Anda di halaman 1dari 7

BAB II

STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien

Nama : IG
Usia : 37 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Kuto Batu No 128, Seberang Ulu Palembang
Pekerjaan : Tukang Las
Agama : Islam
Status : Menikah
Suku Bangsa : Palembang
Tgl Pemeriksaan : 12 Agustus 2015
No. RM : 107637

2. Anamnesis
a. Keluhan Utama

Serbuk besi masuk ke mata kiri sejak ±1 hari sebelum pasien datang ke rumah
sakit.

b. Riwayat Perjalanan Penyakit

± 1 hari sebelum pasien datang ke rumah sakit, pasien mengatakan bahwa


saat pasien memotong besi, pasien saat bekerja tidak menggunakan kacamata
pelindung. Pasien merasakan rasa mengganjal (+), perih (+), mata merah (+).
Setelah itu, pasien segera membilas matanya dengan air mengalir yang disediakan
tempatnya bekerja. Akan tetapi, pasien masih merasakan rasa mengganjal (+),
perih (+), mata merah (+),berair (-), sekret (-), silau (-). Pasien mengatakan bahwa
ia tmenggosok-gosok matanya sejak pertama masuknya serbuk besi hingga datang
ke rumah sakit. Pada malam harinya, pasien meneteskan obat tetes mata yang
dibeli pasien di apotik sebanyak satu kali, namun keluhan tidak berkurang.
Keesokan harinya pasien berobat ke RSKMM Palembang.

c. Riwayat Penyakit Dahulu


 Riwayat kejadian serupa sebelumnya disangkal
 Riwayat penggunaan kacamata sebelumnya disangkal
 Riwayat darah tinggi disangkal
 Riwayat kencing manis disangkal
 Riwayat alergi obat disangkal
 Riwayat trauma disangkal

d. Riwayat Penyakit dalam Keluarga


Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

3. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 20 kali/menit
Suhu : 36,6 oC
Status Gizi : Gizi baik
b. Status Oftalmologikus
OD OS
Visus 6/6 6/6
TIO P=N+0 P=N+0

KBM Ortoforia
GBM

Segmen Anterior
Palpebra
Superior Tenang Tenang
Inferior Tenang Tenang
Konjungtiva Tenang Injeksi Silier (+)
Kornea Jernih Terdapat corpus alienum di zona
limbus/marginal berupa gram
pada arah jam 4 ukuran
diameter ± 2 mm, FT (-)
BMD Sedang Sedang
Iris Gambaran baik Gambaran baik
Pupil Bulat, sentral, RC(+), Ø 3mm, Bulat, sentral, RC(+), Ø 3mm,
RAPD(-) RAPD(-)
Lensa Jernih Jernih
Segmen posterior
Papil Bulat, batas tegas, warna Bulat, batas tegas, warna
merah, C/D 0,3, A/V 2/3 merah, C/D 0,3, A/V 2/3
Makula RF (+) RF (+)
Retina Kontur pembuluh darah baik Kontur pembuluh darah baik
4. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan laboratoris belum dibutuhkan apabila tidak ditemukan adanya tanda-
tanda infeksi
 Pemeriksaan menggunakan X-ray atau CT-scan untuk menyingkirkan adanya corpus
alienum intraocular.

5. Diagnosis Banding
 Corpus alienum konjungtiva
 Corpus alienum kornea
 Corpus alienum intraokular
 Konjungtivitis
6. Diagnosis Kerja
 Corpus alienum konjungtiva e.c gram OS

7. Tatalaksana
 Informed consent
 Irigasi dengan spooling RL : Betadine 9,5 : 0,5
 Ekstraksi corpus alienum dengan menggunakan cotton bud
 Bebat tekan 6-8 jam
 Antibiotik topikal (tetes mata atau salep mata)
 Bila tidak berhasil dengan cotton bud  Rujuk ke Sp.M

8. Prognosis
 Quo ad vitam : Bonam
 Quo ad functionam : Bonam
BAB IV

ANALISIS KASUS

Seorang pasien, Tn. IG, 37 tahun datang dengan keluhan serbuk besi masuk ke mata kiri
sejak 1 hari sebelum pasien datang ke rumah sakit. Pasien mengatakan saat pasien memotong
besi, terdapat serbuk besi masuk ke dalam mata kiri. Pasien merasakan rasa mengganjal (+),
perih (+), mata merah (+). Setelah itu, pasien segera membilas matanya dengan air mengalir
namun keluhan tidak berkurang. Malam harinya, pasien meneteskan obat tetes mata yang dibeli
pasien di apotek sebanyak satu kali, namun keluhan juga tidak berkurang.
Dari anamnesis didapatkan keterangan sejak 1 hari yang lalu, pasien mengeluh serbuk
besi masuk ke mata kiri dan terdapat rasa mengganjal, perih dan mata merah. Rasa mengganjal
pada mata kiri kemungkinan akibat adanya corpus alienum di mata, corpus alienum atau dikenal
dengan benda asing dibagi menjadi dua berdasarkan lokasi, yaitu corpus alienum ekstraokuler
lokasinya berada pada konjungtiva, sklera dan kornea dan corpus alienum intraokuler bisa berada
pada pupil dan lensa. Corpus alienum dapat berbentuk serpihan logam, percikan api, serbuk besi,
serbuk kayu dan benda organik dll. Pada pasien ini terdapat corpus alienum mata kiri di zona
limbus/ marginal berupa gram arah jam 4 ukuran diameter ± 2 mm, penemuan klinis didukung
dari anamnesis dimana pasien bekerja sebagai tukang las besi yang saat kejadian tidak
menggunakan kacamata pelindung sehingga mudah terpapar serbuk besi. Hal ini membuktikan
bahwa keluhan rasa mengganjal dan lokasi benda asing berada di konjungtiva sehingga diagnosis
corpus alienum intraokuler dapat disingkirkan. Perih dan mata merah kemungkinan adanya iritasi
akibat kontak benda asing dengan konjungtiva (proses mekanik) ditambah pasien sering
mengosok-gosok mata kirinya sehingga terjadi reaksi inflamasi. Dari anamnesis tidak ditemukan
mata berair (-), rasa gatal (-), kotoran mata (-) dan riwayat atopi sehingga dapat menyingkirkan
diagnosis konjungtivitis.
Dari pemeriksaa fisik didapatkan status generalikus pasien dalam batas normal. Status
oftalmologikus pada mata kanan dalam batas normal didapatkan  VOD : 6/6, TIOD : P= n+0
dan KBM: ortoforia, GBM: segala arah, palpebral didapatkan tenang, konjungtiva tenang, kornea
jernih (+), Iris didapatkan gambaran baik, pupil bulat, sentral, d= 3mm, lensa jernih, refleks
fundus (+), makula, papil dan retina kontur pembuluh darah baik. Status oftalmologikus
didapatkan pada mata kiri  VOS 6/6, TIOS : P= n+0, KBM: ortoforia, GBM: baik ke segala
arah, palpebral didapatkan tenang, pada konjungtiva didapatkan injeksi silier (+), kornea jernih
(+) dan tampak corpus alienum di zona limbus/marginal berupa gram pada arah jam 4 ukuran
diameter ± 2 mm, iris didapatkan gambaran baik, pupil bulat, sentral, d= 3mm, lensa jernih,
refleks fundus (+), makula, papil dan retina kontur pembuluh darah baik. Berdasarkan
pemeriksaan oftalmologis mata kiri ditemukan corpus alienum di zona limbus/ marginal arah jam
4 sehingga diagnosis corpus alienum konjungtiva oculli sinistra dapat ditegakkan.

Penatalaksanaan corpus alienum di konjungtiva berupa tindakan ekstraksi gram dengan


menggunakan cotton bud. Sebelum melakukan ekstraksi harus informed consent kepada pasien
bahwa komplikasi tindakan tersebut dapat terjadi perdarahan subkonjungtiva hingga perforasi
bola mata. Setelah informed consent, lakukan irigasi dengan spooling RL : Betadine 9,5 : 0,5 hal
ini bertujuan agar daerah yang dilakukan tindakan ekstraksi steril. Ekstraksi corpus alienum
dilakukan sesuai dengan kompetensi dan fasilitas yang ada. Setelah tindakan ekstraksi dapat di
berikan antibiotik topikal berupa tetes mata atau salep mata. Prognosis corpus alienum
konjungtiva umumnya baik jika dilakukan terapi dengan tepat dan adekuat.