PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

NGUDIA HUSADA MADURA

A. PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS

Pengkajian tgl : Jam :

Tanggal MRS : No RM :
Ruang/Kelas : Dx. Masuk :

Nama : Jenis Kelamin : L/P

Umur : Status Perkawinan :
Agama : Penanggung Biaya :
Identitas

Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa :
Alamat :

Keluhan Utama :

Riwayat penyakit saat ini :

KesehatanSakit danRiwayat

Penyakit yang pernah diderita :

Penyakir yang pernah diderita keluarga :

Riwayat alergi : Ο ya Ο tidak Jelaskan :

Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS: Review of System)

Keadaan Umum: Ο baik Ο sedang Ο lemah Kesadaran:
SOR

Tanda vital Tensi: / mmhg Nadi: / mnt

Suhu: ºc RR: x/mnt
 Pola nafas irama: Ο Teratur Ο Tidak teratur

KardiovaskulerB2 (Blood) PernafasanB1 (Breath) Jenis Ο Dyspnoe Ο Kusmaul Ο Ceyne Stokes Lain-lain:
Suara nafas Ο vesikuler Ο stridor Ο wheezing Ο ronchi Lain-lain:
Sesak nafas Ο Ya Ο Tidak Ο Batuk Ο Ya Ο Tidak
Masalah:

Irama jantung: Ο Reguler Ο Ireguler S1/S2 tunggal Ο Ya Ο Tidak

Nyeri dada : Ο Ya Ο Tidak
Bunyi jantung: Ο Normal Ο Murmur Ο Gallop Lain-lain
CRT : Ο < 3 dtk Ο > 3 dtk
Akral : Ο Hangat Ο Panas Ο Dingin kering Ο Dingin basah
Masalah:

GCS : Eye Verbal Motorik Total:

Refleks fisiologis : Ο patella Ο triceps Ο biceps Lain-lain
Refleks patologis : Ο babinsky Ο budzinsky Ο kering Lain-lain
Persyarafan/PenginderaanB3 (Brain)

Istirahat/tidur : jam/hari Gangguan tidur:

Penglihatan (mata)
- pupil: Ο isokor Ο an isokor Ο lain-lain
- sclera/konjungtiva : Ο anemis Ο ikterus Ο lain-lain
Telinga/Pendengaran
- gangguan pendengaran: Ο ya Ο tidak Jelaskan:
Penciuman (Hidung)
- bentuk: Ο normal Ο tidak Jelaskan:
- gangguan penciuman: Ο ya Ο tidak Jelaskan:
Masalah:

Kebersihan : Ο Bersih Ο Kotor

Urine : Jumlah: cc/hr Warna: Bau:
PerkemihanB4 (Bladder)

Alat bantu (kateter dan lain-lain)

Kandung kencing: Membesar Ο Ya Ο Tidak
Nyeri tekan : Ο Ya Ο Tidak
Gangguan: Ο Anuria Ο Oliguri Ο Retensi Ο Inkontinensia
Ο Nokturia Ο Lain-lain
Masalah:
 Nafsu makan: Ο Baik Ο Menurun Frekwensi: x/hari
Porsi makan : Ο Habis Ο Tidak Keterangan:
Minum: Jumlah: cc/hari Jenis:
Mulut & Tenggorokan
- Mulut: Ο bersih Ο kotor Ο bau
- Mukosa: Ο lembab Ο kering Ο stomatitis
PencernaanB5 (Bowel)

Tenggorokan : Ο nyeri telan Ο kesulitan menelan

Ο pembesaran tonsil Ο lain-lain
Abdomen
- Perut : Ο Tegang Ο Kembung Ο Ascites Ο Nyeri tekan
Lokasi
- peristaltik : x/mnt
- pembesaran hepar: Ο ya Ο tidak
- pembesaran lien: Ο ya Ο tidak
Buang air besar: x/mnt Teratur: Ο ya Ο tidak
Konsistensi : Bau: Warna:
Masalah:
Muskuluskeletal/IntegumenB6 Bone)

Kemampuan pergerakan sendi: Ο bebas Ο terbatas

Kekuatan otot:
Kulit
- warna: Ο ikterus Ο sianosis Ο kemerahan Ο pucat Ο hiperpigmentasi
- turgor: Ο baik Ο sedang Ο jelek
- odema: Ο ada Ο tidak lokasi
Masalah:

Tyroid membesar : Ο ya Ο tidak

Hyperglikemi : Ο ya Ο tidak
Endokrin

Hypoglikemi : Ο ya Ο tidak
Luka ganggren : Ο ya Ο tidak
Masalah:

Mandi : x/hari Sikat gigi : x/hari

Keramas: x/minggu Memotong kuku :
Ganti baju: x/hari
 HygienePerson .
Masalah:

Orang yang paling dekat :

SpiritualPsiko-sosio

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar:

Kegiatan ibadah:
Konsep diri :
Masalah :

Terapi:

Bangkalan, 2010
Ners

( )

Data Penunjang ( Lab, foto, USG dll)

Hasil Laboratorium Nilai Normal

Hasil Foto dan USG, ECG

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI PROBLEM

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Prioritas Masalah)

1
2

C. RENCANA KEPERAWATAN

MASALAH RENCANA RASIONAL

 +TUJUAN+
KRITERIA HASIL
 D. IMPLEMEMTASI
NO Tgl/Jam DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
E. EVALUASI ( Catatan Perkembangan )
No Tgl/Jam DIAGNOSA EVALUASI (SOAPIE) TTD