Anda di halaman 1dari 9

RESUME KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

1. Nama Mahasiwa : Rahmadi


NPM : 11023171070
Hari/Tanggal/Shift : 21 Mei 2018 / DS
Rumah Sakit/Ruangan : Rs Islam Banjarmasin/ ICU

2. Nama Pasien/Usia : Tn.A


Tanggal Masuk Rumah Sakit : 20 Mei 2018
Diagnosa Medis : DHF
Tanggal Pengkajian : 21 Mei 2018

3. Keluhan Utama:
Pasien mengeluh panas naik turun 5 hari dan ini ada melena

4. Data Fokus:
a. Data Subjektif:
Pasien mengeluh panas naik turun 5 hari dan ini ada melena
b. Data Objektif:
Inspeksi:
Pasien tampak lemah, R: 24 x/m, SpO2: 98%
Palpasi:
Saat dipalpasi akral teraba hangat, T: 37o C, N:70 x/m
Perkusi:
Saat diperkusi abdomen terdengar tympani
Auskultasi:
TD: 100/60 mmHg
Data tambahan:
SpO2: 98%, GCS: 4-5-6 dengan kesadaran CM

Pemeriksaan penunjang dan terapi:


Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Darah rutin
Erytrosit 4.44 3.50-5.50 Juta/ul
Trombosit 12 150-450 Ribu/ul
Hematokrit 40.4 33.0-48.0 Vol%
Hemoglobin 15.2 11.0-16.0 g/dl
Leukosit 8.4 4.0-10.0 Ribu/ul
5. Analisa Data
No Data Problem Etiologi
1. DS: Resiko tinggi Trombositopenia
Pasien mengeluh panas naik terejadinya
turun 5 hari dan ini ada melena perdarahan

DO:
- KU lemah
- TTV
TD : 100/60 mmHg
R : 24 x/menit
N : 70 x/menit
T : 37o C
SpO2 : 98%
- Trombosit 12 rbu/ul
- Hematokrit 40.4 vol%
- Hemoglobin 15.2 g/dl

6. Diagnosa Keperawatan
Resiko tinggi terejadinya perdarahan b.d trombositopenia
7. Tujuan
Resiko tinggi terejadinya perdarahan tidak terjadi setelah diberikan perawatan
selama 1x24 jam
8. Kriteria hasil
TTV dalam batas normal, jumlah trombosit pasien meningkat, tidak terjadi
epistaksis, melena dan hematemesis
9. Intervensi dan rasional
a. Monitor tanda-tanda perdarahan dan trobosit yang disertai dengan tanda-
tanda klinis
Rasional : penurunan jumlah trombosit merupakan tanda-tanda adanya
perforasi pembuluh darah yang pada tahap tertentu dapat menimbulkan
tanda-tanda klinis berupa perdarahan (petekie, epistaksis dan melena).
b. Anjurkan pasien untuk banyak istirahat
Rasional : aktivitas yang tidak terkontrol dapat menyebabkan terjadinya
perdarahan.
c. Menganjurkan pasien untuk banyak minum
Rasional : untuk memenuhi kebutuhancairan pasien
d. Berikan penjelasan kepada keluarga untuk segera melaporkan jika ada
tanda-tanda perdarahan
Rasional : mendaptkan penanganan segera mungkin
10. Implementasi dan evaluasi tindakan
a. Mengobservasi TTV
E/ TD:100/60 mmHg, N:70 x/m, R:24 x/m, T: 37o C, SpO2:98%.
b. Menganjurkan pasien untuk banyak minum
E/ keluarga selalu menyarankan anaknya untuk banyak minum air putih
c. Memonitor tanda-tanda perdarahan dan trobosit yang disertai dengan
tanda-tanda klinis
E/ tanda-tanda perdarahan tidak ada, trombosit 25 rbu/ul
d. Menganjurkan pasien untuk banyak istirahat
E/ pasien tampak hanya berbaring di tempat tidur
e. Kolaborasi : pemberian infuse dan obat sesuai indikasi
E/ infuse RL 30 tpm dan injeksi metilprednisolon 125 mg sudah
diberikan
11. Evaluasi akhir (SOAP)
S : Pasien mengeluh panas naik turun 5 hari dan ini ada melena
O: Pasien tampak lemah
TTV:
TD : 100/60 mmHg
R : 24 x/menit
N : 0 x/menit
T : 37o C
SpO2 : 98%
Trombosit 12 rbu/ul
Hematokrit 40.4 vol%
Hemoglobin 15.2 g/dl
A : Masalah gangguan perfusi jaringan serebral belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Observasi VS dan KU
- Monitor jumlah trombosit
- Anjurkan pasien untuk banyak beristirahat
- Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi

Banjarmasin, ........................... 2018

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

(Hj. Norlatifah, S.Kep) (Hj. Noor Khallilati, Ns. M.Kep)


RESUME KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

1. Nama Mahasiwa : Rahmadi


NPM : 11023171070
Hari/Tanggal/Shift : 23 Mei 2018 / DP
Rumah Sakit/Ruangan : RS Islam Banjarmasin/ ICU

2. Nama Pasien/Usia : Tn.R/ 66 tahun


Tanggal Masuk Rumah Sakit : 18 Mei 2018
Diagnosa Medis : CHF
Tanggal Pengkajian : 23 Mei 2018

3. Keluhan Utama:

Pasien mengeluh sesak nafas

4. Data Fokus:
a. Data Subjektif:
pasien mengatakan sesak saat bernafas
b. Data Objektif:
Inspeksi:
Gambaran EKG tampak disritmia, takikardi dan hipotensi dengan R: 45
x/menit
Palpasi:
Saat dipalpasi akral teraba hangat, T: 36,6o C, N: 110 x/m
Perkusi:
Terdapat bunyi tympani pada abdomen
Auskultasi:
Bunyi jantung S1 dan S2 terdengar pelan, bunyi jantung S3 terdengar

Data Tambahan:
a. Spo2: 94 %, O2: 4 L/menit, GCS: 4-5-6 dengan kesadaran CM
b. Pemeriksaan penunjang
Radiologi : cardiomegali
5. Analisa Data

No Data Problem Etiologi


1. DS: Penurunan curah Kontraktilitas
Pasien megeluh sesak saat jantung miokardial,
bernafas dan terkadang terasa peningkatan
nyeri frekuensi,
DO: dilatasi,
- Ku lemah hipertrofi
- Gambaran EKG tanpak
disritmia, takikardi dan
hipotensi
- Pasien terpasang O2 4
L/menit
- TTV
TD : 85/50 mmHg
N : 110 x/m
R : 45 x/m
T : 36,5o C
- SPO2 94%

6. Diagnosa Keperawatan
Penurunan curah jantung b.d Kontraktilitas miokardial, peningkatan
frekuensi, dilatasi, hipertrofi
7. Tujuan
Penurunan curah jantung dapat teratasi atau berkurang setelah diberikan
perawatan selama 1x24 jam
8. Kriteria hasil
TTV dalam batas normal, gambaran EKG tidak disritmia lagi, tidak ada
takikardi dan hipotensi, akral teraba hangat.
9. Intervensi dan rasional
a. Pantau haluan urin
Rasional : ginjal berespon untuk menurunkan curah jantung dengan
menahan cairan dan natrium
b. Catat bunyi jantung
Rasional : irama galkop umum S3 dan S4 dihasilkan sebagai aliran darah
kedalam serambi yang distensi
c. Palpasi nadi perifer
Rasional : penurunan curah jantung dapat menunjukkan turunnya nadi
radial, popliteal, dorsalis pedis dan posubial
d. Pantau tekanan darah
Rasional : pada CHF lanjut tubuh tidak mampu lagi mengkompensasi dan
hipotensi tak dapat normal lagi
10. Implementasi dan evaluasi tindakan
a. Mengobservasi TTV dan KU
E/ pasien tampak lemah, kesadaran composmentis, GCS 4-5-6,
TD:85/50 mmHg, N:110 x/m, R:45 x/m, T: 36,5o C, SpO2:94%.
b. Mempalpasi nadi perifer
E/ saat dipalpasi nadai perifer cepat (takikardia)
c. Memantau haluan urin
E/ produksi urin pasien 150 cc selama 5 jam
d. Kolaborasi : pemberian obat sesuai indikasi
E/ dogoxin tab 1x1 tab
11. Evaluasi akhir (SOAP)
S : pasien masih mengeluh sesak dan nyeri dada sudah tidak ada lagi
O: pasien tampak lemah
Takikardi
TTV:
TD : 85/50 mmHg
R : 45 x/menit
N : 110 x/menit
T : 36,5o C
SpO2 : 94%
Urin : 150 cc selama 5 jam
A: masalah penurunan curah jantung belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Observai TTV dan KU
- Pantau nadi perifer
- Atur posisi
- Pantau haluan uirin
- Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi

Banjarmasin, ........................... 2018

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

(Hj. Norlatifah, S.Kep) (Hj. Noor Khallilati, Ns. M. Kep)


RESUME KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

1. Nama Mahasiwa : Rahmadi


NPM : 11023171070
Hari/Tanggal/Shift : 22 Mei 2018/ DS
Rumah Sakit/Ruangan : Rs Islam Banjarmasin/ ICU

2. Nama Pasien/Usia : Tn.S


Tanggal Masuk Rumah Sakit : 21 Mei 2018
Diagnosa Medis : SNH
Tanggal Pengkajian : 22 Mei 2018

3. Keluhan Utama:
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami kelemahan sebelah kiri

4. Data Fokus:
a. Data Subjektif:
Keluarga pasien mengatakan pasien megalami penurunan kesadaran dan
kelemahan sebelah kiri
b. Data Objektif:
Inspeksi:
Pasien tampak lemah, ekstremitas kiri atas dan bawah pasien tampak
lemah, pasien tampak susah diajak berkomunikasi, pasien tampak
dibantu dalam beraktivitas
Palpasi:
Saat dipalpasi akral teraba hangat, T: 37o C, N:80 x/m
Perkusi:
Saat diperkusi abdomen terdengar tympani
Auskultasi:
TD: 140/100 mmHg
Data tambahan:
SpO2: 94%, O2: 4l/m, GCS:3-1-2 dengan kesadaran sopor
Pemeriksaan penunjang dan terapi:
Inj. Beclov 2x250mg
5. Analisa Data

No Data Problem Etiologi


1. DS: Gangguan Interupsi aliran
Keluarga pasien mengatakan perfusi jaringan darah: gangguan
pasien megalami penurunan serebral oklusif,
kesadaran dan kelemahan hemoragi,
sebelah kiri vasosvasme
serebral, edema
DO: serebral
- KU lemah
- Kesadaran sopor, GCS:
3-1-2
- TTV
TD : 140/100 mmHg
R : 22 x/menit
N : 80 x/menit
T : 37o C
SpO2 : 94%

6. Diagnosa Keperawatan
Gangguan perfusi jaringan serebral b.d interupsi aliran darah: gangguan
oklusif, hemoragi, vasosvasme serebral, edema serebral
7. Tujuan
Gangguan perfusi jaringan serebral dapat teratasi setelah diberikan perawatan
selama 1x24 jam
8. Kriteria hasil
TTV dalam batas normal, kesadaran meningkat, skala otot meningkat
9. Intervensi dan rasional
a. Observasi TTV pasien
Rasional : menggambarkan KU pasien
b. Kaji status neurologis pasien
Rasional : memberikan gambaran tingkat kerusakan otak
c. Baringkan pasien dengan posisi bed 30o
Rasional : bila terlalu banyak bergerak dapat menyebabkan meningkatnya
TIK yang menyebabkan herniasi pada otak
d. Kolaborasi pemberian oksigen dan obat sesuai indikasi
10. Implementasi dan evaluasi tindakan
a. Mengobservasi TTV
E/ TD:140/100 mmHg, N:80 x/m, R:22 x/m, T: 37o C, SpO2:94%.
b. Mengkaji status neurologis pasien
E/ sadaran spoor, GCS 3-1-2
c. Memberikan posisi nyaman pada pasien
E/ pasien tampak nyaman dengan posisi bed 30o
d. Kolaborasi pemberian oksigen dan obat sesuai indikasi
E/ oksigen diberikan 4 L/m dengan kanul dewasa dan Inj. Beclov 3x250
mg
11. Evaluasi akhir (SOAP)
S : Keluarga pasien mengatakan pasien megalami penurunan kesadaran dan
kelemahan sebelah kiri
O : Pasien tampak lemah
Pasien tampak mengalami kelemahan pada ektremitas kiri atas dan
bawah
TTV:
TD : 140/100 mmHg
R : 22 x/menit
N : 80 x/menit
T : 37o C
SpO2 : 94%
Kesadaran sopor dengan GCS: 3-1-2
A : Masalah gangguan perfusi jaringan serebral belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Observasi VS
- Kaji status neorologis
- Atur posisi senyaman mungkin
- Kolaborasi pemberian oksigen dan obat sesuai indikasi

Banjarmasin, ........................... 2018

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

(Hj. Norlatifah, S.Kep) (Hj. Noor Khallilati, Ns. M. Kep)