Anda di halaman 1dari 1

Cadre réservé à la Fédération

Demande de licence europe


Fédération de Saison 2008-2009 date de réception :
- à retourner à votre club -
Paintball Sportif

Vous pouvez remplir le formulaire à l’écran en cliquant sur l’icone “texte” ci dessus et l’imprimer ensuite

Création d’une nouvelle licence


loisir n°
Renouvellement. Ancien numéro de licence : Merci de coller
compétiteur / dirigeant
votre photo
d’identité sur
Je soussigné FOND BLANC
ici
Nom

Prénom

Adresse
Attention !
Ville , CP
Les licences compétiteur sont uniquement
Pays disponible auprès des associations affiliées.

La licence est le seul moyen pour vous et


Tel votre équipe d’être inscrite en ligue.

Adresse em@il Merci d’écrire correctement et lisiblement


le nom de votre équipe et la/les disciplines
Date de Naissance masculin féminin dans lesquelles vous participez.

Dans la mesure du possible, envoyez les


demandes de licences par club ou par
Profession (sans) Employé Cadre équipe.
Étudiant Fonctionnaire Chef d'entreprise /
Ouvrier Technicien / maitrise profession libérale Le fait de bien remplir ou non les
Autre (précisez) informations peut permettre ou interdire
En cas d’accident, l’accès aux compétitions de votre équipe
appeler le : (par exemple une équipe en s5 appelée
“dodo” , mais dont 3 membres ont écrit
“dada” invalidera les 2 équipes
puisqu’aucune n’a 5 joueurs).
Je demande la délivrance d’une ( inscription d’équipe en ligue)
Seules les équipes connues via la prise de la
licence peuvent prétendre jouer en ligue.
Licence europe (96eu)
Les points des matchs joués contre des
équipes non reconnues par la Fédération
seront annulés.

Conformément à la loi informatique et


liberté du 06/10/78 relative a
l'informatique, aux fichiers et aux libertés.,
répondre vous donne droit d’accès et de
modification de l’information vous
concernant.
N° d’enregistrement cnil : 879426

Les informations figurant sur ce document


feront l’objet d’un traitement informatisé
Réédition d’une licence perdue cette saison (10eu) et, sauf opposition écrite de votre part à la
F.P.S., pourront être cédées à d’autres
organismes.

Afin d’éviter toute contestation possible


ultérieure, nous conseillons aux associations
de conserver une copie de ce document.
Procédure de paiement : TOTAL
Règlement au nom du club 0,00
qui retransmet à la Fédération.

Fait le
J’utilise des équipements sous pression répondant
aux normes européennes (PI / CEE / ONU). A
Signature du demandeur ou pour les mineurs de 16 Signature :
à 18 ans, nom, prénom & signature du représentant
légal, ainsi que la qualité (père - mère - tuteur),
accompagnée de la mention «lu et approuvé».

Assureur :
Groupe SATEC
Fédération de Paintball Sportif 24 rue de cambaceres
Bat. B5 rue du pré des aulnes - parc des arpents - 77 340 PONTAULT COMBAULT 75413 Paris cedex 08
tel : 08.75.58.28.80 - fax : 01.60.29.22.87 - www.paintball-france.com tél : 01 42 85 67 19