RUMAH SAKIT IBU & ANAK

“ANUGERAH MEDICAL CENTRE”

FORMULIR TRANSFER PASIEN
No.RM : Diagnosis Masuk :
Nama Pasien : Diagnosis Sekarang :
Tanggal Lahir : Ruang/Kamar :
Jenis Kelamin : Pindah ke Ruang/Kamar :
DPJP : Tanggal/Jam Pindah :
Dokter Jaga :

1. Ringasan Riwayat Pasien

a. Anamnesis
 Keluhan Umum :
 Riwayat Penyakit :
 Riwyat Alergi :

b. Pemeriksaan Fisik
 Tanda-tanda Vital :
TD : mmHg Nadi : x/m
Suhu : ⁰C RR : x/m

 Keadaan Umum :
Kesadaran :
GCS : E: V: M:
 Alasan Transfer :

2. Pemeriksaan Penunjang Yang Sudah Dilakukan

a. Laboratorium :
b. EKG :
c. CT Scan :
d. Radiologi :
e. USG :
f. Lain-lain :

3. Tindakan Medis Yang Sudah Dilakukan

4. Pemberian Terapi
a. Infus :

b. Obat Injeksi :

c. Obat Oral :

d. Diet :

e. Derajat Kebutuhan Perawatan Pasien:

□Derajat 0 □Derajat 2
□Derajat 1 □Derajat 3

Yang Menyerahkan Yang Menerima

............................ ........................