LAPORAN PENDAHULUAN & ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KASUS DIABTES MELLITUS

DI HOLISTIC CARE
PROBOLINGGO

Oleh

Nama : Diyah Purwanti

Nim : 14901.04.17011

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HAFSHAWATY
ZAINUL HASAN GENGGONG
PROBOLINGGO
2018
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES HAFSHAWATY ZAINUL HASAN GENGGONG PROBOLINGGO
A. Pengkajian

I. Identitas Klien

Nama : Ny. S

Umur : 46 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Agama : Islam

Pendidikan :

Alamat : Maron Probolinggo

Status Pernikahan : Menikah

No. RM :

Tgl. Masuk IRI : 21 Mei 2018

Tipe Masuk IRI :

Cara Masuk IRI : Mandiri

Asal :

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medis : Diiabete Melitus

2. Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan dan kiri , terasa berat jika berjalan ,
nyeri hilang timbul, skala nyeri 3

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

a. Paliatif (penyebab) :

Hal hal yang memperbaiki keadaan :

 b. Kuantitas dan kualitas

Bagaimana yang dirasakan : klien mengatakan kaki kanan dan kiri terasa berat , dan mata
sedikit rabun

Bagaimana dilihat : klien terlihat tampak sedikit pincang saat berjalan

c. Dimana lokasinya : kaki dan mata

d. Severity (mengganggu aktivitas) klien mengatakan mengganggu aktivitas sehari - hari

e. Time (kapan dan bagaimana terjadinya) : terjadi ketik berjalan

4. Riwayat Penyakit Masa lalu :

a. Penyakit yang pernah dialami : klien mengaakan pernah menglami gangren pada kaki
kanan ( diabetes melitus)

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : tidak ada

c. Imunisasi : lengkap

d. Kebiasaan : klien masih sedikit mengkonsumsi gula

e. Obat-obatan yang digunakan/pengobata/tindakan yang dilakukan :

f. Perah dirawat/dioperasi :

5. Riwayat penyakit keluarga :

a. Orang tua : klien megatakan orang tua mempunyai riwayat diabetes melitus

b. Saudara Kandung : klien mengatakan tida ada yang mempunyai riwayat diabetes

c. Penyakit keturunan yang ada : diabtes mlitus

d. Anggota keluarga yang meninggal : tidak ada

e. Penyebab meninggal : tidak ada

f. Genogram :

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan :

2. Pola Nutrisi metabolic

a. Makan Sebelum sakit Saat Sakit

Diet Klien makan nasi, lauk, Klien makan nasi, lauk
 dan sayur dan sayur
Komposisi
Frekuensi
Selera makan
Makanan pantangan
b. Minum Sebelum sakit Saat Sakit
Jenis
Jumlah perhari
Minuman yang disukai
Minuman pantangan
3. Pola eliminasi

BAK Sebelum sakit Saat Sakit

Frekuensi Klien mengatakan 5-6 Klien mengatakan 7-8 x /
x/menit menit
Jumlah 1000- 1500/24 jam 1500-2500/24 jam
Warna Kuning jerami Kuning jerami
Bau Khas Khas
Kelainan Tidak ada Tidak ada
Lain-lain - -
BAB Sebelum sakit Saat Sakit
Frekuensi Klien mengatakan 1x/hari Klien mengatakan 1x/hari
Jumlah
Konstensi Lembek Lembek
Warna Khas Khas
Bau Khas Khas
Kelainan - -
Lain-lain - -
Personal Hygiene Sebelum sakit Saat Sakit
Kebiasaan mandi Klien mengatakan mandi Klien mengatakan mandi
3x1 hari memakai sabun 3x1 hari memakai sabun
Pemeliharaan gigi dan Klien mengatakan sikat Klien mengatakan sikat
mulut gigi 2x1 hari gigi 2x1 hari
menggunakan pepsodent menggunakan pepsodent
Pemeliharaa rambut Klien mengatakan Klien mengatakan
membersihkan rambut membersihkan rambut
1x2 hari 1x2 hari
Pemeliharaan kuku Klien memotong kuku Klien memotong kuku
setiap seminggu sekali setiap seminggu sekali
Masalah dalam Tidak ada Tidak ada
melaksanakan personal
hygiene
 4. Pola aktivitas dan latihan :

Aktivitas Harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Mandi √
Mobilitas ditempat tidur √
Ambulasi/ROM √
Ket : 0:tregantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas, 3: bantuan alat,
4 :mandiri.
Oksigenasi :
5. Pola tidur dan istirahat

Tidur Sebelum sakit Saat Sakit

Kebiasaan tidur malam Klien mengatakan tidur Klien mengatakan sulit
mulai jam 20.00 - 03.00 tidur malam ( sering
WIB terbangun )
Kebiasaan tidur siang Klien mengatakan tidur Klien mengatakan suka
mulai jam 10.00 - 12.00 tidur siang
Kesulitan
Cara mengatasi Tidak bisa mengatasi
Istirahat Sebelum sakit Saat Sakit

6. Konsep diri

1. Gambaran diri: klien mengatakan memiliki kesulitan saat berjalan

2. Ideal diri : klien mengatakan tidak bisa beraktifitas seperti biasa kalau sedang
kambuh
3. Harga diri: Klien mengatakan harga dirinya baik, tidak di kucilkan di masyarakat
4. peran : klien mengatakan perannya di dalam keluarga terganggu

7. Pola seksualitas dan reproduksi :

1. Masalah dalam hubungan seksual : Tidak terkaji

2. upaya yang di lakukan : Tidak terkaji

8. Pola peran dan hubungan :

 1. Peran dalam keluarga: sebagai istri dan ibu
2. System pendukung : Anak dan suami
3. Kesulitan dalam keluarga: Tidak mengalami kesulitan
4. Masalah tentang peran : Klien mengatakan peranya di dalam keluarga terganggu
karena klien sebagi seorang ibu
5. Upaya yang di lakukan untuk mengatasinya: tidak ada

9. Pola manajemen-koping stress

1. Pengambilan keputusan : klien ( istri )

2. Masalah utama terkait dengan perawatan: klien merasa khawatir karena kakinya
terasa berat
3. Yang biasa di lakukan apabila stres/ mengalami masalah : Bercerita kepada
suaminya
4. Harapan setelah menjalani perawatan : Bisa sembuh agar bisa beraktifitas klembali
5. Perubahan yang di rasa setelah sakit : Klien merasa enak tetapi kaki sering kambuh
dan merasa berat
10. Sistem nilai dan keyakinan

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : kesadaran kompomentis, kurang bersemagat

Tanda-tanda vital :

 TD : 120/80 mmHg

N : 80 x/ menit

 RR : 22 x/ menit

S : 36,5 ° C
1. Muka :

Pucat: wajah klien tidak pucat

Kuning: wajah klien tidak berwarna kuning
Merah: wajah klien tidak merah
Hijau: wajah klien tidak berwarna hijau
Hitam: wajah klien tidak berwarna hitam
2. Mata :

 Bentuk : simetris

 Sklera : putih

 Konjungtiva : tidak anemis

Sedikit rabun mata

3. Mulut :

 Bibir :mukosa bibir kering

 Peradangan : tidak ada

 Perdarahan : tidak ada

 Kebersihan : bersih

 Bau : tidak berbau

 Fungsi pengecapan : baik

 Kemampuan bicara : baik

 Menelan : baik

 Ujung lidah( tergolong jantung dan paru ) : tidak ada kelainan

Kedua sisi lidah (tergolong hati –empedu) : tidak ada kelainan

Daerah tengah lidah (limpa lambung) : tidak ada kelainan

Pangkal lidah: tidak ada kelainan

4. Ekstremitas :

 Atas :

klien mengatakan tidak ada masalah pada kedua tangannya dan bebas di gerakkan
  Bawah :

Rentang gerak : klien mengatakan kaki kanan dan kiri jika di buat berjalan terasa
berat
5. Neurologis :

a. Tingkat kesadaran : komposmentis

GCS : 4-5-6

6. Kulit dan kuku

a. Kulit : kulit kering,

b. Kuku : Crt < 2 detik

Gelombang : kuku tidak bergelombang

Lekukan: terdapat lekukan
Kuku warna gelap: tidak berwarna gelap
Bulan sabit: terdapat bulan sabit
Garis Putih: tidak ada garis putih

Keadaan focus yang dikeluhkan : Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan dan kiri , terasa berat
jika berjalan , nyeri hilang timbul, skala nyeri 3, dan klien mengatakan sedikit rabun mata

V. Terapi

Sui cuen (penglihatan)

Yiin ku ( nyeri bagian medial persendian lutut dan paha)

yang pai ( penyakit mata)

kuan yen su ( diabetes ( jangan moksa)

ANALISA DATA
NO DATA ANALISA MASALAH
KEPERAWATAN
1. Subjektif (S) : Definisi Insuline Nyeri
Klien mengatakan nyeri pada kaki
kanan dan kiri , terasa berat jika Hiper glikemia
berjalan , nyeri hilang timbul, skala
nyeri 3 Fleksi bilitas
darah merah

Objektif (O) : Pelepasan

K/U : Baik Oksigen

Kesadaran komposmentis
Hipoksia perifer
Tekanan darah =120/ 80 mmHg

Nadi = 80x/menit Nyeri

RR = 20x/menit

Klien terlihat menahan nyeri,

terutama saat berjalan

Terdapat nyeri tekan pada kedua

kaki klien ( di lutut)