ISSN: 1659-1992
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Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica
Costa Rica
PALABRAS CLAVES: Bruxismo, estructura del sueño, laboratorio del sueño, tratamientos
clínicos.
INTRODUCCIÓN
Han pasado muchos años desde las primeras Teniendo estas tres partes más claras, se pueden
publicaciones sobre bruxismo. Se han discutido hacer conclusiones más objetivas.
muchas teorías sobre la etiología y el tratamiento.
El tema todavía sigue siendo muy polémico entre El bruxismo es una actividad involuntaria de la
los clínicos. En algunas universidades se sigue musculatura de la mandíbula. En personas
enseñando como curar o tratar el bruxismo por despiertas, destaca el apretar los dientes, y muy
medio de tratamientos odontológicos invasivos. raramente el rechinarlos. Durante el sueño, se
Sin embargo, entre los investigadores existe un pueden observar ambos el apretamiento, como el
consenso más definido, soportado sobre bases rechinamiento de dientes. El bruxismo nocturno
científicas. Uno de los problemas es que las está clasificado dentro de los trastornos del sueño
publicaciones referentes a la base fisiológica del como trastornos de movimiento (1,2). Hay que
bruxismo, no están en las revistas clínicas resaltar que la actividad motora (muscular)
odontológicas, sino en revistas de ciencias durante el sueño no es necesariamente un
básicas, como, Experimental Brain Research, y comportamiento anormal. En la mayoría de la
otras como Sleep Medicine y Behavioral gente existe casi siempre una nivel bajo de
Research. En este artículo se trata de unir el actividad motora orofacial durante el sueño. La
conocimiento de ciencia básica con los función de esta actividad es mantener la vía aérea,
experimentos clínicos para poder hacer tragar, o tragar mucosidad excesiva acumulada en
conclusiones más objetivas sobre este tema. la parte oro faríngea. Eventos de bruxismo se
Ahora tenemos un mejor entendimiento sobre el consideran presentes cuando se observan
sueño y la generación de patrones de movimiento contracciones fuertes, a veces rítmicas, en el
de la mandíbula, que ayuda a comprender mejor rechinar de los dientes. Rechinamiento de dientes
lo que es el Bruxismo. Este artículo está dividido rítmicos de movimientos de lado a lado son poco
en cuatro partes, las cuales todas son importantes. frecuentes. Muchas personas solo aprietan
Para entender cómo se estudia el bruxismo, es fuertemente los dientes anteriores, o las muelas
muy importante repasar un poquito sobre la (2,9). Durante un evento de bruxismo es frecuente
estructura del sueño. Luego ya podemos hablar apretar en posiciones excéntricas, sobre la
del estudio del bruxismo en un laboratorio del superficie incisal de los dientes anteriores, y hacia
sueño, y de ahí pasar a los estudios ambulatorios. un lado sobre las cúspides de los caninos
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Estas estructuras dan origen a muchos dolores que se los músculos de la mandíbula para que esto ocurra.
confunden con dolores de oído y con migrañas. (23,24,25)
Se puede observar la atrición de los incisivos superio- La mayoría de los investigadores concluyen que la
res e inferiores de esta persona, y el contacto en pro- teoría más aceptada sobre cómo se genera el bruxis-
trusión que debe hacer durante el bruxismo. En esta mo, es el concepto de generador central de patrones
posición la persona debe ejercer una fuerza grande (Central Pattern Generator), el cual se genera en el
por años, para producir el desgaste. tallo encefálico y en el cual tiene una influencia im-
portante áreas de la boca cómo dientes, mucosa, y
Para efectos clínicos, de aquí en adelante nos vamos lengua. Influye la propiocepción, tanto como los re-
a referir al bruxismo solo como bruxismo nocturno, flejos protectores.
ya que los estudios y el tratamiento para las perso-
nas que presentan actividad muscular como tensión y Estructura del Sueño
contracciones (apretar los dientes o sostener la mandí-
bula rígida) durante el día, es totalmente diferente al Realmente el bruxismo es un trastorno del sueño, o
tratamiento y estudio del bruxismo nocturno. sea que la persona debe estar durmiendo (de día o
de noche), ya que se activa durante algunas de las
Según muchos investigadores, la prevalencia de etapas del sueño.
bruxismo en adultos y niños es muy alta, pero el por-
centaje de bruxistas severos es más bajo. Sin em- Generalmente las personas pasamos un tercio de
bargo, no existen estudios epidemiológicos durante nuestras vidas durmiendo. El sueño se compone de
el sueño de poblaciones grandes. La única evidencia una serie de etapas seriamente orquestadas y cuida-
de bruxismo clínicamente es observando la atrición dosamente controladas, que ocurren en forma cíclica
dental y síntomas de dolor al amanecer. La atrición durante la noche. Existen dos etapas claramente y
dental es frecuente en la mayoría de la gente, lo cual distintivamente separadas: non-rapid eye movement
es un consenso entre los investigadores, que es pro- (non-REM), y rapid eye movement (REM). O sea, una
ducido por el bruxismo. Como el bruxismo ocurre etapa en que existe un movimiento rápido de los ojos
al dormir, la mayoría de los bruxista no saben que y otro en que no lo hay. Cada una de las etapas está
lo hacen. Existe evidencia de que el bruxismo en ni- caracterizada por comportamientos distintivos, y ca-
ños es diferente y con diferentes factores etiológicos racterísticas neuroquímicas, fisiológicas, y electrofi-
que en los adultos. El bruxismo es muy común en siológicas específicas. Durante el non-REM, variables
niños de 3 a 12 años. Lo que no se sabe es cuál es la como actividad muscular esquelética, latido del cora-
transición de un niño bruxista a un adulto bruxista. zón, respiración, temperatura corporal, y presión arte-
(6) Dolor en los músculos masticatorios y disfunción rial se mantienen bastante estables. Sin embargo en
en niños es relativamente común el cual podría estar la etapa de REM, las variables pueden cambiar. Esta es
muy relacionado al bruxismo (7) Si la prevalencia de la etapa en que nosotros soñamos. Por ejemplo, los
bruxismo es alta, la conclusión de que es patológico, músculos esqueléticos se inactivan completamente, y
debe ser cuestionada. los patrones de EEG son parecidos a los de individuos
despiertos. Los sueños que la gente tiene se reportan
Existe bastante evidencia de cómo se producen los más comúnmente durante esta etapa. Una hipótesis
patrones de movimiento de los músculos de la man- del porqué las motoneuronas (músculos) se inactivan
díbula. Basado en muchos estudios de laboratorio, lo durante el REM, es para que la persona no pueda
más posible es que los patrones básicos de movimien- mover los músculos durante uno de sus sueños, no
to durante la masticación, se establezcan por meca- se pueda maltratar, y se mantenga seguro en su cama
nismos centrales en vez de periféricos, del sistema (4,5). Sin embargo es interesante que algunas veces
nervioso. El tallo encefálico produce un generador exista bruxismo durante esta etapa del sueño.
de patrones de la mandíbula, los cuales son rítmicos
que son afectados por estímulos periféricos prove- La etapa de non-REM está compuesta de otras 4 eta-
nientes de lugares dentro de la boca como la lengua, pas. Las etapas 1 y 2 se consideran sueño liviano, y
dientes, y mucosa oral (20, 21,22,23).Toda la investi- las etapas 3 y 4 sueño profundo. A diferencia de REM,
gación hasta ahora sugiere que existe un mecanismo non-REM se asocia con actividad mental mínima. Por
para producir movimientos rítmicos en la masticación, eso personas que se despiertan de estas etapas ra-
respiración, tragado etc. que se le llama concepto ramente reportan haber tenido sueños vividos, tipo
de generador central de patrones en inglés Central cuentos complejos. En la siguiente figura de Peever
Pattern Generator. Hay que entender que para que se et.al.(14), podemos observar un ejemplo del compor-
produzca un movimiento rítmico, y en general cual- tamiento durante 7 horas de sueño de una persona
quier movimiento de la mandíbula que sea repetitivo, joven saludable.
debe haber un centro que gobierne y coordine todos
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El ciclo del sueño empieza con la etapa 1 de non- sueño unas pocas noches, solo nos va a dar informa-
REM, el cual puede durar de 1 a 10 minutos. Luego ción de esas noches y no de su vida total. O sea, que
sigue la etapa 2 que puede durar de 10 a 25 minutos. unos días o unos meses después puede variar la es-
Luego sigue la etapa 3 que dura solo pocos minutos tructura de su sueño, y las variables durante el sueño.
antes de entrar a la etapa 4. Las etapas 3 y 4 también El sueño en individuos enfermos, presenta alteraciones
se denominan etapas de sueño profundo o hondas grandes cuando están en una unidad de cuidados in-
lentas. Luego de 20 a 40 minutos de la etapa 4 hay tensivos. También se reportan alteraciones en pacientes
un acenso hacia un sueño más liviano. De ahí pasa que sufren de dolores de cabeza en los cuales se altera
rápidamente por la etapa 3 y luego a la 2, para luego la etapa REM del sueño (15).
entrar en la etapa de REM, que en el primer ciclo dura
solamente alrededor de 5 minutos. El estudio del bruxismo es bastante complejo. Esto
se ha llevado a cabo tanto en laboratorios del sue-
El ciclo continua alternando durante la noche, de sue- ño, como en el ambiente habitual del individuo, uti-
ño liviano a profundo para volver a sueño liviano, y lizando electromiografía con dispositivos pequeños
finalmente hacia la etapa de REM. En la primera mitad portables. Se debe tomar en cuenta que en los pri-
de la noche, las etapas 3 y 4, es donde se utiliza más meros estudios hubo limitaciones tecnológicas, prin-
tiempo, con períodos pequeños de REM. Al continuar cipalmente de la electromiografía. Ahora se utilizan
la noche, las etapas 3 y 4 disminuyen en tiempo y la electrodos de superficie mejorados, que se adhieren
etapa 2 se convierte en la dominante del non-REM. en la piel sobre el músculo que se va a estudiar. La
Los períodos de REM se van haciendo más largos en electromiografía mide la fuerza y la duración de una
duración y llegan al máximo en el último tercio de contracción. Las computadoras y el tipo de electrodos
la noche. El número de períodos de REM por noche utilizados han permitido un análisis de datos mucho
puede variar de cuatro a seis, dependiendo de cuanto más sofisticado. Para ver cambios de la estructura
dure el total de sueño (14). del sueño e interrelacionarlos al bruxismo, se requie-
re tener al individuo en un laboratorio del sueño. El
Estudio del Bruxismo en un labora- bruxismo es clasificado dentro de los trastornos del
torio del Sueño sueño, como un trastorno de movimiento, y este se
mide por medio de electromiografía. Puede incluir
Como se puede ver, el sueño es bastante complejo, una actividad rítmica con tres o más contracciones
y todavía hay muchas preguntas por contestar, como fuertes rápidas, o puede ser una actividad sostenida.
cual es la función de la etapa REM en el sueño. Se Se han reportado contracciones sostenidas de hasta
cree que el sueño juega papeles importantes en la sín- 300 segundos. En los estudio se ha observado que
tesis de proteínas, crecimiento celular, suplir energía y la mayoría de los episodios de bruxismo ocurren en
en el sistema inmunológico. En resumen, un estudio las etapas 1 y 2 non-REM del sueño, y menos frecuen-
a profundidad de lo que sucede durante el sueño, to- tes en el REM. El bruxismo es muy raro durante las
mar en cuenta diferentes variables, y llegar a algunas etapas 3 y 4 de no-REM. La mayoría de los episodios
conclusiones, solo se puede hacer bien en un labora- se asocian con un estado de alerta, y una secuencia
torio del sueño. Además, en un laboratorio del sueño, de eventos motores y autonómicos como el aumen-
una variable importante es la observación de lo que to de ritmo cardiaco simpático unos 4 minutos antes
está haciendo la persona. O sea, se puede observar de empezar las contracciones del músculo masetero,
por ejemplo si está apretando las muelas, o los dientes aumento en movimientos del cuerpo, y taquicardia
anteriores, al mismo tiempo que se mide una contrac- ( 19). Los eventos de bruxismo aparecen en grupos
ción muscular con electromiografía. Sin embargo, el particularmente durante el acenso del ciclo del sueño
cambio de ambiente de la casa a un laboratorio hace luego de las etapas 3 y 4 y antes de REM, asimismo el
que los individuos requieran de al menos 2 noches de intervalo más frecuente entre episodios de bruxismo
adaptación para tener datos más fidedignos sobre las es de 20-30 segundos.
variables de cada persona. Estudios fuera de un la-
boratorio pueden medir muy pocas variables. Cuando Si uno observa los desgastes de los dientes de las
se estudia el comportamiento muscular por medio de personas bruxistas, se concluye que existen patrones
electromiografía, esto se limita más. diferentes con mucha variación de individuo a indivi-
duo, pero patrones definidos que se repiten a lo largo
La variabilidad, en un individuo, de las etapas del sue- de la vida en cada individuo. Por esto puede llegar
ño puede ser afectada por muchos factores como: me- a haber una atrición avanzada en incisivos, caninos o
dicamentos, estrés y ansiedad, enfermedades (ejemplo: premolares, después de muchos años de repetir estos
fibromialgia, neuralgias, problemas gástricos), edad, patrones. Es muy raro ver un desgaste general de to-
cambios ambientales tal como la cama y el lugar donde dos los dientes anteriores y posteriores. Sin embargo,
duerma, la hora en que se va a dormir, falta de sueño, algunos clínicos hemos observado esto en varios pa-
etc. Así que si estudiamos a un individuo durante el cientes.
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tudios (8,12, 17,18, 30). Estos estudios se diseñaron Existen alguna pocas investigaciones que relacionan
utilizando electromiografía en combinación con un el uso de medicamentos como benzodiacepinas y re-
sonido que despierta al sujeto cuando está bruxando lajantes musculares con reducción de bruxismo. Sin
durante toda la noche. Aunque los resultados fueron embargo, el efecto es a corto plazo, y a largo plazo,
buenos, solo ayuda a corto plazo ya que el bruxismo hay que subir la dosis, así que por el momento no
vuelve a su estado previo. Otro estudio utilizó el mis- hay un medicamento seguro que no produzca efectos
mo procedimiento pero mantuvieron a los pacientes secundarios dañinos, que se pueda utilizar.
despiertos por unos 3 minutos, pidiéndoles levantarse
de la cama y caminar alrededor del cuarto y luego Conclusiones
acostarse(30). Los investigadores encontraron que la
actividad muscular se fue reduciendo cada noche más. Los estudios científicos sobre el bruxismo, y las posi-
O sea, que el bruxismo se redujo. Sin embargo no se bles causas, deben ser llevados a cabo en un labora-
conoce el alcance de este procedimiento a largo plazo. torio del sueño, o monitoreando la actividad muscular
durante el sueño. Solo en un laboratorio del sueño
Otro método investigado fue el producir un estímulo se pueden medir y relacionar el bruxismo a variables
eléctrico al labio durante un evento de bruxismo, el como etapas del sueño, actividad muscular con elec-
cual produjo resultados buenos durante el estudio, ya tromiografía, otras actividades fisiológicas y autonó-
que produce un reflejo inhibitorio de los músculos micas del individuo, y muy importante, el observar
elevadores de la mandíbula. Sin embargo, el efecto como son los contactos dentales durante un evento de
no se mantiene a larga plazo (31). Otros estudios han bruxismo. Las publicaciones que solo toman en cuen-
soportado la hipótesis de que tratamientos que reduz- ta un reporte subjetivo de los pacientes, en cuanto si
can el estrés durante el día y le ayuden al paciente a bruxan o no durante el sueño, no se deben incluir
lidiar con elevados niveles de ansiedad, pueden ayu- como estudios científicos sobre bruxismo (10).
dar a reducir el bruxismo (32).
Los estudios con electromiografía durante el sueño
Existen muchos estudios utilizando aparatos ortopé- han mostrado una gran variabilidad en el bruxismo.
dicos intraorales (Férulas oclusales) para aliviar sín- También es evidente que una gran mayoría de la po-
tomas de dolor en los músculos y articulaciones de blación tiene este problema. El bruxismo varía de per-
la mandíbula. La mayoría reportan una reducción sona a persona. En los mismos individuos varía de día
importante de síntomas. Sin embargo, los estudios a día y de semana a semana, en cuanto a la fuerza
relacionando el uso de estos aparatos y bruxismo son generada, la duración de la contracción, y el número
menos. Solberg et al. encontraron una reducción en de contracciones durante el total del sueño. Algunas
los niveles de electromiografía durante el sueño en personas presentan bruxismo unos días y otros no. A
personas bruxistas, al utilizar el aparato ortopédico lo largo de la vida habrá una variabilidad grande en
para dormir. Sin embargo, luego de interrumpir el cada individuo. Se sabe que a largo plazo, muchos
uso, los niveles de bruxismo volvieron al original (9). pacientes siguen bruxando sobre los aparatos ortopé-
Clark et al.(33) encontraron diferentes resultados en la dicos. También se sabe que aunque se haya hecho
actividad muscular durante el sueño al usar estos apa- tratamientos dentales, en el momento que un bruxista
ratos. Ellos estudiaron pacientes bruxistas con dolor deja de utilizar el aparato, el bruxismo durante el
miofascial, y grabaron los niveles de actividad antes y sueño vuelve a los niveles originales. Se ha evaluado
durante el uso de los aparatos. De los 25 pacientes,13 varios tratamientos, unos dentales, otro usando mé-
tuvieron una reducción significativa, 7 no tuvieron todos de relajación, otros psicológicos para reducir
ninguna reducción, y 5 tuvieron un incremento sig- ansiedad, uso de aparatos ortopédicos intraorales, y
nificativo. De los 13 que tuvieron reducción , 12 vol- biofeedback para interrumpir el evento de bruxismo.
vieron a la actividad previa de bruxismo que tenían al La evidencia científica no da soporte a que los odon-
eliminar el uso del aparato. En el estudio se concluye tólogos le ofrescamos a un paciente, tratamientos in-
que el aparato ortopédico intraoral tiene más efecto vasivos como ajuste oclusal, rehabilitación con restau-
en el bruxismo, en pacientes con síntomas más leves. raciones para aumentar la dimención vertical, coronas
Interesantemente, algunos pacientes que tuvieron au- para crear contactos diferentes al que naturalmente
mento de bruxismo, tuvieron reducción de síntomas presenta el paciente, ortodoncia, y cirugías, para eli-
de dolor ( 9,27,33). Se puede especular, ya que no minar el bruxismo.
existe ninguna evidencia científica, que una explica-
ción es que el aparato tiene algúna influencia sobre la Muchos factores pueden alterar la estructura del sue-
dirección de fuerzas en los músculos y ligamentos. Es ño como: ansiedad, depresión, niveles altos de estrés,
muy probable que durante el bruxismo, mas cuando enfermedades, etc. Sabemos que muchos de estos
la persona aprieta fuertemente sobre el aparato con factores también pueden modificar la duración, fre-
las molares, la presión interna en la articulación ATM cuencia, y fuerza del bruxismo. Sin embargo, debe-
sea menor, resultando en menos maltrato. mos acordarnos que los patrones del bruxismo se
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