LAPORAN KASUS

I. STATUS PASIEN
A. AnamnesaPribadiPasien
Nama : Putri Lyvia Panjaitan
Umur : 4 tahun 4 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Protestan
Suku/Bangsa : Batak/Indonesia
BB Masuk : 12 kg
TB Masuk : 101 cm
Tanggal masuk : 10 November 2017
Alamat : LK VII R.Pulau, Riau, Medan Marelan, Kota
Medan Sumut

B. Anamnesa Mengenai Orangtua OS

Ayah Ibu
Nama T. Panjaitan Lely Silalahi
Umur 37 tahun 34 tahun
Suku Batak/Indonesia Batak/Indonesia
Agama kristen Kristen
Pekerjaan Karyawan Swasta Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir SMA SMA
Riwayat Penyakit - -
Alamat LK VII R.Pulau, Riau, Medan Marelan, Kota
Medan SumuT

C. RiwayatKelahiran OS
Jenis persalinan : Sectio Caesaria
Tempat lahir : Rumah Sakit
Ditolong oleh : Dokter
BB lahir : 2800 gram
PB lahir : 50 cm
D. PerkembanganFisik
Keadaan Saat Lahir : Menangis spontan
Mampu mengangkat kepala ssaat telungkup
0-3 Bulan :
dan mengoceh
4-7 Bulan Mampu telungkup dan telentang kembali
:
sendiri
7-9 Bulan : Mampu duduk sendiri tanpa dibantu
9-12 Bulan : Mampu berdiri sendiri tanpa dibantu
12-18 Bulan Mampu berjalan menyusuri ruangan dalam
:
rumah
18-24 Bulan : Mampu makan sendiri
24-36 Bulan Mampu melepas pakaian sendiri dan dapat
:
berbicara dengan cukup jelas
36-48 Bulan Mampu melompat, berdiri dengan satu kaki,
: berlari serta bermain, dan berinteraksi dengan
teman sebaya.

E. AnamnesaMakanan
0 bulan- 6 bulan : Susu Formula
6- 12 bulan : Susu formula + Nasi TIM
12-Sekarang : Makanan biasa seperti orang dewasa

F. Imunisasi
Jenis imunisasi 0 1 2 3 4 6 9 12 15 18
Hepatitis B √ √ √ √
Polio √ √ √ √ √
BCG √
DPT √ √ √ √
HiB √ √ √ √
Campak √ √
Kesan: imunisasi lengkap

G. Penyakit yang pernahdiderita: -

H. Keterangan mengenais audara pasien:

 - OS merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara.
- Anak pertama laki-laki berusia 9 tahun,sehat.

I. Anamnesamengenai OS
- Keluhanutama : mencret(+)
- Telaah :
Anak perempuan usia 4 tahun 4 bulan datang dengan
keluhan mencret yang telah dialami semenjak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit, keadaan os rewel dan gelisah. Frekuensi
mencret > 6x sehari dengan konsistensi air>ampas, darah tidak
dijumpai, lendir tidak dijumpai. Nyeri ulu hati tidak dijumpai. Os
juga mengeluhkan perut kembung seiring dengan keluhan mencret.
Mual dijumpai, muntah dijumpai. Frekuensi muntah 2x/hari,
muntah berisi cairan >makanan. Keluhan demam tidak dijumpai.
Rasa haus os meningkat dengan keinginan untuk minum juga
meningkat. BAK os berkurang, dengan frekuensi BAK 2x/hari,
dengan volume BAK <200 cc dalam satu hari.
- RPO :-
- RPT :-

J. PemeriksaanFisik
a. Status Presens
KU/KP/KG : Sedang/Sedang/Kurang
Sensorium : Compos Mentis
TD : 90/50 mmHg
HR : 100x/menit Anemia : (-)
RR : 20x/menit Cyanosis : (-)
Temperatur : 35.80c Dyspnoe : (-)
BB Masuk : 12 Kg Edema : (-)
PB Masuk : 101 cm Ikterus : (-)

b. Status lokalisata
1. Kepala
 Mata : RC (+/+), pupil isokor, conj.palpebra
inferior anemis (-/-), mata cekung (+/+)
Hidung : Dalambatas normal
Telinga : Dalambatas normal
Mulut : Mukosabibirkering (+)

2. Leher : pembesaran KGB (-), trakea letak medial

3. Thorax
Inspeksi : Simetris fusiformis, Retraksi intercostal (-)
Palpasi : Stem fremitus sulit dinilai
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : SP: Vesikuler
ST: (-)

4. Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, Hati/Lien/Ren tidak teraba, turgor
kulit kembali lambat
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Peristaltik usus (+) Normal

5. Ekstremitas
Atas : akral hangat, CRT <3”
Bawah : akral hangat,CRT <3”

6. Genitalia
Os adalah seorang perempuan, tidak ditemukan kelainan pada
genitalnya

c. Status neurologi
1. Syaraf otak : tidak dilakukan pemeriksaan
2. Sistem motorik
 a. Pertumbuhan otot : tidak dilakukan pemeriksaan
b. Kekuatan otot : tidak dilakukan pemeriksaan
c. Neuromuskular : tidak dilakukan pemeriksaan
d. Involuntary movement : tidak dilakukan pemeriksaan
e. Koordinasi : tidak dilakukan pemeriksaan
f. Sensibilitas : tidak dilakukan pemeriksaan

B. PemeriksaanKhusus
NO TANGGAL HASIL
1 Mantoux Tes -
2 Radiologi -
3 Pungsi Lumbal -
4 Kimia Darah 10/11/2017 - Glukosaadr 117 mg/dL
- Natrium 141 mmol/L
- Kalium 4,10 mmol/L
- Chlorida 105 mmol/L
5 E.K.G -
6 Pungsi sum-sum -
tulang
7 Mikrobiologi -
8 CT scan -
9 Biopsi -
10 E.E.G -
11 Screening -
perdarahan

Pemeriksaan laboratorium
- Urine :-
- Darah : tanggal 10/11/2017
WBC 13,22[10^3/uL] ↑ N 4.0 - 11.0
RBC 4,81 [10^6/uL] N 4.0 – 5.40
HGB 12,1 g/dl↓ N 12 – 16
HCT 35,8 %↓ N 36.0 – 48.0
MCV 74.4 fl N 80.0 – 97.0
 MCH 25.2 pg N 27.0 – 33.7
MCHC 33.8 g/dl N 31.5 – 35.0
PLT 758 [10^3]↑ N 150 – 400
RDW-CV 14.0% N 10.0 -15.0
RDW-SD 37.1 fl N 35 - 47
PDW 7.7 fl N 10.0 – 18.0
MPV 8.1 fl N 6.5 – 11.0
P-LCR 9.7% N 15.0 25.0
PCT 0.62% N 0.2 – 0.5
Neut% 67.4% N 50 – 70
Lymph% 22.6% N 20.0 – 40.0
Mono% 9.3% N 2.0 – 8.0
Eo% 0.6% N 0.0 – 5.0
Baso% 0.1% N 0.0 – 1.0

C. Ringkasan
a. Anamnesa
- Mencret (+), mual (+), muntah (+)
- RPO:-
- RPT:-

b. Pemeriksaanfisik
- Kepala
Mata : mata cekung (+/+)
Telinga : dalam batas normal
Hidung : dalam batas normal
Bibir : bibir kering(+)
- Leher : dalam batas normal
- Thorax : dalam batas normal
- Abdomen : dalam batas normal
- Extremitas :
 Atas = akralhangat, CRT <3’
Bawah = akralhangat, CRT <3’
- Kulit : turgor kulitkembalilambat

D. Laboratorium
- WBC = 13,22 [10^3/uL] ↑
- PLT = 750 [10^3] ↑

E. DifferensialDiagnosa
Gastroenteritis + Dehidrasi Ringan Sedang

F. Diagnosakerja
Gastroenteritis + Dehidrasi ringan sedang

G. Therapy :
- Tirah baring
- IVFD RL 75 gtt/i makro selama 4 jam (rehidrasi)
- Dilanjutkan dengan IVFD RL 15 gtt/i makro
- Zink 1x20 mg
- Ondansentron 8 mg pulv/8 jam
- Diet MII BA

H. Usul
- Cek darah rutin
- Cek elektrolit

I. Prognosa : BONAM
II. FOLLOW UP PASIEN
Tanggal 11November 13November 2017 14November
2017 2017
Keluhan Mencret (+), Mencret (-) mencret (-),
Mual (+) Mual (-) mual (-),
muntah (+) muntah (-) muntah (-)
KU/KP/KG Sedang/sedang/ Sedang/baik/kuran Baik/baik/kurang
Kurang g
Sensorium Compos mentis Compos mentis Compos mentis
Tekanan darah 90/60 mmHg 90/70 mmHg 90/60 mmHg
Frekuensi nadi 100 x/i 96 x/i 92 x/i
Frekuensi nafas 20 x/i 23 x/i 23 x/i
Temperatur 35,8 C 36,5 C 36,8 C
BB masuk 12 kg 12 kg 12 kg
BB sekarang 12 kg 12 kg 12,4 kg
Status Mata: RC (+/+), Mata: RC (+/+), Mata: RC (+/+),
lokalisata: Pupil isokor, Pupil isokor, konj. Pupil isokor,
kepaladanleher konj. Palpebra Palpebra inferior konj. Palpebra
inferior anemis (- anemis (-/-), inferior anemis (-
/-),mata cekung matacekung (-/-), /-), matacekung (-
(+/+) pedarahan /-), pedarahan
Hidung: dalam konjuctiva (-/-) konjuctiva (-/-)
batas normal Hidung: dalam Hidung: dalam
Mulut: mukosa batas normal batas normal
mulut dan bibir Mulut: bibir Mulut: dalam
kering kering batas normal
Leher: Leher: Leher:
pembesaran KGB pembesaran KGB pembesaran KGB
(-), trakealetak (-), trakea letak (-), trakea letak
medial medial medial
Thorax Inspeksi: retraksi Inspeksi: retraksi Inspeksi: retraksi
intercostal (-) intercostal(-) intercostal(-)
Auskultasi: Auskultasi: Auskultasi:
SP: Vesikuler SP: Vesikuler SP: Vesikuler
ST: - ST: - ST: -
Abdomen Inspeksi: Inspeksi: simetris Inspeksi: simetris
simetris Palpasi: Palpasi: soepel,
Palpasi: soepel,hepar,lien, renal tidak teraba,
soepel,hati,lien,re renal tidakteraba, lien tidak teraba,
 nal tidak teraba, Turgor kulit Turgor kulit
lien tidak teraba, kembali cepat kembali cepat
turgor kulit Perkusi: timpani Perkusi: timpani
kembali lambat auskultas: auskultas:
Perkusi: timpani peristaltik (+) peristaltik (+)
auskultas: normal normal
peristaltik (↑)
Ekstremitas Atas: akral Atas: akral hangat, Atas: akral
hangat, CRT< 3” CRT< 3” hangat, CRT< 3”
Bawah:akral Bawah:akral Bawah:akral
hangat, CRT< 3” hangat, CRT<3” hangat, CRT< 3”
Pemeriksaanpen - - -
unjang
Diagnosis - - -
tambahan
Terapi - Tirah baring - Tirah baring - Tirah baring
- IVFD RL 15 - IVFD RL 15 - IVFD RL
gtt/I makro gtt/I/makro gtt/I
- Zink 1x20 mg - Kotrimoksazol - Kotrimoksazol
- Ondansentron e 2 x ¾ tab e 2 x ¾ tab
8mg pulv/8 - Zink 1x20 mg - Zink 1x20 mg
jam - Diet MII BA - Diet MII BA
- Diet MII BA
usul PBJ
Obat yang
dibawapulang :
- zink 1x20 mg
- kotrimoksazole
2x¾