KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa : RUTH MARTHA OLIN PITA

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Melolo, 23 November 1975
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen
5. Alamat Peserta Didik : Desa Penfui Timur
: Telepon : 082247247776
6. Sekolah Asal :
a. Nama Sekolah :
b. Alamat Sekolah :
7. Ijazah
a. Tahun :
b. Nomor :
8. Diterima Disekolah Ini :
a. Di Kelas :
b. Pada Tanggal :
9. Nama Orang Tua :
a. Ayah :
b. Ibu :
10. Alamat Orang Tua :
: Telepon : -
11. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah :
b. Ibu :
12. Nama Wali :-
13. Alamat Wali :-
: Telepon : -
14. Pekerjaan Wali :-

Kupang, ...........................20....
Ketua PKBM
Empowering Pemuda Harapan Bangsa

Simplisius R. Boleng, S.Pt