TEMA: 13.

LAS
ESQUIZOFRENIAS:
ASPECTOS CLÍNICOS
I. INTRODUCCIÓN
20 millones de personas en el mundo sufren de esquizofrenia. El porcentaje de incidencia
anual sitúa entre el 2 y 4, y no existen diferencias en los porcentajes de incidencia entre
los distintos países. El porcentaje de prevalencia es, 10 veces más alto.

II. EL DEVENIR DE SU DIAGNÓSTICO

A. KRAEPELIN Y LA «DEMENTIA PRAECOX»
Dementia praecox y psicosis funcional. El «definidor» de la esquizofrenia, hizo una
descripción de los síntomas, entre ios que incluía, las alteraciones del pensamiento, de la
atención, alteraciones emocionales, negativismo, conductas estereotipadas y presencia
de alucinaciones.

B. EL GRUPO DE LAS ESQUIZOFRENIAS

Eugen Bleuler cambió la denominación de Dementia praecox por la de esquizofrenia. La
anormalidad fundamental y unificadora en la esquizofrenia era la «división o
fragmentación del proceso de pensamiento» (schizo-phrenia: fragmentación de la
capacidad mental), considerando que el resto de los síntomas presentes, como el
aplanamiento afectivo, el pensamiento peculiar y distorsionado, la abulia (falta de
voluntad o iniciativa y de energía), el trastorno atencional y la indecisión conceptual
eran de la misma importancia. A este grupo de síntomas los denominó síntomas
fundamentales, mientras que otros síntomas, tales como delirios y alucinaciones, los
consideró accesorios. No creía, que la enfermedad condujera necesariamente al
deterioro.

C. INFLUENCIA DE LA INVESTIGACIÓN
Instrumentos de diagnóstico estandarizados, como Present State Examination (PSE)
debido a que las entrevistas estructuradas requerían una definición de síntomas y ios
síntomas bieulerianos no se ajustaban por su amplitud e imprecisión. La alternativa fue,
los síntomas de primer rango de Kurt Schneider, los primeros intentos por sistematizar el
diagnóstico de la esquizofrenia:

 Síntomas de primer rango: Pensamiento sonoro, Voces que discuten,

Experiencias de pasividad somática, Influencia, imposición y robo de
 pensamiento, Transmisión de pensamiento, percepciones delirantes, Cualquier
experiencia que implique voluntad y afectos e impulsos.
 Síntomas de segundo rango: Otros trastornos de la percepción, Ideas delirantes
súbitas, Perplejidad, Cambios depresivos o eufóricos y Sentimientos de
empobrecimiento emocional.

Mientras que Bleuler desestimó los síntomas psicóticos en favor de sus síntomas
fundamentales, Kurt Schneider argumentaba que los síntomas patognomónicos de la
esquizofrenia eran de hecho los delirios y alucinaciones.

Research Diagnostic Criteria (RDC) dc Spitzer, Endicott y Robins contemplan un rango

más amplio de disfunciones, incluyendo formas relativamente breves de dos semanas, así
como formas más crónicas (más de dos años).

D. LOS SISTEMAS DIAGNÓSTICOS OFICIALES

En el DSM-III, la presencia de delirios, alucinaciones y trastornos de pensamiento tiene
un peso importante. De los síntomas bluelerianos solamente se incluye el afecto
aplanado, introduce la noción kraepeliniana de que el paciente debe mostrar algún tipo
de deterioro en su nivel de funcionamiento. Y excluye a los pacientes que tienen un
síndrome afectivo completo, rescringe el diagnóstico y excluye los episodios psicóticos
breves y excluyen a los pacientes con algún tipo de factor «orgánico».

DSM-III-R, delimitar las fronteras entre esquizofrenia y trastorno delirante y consolidar

las propuestas tradicionales para subdividir la esquizofrenia.

1. Criterios DSM-IV y DSM-IV-TR

A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos
presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos sí ha
sido tratado con éxito):
 Ideas delirantes.
 Alucinaciones.
 Lenguaje desorganizado (por ejemplo, con descarrilamiento (Al pasar de
una frase u oración a otra, el sujeto cambia idiosincrásicamente el tema
desde un marco de referencia a otro)
 Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.
 Síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo (es una
alteración que provoca una disminución de la expresividad emocional en
presencia de una experiencia emocional aparentemente normal), alogia
(la ausencia de espontaneidad y en la disminución del flujo de la
conversación) o abulia (Falta de voluntad o de energía para hacer algo o
para moverse).

Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las ideas
delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del
sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas.

B. Disfunción sociolaboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el

inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, están
claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno
 C. Duración, persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses.
Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes los síntomas que cumplan
el criterio A. Y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos o residuales.
Durante estos períodos prodrómicos o residuales» los signos de la alteración
pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la
lista del Criterio A presentes de forma atenuada (por ejemplo, creencias raras,
experiencias perceptivas no habituales).
D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: se han
descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o
mixto concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de
alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su
duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y
residual.
E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica.
F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de
trastorno autista u otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico
adicional de esquizofrenia sólo se realizará sí (las ideas delirantes o las
alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes.

Clasificación del curso longitudinal:

 Episódico con síntomas residuales interepisódicos especificar también si: con

síntomas negativos acusados.
 Episódico sin síntomas residuales interepísódícos.
 Continuo (existencia de daros síntomas psicóticos a lo largo del período de
observación); especificar también si: con síntomas negativos acusados.
 Episodio único con remisión parcial; especificar también si: con síntomas
negativos acusados.
 Episodio único en remisión total.
 Otro patrón o no especificado
 Menos de 1 año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa.

III. SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA

Kraepelin dentro de la demencia praecox: tipo paranoide, donde las ideas delirantes
dominan el cuadro clínico, el catatónico, caracterizado por la presencia de síntomas
psicomotores como catalepsia o el estupor, y el tipo hebefrénico, que cursa, con
predominio de trastornos afectivos.

Bleuler mantuvo los tres subtipos kraepelinianos y añadió el de esquizofrenia simple,

debilitación de las funciones psíquicas con pérdida de la iniciativa, falta de voluntad y
empobrecimiento afectivo.

Subtipos de esquizofrenia. Criterios del DSM-IV-TR

Tipo paranoide

A. Preocupación por una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes.

 B. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatónico o desorganizado,
ni afectividad apianada o inapropiada.

Tipo desorganizado

A. Predominan:
1) Lenguaje desorganizado.
2) Comportamiento desorganizado.
3) Afectividad aplanada o inapropiada.
B. No se reúnen los criterios para el tipo catatónico.

Tipo catatónico

Al menos dos de los síntomas siguientes:

1) Inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad cérea) o

estupor.
2) Actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propósito y no está
influida por estímulos externos).
3) Negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las órdenes
o mantenimiento de una postura rígida en contra de los intentos de ser movido) o
mutismo.
4) Peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopción de
posturas extrañas (adopción voluntaria de posturas raras e inapropiadas),
movimientos estereotipados, manierismos marcados o muecas llamativas.
5) Ecolalía o ecopraxia.

Tipo indiferenciado

Es la presencia de síntomas que cumplen el criterio A de esquizofrenia, pero que no

cumplen los criterios para los tipos paranoide, desorganizado o catatónico.

Tipo residual

Se deben cumplir los siguientes criterios:

A. Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y

comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
B. Manifestaciones continuas de la alteración, como lo indica la presencia de
síntomas negativos, o de dos o más síntomas de los enumerados) el Criterio A
para la esquizofrenia, presentes de una forma atenuada (por ejemplo, creencias
raras, experiencias perceptivas no habituales).

Las propuestas dicotómicas que se han revelado más importantes en la investigación

son:

1) La distinción paranoide/no paranoide, basada en que en el cuadro clínico

domine o no la presencia de una temática delirante más sistematizada.
2) Las distinciones relacionadas con factores de inicio, evolutivos o pronósticos
del desorden esquizofrénico como: esquizofrenia reactiva versus esquizofrenia
 procesual, la dimensión aguda/crónico o el nivel de ajuste sociolaboral en la
historia premórbida del sujeto.

A. Tipología de Crow
El constructo del «doble síndrome» en la esquizofrenia: el área cerebral ventricular
era significativamente más grande en un grupo de pacientes esquizofrénicos que la
misma área en un grupo de controles.

Se ponía a prueba el efecto antipsicótico de dos isómeros, probó no sólo que el alfa-
isómero era significativamente más activo que el beca-isómero en los episodios agudos
donde los síntomas negativos eran relativamente infrecuentes y rara vez severos, sino
también que cuando estaban presentes estos síntomas no se observaba respuesta
diferencial al bloqueo del receptor dopaminérgico. En un estudio post mortem se vio que
el volumen dopaminérgico estaba aumentado, sino que lo que realmente estaba
aumentado era el número de receptores dopaminérgicos D2. La «hipótesis de la
dopamina», no podía explicar el deterioro cognitivo ni por qué algunos pacientes no
mejoraban.

Crow sugirió que el componente relacionado con la remisión de algunos síntomas podría
estar relacionado con los síntomas «positivos»; mientras que los síntomas «negativos»
estarían más relacionados con la existencia de deterioro cognitivo y presencia, de
cambios estructurales en el cerebro. Sugirió que en la esquizofrenia había: un
componente neuroquímico reversible (quizá, relacionado con la transmisión
dopaminérgica) y un imponente estructural irreversible que se relacionaba con la
presencia de deterioro cognitivo. Estos dos procesos patológicos postulados se relacionan
conformando dos síndromes en la esquizofrenia: esquizofrenia tipo I y esquizofrenia
tipo II:

 Los esquizofrénicos tipo I tienen sintomatología «positiva» que correlaciona con

un ajuste premórbido mejor, mejor respuesta al tratamiento neurolépticos,
funcionamiento intelectual sin daño y un proceso patológico neuroquímico.
 Los esquizofrénicos tipo II una sintomatología predominantemente negativa, peor
ajuste premórbido y peor pronóstico, y pueden tener alteraciones cerebrales.

IV. ESQUIZOFRENIA POSITIVA VERSUS

ESQUIZOFRENIA NEGATIVA.
A. ORIGEN DEL CONCEPTO
Hughiings Jackson comenzó a utilizar distinción «positivo-negativo» en el contexto de un
modelo jerárquico de la función cerebral:

1) los síntomas negativos proceden de la lesión que afecta a un hipotético nivel del
sistema nervioso;
2) La parálisis de un centro más alto causa la liberación funcional de un centro más
bajo;
3) La no inhibición, de ese centro más bajo, origina nuevas formas de
comportamiento que son percibidas como síntomas
 4) Los síntomas positivos no pueden ocurrir en la ausencia de síntomas negativos.

Creyó que las alucinaciones y los delirios eran fenómenos liberados y constituían los
síntomas positivos, los síntomas negativos, por ejemplo, la abulia o el afecto
embocado, reflejaban una difusa pérdida de función.

Carpenter y cols, incluyeron como síntomas positivos: trastornos del contenido del
pensamiento y de la percepción, aspectos formales del pensamiento distraibilidad, y
comportamientos, trastornos catatónicos motores y como síntomas negativos: apatía y
«bloqueo».

Wing plantea que se pueden considerar tres grupos básicos de síntomas: el síndrome
positivo de la esquizofrenia aguda, el síndrome negativo de la esquizofrenia crónica
y un tercer síndrome formado por síntomas de los dos anteriores.

B. DEFINICIÓN DE LOS SÍNTOMAS POSITIVOS Y NEGATIVOS

1. Principales «síntomas positivos» asociados con la
esquizofrenia.
ALUCINACIONES
 Alucinaciones auditivas
El paciente refiere voces, ruidos u otros sonidos. Experimentan voces
desagradables y negativas. Las alucinaciones que se refieren a sonidos son menos
severas.
 Voces que comentan
Una voz que hace un comentario sobre el comportamiento o dos o más voces que
hablan entre sí sobre el paciente.
 Alucinaciones cenestésicas
Sensación de quemazón, hormigueos o sensación de que el cuerpo ha cambiado.
 Alucinaciones olfatorias
Olores desagradables.
 Alucinaciones visuales
Algunas veces son formas o colores, pero típicamente son figuras de personas u
objetos de formas humanas.

IDEAS DELIRANTES
 Delirio de persecución
Cree que constantemente se está conspirando contra ellos o son seguidos,
 Delirio de culpa o pecado
La creencia de que ha cometido algún pecado terrible.
 Delirio de grandeza
La creencia de que tiene poderes o habilidades especiales. Tiene la sospecha de
que alguien quiere robarle las ideas y puede irritarse si alguien pone en duda su
capacidad.
 Delirio religioso
 Creencias falsas de naturaleza religiosa. El delirio religioso puede combinarse con
delirio de grandeza de grandeza, delirio de culpa o delirio de control.
 Delirio somático
Creencia de que de alguna manera su cuerpo está enfermo, es anormal o ha
cambiado. En ocasiones está acompañado de alucinaciones.
 Ideas y delirio de referencia
La creencia de que detalles, frases o acontecimientos aparentemente sin
importancia, se refieren a él o tienen una significación especial para él.
 Delirio de control
La sensación subjetiva de que sus sentimientos o acciones están controlados por
una fuerza exterior.
 Lectura del pensamiento (irradiación)
El paciente cree que la gente le puede leer o conocer sus pensamientos, no
piensa que éstos sean audibles.
 Difusión del pensamiento
Creencia de que su pensamiento se difunde, de manera que tanto él como los
demás pueden escucharlo. Siente sus pensamientos como si fueran una voz
externa a él; Algunas veces tiene la creencia, de que sus pensamientos son
captados por un micrófono y transmitidos por la radio o la televisión.
 Inserción del pensamiento
Hay pensamientos que no son suyos y que han sido introducidos en su mente.
 Robo del pensamiento
El paciente cree que le han quitado pensamientos de la mente.

COMPORTAMIENTO EXTRAVAGANTE
 Vestido y apariencia
Al paciente se le ve vestido de una manera inusual o hace otra clase de cosas que
le hacen parecer extravagante.
 Comportamiento social y sexual
Hacer cosas consideradas inapropiadas acuerdo con las normas sociales.
 Comportamiento agresivo y agitado
El paciente puede comportarse de una manera agresiva y agitada, con frecuencia
con un carácter totalmente impredecible.
 Conducta repetitiva
Se refiere a los actos o rituales repetitivos que el paciente puede llevar a cabo
una y otra vez. Con frecuencia puede atribuir a estos actos algún significado
simbólico y tendrá la creencia de que están influyendo a otras personas, o que así
evita el ser influido él mismo.

TRASTORNOS FORMALES DEL PENSAMIENTO DE TIPO POSITIVO

Se debe permitir que el paciente hable sobre algún tema, algo no relacionado con su
psicopatología. El entrevistador debe observar en qué medida las ideas están bien
conectadas entre sí.

 Descarrilamiento (asociaciones laxas)

 Patrón del habla en el que la idea se sale del curso. Las cosas pueden decirse en
yuxtaposición sin relación significativa alguna, o el paciente puede cambiar de un
marco de referencia a otro. Una Falta de cohesión entre las frases y oraciones y
por el empleo de pronombres que no tengan una referencia clara.
 Tangencialidad:
Consiste en contestar a una pregunta de manera distante, o no tener ninguna
relación.
 Incoherencia (esquizoafasia):
Esencialmente incomprensible
 Ilogicalidad:
Se llega a una conclusión sin seguir una secuencia lógica, puede tomar la forma
de non sequitur (no sigue ninguna secuencia), en que utilizando un mecanismo
lógico el paciente asocia dos proposiciones que dan un resultado ilógico.
 Circunstancialidad:
Cuando el paciente quiere explicar algo, da muchos detalles tediosos y en
ocasiones hace anotaciones marginales.
 Presión del habla
Es un aumento en la cantidad de habla espontánea en comparación con lo que se
considera normal si es mayor de 150 palabras por minuto.
 Distraibilidad:
El paciente deja de hablar en medio de una frase o idea.
 Asociaciones fonéticas
La elección de palabras parece estar determinada por los sonidos y no por sus
relaciones significado.

2. Principales síntomas negativos asociados con la equizofrenia

AFECTO EMBOTADO
Empobrecimiento de la expresión de emociones y sentimientos.

 Expresión facial inmutable:

No Cambia la expresión
 Movimientos espontáneos disminuidos y escasez de ademanes expresivos
El paciente puede permanecer sentado o inmóvil durante mucho tiempo.
 Escaso contacto visual
El paciente rehúye mirar a los demás
 Incongruencia afectiva y ausencia de respuesta
El afecto expresado es inapropiado e incongruente, una sonrisa o expresión facial
estúpida, mientras se habla de un tema serio o triste.
 Ausencia de inflexiones vocales
El habla tiene una calidad monótona y las palabras importantes no están
enfatizadas.

ALOGIA
Empobrecimiento del pensamiento y de la cognición, procesos de pensamiento que
parecen vacíos, rígidos o lentos.
  Pobreza de lenguaje
Es la restricción de la cantidad del lenguaje espontáneo, Raramente se añade
información adicional.
 Pobreza del contenido del lenguaje
Aunque las respuestas son suficientemente largas y el lenguaje es adecuado en
cantidad, conlleva poca información.
 Bloqueo
Es la interrupción del curso del lenguaje antes de que un pensamiento o idea haya
sido completado. Se puede afirmar la presencia de bloqueo si la persona
voluntariamente describe la pérdida del pensamiento o si, respondiendo a la
pregunta del entrevistador, el sujeto indica que ésta fue Ja razón de la pausa.
 Latencia de respuesta incrementada
El paciente tarda más tiempo de lo normal en responder a las preguntas.

ABULIA-APATÍA
Falta de energía, de impulso y de interés. A diferencia de la depresión, la esquizofrenia
tiende a ser relativamente crónico y persistente Y normalmente no está acompañado por
una afectividad triste.

 Asco e higiene
Muestra menos atención al asco y a la higiene de lo normal.
 De persistencia en el trabajo o en la escuela
El paciente ha tenido dificultades en buscar o mantener su empleo
 Anergia física
EI paciente tiende a estar físicamente inerte.

ANHEDONIA-INSOCIABILIDAD
Las dificultades para experimentar interés o placer.

 Intereses o actividades recreativos

Tiene pocos o carece de actividades» intereses o hobbies.
 Actividad e interés sexual
Un decremento de la actividad e interés sexuales.
 Capacidad para sentir intimidad y proximidad
Incapacidad para crear relaciones próximas e íntimas.
 Relaciones con amigos y semejantes
Las relaciones de los pacientes con amigos y semejantes de cualquier sexo son
restringidas.

ATENCIÓN
Esta falta de atención se manifiesta en situaciones o actividades de tipo social.

c. MODELOS DIMENSIONALES DE SÍNTOMAS POSITIVOS Y

NEGATIVOS
Utilizando esta estrategia varios estudios han mostrado que los síntomas de los grupos
positivos y negativos correlacionan dentro de cada grupo y tienen correlaciones negativas
entre los grupos, lo que sugirió un constructo bipolar con los síntomas positivos y
negativos en los extremos opuestos de un continuo.

La esquizofrenia en torno a tres factores: psicosis, desorganización y negativo. La

existencia de al menos tres síndromes dimensionales de una composición sintomática
similar a los derivados de las escalas SAPS y SANS se han obtenido del análisis factorial
de la escala PANSS.

El modelo trisindrómico dimensional 1) Los tres agrupamientos sintomáticos pueden ser

expresión clínica de procesos fisiopatológicos diferentes. 2) Los tres síndromes tienen un
carácter dimensional, pueden coexistir todos ellos.3) Estos puedan ser estudiados mas
allá de las categorías diagnósticas. 4)tienen un carácter aditivo y no excluyen te por lo
que pueden estudiarse en todos los pacientes sin pérdida de información

Peralta, Cuesta y De León SAPS SANS mediante análisis factorial confirmatorio (LISREL)