Anda di halaman 1dari 2

TINGKAT KECAMATAN/DESA FORMAT-3

KUESIONER
PENILAIAN KELOMPOK ASUHAN MANDIRI KESEHATAN TRADISIONAL
MELALUI PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR
BAGI KEPALA DESA

PETUNJUK PENGISIAN
 Sebelum menjawab pertanyaan, harap mengisi kolom identitas.
 Kuesioner diisi oleh Kepala Desa
 Kepala desa/lurah diminta untuk menjawab secara tertulis dan memilih jawaban
yang sesuai.

IDENTITAS
Nama Kepala Desa :
Nama Kelompok Asuhan Mandiri :
Desa :
Puskesmas Pembina :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

No PERTANYAAN
INDIKATOR INPUT
1 Adakah Sumber pembiayaan untuk mendukung kegiatan asuhan mandiri
pemanfaatan TOGA dan akupresur? Sebutkan sumber biayanya (Lampirkan
Bukti)
a. Dari Pemerintah
b. Swasta
c. Tidak ada
2 Apakah lurah menjalin kemitraan dengan lintas sektor lainnya?
a. Ada
b. Tidak
3 Apakah Saudara menerbitkan SK Kader Asuhan mandiri pemanfaatan TOGA
dan akupresur? (lampirkan)
a. Ya
b. Tidak

1
INDIKATOR PROSES
4 apakah disetiap RW di wilayah kerja desa sudah memiliki kelompok asuhan
mandiri?
a. Sudah
b. Belum
5 Berapa persen RW di wilayah saudara yang sudah memiliki kelompok Asuhan
Mandiri? Jumlah RW yang memiliki SK Asman x 100%
Jumlah seluruh RW di wilayah desa

a. lebih dari 25 %
b. 10% – 24%
c. kurang dari 10 %