Anda di halaman 1dari 9

RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP

Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114


RM.1. Rev. 1.2015

Nama Pasien :
No RM :

LEMBAR PENGKAJIAN RISIKO JATUH Tgl Lahir/Umur :


Jenis Kelamin : L / P* Ruang :
PASIEN RAWAT INAP DEWASA No Register : Kelas :
(MORSE FALL) Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
Hitung Skor Risiko Jatuh Pasien pada saat pasien masuk rawat inap
Nilai ulang setiap 2 hari / ketika terjadi perubahan kondisi / saat pasien ditransfer dari unit lain / pasien post operasi / setelah pasien jatuh
Tanggal Hari ke: Hari ke: Hari ke:
PENILAIAN RISIKO JATUH
(Dinilai oleh PERAWAT PRIMER)
Skor
Riwayat Jatuh 1 kali atau lebih dalam kurun waktu 6 bulan
25
Jatuh terakhir (tidak termasuk kecelakaan kerja/rekreasional)
Status Agitasi/Konfusi 15
SKOR RISIKO JATUH

Mental Demensia 15
Efek dari obat-obat analgesik/sedatif 10
Medikasi
Riwayat operasi dengan GA/RA dalam 24 jam terakhir 20
Gangguan 20
Langkah kaki Lemah 10
Normal 0
Mobilitas
Benda disekitar; kursi, dinding 30
Alat bantu
Kruk, tongkat, tripod, walker 15
Pasien dengan Bed Rest total 0
Kondisi Pasien dengan kondisi medis lebih dari 1 15
Medis Pasien terpasang infus 20
SKOR TOTAL 195
Lingkari golongan Skor Risiko Jatuh setelah penilaian
Risiko Tinggi (RT) : > 45
RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR
Risiko Sedang (RS) : 25 – 44
Risiko Rendah (RR) : 0 – 24
Dokter meminta untuk pencegahan risiko jatuh (skor berapapun dianggap RT) RT RT RT RT RT RT
Tanggal
Intervensi Pencegahan Pasien Jatuh
Shift Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam

Beri tanda (√) pada tindakan yang dilakukan


Risiko Tinggi : Intervensi tiap 4 jam
Jam
Risiko Sedang : Intervensi tiap 8 jam
Risiko Rendah : Intervensi tiap shift
RT Risiko Jatuh Tinggi
1. Sarankan untuk minta bantuan
2. Letakkan bel panggilan dalam jangkauan tangan pasien
3. Tempatkan benda-benda milik pasien di dekat pasien
4. Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan roda terkunci
5. Pastikan celana panjang atau sarung pasien diatas mata kaki
6. Bantu pasien saat transfer / ambulasi
7. Pasangkan pengaman sisi tempat tidur
Pastikan label pasien risiko jatuh terpasang di gelang pasien, Rekam Medis, dan
8.
tempat tidur pasien
9. Tawarkan ke pasien untuk ke toilet setiap 4 jam
10. Pasangkan tali pengaman bila perlu
11. Beritahu efek dari obat / anestesi kepada pasien/keluarga
12. Berikan orientasi ruangan sekitar kepada pasien / penunggu pasien
RS Risiko Jatuh Sedang
1. Sarankan untuk minta bantuan
2. Letakkan bel panggilan dalam jangkauan tangan pasien
3. Tempatkan benda-benda milik pasien di dekat pasien
4. Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan roda terkunci
5. Pastikan celana panjang atau sarung pasien diatas mata kaki
6. Bantu pasien saat transfer / ambulasi
7. Pasangkan pengaman sisi tempat tidur
Pastikan label pasien risiko jatuh terpasang di gelang pasien, Rekam Medis, dan
8.
tempat tidur pasien
RR Risiko Jatuh Rendah
1. Monitor Kondisi Umum Pasien dan Tanda Vital tiap 8 jam
2. Pastikan pengamanan tempat tidur selalu tertutup saat pasien tidur
Nama Penilai (Paraf)
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

LEMBAR PENGKAJIAN RISIKO JATUH Nama Pasien :


No RM :
PASIEN RAWAT INAP ANAK
RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015

Tgl Lahir/Umur :
Jenis Kelamin : L / P* Ruang :
No Register : Kelas :
(HUMPTY DUMPTY) Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
Hitung Skor Risiko Jatuh Pasien pada saat pasien masuk rawat inap
Nilai ulang setiap 2 hari / ketika terjadi perubahan kondisi / saat pasien ditransfer dari unit lain / pasien post operasi / setelah pasien jatuh
Tanggal Hari ke: Hari ke: Hari ke:
PENILAIAN RISIKO JATUH
(Dinilai oleh PERAWAT PRIMER)
Skor
0 – 3 tahun 4
4 – 7 tahun 3
Usia
8 – 12 tahun 2
13 – 14 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosis neurologi dan/atau gelisah 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi,
3
Diagnosis anemia, mual, muntah, pingsan, pusing, dll)
SKOR RISIKO JATUH

Gangguan perilaku / psikiatri 2


Diagnosis lain 1
Belum punya kontrol diri 3
Gangguan
Lupa akan sakitnya 2
Kognitif
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur sebelumnya 4
Pasien menggunakan alat bantu jalan bayi dan anak, pasien
Faktor 3
ditempatkan di box bayi, pasien ditempatkan dimeja
Lingkungan
Pasien ditempatkan di tempat tidur 2
Pasien berada di area rawat jalan 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap
Dalam 48 jam 2
pembedahan /
sedasi / anestesi > 48 jam / tidak menjalani pembedahan / sedasi / anestesi 1
Penggunaan obat-obatan multiple sedasi, hipnosis, barbiturat,
3
Penggunaan fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, psikotropika
medikamentosa Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lain / tidak ada medikasi 1
SKOR TOTAL
Lingkari golongan Skor Risiko Jatuh setelah penilaian
RT/RR RT/RR RT/RR RT/RR RT/RR RT/RR
Risiko Tinggi (RT) : 12-23 | Risiko Rendah (RR) : 7 – 11
Dokter meminta untuk pencegahan risiko jatuh (skor berapapun dianggap RT) RT RT RT RT RT RT

Tanggal
Intervensi Pencegahan Pasien Jatuh
Shift Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam
Beri tanda (√) pada tindakan yang dilakukan
Jam
Risiko Tinggi : Intervensi / 4 jam | Risiko Rendah : Intervensi / 8 jam
RT Risiko Jatuh Tinggi
1. Sarankan pasien / keluarga untuk minta bantuan bila diperlukan
2. Letakkan bel panggilan dalam jangkauan tangan pasien (bila tersedia)
3. Tempatkan benda-benda milik pasien di dekat pasien
4. Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan roda terkunci
5. Pastikan pakaian pasien diatas mata kaki
6. Bantu pasien saat transfer / ambulasi
7. Pasangkan pengaman sisi tempat tidur
8. Pastikan label risiko jatuh terpasang di gelang, Rekam Medis, dan tempat tidur pasien
9. Pasang restrain bila perlu
10. Monitor kebutuhan toileting pasien secara kontinyu & berikan bantuan bila diperlukan
11. Beritahu efek dari obat / anestesi kepada pasien / keluarga
12. Berikan orientasi ruangan sekitar kepada pasien / penunggu pasien
RR Risiko Jatuh Rendah
1. Orientasikan pasien dan keluarga tentang kamar pasien
2. Dekatkan bel panggilan dan ajarkan keluarga cara penggunaannya (bila tersedia)
3. Anjurkan pasien menggunakan sandal saat turun & pakaian yang tidak menimbulkan cedera
4. Kaji kebutuhan eliminasi pasien
5. Hindarkan barang-barang yang berbahaya didekat pasien
6. Ajaklah keluarga / penunggu pasien untuk ikut mencegah risiko jatuh
7. Usahakan penerangan cukup pada pagi dan siang hari
8. Dokumentasikan tindakan perawat dan tindakan lanjutan

Nama Penilai (Paraf)

Nama Pasien :
ASESMEN AWAL PASIEN No RM :
RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015

Tgl Lahir/Umur :
Jenis Kelamin : L / P* Ruang :
No Register : Kelas :
RAWAT INAP Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
Masuk Ruang Rawat Inap Tanggal _________________________________________________ Jam ___________
PERAWAT

 Tidak  Ya, bila Ya jelaskan (Nama Obat / Bahan dan Bentuk Reaksi Alergi)
Alergi
Skrining

Skrining Gizi (Untuk usia > 14 tahun)


Berilah tanda centang () pada kotak yang sesuai

Deskripsi Skor A Skor B Skor C


1. Perubahan berat badan
Bila pasien/keluarga tidak tahun, tanyakan  tidak ada  ada, lambat  ada, cepat
 Perubahan ukuran pakaian
 Apakah ”Terlihat lebih kurus”
2. Asupan makan dan perubahan dalam 2 minggu terakhir  cukup  menurun  NGT
3. Gejala gastrointestinal minimal 1 gejala : mual/muntah/diare/anoreksia  tidak ada  ada ringan  ada berat
4. Faktor Pemberat (misal skor B : infeksi, DM, Penyakit Jantung Kongestif;  tidak ada  ada ringan  ada berat
skor C : colitis ulseratif, peritohitis, kanker, multiple trauma)
5. Penurunan kapasitas fungsional (gangguan, menelan, mengunyah, dll)  tidak ada  ada ringan  ada berat

Kategori Status Gizi : Kategori


A = Status gizi baik B = Berisiko malnutrisi C = Malnutrisi berat

Catatan :
Kategori status gisi berdasarkan kondisi terberat yang ada
Skrining Nyeri
Apakah pasien merasakan nyeri ?  Tidak  Ya, bila Ya dilanjutkan penilaian nyeri berikut ini : Skor Nyeri dengan
VAS / Wong Baker
Lokasi : ________________________________ / CPOT*
Onset :  Akut  Kronik
Waktu :  Intermiten  Terus menerus

Pencetus / saat atau kapan terjadinya nyeri : _________________________________________________________

Tipe :  Tekanan  Terbakar  Tajam tusukan  Tajam diiris  Mencengkeram  Melilit

 Lainnya ____________________________

Asesmen ulang nyeri Penatalaksanaan nyeri :


 Nyeri Ringan setiap 8 jam  Skala nyeri Nyeri ringan dilakukan oleh perawat, bila tidak teratasi lapor DPJP.
 Nyeri Sedang setiap 4 jam  Skala nyeri Nyeri sedang sampai berat dilakukan oleh DPJP, jika tidak teratasi
 Nyeri Berat setiap 1 jam dalam kurun waktu 3x24

Skrining Fungsional – Indeks Barthel


Faktor Ketergantungan Skor Faktor Ketergantungan Skor
1. Personal Hygiene 6. Memakai Pakaian
2. Mandi 7. Kontrol BAB
3. Makan 8. Kontrol BAK
4. Toileting 9. Ambulasi atau menggunakan Kursi Roda
5. Menaiki Tangga 10. Transfer Kursi – Tempat Tidur

Kategori (beri tanda  pada  yang sesuai) :


 Ketergantungan Total (0-24)  Ketergantungan Sedang (50-74) Skor Total
 Ketergantungan Berat (25-49)  Ketergantungan Ringan (75-90)  Ketergantungan Minimal (91-99)

Skor Ketergantungan Sedang s.d Total : Laporkan ke DPJP untuk konsulttasi dengan Dokter Rehabilitasi Medis
Skor Ketergantungan s.d Ringan : Evaluasi setiap 2 hari atau bila ada perubahan faktor ketergantungan
Psikologis dan Sosial Ekonomi

Pasien dalam kondisi :  Depresi  Khawatir  Sulit/Suka Melawan Perintah  Berpotensi menyakiti diri/orang lain  Baik
Hubungan dengan anggota keluarga Baik / Tidak*
Keinginan khusus pasien (misalnya : tidak ingin dijenguk, ingin dirawat dengan perawat dengan jenis kelamin sama, dll) :

Hambatan sosial, budaya dan ekonomi dalam penyembuhan penyakit (misalnya : larangan dari keyakinan yang dianut mitos budaya setempat,
pembiayaan pengobatan dari bantuan yang terbatas, dll) :

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu lanjutkan ke halaman berikutnya


RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015

Kebutuhan Cairan
Minum : ____________ cc/hari; Perasaan haus berlebihan : Ya / Tidak*
Mukosa Mulut : Kering / Normal* Turgor Kulit : Kembali cepat / kembali lambat* :
Edema : Ya/Tidak*
Asesmen Kebutuhan Pasien

Kebutuhan Eliminasi
Frekuensi BAK : _______ x / hari; Jumlah ____________ cc
Frekuensi BAB : _______ x / hari; Warna : ___________; Bau : __________; Konsistensi: lunak/keras/cair*; Tgl Terakhir BAB: ____________

Kebutuhan Persepsi / Sensori


Penglihatan : Baik / Tidak* Pendengaran Baik / Tidak* : Penciuman : Baik / Tidak*
Pengecapan : Baik / Tidak* : Perabaan : Baik / Tidak*

Kebutuhan Komunikasi
Berbicara : Lancar / Tidak*, Jika tidak apa penyebabnya : _________; Pembicaraan : Koheren / Inkoheren*
Disorentasi : Ya / Tidak*, jika Ya termasuk disorentasi : _______________________________ Menarik diri : Ya / Tidak* : Apatis : Ya / Tidak*

Kesadaran
Pemeriksaan Fisik Umum

 Composmentis  Apatis  Somnolen  Soporocoma  Lainnya


___________________________________________________

Kondisi Umum
 Baik  Tampak Sakit  Sesak  Pucat  Lemah  Kejang  Lainnya
__________________________________________

Tanda Vital
Tekanan Darah: ________________ mmHg; Nadi ________ x / menit; Pernapasan ________ x / menit Suhu ________ oC

Indeks Massa Tubuh


Kondisi Fisik dan Mental
PERAWAT

a. Dekubitus  Tidak  Ada di ______________________________________________ derajat  I  II  III 


IV
b. Risiko Dekubitus – Skor Norton
Penilaian Skor Skor Pasien
Kondisi Fisik Umum
 Baik 4
3
 Lumayan
Asesmen Khusus untuk Pasien Lanjut Usia (> 60 Tahun)

2
 Buruk 1
 Sangat buruk
Kesadaran
 Kompos mentis 4
3
 Apatis
2
 Konfusi / sopor 1
 Stupor / koma
Aktifitas
 Bergerak bebas 4
3
 Sedikit terbatas
2
 Sangat terbatas 1
 Tak bisa bergerak
Inkontinensia
 Tidak ada 4
3
 Kadang-kadang
2
 Sering inkontinensia urin 1
 Inkontinensia alvi dan urin
SKOR TOTAL

Kategori Norton
 < 12 (Risiko Besar)  12 – 15 (Risiko Kecil)

c. Kontraktur / Nyeri Gerak  Tidak  Ya, di_____________________________________________________________________

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu lanjutkan ke halaman berikutnya


Nama Pasien :
ASESMEN AWAL PASIEN No RM :
RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015

Tgl Lahir/Umur :
Jenis Kelamin : L / P* Ruang :
No Register : Kelas :
RAWAT INAP Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
Riwayat Penyakit
Riwayat didapatkan dari  Autoanamnesis  Alloanamnesis dengan ______________________ Hubungan dengan Pasien ______________
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit (Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Kuantitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)

Riwayat Penyakit Lain


a. Rawat Inap di RSKB Jatiwinangun Purwokerto sebelumnya:  Ya  Tidak, Jika Ya karena : __________________________________
b. Riwayat Operasi :  Tidak  Ya

Waktu Nama Operasi Tempat


ANAMNESIS
DOKTER

c. Penyakit Yang Pernah Diderita :

Riwayat Penyakit Keluarga

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi dan/atau dibawa pasien saat ini

Pemeriksaan Penunjang dan hasil yang sudah ada

Tanggal Pemeriksaan Kesan / Hasil


DOKTER

Pemeriksaan Fisik

Status General
Kondisi Umum  Baik  Tampak Sakit  Sesak  Pucat  Lemah  Kejang  Lainnya :
__________________________________
Jantung
Inspeksi : _____________________________ Paru
Palpasi :  Ictus cordis _________________ Inspeksi : ___________________________
 Thrill  Lain-lain __________ Palpasi : _________________________
Perkusi : _____________________________ Perkusi : ________________________
Auskultasi : S1 ( ), S2 ( ) / (A2 , P2 ) Auskultasi : ________________________
 Gallop  Bising :
RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015

Status Lokalis
(Pemeriksaan terkait keluhan saat ini)
PEMERIKSAAN FISIK
DOKTER

DOKTER DAN PERAWAT


Informasi Tambahan

Daftar Masalah Medis Daftar Masalah Keperawatan

Diagnosis Kerja / Diagnosis Banding

Instruksi Awal Dokter

Purwokerto, Tgl _______________ Jam ______ Purwokerto, Tgl _______________ Jam ______ Purwokerto, Tgl _______________ Jam ______
Tanda Tangan DPJP Tanda Tangan Dokter Umum (bila ada) Tanda Tangan Perawat

Nama : Nama : Nama :


RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015

Nama Pasien :
No RM :

PEMERIKSAAN Tgl Lahir/Umur :


Jenis Kelamin : L / P* Ruang :
KEPERAWATAN PASIEN No Register : Kelas :

ANAK Tgl Masuk


Nama DPJP
:
:
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
Faktor Risiko
1. Prenatal - Riwayat Ibu  Hiperemesis  Hipertensi  Perdarahan  Infeksi, bila ya sebutkan __________________________
2. Perinatal  Asfiksia  Hiperbilirubinemia  Kelainan Kongenital
3. Postnatal  Riwayat sakit bera  Kejang  Trauma  Kelainan lain
___________________________________
4. Hospitalisasi  1 kali  2 kali  3 kali  > 3 kali

Lingkungan Keluarga
1. Pola Asuh  Permisif  Demokratis  Otoriter  Campuran
2. Orang Terdekat Anak  Kedua Orang Tua  Ayah  Ibu  Nenek  Saudara 
Lainnya ____________
3. Tipe Anak  Periang  Minta Perhatian Lebih  Pemalu  Pemberani  Lainnya ________________________
4. Kebiasaan Perilaku Unik  Tidak  Ada, Jelaskan _________________________________________________________________________
PEMERIKSAAN UMUM

Imunisasi (Beri Tanda  bila sudah dilakukan)


 Hepatitis B (1,2,3)  Polio (1,2,3)  BCG  DPT (1,2,3)  Campak  Hib (1,2,3)  Lainnya
_________________________________________________
Skrining Risiko Malnutrisi (Untuk Anak Usia 1 bulan – 14 tahun) Adaptasi Strong-Kids
No Pertanyaan Jawaban (Skor)

1 Apakah pasien tampak kurus? Tidak (0) Ya (1)

Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir? (Berdasarkan penilaian objektif data berat badan bila ada ATAU
2 Tidak (0) Ya (1)
penilaian subjektif orang tua pasien) ATAU Untuk bayi < 1 tahun : berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir?
Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut?
3 Diare > 5 kali /hari dan/atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir Tidak (0) Ya (1)
Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir

Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi (lihat tabel strong kids)?
4 Catatan: Pada pasien baru poliklinik seringkali diagnosis belum diketahui, untuk mengisi pertanyaan ini, perawat dapat menanyakan Tidak (0) Ya (2)
diagnosis ke dokter

Skor total

Interpretasi : 0 = Risiko Rendah 1 – 3 = Risiko Sedang 4 – 5 = Risiko TInggi


PEMERIKSAAN KHUSUS SESUAI USIA

BAYI UMUR 29 HARI – ANAK 5 TAHUN

Riwayat Kelahiran
Usia Kehamilan : ___________ Minggu / Bulan* Jenis Partus _________________________ Masalah Post Partum : _________________
BB Lahir: _________________ gram PB Lahir _________________________ cm Lingkar Kepala ____________________ cm

Riwayat Makan Minum


ASI Eksklusif  Ya  Tidak, berhenti usia _________________
Susu Formula  Ya, mulai usia __________  Tidak Makan padat mulai usia ___________ bulan
Pola makan saat ini:

Riwayat Perkembangan

Umur 3 bulan Umur 6 bulan Umur 9 bulan Umur 12 bulan


Mengangkat dada Berbalik dari telungkup ke Merambat Berdiri dan berjalan berpegangan
Menatap mata terlentang Mengucapkan ma...ma..., da...da... Bicara 1 kata (mama/papa)
Mengoceh spontan Meraih benda didekatnya Bermain tepuk tangan/ci luk ba Mengenal orang yang telah dikenal
Telungkup sendiri Menirukan bunyi Makan kue/biskuit sendiri
Nyembur-nyembur
Umur 2 tahun Umur 3 tahun Umur 5 tahun
Naik tangga sendiri dan berlari-lari Berdiri diatass 1 kaki tanpa berpegangan
Melompat 1 kaki
Mencoret kertas dengan pensil Bicara dengan baik dengan 2 kata Menggambar orang 3 bagian (kepala, badan,
Dapat menunjuk 1 atau lebih bagian tubuhnya Mengenal 2 – 4 warna tangan/kaki)
Menyebut 3-6 kata yang mempunyai arti Menyebut nama, umur, dan tempat Menangkap bola kecil dengan kedua tangan
Belajar makan dan minum sendiri Bermain dengan teman Bicara mudah dimengerti, menjawab pertanyaan
Melepas pakaiannya sendiri dengan kata-kata yang benar
Memakai sepatu sendiri Menyebut angka, menghitung jari
Berpakaian sendiri tanpa dibantu
Menggosok gigi tanpa bantuan
Catatan : Apabila ada kemampuan perkembangan di kelompok umur anak yang belum bisa dilakukan laporkan ke DPJP
TAHUNUMUR 6 – 14

Riwayat Makan Minum


Pola makan saat ini

Riwayat Pertumbuhan
Berat badan bulan lalu

Riwayat Perkembangan
Tanda-tanda pubertas fisik (Tanner):  Sudah  Belum
RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015

Gangguan belajar  Ya  Tidak


Masalah Perilaku / Mental emosional

Nama dan Tanda Tangan Perawat

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu


Nama Pasien :
No RM :

CHECKLIST PASIEN MASUK / Tgl Lahir/Umur :


Jenis Kelamin : L / P* Ruang :
KELUAR RUANG RAWAT No Register : Kelas :

INTENSIF Tgl Masuk


Nama DPJP
:
:
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)

Asal Ruang : ____________________________________________________________________________________________


Dokter yang meminta : ____________________________________________________________________________________________
Diagnosis medis : ____________________________________________________________________________________________

Kriteria pasien MASUK berdasar diagnosis


 Sistem Kardiovaskuler : ______________________________  Penyakit Gastrointestinal : ___________________________
 Sistem Pernapasan : ______________________________  Endokrin : ___________________________
 Penyakit Neurologis : ______________________________  Bedah : ___________________________
 Overdosis/Keracunan Obat : _____________________________  Lain-lain : ___________________________

Kriteria pasien MASUK berdasar parameter objektif


CHECKLIST PASIEN MASUK

1. Kesadaran
 Compos Mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Soporocomatis  Coma
GCS : E M V
2. Tanda vital
TD : ___________________ mmHg MAP : ___________________ mmHg HR : ________ x/menit regular / ireguler*
RR : ___________________ x/menit SpO2: ____________________ %
3. Nilai laboratorium :

4. Radiologi :

5. Elektrokardiogram :

Kesimpulan prioritas pasien masuk Mengetahui DPJP Ruang Rawat Intensif

Skor APACHE : _________________________________________________________________


Prognosis : _________________________________________________________________ (………...Nama dan Tanda Tangan ………..)

Tindak Lanjut
 Pasien dirawat diruang rawat intensif ICU / HCU* di RSKB Jatiwinangun / Luar* dengan alasan ______________________________________
 Pasien dilanjutkan perawatan diruang rawat inap biasa, alasan ________________________________________________________________

Diagnosis medis : ____________________________________________________________________________________________

Kriteria pasien MASUK berdasar parameter objektif


1. Kesadaran
 Compos Mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Soporocomatis  Coma
GCS : E M V
2. Tanda vital
TD : ___________________ mmHg MAP : ___________________ mmHg HR : ________ x/menit regular / ireguler*
RR : ___________________ x/menit SpO2: ____________________ %
3. Nilai laboratorium :
CHECKLIST PASIEN MASUK

4. Radiologi :

5. Elektrokardiogram :

6. Kondisi lain:
 Menolak intervensi aktif (menandatangani form penolakan tindakan medis)
 Pasien dalam keadaan vegetative permanen
 Pasien / keluarga menghendaki dirawat di luar ruang rawat intensif
 Lainnya : ________________________________________________________________________________________________________

Kesimpulan Mengetahui DPJP Ruang Rawat Intensif

Pasien dapat dipindahkan dari ruang rawat intensif ICU / HCU* (………...Nama dan Tanda Tangan ………..)