatan


bersama dengan tenaga Puskesmas, dalam kepala Puskesmas dan
klinis menetapkan Penanggung menetapkan tenaga klinis dalam
pelayanan prioritas yang jawab pelayanan prioritas menetapkan prioritas
akan diperbaiki klinis, petugas pelayanan yang akan
pemberi layanan diperbaiki
klinis

5. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Rencana perbaikan


bersama dengan tenaga Puskesmas, dalam pelayanan klinis yang
klinis menyusun rencana Penanggung penyusunan prioritas, bukti
perbaikan pelayanan jawab pelayanan rencana keterlibatan dalam
prioritas yang ditetapkan klinis, petugas perbaikan penyusun rencanan
dengan sasaran yang jelas pemberi layanan pelayanan klinis
klinis yang prioritas

6. Kepala Puskesmas Kepala Pelaksanaan Rencana perbaikan


bersama dengan tenaga Puskesmas, perbaikan pelayanan klinis yang
klinis melaksanakan Penanggung pelayanan klinis prioritas, bukti
kegiatan perbaikan jawab layanan monitoring dalam
pelayanan klinis sesuai klinis, dan pelaksanaan
dengan rencana petugas pemberi
layanan klinis

7. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan Bukti evaluasi dan


terhadap pelaksanaan Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan Penanggung peningkatan mutu
pelayanan klinis jawab pelayanan layanan klinis
klinis,
Penanggung
jawab
peningkatan
mutu pelayanan
klinis

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan

136
Pokok Pikiran:
• Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar
prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, da
ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Standar/prosedur Kepala Pelaksanaan SK tentang standar dan


layanan klinis disusun dan Puskesmas, penyusunan SOP layanan klinis,
dibakukan didasarkan atas Penanggung Standar/SOP bukti monitoring
prioritas fungsi dan proses jawab layanan pelayanan klinis pelaksanaan standar dan
pelayanan klinis, pemberi berdasarkan SOP, hasil monitoring
layanan klinis prioritas fungsi dan tindak lanjut
dan proses
pelayanan

2. Standar tersebut disusun Kepala Adanya laporan SOP=SOP pelayanan


berdasarkan acuan yang Puskesmas, pembahasan SOP klinis yang
jelas Penanggung layanan klinis di menunjukkan adanya
jawab layanan Puskesmas acuan referensi yang
klinis, pemberi jelas
layanan klinis

3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan


menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang
penyusunan standar menjadi acuan dalam
penyusunan standar
pelayanan klinis

4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman SOP tentang prosedur


penyusunan Puskesmas, semua pihak yang penyusunan layanan
standar/prosedur layanan Penanggung terlibat dalam klinis
klinis jawab layanan penyusunan SOP
klinis, pemberi tentang prosedur
layanan klinis penyusunan SOP
layanan klinis

5. Penyusunan Kepala Proses Dokumen SOP layanan


standar/prosedur layanan Puskesmas, penyusunan klinis di Puskesmas
klinis sesuai dengan Penanggung standar dan SOP
prosedur jawab layanan layanan klinis,
klinis, pemberi mengacu pada
layanan klinis prosedur
penyusunan yang
disepakati

137
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien


Standar:
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan

Kriteria:
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk men
keselamatan pasien

138
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klini
klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasar
keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalah
prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Disusun dan ditetapkan Kepala Proses SK tentang indikator


indikator mutu layanan Puskesmas, menyepakati mutu layanan klinis
klinis yang telah disepakati Penanggung penetapan
bersama jawab layanan indikator mutu
klinis, pemberi layanan klinis
layanan klinis

2. Ditetapkan sasaran- Kepala Proses SK tentang sasaran-


sasaran keselamatan pasien Puskesmas, menyepakati sasaran keselamatan
sebagaimana tertulis dalam Penanggung penetapan sasaran pasien
Pokok Pikiran. jawab layanan keselamatan
klinis, pemberi pasien
layanan klinis

3. Dilakukan pengukuran Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu


mutu layanan klinis Puskesmas, pengukuran mutu layanan klinis yang
mencakup aspek penilaian Penanggung layanan klinis, mencakup aspek
pasien, pelayanan jawab layanan monitoring, dan penilaian pasien,
penunjang diagnosis, klinis, pemberi tindak lanjut pelayanan penunjang
penggunaan obat layanan klinis diagnosis, penggunaan
antibiotika, dan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi pengendalian infeksi
nosokomial nosokomial, bukti
monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu
layanan klinis

4. Dilakukan pengukuran Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran


terhadap indikator- Puskesmas, pengukuran sasaran keselamatan
indikator keselamatan Penanggung sasaran pasien, bukti monitoring
pasien sebagaimana tertulis jawab layanan keselamatan dan tindak lanjut
dalam Pokok Pikiran klinis, pemberi pasien, pengukuran mutu
layanan klinis monitoring, dan layanan klinis
tindak lanjut

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

139
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dite

Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, ma
dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Ada penetapan target Kepala Proses penetapan Penetapan target yang


mutu layanan klinis dan Puskesmas, target yang akan akan dicapai dari tiap
keselamatan pasien yang Penanggung dicapai indikator mutu klinis
akan dicapai jawab layanan dan keselamatan pasien
klinis,
Penanggung
jawab
peningkatan
mutu layanan
klinis, pemberi
layanan klinis

2. Target tersebut Kepala Proses penetapan Adanya target


ditetapkan dengan Puskesmas, target yang akan pencapaian mutu klinis
mempertimbangkan Penanggung dicapai: yang rasional di
pencapaian mutu klinis jawab layanan pertimbangan Puskesmas berdasarkan
sebelumnya, pencapaian klinis, dalam berbagai pertimbangan
optimal pada sarana Penanggung menetapkan
kesehatan yang serupa, dan jawab target
sumber daya yang dimiliki peningkatan
mutu layanan
klinis, pemberi
layanan klinis

3. Proses penetapan target Kepala Proses penetapan Bukti keterlibatan


tersebut melibatkan tenaga Puskesmas, target yang akan tenaga-tenaga pemberi
profesi kesehatan yang Penanggung dicapai: layanan klinis dalam
terkait jawab layanan keterlibatan menetapkan tingkat
klinis, tenaga klinis pencapaian mutu klinis
Penanggung dalam untuk pelayanan yang
jawab menetapkan prioritas akan diperbaiki
peningkatan target
mutu layanan
klinis, pemberi
layanan klinis

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN


140
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikump

Pokok Pikiran:
• Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengu
secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data
dan keselamatan pasien klinis, pengumpulan mutu layanan klinis dan
dikumpulkan secara Penanggung data keselamatan pasien
periodik jawab secara periodik
peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien, dan
Kepala
Puskesmas

2. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti dokumentasi


dan keselamatan pasien klinis, dokumentasi data pengumpulan data
didokumentasikan Penanggung mutu layanan layanan klinis
jawab klinis
peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien, dan
Kepala
Puskesmas

3. Data mutu layanan klinis Kepala Pelaksanaan Bukti analisis,


dan keselamatan pasien Puskesmas, analisis, penyusunan strategi dan
dianalisis untuk Penanggung penetapan rencana peningkatan
menentukan rencana dan jawab strategi, dan mutu layanan klinis dan
langkah-langkah perbaikan peningkatan penyusunan keselamatan pasien
mutu layanan klinis dan mutu klinis dan rencana
keselamatan pasien keselamatan peningkatan mutu
pasien klinis dan
keselamatan
pasien

141
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien


Standar:
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dieva

Kriteria:
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukun

Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada k
upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkat
pasien di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Ada kejelasan siapa yang Kepala Tanggung jawab SK semua pihak yang
bertanggung jawab untuk Puskesmas, dan uraian tugas, terlibat dalam upaya
peningkatan mutu layanan Penanggung pihak-pihak peningkatan mutu
klinis dan keselamatan jawab terlibat dalam pelayanan klinis dan
pasien peningkatan peningkatan mutu keselamatan pasien,
mutu klinis dan layanan klinis dan dengan uraian tugas
keselamatan keselamatan berdasarkan peran dan
pasien pasien fungsi masing-masing
dalam tim

2. Terdapat tim Tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan tim


peningkatan mutu layanan mutu layanan penyusunan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan klinis dan program kerja, layanan klinis dan
pasien yang berfungsi keselamatan pelakasanaan keselamatan pasien.
dengan baik pasien program kerja Uraian tugas, program
kerja tim.

3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan


tugas dan tanggung jawab mutu layanan terhadap uraian tanggung jawab masing-
tim klinis dan tugas tim masing anggota tim
keselamatan
pasien

142
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program
program peningkatan mutu mutu layanan peningkatan mutu tim peningkatan mutu
layanan klinis dan klinis dan pelayanan klinis layanan klinis dan
keselamatan pasien yang keselamatan dan keselamatan keselamatan pasien,
dilaksanakan sesuai dengan pasien pasien yang bukti pelaksanaan
rencana yang disusun mengacu pada program kerja,
rencana yang monitoring, dan evaluasi
disusun oleh tim

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun

Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan sec
perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran kes

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Data monitoring mutu Laporan hasil


layanan klinis dan monitoring mutu
keselamatan dikumpulkan layanan klinis dan
secara teratur keselamatan pasien yang
disusun secara periodik

2. Dilakukan analisis dan Kepala Analisis dan Hasil analisis,


diambil kesimpulan untuk Puskesmas, pembahsan kesimpulan, dan
menetapkan masalah mutu Penanggung berkala hasil rekomendasi hasil
layanan klinis dan masalah jawab layanan monitoring dan monitoring mutu
keselamatan pasien klinis, evaluasi program layanan klinis dan
Penanggung peningkatan mutu keselamatan pasien
jawab mutu pelayanan klinis,
layanan klinis kesimpulan dan
dan keselamatan rekomendasi
pasien

143
3. Dilakukan analisis Kepala Pelaksanaan
penyebab masalah Puskesmas, analisis penyebab
Penanggung masalah dan
jawab layanan hambatan
klinis, peningkatan mutu
Penanggung layanan klinis dan
jawab mutu keselamatan
layanan klinis pasien
dan keselamatan
pasien

4. Ditetapkan program- Kepala Penyusunan Rencana program


program perbaikan mutu Puskesmas, program perbaikan mutu layanan
yang dituangkan dalam Penanggung perbaikan mutu klinis dan keselamatan
rencana perbaikan mutu jawab layanan layanan klinis dan pasien
klinis, keselamatan
Penanggung pasien
jawab mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien

5. Rencana perbaikan mutu Kepala Pertimbangan Rencana program


layanan klinis dan Puskesmas, dalam menyusun perbaikan mutu layanan
keselamatan pasien disusun Penanggung rencana klinis dan keselamatan
dengan mempertimbangkan jawab layanan pasien
peluang keberhasilan, dan klinis,
ketersediaan sumber daya Penanggung
jawab mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien

6. Ada kejelasan SK tentang petugas


Penanggung jawab untuk yang bertanggung jawab
melaksanakan kegiatan untuk pelaksanaan
perbaikan yang kegiatan yang
direncanakan direncanakan

7. Ada kejelasan SK tentang petugas


Penanggung jawab untuk yang berkewajiban
memantau pelaksanaan melakukan pemantauan
kegiatan perbaikan pelaksanaan kegiatan

144
8. Ada tindak lanjut Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti
terhadap hasil pemantauan Puskesmas, program, monitoring, bukti
upaya peningkatan mutu Penanggung monitoring analisis dan tindak lanjut
layanan klinis dan jawab program, analisis terhadap monitoring
keselamatan pasien pelaksanaan dan tindak lanjut pelaksanaan perbaikan
kegiatan, monitoring mutu layanan klinis dan
Penanggung keselamatan pasien
jawab pemantau
kegiatan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di
Pokok Pikiran:
• Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi te
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaika
dalam pemberian pelayanan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Petugas mencatat Bukti pencatatan


peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
peningkatan mutu layanan layanan klinis dan
klinis dan keselamatan keselamatan pasien
pasien

2. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian


terhadap hasil penilaian Puskesmas, evaluasi dengan dengan menggunakan
dengan menggunakan Penanggung menggunakan indikator mutu layanan
indikator-indikator mutu jawab layanan indikator mutu klinis dan keselamatan
layanan klinis dan klinis, layanan klinis dan pasien
keselamatan pasien untuk Penanggung keselamatan
menilai adanya perbaikan jawab mutu pasien
layanan klinis
dan keselamatan
pasien

145
3. Hasil perbaikan ditindak Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut,
lanjuti untuk perubahan Puskesmas, perbaikan dan bukti perubahan
standar/prosedur Penanggung perubahan SOP prosedur jika diperlukan
pelayanan. jawab layanan untuk perbaikan layanan
klinis, klinis
Penanggung
jawab mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien

4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian keseluruhan upaya
terhadap keseluruhan peningkatan mutu
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselama

Pokok Pikiran:
• Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu diko
petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamata

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP penyampai


dan prosedur distribusi informasi hasil
informasi dan komunikasi peningkatan mutu
hasil-hasil peningkatan layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien

146
2. Proses dan hasil kegiatan Kepala Sosialisasi dan Dokumen/laporan
peningkatan mutu layanan Puskesmas, komunikasi hasil- kegiatan peningkatan
klinis dan keselamatan Penanggung hasil peningkatan mutu klinis dan
pasien disosialisasikan dan jawab layanan mutu layanan keselamatan pasien,
dikomunikasikan kepada klinis, klinis dan laporan pemantauan dan
semua petugas kesehatan Penanggung keselamatan evaluasi kegiatan, dan
yang memberikan jawab mutu pasien hasil-hasil kegiatan
pelayanan klinis layanan klinis peningkatan mutu klinis
dan keselamatan dan keselamatan pasien
pasien

3. Dilakukan evaluasi Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan


terhadap pelaksanaan jawab evaluasi tindak lanjut
sosialisasi dan komunikasi peningkatan sosialisasi dan
tersebut mutu layanan komunikasi
klinis

4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan


hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota

147
amatan Pasien (PMKP)

≥ 80% terpenuhi
N 20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

an keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang

yanan klinis dan upaya keselamatan pasien

awab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan

ung jawab melaksanakan asuhan pasien.


n klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan,
otensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan
ng jelas.

harapan (KTD), yaitu cedera atau hasil yang tidak sesuai


nan klinis (clinical management). Penanganan klinis yang
adian Tidak Cedera (KTC).

enanganan kinis, tetapi kesalahan tersebut tidak jadi

dilengkapi dengan pengaman, lantai yang licin yang


Kondisi berpotensi menyebabkan Cedera (KPC)

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
Pedoman Keselamatan
Pasien (Rumah Sakit)
0
5

10

148
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

149
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

iki perilaku dalam pemberian pelayanan

150
uga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga klinis
an upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun
elayanan klinis yang berkelanjutan.

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
Pedoman pelaksanaan
evaluasi mandiri dan
rekan (self evaluation,
peer review) mutu
klinis 0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

151
nis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan

esmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis


diakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan
an anggaran dan sumber daya yang ada di Puskesmas.

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

152
≥ 80% terpenuhi
N 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.

dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan

aikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena


n proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan
t, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

153
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

n berdasarkan acuan yang jelas.

154
kuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan
gjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

Acuan yang digunakan


untuk menyusun
standar dan SOP 0
layanan klinis 5

10

Acuan yang digunakan


untuk menyusun
0
standar dan SOP 5
layanan klinis
10

0
5

10

0
5

10

155
≥ 80% terpenuhi
N 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.

tif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran

156
layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan
sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran
dinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan
uskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

Dokumen/Panduan
sebagai acuan berupa:
(1) Pedoman
pemeriksaan fisik
diagnostik, (2)
Pedoman pemeriksaan
0
penunjang medik, (3) 5
Pedoman pengobatan
dasar, (4) Pedoman 10
Pengobatan rasional,
(5) Pedoman PI/UP

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

157
< 20% tidak terpenuhi

an pasien ditetapkan dengan tepat

an pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi

158
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

asien dikumpulkan dan dikelola secara efektif

ukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan


anan klinis.

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

159
≥ 80% terpenuhi
N 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.

asien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik

ana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam


im peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

160
0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

matan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi

dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu


an-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

161
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

162
0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

atan pasien dievaluasi dan didokumentasikan

an evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan


kkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

0
5

10

163
0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

dan keselamatan pasien dikomunikasikan

ien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi


an keselamatan pasien

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5

10

164
0
5

10

0
5

10

0
5

10

165