ASUHAN KEPERAWATAN

POST OP SECTIO CAESAREA

I. BIODATA
A. IdentitasKlien
1. Nama klien : Ny.”E”
2. Usia : 28 Tahun
3. JenisKelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen Protestan
5. Status perkawinan : Menikah
6. Pekerjaan : IRT
7. Pendidikan terakhir : DIII
8. No.RM : 20-56-31
9. Tgl.Masuk RS : 27 Januari 2018
10. Tgl. Pengkajian : 31 Januari 2018
11. Diagnosa Medik : Post op SectioCaesarea
B. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama : Tn. B
2. Umur : 34Tahun
3. Pekerjaan : Wiraswasta
4. Pendidikan terakhir : SMA
5. Hubungan dengan klien : Suami
II. Riwayatkeluhan
a. Keluhan utama : Nyeri

b. Riwayat keluhan utama:

Klien masuk RS pada tanggal 27 Januari 2018 dengan keluhan ketuban pecah
dini dan ada pengeluaran darah dan lendir. Saat dikaji tanggal 31 Januari 2018 klien
tampak terbaring lemah dengan kesadaran komposmentis. Klien mengeluh nyeri pada
daerah luka operasi. Skala nyeri 7 ( 0 – 10 ) Klien mengatakan nyeri bertambah saat
bergerak. Klien mengatakan nyeri hanya terasa di daerah perut dan dirasakan terus-
menerus. Klien mengatakan badannya terasa lemah, kebutuhan ADL dibantu oleh bidan
dan keluarga. Ekspresi wajah klien tampak meringis. Klien mengatakan tidak pernah
menjalani operasi baru pertama kali ini menjalani operasi section caesarea.

III. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

No Tahu Jenis Penolon Jenis Berat Keadaan Masalah

19
 n persalinan g kelamin Badan Bayi waktu Kehamilan
Lahir
1 2018 Sc Dokter Laki-Laki 2850 gr Hidup Letaklintang+KPD
Pengalaman menyusui : tidak ada Berapa lama : -
IV. Riwayat Kehamilan saat ini
1. Berapa kali periksa kehamilan : ± 3 kali pemeriksaan
2. Masalah kehamilan : Letaklintang + KPD
V. Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : Sectio cecarea
2. Jenis kelamin bayi : lakilaki
3. BB/PB : 2850 gram/48 cm
4. Perdarahan : ± 200 cc
5. Masalah dalam persalinan : LetakLintang + KPD
VI. Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : Tidak ada
a. Menarche umur : 14tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lama : 3-4hari
2. Riwayat KB :-
VII. RiwayatKesehatan
1) Penyakit yang pernahdialami :tidakada
2) Operasi yang pernahdialami :tidakada
3) Riwayatkeluarga
Genogam 3 generasi :
? ? ? ?

? ? ? ? ? ? ?
/?

38 33

Keterangan :

: Laki-laki

20
 : Perempuan

: Klien

: Sudahmeninggal

: Garisperkawinan

--------- : Tinggalserumah

: Garisketurunan

GI : Nenekklienmeninggaltanpadiketahuipenyebabnya.
G II : Ibuklienmenderitahipertensi.
G III : Kakakklienmenderitahipertensi.

VIII. Data umumKesehatanSaatIni

 Status obstetrik :G1P0 A0
 Bayi Rawat Gabung :Ya, karena bayi dilahirkan sehat, tanpa kelainan,
dan berat badan yang baik.
 Keadaan umum : Lemah
 Kesadaran : Composmentis
 BB/TB : 52kg/152 cm
 Tanda Vital
TD: 100/60 mmHg
N : 84 x/menit
P : 20x/menit
S : 37oC
 Kepala Leher
Kepala : Bentuk Meshocephal, tidak ada benjolan dan nyeri
tekan.
Wajah : Ekspresi wajah meringis
Mata : Simetris kiri dan kanan, konjungtivatidak anemis, sklera
Putih, tidak ada gangguan penglihatan.
Hidung : Simetris, tidak ada sekret, jalan napas paten, tidak
Adanyeri tekan, tidak ada pernapasan cuping hidung.
Mulut : Mukosa bibir lembab, keadaan lidah bersih, tidak ada
kesulitan bicara dan menelan.
Telinga : Simetris kiri dan kanan, bersih, tidak ada keluhan
pendengaran, tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
Leher : Tidak adapembesaran kelenjar tyroid,tidak ada peningkatan
vena jagularis, tidakada massatumor dan nyeri tekan.
 Dada
Jantung : Bunyi jantung S1 “lub”
ketikaterjadipenutupankatuptricuspidalisdan mitral pada ICS
4 dan 5 lineamidklavikulakiri. Bunyijantung S2 “dup”

21
 ketikaterjadipenutupankatuppulmonaldan aorta pada ICS 1
dan 2.
Paru : Tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan, bunyi
Parubronkovesikuler,vocal premitusseimbangkiridankanan.
Payudara : Aerola mammahiperpigmentasidan putting susu
menonjol
Pengeluaran ASI : Lancar, warna ASI putih dan encer.
 Abdomen
 Inspeksi : Terdapat luka operasi ±20 cm, luka tertutup
verban,lukatertutupverban
 Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada area luka
 TinggiVundus Uterus : 2 Jaridibawahpusat
 Perineum dan Genital
 Vagina : Terpasangkateterukuran 18,terdapat perdarahan
Integritaskulit : Baik
Edema : Tidak
Memar : Tidak
Hematom : Tidak
 Perineum : Utuh
Tanda REEDA
Kemerahan : Tidak
Edema : Tidak
Ekimosis : Tidak
Dischargeserum/pus/darah : Darah
Approximate : Baik
Kebersihan : Bersih.
Loche : Rubra
Jumlah :+15 cc
Jenis/warna : Merah segar
Konsistensi : Cair
Bau : Khas
Hemorhoid : Tidak pernah mengeluh hemoroid
 Ekstremitas
 Ekstremitas Atas
Edema : Tidak ada

22
 Varises : Tidak ada
Kekuatan Otot : 5 5
3 3

 Ekstremitas Bawah
Edema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Tanda Homan : Negatif
Reflex Patella : Positif
KekuatanOtot :5 5
3 3

Masalah khusus : Tidak ada

 Eliminasi
 Urine
KebiasaanBAK:Normal 5-6 kali/hari
BAK saatini : Di urin bag tertampung,tidak mengalami nyeri
Kebiasaan BAB : 1x sehari
BAB saat ini : BAB tadi pagi sebelum operasi dengan konsistensi lunak,
berwarna kuning
 Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur
Kebiasaan tidur : Biasanya malam 21.30 – 05.00 dan siang 14.00 – 15.00.
Durasi : 7-8 jam sehari termasuk tidur siang dan malam.
Pola tidur saat ini : Tidak teratur, Pola tidur tergangguakibat
adanyanyeripadabekaslukainsisi.
Keluhan ketidaknyamanan : Klienmengatakan nyeripadalukaoprasi,
Nyeri yang
dirasakanbertambahjikaklienbergerakdanberkurangjik
apasienistirahat.
Nyerisepertiteriris-iris, intensitas nyeri yang
dirasakan sering, skalanyeri 7
 Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : Bedresthanyadapatbergeraksangatterbatas
Latihan/senam : Tidak ada

23
  Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi :Klien di puasakansampaipasien flatus
Nafsumakan : Kurang
Asupan cairan : Klien masih dipuasakan
 Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : Baik
Penerimaan terhadap bayi : Ya
Kemampuan menyusui :Baik, pengeluaran ASI dikedua puting susu.

 Terapi
 Ketorolac 1 amp/8 jam/IV
 Ceftazidine1 gr /12 jam/IV
 Ranitidin 1 amp/8 jam/IV
 As.Tranexamat 1 amp/8 jam/IV

IX. Pemeriksaan penunjang

JENIS HASIL NILAI NORMAL

PEMERIKSAAN
RBC 5.71 4.00 – 6.00 u/L
HGB 11,5 12.00 – 16.00 g/dL
HCT 55,5 37,0 – 48,0 %
MCV 90,3 80.0 – 97.0 fL
MCH 31,0 26,5 – 33,5 pg
MCHC 34,3 31.5 – 35.0 g/dL
PLT 249 150 – 400 103 /mm3
PDW 11.8 10.0 – 18.0 fL
MV 10,6 6.50 – 11.0 fL
PCT 0.180 0,15 – 0,50 %
LED 4

 Hasil USG 03 - 01 - 2017

Kesan: Letaklintang + KPD

24
25