PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
UPT PENDIDIKAN WILAYAH X
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 KODI
Alamat : Jl. Karoso Bondo Kodi – Kec. Kodi – Kab. Sumba Barat Daya Kode Pos 87261
Website: sman1kodi.sch.id Email: sman1kodi@gmail.com

SURAT KETERANGAN PINDAH / MUTASI SISWA

Nomor: 422/SMA.1/34/VII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SMA Negeri 1 Kodi Kabupaten Sumba Barat Daya, menerangkan
dengan sebenarnya bahwa:

1. Nama : YULIANA LISIA PARERA

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/Tgl. Lahir : Bondo Kodi, 05 April 2001
4. Kelas/Program : X IPS (3)
5. Nomor Induk Siswa : 2018
6. NISN : 0019222050
7. Nama Orang Tua : Yohanes Parera
8. Alamat : Pero, Desa Pero Konda, Kec. Kodi, Kab. Sumba Barat Daya
9. Mulai Masuk Madrasah ini
a. Tanggal : 11 Juli 2016
b. Diterima di kelas : X (Sepuluh)
10. Meninggalkan Sekolah ini
a. Tanggal : 05 Juli 2017
b. Alasan : Pindah Sekolah
c. Sekolah Yang dituju :
11. Keterangan mengenai UANG KOMITE
a. Nama yang Menanggung : Yohanes Parera
b. Pekerjaan : Tani
c. Besar Pembayaran : Rp. 50.000,- / bulan
d. Telah dibayar sampai bulan : Juni 2017
12. Catatan
a. Lampiran terdiri dari : Buku Raport (dalam proses)
b. Setelah keluar yang bersangkutan tidak diterima kembali masuk di SMA Negeri 1 Kodi.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, agar dapatnya dimaklumi dan dipergunakan sebagaimana mestinya oleh pihak
yang berkepentingan.

Bondo Kodi, 05 Juli 2017

Kepala Sekolah,

AHMAD ABUBAKAR, S.Pd., M.Pd

Nip. 19710110 200312 1 010