ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NORMAL

Ny. “Y” UMUR 25 TAHUN P1 A0 Ah1 DENGAN NYERI LUKA PERINIUM HARI KE 2
Di BPS RIZQA
No. Register : 01XX
Masuk tgl/jam : 20 Desember 2011 / 14.00 WIB
Ruang : R.Nifas
Oleh : Bidan Baiq
SUBYEKTIF
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny. A Tn. R
Umur : 25 tahun 29 tahun
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMP SMA
Pekerjaan : IRT Karyawan
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Alamat : Sarangan RT : 12 RW : 02 Magetan

2. Alasan masuk ruang nifas

Ibu mengatakan ingin memeriksakan keadaannya dan bayinya.

3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan pada luka jahitan terasa nyeri.

4. Riwayat Perkawinan
Status Perkawinan : Perkawinan yang pertama, syah
Menikah sejak umur : ibu 22 tahun suami 24 tahun
Lama perkawinan : 3 tahun

5. Riwayat Menstruasi
HPHT : 11 Maret 2017
HPL : 18 Desember 201
Menarche : 14 tahun
Lama Menstruasi : 7 hari
Teratur/tidak : Teratur
Siklus : 28 hari
Banyaknya : 3x ganti pembalut pada hari pertama dan
2x ganti pembalut pada hari kedua
Keluhan : Tidak ada

6. Riwayat obstetri
P1 A0
 7. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Persalinan Nifas
Hami lahir UK Jenis Penolon Temp L/ BB Komplika Lakta Komplika
l ke- Persalina g at P Lahi si si si
n r
1 18/1 40 spontan bidan BPS p 310 Tidak ada lancar Tidak ada
2 mg 0
/201 g gra
1 m

8. Riwayat persalinan ini

Tanggal persalinan : 18 Desember 2011, jam 10.00 WIB
Tempat persalinan : BPS RIZQY
Jenis persalinan : Spontan
Penolong : Bidan

9. Keadaan Bayi Baru Lahir

Lahir tanggal : 18 Desember 2011, jam 10.00 WIB
BB/PB lahir : 3100 gram/50cm
Jenis kelamin : perempuan
Pola tidur : 12 jam/hari
· Pola nutrisi
Frekuensi menyusu : 9 kali/hari
Durasi : 20 menit
Masalah Pada Ibu dan Bayi : tidak ada
· Pola eliminasi
BAK : 7-8 kali/hari
Konsistensi : cair
Warna : khas urin
Bau : khas urin
BAB : 3 kali/hari
Konsistensi : lembek
Warna : khas feses
Bau : khas feses

10. Riwayat Post partum

Pola kebutuhan sehari-hari
· Nutrisi
Porsi makan sehari : 1 porsi habis
Jenis : nasi, sayur, lauk, buah
Makanan pantang : tidak ada makanan pantangan
Pola minum : 7-8 gelas/hari
Jenis : Air putih, teh, susu
Keluhan : Tidak ada
 · Eliminasi
a. BAK
Frekuensi : 6-7x/ hari Jumlah : 1200 cc
Warna : kuning jernih Keluhan : tidak ada
b. BAB
Frekuensi : 1x/hari Jumlah :-
Warna : kuning Keluhan : tidak ada
· Istirahat
Tidur siang : ½-1 jam
Tidur malam : 5-6 jam Tidak ada keluhan
· Pola Aktivitas
Mobilisasi : sudah bisa jalan, dan merawat diri dan belajar merawat bayinya
Pekerjaan : merawat diri dan bayinya masih dibantu keluarga
Olahraga /senam nifas : melakukan senam nifas sesuai dengan yang diajarkan
bidan, yaitu senam kegle setiap pagi
Keluhan : tidak ada
· Pengalaman menyusui : ibu mengatakan tidak memiliki pengalaman
menyusui
· Kebiasaan Menyusui
Posisi : tiduran dan duduk
Perawatan Payudara : membersihkan putting sebelum menyusui
Masalah : tidak ada
· Personal higiene : mandi 2 kali/hari
gosok gigi 2 kali/hari
keramas 3 kali/minggu
ganti pakaian dalam 2 kali/hari
ganti pakaian luar 2 kali/hari
· Pola seksual : Selama nifas ibu belum melakukan hubungan seksual
dengan suami, Keluhan : tidak ada

11. Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun

12. Riwayat Kesehatan

- Ibu mengatakan tidak sedang atau pernah menderita penyakit sistemik seperti
hipertensi, asma, diabetes militus, TBC, dan HIV
- Ibu mengatakan bahwa keluarganya tidak sedang atau pernah menderita penyakit
sistemik seperti hipertensi, asma, diabetes militus, TBC, dan HIV
- Ibu mengatakan bahwa tidak memiliki keturunan kembar

13. Riwayat Psikososial Spiritual

· ibu mengatakan suami dan keluarganya selalu mendukung dia untuk merawat
bayinya dan hubungannya baik.
· Ibu mengatakan ia dan keluarganya mengerti tentang keadan masa nifas
 · Ibu mengatakan Pengambil keputusan di keluarga adalah suami dan ia
· Ibu mengatakan taat beribadah dan sering mengikuti pengajian
· Ibu mengatakan tinggal bersama suami
· Ibu mengatakan tidak memiliki hewan piaraan di rumah

14. Kebiasaan yang menggaggu kesehatan

Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok, minum minuman
beralkohol, dan tidak ada pantangan makanan apapun.

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
A. Pemeriksaan Fisik Ibu
a. Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis
b. Status emosional : stabil
c. Tanda vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 85 x per menit
Pernafasan : 22x per menit
Suhu : 36,80C
d. BB : 65 kg TB : 160 cm
e. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Rambut : Rambut Bersih, tidak ada ketombe
Wajah : Tidak ada oedema dan tidak ada cloasma gravidarum
Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih
Mulut : bersih, tidak berbau, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi.
Leher : tidak ada pembesaran tyroid, kelenjar limfe, dan vena jugularis.
Telinga : Bersih, tidak ada serumen
f. Pemeriksaan Payudara
Bentuk : simetris
Puting susu : menonjol
Areola : hiperpigmentasi, bersih
ASI : lancar, tidak ditemukan bendungan ASI
g. Abdomen
Pembesaran : normal, TFU 2 jari di bawah pusat
Benjolan : tidak ada
Bekas luka : tidak ada
h. Ekstremitas
Oedem : tidak ada oedema
Varices : tidak ada varises
Reflek patella : kiri (+), kanan (+)
Kuku : bersih dan pendek, jika ditekan berwarna merah muda
 i. Genetalia
Varices : tidak ada
Oedem : tidak ada
Bekas luka : Bekas luka episiotomi dijahit dengan teknik jahitan jelujur
secara mediolateral. Keadaan jahitan bagus, sedikit
bengkak, ada tanda infeksi.
Pengeluaran pervaginam : Lokhea rubra
j. Anus
Tidak ada hemoroid.
k. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.
i. Riwayat persalinan terakhir

KALA LAMA TINDAKAN PERDARAHAN KET

I 8 jam - 20cc normal
II 1 jam Episiotomi 100cc normal
III 15 menit - 100cc normal
IV 2 jam Penjahitan laserasi 100cc normal
derajat 2 teknik jelujur
secara mediolateral
dengan benang cutgut
Jumlah 11 jam 15 320cc
menit

C. ASSESMENT
Diagnosa : Ny. “Y” umur 25 tahun P1 A0 Ah1 dalam masa nifas hari
ke 2 normal dengan nyeri luka pada jahitan perineum.

D. PLANNING
Tanggal/jam : 20 Desember 2017 / 14.15 WIB
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu dan bayi dalam keadaan
normal
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan bidan dan merasa senang
dan lega
2. Bidan menjelaskan pentingnya menjaga kebersihan genetalia dan menganjurkan pada
ibu untuk membersihkan alat genetalia dengan sabun sesudah BAK ataupun BAB dari
arah atas menuju anus
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan dan mampu mengulang penjelasan bidan
serta ibu mengatakan akan berusaha melaksanakan anjuran tersebut
3. Bidan menjelaskan dan menganjurkan tentang perawatan perinium pasca penjahitan
episiotomi yaitu dengan mengoles bekas jahitan dengan menggunakan kasa yang
diberi betadin setelah genetalia dibasuh dengan air sabun
 Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan dan berusaha untuk melakukan
anjurannya
4. Bidan menganjurkan pada ibu untuk tidak melakukan hubungan seksual terlebih
dahulu selama masa nifas dan menjelaskan faktor resikonya
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia untuk tidak melakukan
hubungan seksual dengan suaminya selama masa nifas
5. Memberi tahu ibu cara untuk merawat tali pusat dengan kasa yang diberi air hangat
Evaluasi :Ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan dan berusaha akan
melakukannya dirumah
6. Menjelaskan pada ibu untuk tetap mempertahankan pemenuhan pola nutrisi yang
sudah baik dilakukan dengan mengkonsumsi makanan yang mengandung gizi
seimbang yaitu karbohidrat (nasi, kentang,roti), protein (tahu, tempe, daging, ikan,
telur), vitamin (sayur dan buah). Dan memperbanyak konsumsi makanan yang
mengandung protein untuk mempercepat penyembuhan luka episiotomi
Evaluasi : Ibu bersedia untuk melakukan pola pemenuhan nutrisi yang sehat dan
seimbang terutama konsumsi protein