Problem Oriented Medical Record

Nama :Ny. N Alamat : Ndapur Lamongan

Umur : 33 thn Pekerjaan : Swasta

Summary of Data Based Clue and Cue Problem Initial Planning

List Diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Ny. N ♀, 33thn ♀, 363thn 1. 1. -NST 1. Observasi - - Menjelaskan pada
-UK 40-41minggu G3P2A0 / G3P2A0 / T / CHPB
KeluhanUtama: Keluhanpasien pasien&keluarga
- his adekuat T / H / UK H / UK 40- 2. KonsulSp.
Kenceng-kenceng
-bloody show (-) 40-41mg 41mg OG: - Vitalsign tentang:
RPS: - UK 40-41 mgT/H 3. InfAsserin - CHPB kondisipasien,
Pasien mengeluh kenceng- g
1500cc/24 penyakit,
kenceng sejak 1 hari smrs jam pemeriksaanfisikdanp
durasi 10 menit frekuens
emeriksaanpenunjang
sering. Ketuban- darah- lendir-
yang akandilakukan,
.Gerak bayia ktif. Kaki
tindakan yang akan
bengkak -, Pusing -,sesak -,
dilakukan, prognosis
kejang -.
dan komplikasi yang
HPHT : 13-7-2017
HPL: 21-4-2018 akanterjadi
- Menjelaskan pada
RPD: DM (-), HT(-),
pasien & keluarga
Hipertensi dalam kehamilan (-)
tentang efek samping
RPSos:Merokok (-), alkohol
terapi/ tindakan yang
(-)
dilakukandanjikatidak
R. ANC: rutin di
dilakukan
dokterkandungan
R. KB: suntik tiap 1 bulan
R. Haid :
Menarche usia 12tahun, -
haidteratur, siklus 28-30 hari,
lama haid7hari, nyerihaid+
,keputihan -
R. Obs:
1.Lk/aterm/sptB/ 13th
2.Lk/aterm/sptB/ 10th
3. Hamilini
PemeriksaanFisik
Nadi :83x/menit -
TD :121/83 mmHg
RR : 20 x/menit
Suhu : 36.10C
K/L :a/i/c/d -/-/-/-
Thoraks
I :simetris, retraksi -/-
Pa :nyeritekan -
Pe :sonor di seluruhlapangparu
A :ves/ves, rh -/-, wh -/-, S1S2
tunggal, murmur -, gallop -
Ekstremitas:
aie -, Akral HKM

Leopold I: TFU 36 cm,

terababundar, lunak,
kesanbokong
Leopold II: puka, DJJ
142x/mnt
Leopold III: Teraba bulat keras
kesan kepala, masuk PAP
Leopold IV: konvergen 5/5
VT obs:
Pembukaan 1 cm, eff 0%,
penurunan (-), ketuban (+)