Disetujui Oleh :

Mamak Kepala Waris Yang Menyatakan

(DODY ZAINUDDIN) (YENNI TANJUNG)

SAKSI – SAKSI

1. (HERDON ABUSALIM, S.H) 2. (AMRA)

Mengetahui : Dibenarkan oleh :

Plt. Lurah Seberang Padang Kerapatan adat nagari/lembaga
Adat nagari

Catatan :
1. Persetujuan Anggota kaum dan fotocopi ranji di lampirkan
2. Orang yang membenarkan (KAN/LAN) dan dapat disesuaikan untuk nagari/desa yang bersangkutan
3. Saksi adalah tetua adat setempat atau tokoh masyarakat yang mengetahui penguasaan tanah tersebut dan bertempat tinggal di daerah
tersebut serta tidak mempunyai hubungan keluarga atau kekerabatan dengan pemohon sampai derajat kedua baik vertical maupun
horizontal