Laporan Kasus

Gasteroenteritis Akut

Pembimbing: dr. Sedyo Wahyudi, Sp.A

Disusun oleh:
Agusdianto Bello Chrisdarmanta A. Putra

11-2017-013

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT PANTI WILASA “DR. CIPTO”
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 22 April 2018 – 30 Juni 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

1
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT ANAK
RUMAH SAKIT PANTI WILASA “DR. CIPTO” SEMARANG

Nama Mahasiswa : Agusdianto Bello Chrisdarmanta A. Putra Tanda Tangan

NIM : 112017013
Nama Pembimbing : dr. Sedyo Wahyudi, Sp.A

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. MAHM
Tanggal lahir : 31-03-2016
Umur : 2 tahun 1 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Purwosari IV/34 RT 5/3, Semarang
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah
Nama : TN. A
Umur : 43 tahun
Pendidikan : S2
Alamat : Purwosari IV/34 RT 5/3, Semarang
Pekerjaan : Swasta
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam

Ibu
Nama : Ny. D
Umur : 35 tahun
Pendidikan : S1
2
Alamat : Purwosari IV/34 RT 5/3, Semarang
Pekerjaan : Swasta
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam

Anamnesis
Diambil dari alloanamnesis dengan ibu pasien di ruang Gamma

Keluhan Utama : Muntah lebih dari 5 kali sejak 1 hari SMRS.

Keluhan Tambahan : BAB cair lebih dari 5 kali dan badan terasa panas sejak 1 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

1 minggu SMRS, ibu pasien mengatakan anaknya mengalami batuk. Batuk tidak
berdahak, tidak disertai pilek, demam, dan sesak napas. Oleh ibu dibawa ke Puskesmas, dan
mendapat obat pulang.
4 hari SMRS, ibu pasien mengatakan keluhan batuk pada anaknya tidak berkurang. Ibu
juga mengatakan anaknya mengalami pilek. Ibu juga menyangkal adanya demam, dan sesak
napas. Oleh ibu hanya tetap diberikan obat dari Puskesmas.
2 hari SMRS, ibu pasien mengatakan batuk tidak berkurang dan makin memberat.
Batuk menjadi berdahak dan anak tidak bisa mengeluarkan dahaknya. Keluhan juga disertai
demam. Ibu pasien menyangkal adanya menggigil, keringat dingin, mimisan, bintik-bintik
perdarahan, ataupun gusi berdarah. Oleh ibu, anak dibawa kembali ke Puskesmas, akan tetapi
di Puskesmas diminta untuk dibawa ke dokter spesialis anak dan diberikan obat pulang.
1 hari SMRS, ibu pasien mengatakan keluhan tidak membaik dan anak mengalami
sesak napas dan muntah 3x pada saat meminum ASI. Tidak ada keluhan BAK dan BAB. Tidak
ada penurunan nafsu makan juga. Merasa khawatir, keesokan harinya ibu pasien membawa
anaknya ke Poli Anak, Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto. Pada saat mengantri di poli, ibu
pasien mengatakan anaknya tampak semakin sesak. Oleh dokter, pasien diindikasikan untuk
dirawat inap.
Ibu pasien mengatakan anaknya belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. Ibu pasien
juga menyangkal adanya riwayat alergi pada anak. Dikeluarga pasien juga tidak ada yang
mengalami keluhan yang sama dengan pasien dan orang tua tidak punya riwayat penyakit
menahun.
Riwayat Penyakit Dahulu
3
( - ) Sepis ( - ) Meningoe ncephalitis ( - ) Kejang demam
( - ) Tuberkulosis ( - ) Pneumonia ( - ) Alergi dingin dan debu
( - ) Asma ( - ) Alergi Rhinitis ( - ) Gastritis
( - ) Diare akut ( - ) Diare Kronis ( - ) Amoebiasis
( - ) Disentri ( - ) Kolera ( - ) Difteri
( - ) Tifus Abdominalis ( - ) DHF ( - ) Polio
( - ) Cacar air ( -) Campak ( - ) Penyakit Jantung Bawaan
( - ) Batuk rejan ( - ) Tetanus ( - ) ISK
( - ) Ikterus ( - ) Penyakit Jantung Rematik ( - ) Kecelakaan
( - ) Glomerulonephritis ( - ) Sindroma Nefrotik ( - ) Operasi

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - +
Asma - +
Tuberkulosis - +
Artritis - +
Rematisme - +
Hipertensi - +
Jantung - +
Ginjal - +
Lambung - +
Epilepsi - +

Riwayat Kehamilan
Perawatan antenatal : Rutin setiap bulan.
Penyakit kehamilan : Tidak ada

Riwayat Kelahiran
Tempat kelahiran : Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto
Penolong persalinan : Dokter
Cara persalinan : Partus Normal
Masa gestasi : 38 minggu
Keadaan bayi : Bayi langsung menangis kuat
Berat badan lahir : 2600 gram
Panjang badan lahir : 48 cm
Lingkar kepala lahir : 36 cm

4
Kelainan kongenital : Tidak ada
Kesan : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History)

Pertumbuhan gigi pertama : < 1 tahun
Tengkurap : bisa
Duduk : bisa
Merangkak : bisa
Berdiri dengan pegangan : bisa
Berjalan : bisa
Menyebut ”mama” : bisa
Berbicara lancar : bisa
Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan usia

Riwayat Imunisasi
Waktu Pemberian
Imunisasi Dasar Booster
Imunisasi Bulan Tahun
Lahir 1 2 3 4 5 6 9 12 18 2 3 5
Hepatitis B I II
Polio I II
BCG I
DPT I
Campak

Kesan: Imunisasi lengkap sesuai dengan usia.

Riwayat Nutrisi (Nutritional History)

Susu : ASI eksklusif
Makanan padat : bubur, nasi
Makanan sekarang :
Nafsu makan : baik
Variasi : baik

5
 Jumlah : 400 cc/hari, kadang juga tidak menentu.
Frekuensi : tidak menentu

Silsilah Keluarga

Laki- laki Pasien

Perempuan

Pemeriksaan Fisik (3 Mei 2018)

Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital : - HR : 132 kali/menit
- RR : 36 kali/menit
- Suhu : 37,5oC
- Tekanan darah :-

Data Antoprometri
Berat badan : 14000 gr
Panjang badan : 86 cm
Lingkar kepala : 43,5 cm
Lingkar lengan atas : 16 cm

Pemeriksaan Sistematis
- Kulit : Warna sawo matang, lembab, ptekie (-), ruam (-), sianosis (-), turgor kulit baik

6
- Kepala : Normosefali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, lesi dan
benjolan (-)
- Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+),
konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), palpebra tidak cekung, sekret (-/-), injeksi
konjungtiva (-/-)
- Telinga : Normotia, sekret (-/-), liang telinga kanan-kiri lapang dan benjolan (-)
- Hidung : Bentuk normal, napas cuping hidung (-), sekret (-/-), septum deviasi (-)
- Bibir : Bentuk normal, sianotik (-)
- Mulut : Simetris, tidak ada lesi. Lidah bentuk dan ukuran normal.
- Leher : Bentuk normal, kelenjar getah bening tidak teraba membesar
- Toraks
Paru-paru : Inspeksi : simetris, retraksi sela iga.
Palpasi : retraksi sela iga (-), benjolan (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : wheezing (-/-), ronki basah halus (-/-)
Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak, lesi kulit (-), bekas operasi (-)
Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga 4 linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen
Inspeksi : Simetris, perut rata, benjolan (-), lesi kulit (-), pembuluh darah kolateral (-)
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium hingga umbilikus (-)
Hepar : Tidak membesar
Limpa : Tidak membesar
Ginjal : Ballotement (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran
Auskultasi : Bising usus (+)
- Anus dan Rektum : Tidak dilakukan
- Genitalia : Tidak dilakukan
- Ekstremitas
Atas : Tonus : normotonus
Massa : tidak ada (eutrofi)
Sendi : tidak ada keterbatasan gerak
Gerakan : aktif (+/+)
Edema : -/-
7
 Bawah : Tonus : normotonus
Massa : tidak ada (eutrofi)
Sendi : tidak ada keterbatasan gerak
Gerakan : aktif (+/+)
Edema : -/-
Refleks : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 3 Mei 2018
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

CBC

Hemoglobin 13.7 10.8 – 12.8

Leukosit 9.8 5.5-15.5

Hematokrit 39 35 – 43

Eritrosit 4.9 3.60 – 5.20

Trombosit 291 150 – 400

MCV 80 73 – 101

MCH 28 27 – 31

MCHC 35 26 – 34

Resume
Seorang pasien anak laki-laki berusisa 3 bulan datang dengan keluhan sesak napas sejak
1 hari SMRS, dan keluhan tambahan berupa batuk sejak 1 minggu SMRS. Batuk berdahak dan
anak tidak bisa mengeluarkan dahaknya. Keluhan juga disertai demam sejak 2 hari SMRS. Ibu
pasien menyangkal adanya menggigil, keringat dingin, mimisan, bintik-bintik perdarahan,
ataupun gusi berdarah. Tidak ada keluhan BAK dan BAB. Tidak ada penurunan nafsu makan
juga.

8
Ibu pasien mengatakan anaknya belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. Ibu pasien juga
menyangkal adanya riwayat alergi pada anak. Dikeluarga pasien juga tidak ada yang
mengalami keluhan yang sama dengan pasien dan orang tua tidak punya riwayat penyakit
menahun.
Pada hasil pemeriksaan fisik di dapatkan keadaan umum tampak sesak, kesadaran
compos mentis, nadi 132 kali/menit, pernafasan 48 kali/menit, suhu 37,1oC. Pada pemeriksaan
thorax didapatkan pada inspeksi adanya takipneu, dan retraksi sela iga. Dan pada auskultasi
adanya ronki basah halus di kedua basal paru.
Pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan, Hb 11.0 g/dL, leukosit 15.700 /µL, Ht 33
%, eritrosit 3.9 juta/µL, trombosit 544.000 /µL, MCV 84 fl, MCH 28 pg, MCHC 34 g/dL. Dari
hasil pemerikasaan darah lengkap didapatkan trombositosis. Pada pemeriksaan foto thorax
didapatkan kesan gambaran bronkopneumonia.

Diagnosis Kerja
Bronkopneumonia
Dasar yang mendukung diagnosis:
1. Berdasarkan manifestasi klinis yang ditemukan sesuai dengan
2. Hasil pemeriksaan fisik juga menunjukkan
3. Pada pemeriksaan .

Diagnosis Banding
1. Pneumonia
Dasar yang mendukung diagnosis :
- Berdasarkan manifestasi klinis yaitu batuk, demam, dan dispneu.
- Hasil pemeriksaan fisik juga menunjukkan pada inspeksi adanya retraksi sela iga,
takipneu dan pada auskultasi adanya ronki basah halus di kedua basal paru.
Dasar yang tidak mendukung diagnosi :
- Pada pemeriksaan rontgen tidak menunjukkan adanya air bronchogram.

2. Bronkiolitis
Dasar yang mendukung diagnosis :
- Berdasarkan manifestasi klinis yaitu batuk, demam dan dispneu.

9
 - Hasil pemeriksaan fisik juga menunjukkan pada inspeksi adanya retrraksi sela iga,
takipneu.
Dasar yang tidak mendukung diagnosis :
- Pada pemeriksaan rontgen tidak menunjukkan adanya diafragma datar, dan
atelektasis.

3. Asma bronkial
Dasar yang mendukung diagnosis :
- Berdasarkan manifestasi klinis yaitu batuk, dispneu.
- Hasil pemeriksaan fisik juga menunjukkan pada inspeksi adanya retraksi sela iga
dan takipneu.
Dasar yang tidak mendukung diagnosis :
- Berdasarkan manifestasi klinis tidak adanya batuk dan sesak napas yang timbul
secara episodik, dan demam
- Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan pada auskultasi tidak adanya wheezing.
- Pada pemeriksaan rontgen tidak menunjukkan adanya atelektasis.

Pemeriksaan Anjuran
-

Penatalaksanaan
Medikamentosa
o Ceftriaxone IV (sediaan 1 gr/50 ml, 20-50 mg/kgBB/hari)  1 x 1/3 gr
o Paracetamol syrup (sediaan 120 mg/5 ml, dosis untuk anak 10 mg/KgBB/hari)  3
x 1/2 cth (68 mg) jika demam.
o Ambroxol syrup 3 x 1 cth (Sediaan 15 mg/5mL, dosis anak 1,2-1,6 mg/kgBB/hari).

Non Medika Mentosa

o
o Terapi cairan IVFD RL 280 cc/24 jam (12 TPM)

Edukasi
o Jelaskan kepada pasien tentang penyakit, etiologi penyakit, dan penyembuhan.
10
 o Pantau suhu tubuh.

Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam

Follow Up
4 Mei 2018
S: Pasien masih merasa batuk (+) berdahak, merasa demam.
O: N: 146 x/menit, RR: 32 x/menit, T: 37,6oC, ronkhi +/+
A: Bronkopneumonia
P: - Ambroxol 3 x 1
- PCT drop 0,6 cc
- Ceftriaxone 1 x 400
- O2 stop

5 Mei 2018
S: Batuk berkurang.
O: N: 151 x/menit, RR: 42 x/menit, T: 37,4oC, ronkhi +/+
A: Bronkopneumonia
P: - Ambroxol 3 x 1
- Ceftriaxon 1 x 400
Rabu 7 Maret 2018
S: batuk (+) hampir tidak ada
O: N : 130 x/menit, RR: 32 x/menit, T: 36.7oC
A: Bronkopneumonia
P: - Rencana pulang dan kontrol kembali.
- Obat pulang : - Cefixime 2 x 1
- Ambroxol 2 x 1
- PCT drop 0,6 cc

11