Anda di halaman 1dari 16

BAB I

PENDAHULUAN

Katarak adalah kekeruhan pada lensa mata yang menjadi penyebab utama
kebutaan di dunia. World Health Organization (WHO) pada tahun 2010
menunjukkan bahwa katarak bertanggung jawab terhadap 51% dari kebutaan yang
terjadi di dunia.1 Katarak menjadi salah satu penyebab kebutaan yang terbanyak
selain gangguan refraksi yang tidak terkoreksi, dan glaukoma.2
Indonesia yang merupakan negara berkembang juga mengalami masalah
kebutaan. Dalam catatan WHO, Indonesia merupakan urutan ketiga terbanyak
dalam masalah kebutaan dunia dan merupakan urutan pertama kebutaan di seluruh
asia tenggara.2 Penduduk Indonesia juga memiliki kecenderungan menderita
katarak 15 tahun lebih cepat dibandingkan penduduk di daerah subtropis, sekitar
16 - 22% penderita katarak yang dioperasi berusia di bawah 55 tahun.3 Sedangkan
prevalensi katarak di Provinsi Riau sebesar 1,9%.4
Walaupun sebagian besar kasus katarak disebabkan oleh proses penuaan,
katarak juga dapat ditemukan pada anak-anak yang lahir dengan kondisi tersebut,
atau katarak dapat terjadi setelah adanya cedera pada mata, inflamasi, maupun
penyakit mata lainnya.1 Kasus katarak berkaitan dengan penambahan usia,
sehingga kebutaan akibat katarak ditemukan semakin meningkat dengan
bertambahnya usia, yaitu 20/1000 kasus pada kelompok usia 45-59 tahun dan
50/1000 kasus pada kelompok usia >60 tahun. Pada tahun 2025 jumlah penduduk
yang berusia >55 tahun diperkirakan akan meningkat menjadi 61 juta, yaitu
sekitar seperempat dari keseluruhan penduduk di Indonesia. Peningkatan angka
harapan hidup tersebut diikuti dengan kekhawatiran terhadap peningkatan kasus
katarak yang apabila tidak ditangani juga akan sangat berpengaruh terhadap
prevalensi kebutaan.5

1
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Lensa


2.1.1 Anatomi Lensa
Lensa adalah suatu struktur bikonveks, avaskular tak berwarna dan
transparan. Jaringan ini berasal dari ektoderm permukaan pada lensplate. Tebal
sekitar 4 mm dan diameter 9 mm. Dibelakang iris lensa digantung oleh zonula
zinii yang menghubungkan dengan korpus siliare. Disebelah anterior lensa
terdapat humor aquos dan disebelah posterior terdapat vitreus. Kapsul lensa
adalah suatu membran semipermiabel yang dapat dilewati air dan elektrolit.
Disebelah depan terdapat selapis epitel subkapsular. Nukleus lensa lebih keras
daripada korteksnya. Sesuai dengan bertambahnya usia, serat-serat lamelar
subepitel terus diproduksi, sehingga lensa lama-kelamaan menjadi kurang
elastik.6,7
2.1.2 Fisiologi Lensa
Fungsi utama lensa adalah memfokuskan cahaya ke retina. Untuk
memfokuskan cahaya yang datang jauh, otot-otot siliaris relaksasi, menegangkan
serat zonula zinii dan memperkecil diameter anteroposterior lensa sampai
ukurannya terkecil, dalam posisi ini daya refraksi lensa diperkecil sehingga berkas
cahaya paralel akan terfokus ke retina. Untuk memfokuskan cahaya dari benda
dekat, otot siliaris akan berkontraksi sehingga tegangan zonula zinii akan
berkurang. Kapsul lensa yang elastik, kemudian mempengaruhi lensa, sehingga
menjadi lebih sferis diiringi oleh daya biasnya. Kerjasama fisiologik antara korpus
siliaris, zonula zinii dan lensa untuk memfokuskan benda dekat ke retina dikenal
sebagai akomodasi.7,8,9
2.1.3 Metabolisme Lensa Normal
Transparansi lensa dipertahankan oleh keseimbangan air dan kation
(sodium dan kalium). Kedua kation berasal dari humour aqueous dan vitreous.
Kadar kalium di bagian anterior lensa lebih tinggi dibandingkan posterior dan
kadar natrium di bagian posterior lebih besar. Ion K bergerak ke bagian posterior
dan keluar ke aqueous humour, dari luar ion Na masuk secara difusi dan bergerak

2
ke bagian anterior untuk menggantikan ion K dan keluar melalui pompa aktif Na-
K ATPase, sedangkan kadar kalsium tetap dipertahankan di dalam oleh Ca-
ATPase. Metabolisme lensa melalui glikolisis anaerob (95%) dan HMP-shunt
(5%). Jalur HMP shunt menghasilkan NADPH untuk biosintesis asam lemak dan
ribose, juga untuk aktivitas glutation reduktase dan aldose reduktase. Aldose
reduktase adalah enzim yang merubah glukosa menjadi sarbitol dirubah menjadi
fruktosa oleh enzim dehidrogen.8,9

2.2 Katarak Senilis


2.2.1 Definisi
Katarak senilis merupakan semua kekeruhan pada lensa yang terdapat
pada usia lanjut, yaitu usia diatas 50 tahun.6
2.2.2 Etiologi
Penyebab tersering dari katarak adalah proses degenerasi, yang
menyebabkan lensa mata menjadi keras dan keruh. Pengeruhan lensa dapat
diperberat oleh faktor risiko lain seperti bahan toksik khusus (kimia dan fisik),
keracunan beberapa jenis obat yang dapat menimbulkan katarak seperti
kortikosteroid, egot dan antikolinesterase topikal, serta kelainan sistemik atau
metabolik seperti diabetes melitus, hipertensi.6
2.2.3 Klasifikasi
Klasifikasi katarak senilis secara klinik dibagi dalam 4 stadium, yaitu:6,8
1. Katarak insipien
Merupakan tahap dimana kekeruhan lensa dapat terdeteksi dengan adanya
area yang jernih diantaranya. Kekeruhan dapat dimulai dari ekuator ke
arah sentral (kuneiform) atau dapat dimulai dari sentral (kupuliform).
2. Katarak imatur
Kekeruhan pada katarak imatur belum mengenai seluruh bagian lensa.
Volume lensa dapat bertambah akibat meningkatnya tekanan osmotik,
bahan lensa yang degenerative pada keadaan lensa mencembung akan
dapat menimbulkan hambatan pupil, sehingga dapat terjadi glaukoma
sekunder.

3
3. Katarak matur
Kekeruhan pada katarak matur sudah mengenai bagian lensa. Deposisi ion
Ca dapat menyebabkan kekeruhan menyeluruh pada derajat maturasi ini.
Bila katarak ini tidak dikeluarkan maka akan mengakibatkan kalsifikasi
lensa. Tidak terdapat bayangan iris pada lensa yang keruh sehingga uji
bayangan iris negatif.
4. Katarak hipermatur
Pada stadium ini katarak mengalami proses degenerasi lanjt, dapatmenjadi
keras atau lembek dan mencair. Cairan keluar dari kapsul dan
menyebabkan lensa menjadi kecil, berwarna kuning dan kering.

Tabel 1 Perbedaan stadium katarak senilis.6


Insipien Imatur Matur Hipermatur
Kekeruhan Ringan Sebagian Seluruh Masif
Cairan lensa Normal Terdorong Normal Berkurang
Iris Normal Terdorong Normal Tremulans
Bilik mata depan Normal Dangkal Normal Dalam
Sudut bilik mata Normal Sempit Normal Terbuka
Shadow test - + - Pseudops
Penyulit - Glaukoma - Uveitis+ Glaukoma

4
Gambar 1. Katarak imatur, matur dan hipermatur. 10

2.2.4 Patofisiologi
Pengaruh usia terhadap lensa meningkatkan massa dan ketebalan serta
penurunan kekuatan akomodasi.11 Lensa terdiri dari protein khusus yang disebut
crystallin. Crystallin dapat berfungsi mengabsorpsi energi radiasi (cahaya tampak
gelombang pendek, ultraviolet dan infrared) dari waktu ke waktu tanpa mengubah
kualitas optikal umumnya. Ini memberikan fungsi pelindung yang cukup besar
untuk aktivitas berbagai enzim metabolisme karbohidrat. Pada penuaan, terjadi
stres oksidatif yang mencerminkan ketidakseimbangan antara manifestasi sistemik
oksigen reaktif dan kemampuan sistem biologi untuk detoksifikasi reaktif
intermediet atau untuk memperbaiki kerusakan yang dihasilkan. Hal ini secara
luas diakui bahwa stres oksidatif adalah faktor yang signifikan dalam genesis
katarak senilis. Proses oksidatif meningkat dengan pertambahan usia di lensa
manusia, dan konsentrasi protein yang ditemukan secara signifikan lebih tinggi di

5
lensa yang buram. Hal ini menyebabkan pemecahan dan agregasi protein, dan
berpuncak pada kerusakan membran sel serat. 12 Perubahan kimia dan pemecahan
protein crystallin menghasilkan pembentukan agregat protein. Agregat dapat
semakin membesar dan menyebabkan fluktuasi di indeks refraktif lokal pada lensa
yang dengan demikian cahaya menyebar dan penurunan transparansi. Perubahan
kimia inti protein lensa juga meningkatkan opasitas lensa, lensa menjadi kuning
atau coklat dengan pertambahan usia.11

2.2.5 Manisfestasi Klinis

Manifestasi klinis dari gejala yang dirasakan oleh pasien penderita katarak terjadi
secara progresif dan merupakan proses yang kronis. Gangguan penglihatan
bervariasi, tergantung pada jenis dari katarak yang diderita pasien. Manifestasi
klinis katarak adalah sebagai berikut:6,11

a. Penurunan ketajaman visus secara perlahan : gangguan visus jarak dekat


(katarak subkapsular posterior), gangguan ketajaman warna (katarak
unilateral atau asimetris)
b. Penglihatan seperti berasap
c. Peningkatan sensitivitas terhadap cahaya dan kontras
d. Perubahan miopik: akibat peningkatan kekuatan dioptri lensa
e. Diplopia monokular atau poliopia, akibat timbulnya perubahan nukleus yang
terbatas pada lapisan dalam lensa nukleus dan menciptakan beberapa area
refraktil pada pusat lensa
f. Penurunan fungsi penglihatan, penilaian dilakukan menggunakan Skala
Penglihatan Aktivitas Harian (ADVS), Indeks Fungsi Penglihatan (VF-14),
Kuesioner Fungsi Penglihatan Institut Mata Nasional (NEI-FVQ) dan
Penilaian Disabilitas Visual (VDA).

6
2.2.6 Diagnosis
Diagnosis katarak dapat ditegakkan berdasarkan:13
a. Anamnesis

1) Keluhan pasien biasanya datang dengan penglihatan yang menurun


secara perlahan seperti tertutup asap atau kabut.
2) Keluhan juga disertai ukuran kacamata semakin bertambah
3) Silau dan sulit membaca.
4) Terdapat faktor-faktor resiko seperti usia lebih dari 40 tahun,
riwayat penyakit sistemik seperti diabetes mellitus, riwayat
pemakaian obat tetes mata steroid secara rutin serta kebiasaan
merokok dan pajanan sinar matahari.

b. Pemeriksaan fisik :

1) Penurunan visus yang tidak membaik dengan pemberian pinhole


2) Pemeriksaan shadow tes (+)
3) Terdapat kekeruhan lensa yang dapat dilihat jelas pada
pemeriksaan oftalmoskop sehingga didapatkan media yang keruh
pada pupil

c. Pemeriksaan penunjang :
Tidak diperlukan

2.2.7 Penatalaksanaan
a. Indikasi
Indikasi penatalaksanaan bedah katarak meliputi perbaikan visus, medis
dan kosmetik.14

1. Perbaikan visus merupakan indikasi paling umum untuk ekstraksi katarak,


indikasi ini berbeda-beda pada tiap individu.
2. Indikasi medis ialah dimana adanya katarak yang mengganggu penglihatan
pasien, seperti glaukoma dan perawatan retinopati diabetik yang terhambat
oleh katarak.

7
b. Lensa intraokular
Lensa intraokular memiliki banyak jenis, sebagian besar desain terdiri atas
sebuah optik bikonveks di sentral dan dua buah kaki atau haptik untuk
mempertahankan optik diposisinya. Posisi yang optimal adalah didalam kantung
kapsular setelah dilakukannya prosedur ekstrakapsular, hal ini berhubungan
dengan rendahnya insiden komplikasi pasca operasi seperti keratopati bulosa
psedofakik, glaukoma, kerusakan iris, hifema dan desentasi lensa. Lensa bilik
mata belakang terbuat dari bahan yang lentur seperti silikon dan polimer akrilik,
sehingga ukuran insisi dapat dibuat kecil. Desain lensa yang menggabungkan
optik multifokal bertujuan untuk memberikan penglihatan dekat maupun jauh
yang baik. Setelah pembedahan intrakapsular, lensa intraokular dapat ditempatkan
dibilik mata depan atau bisa difiksasi di sulkus siliaris. Apabila lensa intraokular
tidak dapat ditempatkan dengan aman atau dikontraindikasikan, koreksi refraksi
pascaoperasi umumnya memerlukan sebuah lensa kontak atau kacamata afakia.14
c. Teknik Bedah
Metode operasi yang umum dipilih untuk katarak dewasa atau anak-
remaja adalah meninggalkan bagian posterior kapsul lensa dikenal sebagai
ekstarksi katarak ekstrakapsular atau Extra Capsular Cataract Extraction
(ECCE). Bagian dari prosedur ini adalah dengan menanam lensa intraokular.
Insisi dibuat pada limbus superior, bagian anterior kapsul dipotong dan diangkat
lalu bagian nukleus diekstraksi dan korteks lensa dibuang dari mata dengan irigasi
atau tanpa aspirasi sehingga menyisakan kapsul posterior (gambar 2), sedangkan
ekstraksi katarak atau intrakapsular Intra Capsular Cataract Extraction (ICCE)
merupakan suatu tindakan mengangkat lensa berikut kapsulnya (in toto) melalui
insisi limbus superior 140 hingga 160 derajat. Tindakan ini jarang dilakukan.14,15

8
Gambar 2. Ekstraksi katarak ekstrakapsular14

Fakoemulsifikasi adalah teknik ekstraksi katarak ekstrakapsular yang


paling sering digunakan. Teknik ini menggunakan vibrator ultrasonik untuk
menghancurkan nukleus yang keras hingga substansi nukleus dan korteks dapat
diaspirasi melalui suatu insisi berukuran 3 mm untuk memasukkan lensa
intraokular yang dilipat (foldable intraocular lens), jika digunakan lensa yang
kaku insisi dilebarkan menjadi 5 mm. Keuntungan dari tindakan bedah insisi
bedah kecil ialah kondisi intraoperasi lebih terkendali, menghindari penjahitan,
perbaikan luka lebih cepat dengan derajat distorsi kornea lebih rendah dan
mengurangi peradangan intraokular pasca operasi. Teknik fakoemulsifikasi
menimbulkan risiko yang lebih tinggi terhadap terjadinya pergeseran materi
nukleus ke posterior melalui suatu robekan kapsul posterior, hal ini membutuhkan
tindakan bedah vitreoretina yang kompleks. Ekstraksi lensa melalui pars plana
selama prosedur vitrektomi posterior disebut dengan lensektomi pars plana atau
fakofragmentasi. Metode ini dilakukan bersamaan dengan pengangkatan vitreus
yang opak atau berparut (Gambar 3).14

9
Gambar 3. Fakoemulsifikasi14
d. Perawatan pascaoperasi
Masa penyembuhan pascaoperasi pada teknik insisi kecil biasanya lebih
pendek, umumnya pasien boleh pulang pada hari operasi, tetapi dianjurkan untuk
berhati-hati dalam melakukan aktivitas selama satu bulan, perlindungan mata saat
malam hari dapat menggunakan pelindung logam hingga beberapa hari
pascaoperasi. Kacamata sementara dapat digunakan beberapa hari setelah
pascaoperasi tetapi kebanyakan pasien dapat melihat cukup baik melalui lensa
intraokular sambil menunggu kacamata permanen, biasanya disediakan 4-8
minggu setelah operasi.8,15

2.2.8 Komplikasi
Komplikasi yang dapaat timbul pasca operasi adalah:16,17
- Komplikasi Intra Operatif
Edema kornea, COA dangkal, ruptur kapsul posterior, pendarahan atau efusi
suprakoroid, pendarahan suprakoroid ekspulsif, disrupsi vitreus, incacerata
kedalam luka serta retinal light toxicity.

10
- Komplikasi dini pasca operatif
1. COA dangkal karena kebocoran luka dan tidak seimbangnya antara
cairan yang keluar dan masuk, adanya pelepasan koroid, block pupil
dan siliar, edema stroma dan epitel, hipotonus, brown-McLean
syndrome (edema kornea perifer dengan daerah sentral yang bersih
paling sering)
2. Ruptur kapsul posterior, yang mengakibatkan prolaps vitreus.
3. Prolaps iris.
4. Pendarahan, yang biasa terjadi bila iris robek saat melakukan insisi.
- Komplikasi lambat pasca operatif
1. Ablasio retina.
2. Endoftalmitis kronik,
3. Post-operative capsular opacification, disebut juga sebagai “katarak
sekunder”.

2.2.9 Prognosis
Dengan teknik bedah yang mutakhir, komplikasi atau penyulit menjadi
sangat jarang. Hasil pembedahan yang baik dapat mencapai 95%. Pada bedah
katarak, risiko komplikasi kecil dan jarang terjadi. Keberhasilan tanpa
komplikasi pada pembedahan dengan ECCE atau fakoemulsifikasi
menjanjikan prognosis dalam penglihatan dapat meningkat hingga 2 garis
pada pemeriksaan dengan menggunakan snellen chart.8

11
RAHASIA

STATUS BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. FY Pendidikan : SD


Umur : 70 tahun Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan Status : Janda
Alamat : Kampar MRS : 17-05-2018
Pekerjaan : IRT MR : 97 74 8X

Keluhan Utama :
Kedua mata kabur perlahan tanpa mata merah sejak dua tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :


- Sejak dua tahun yang lalu, Pandangan pada kedua mata mulai terasa kabur
perlahan. pandangan seperti melihat asap, semakin lama pandangan menjadi
bertambah kabur. Pasien juga mengeluh silau jika melihat cahaya terang,
pandangan ganda (-), melihat bintik-bintik hitam atau cahaya kelap-kelip(-),
melihat pelangi (-). Kedua mata tidak disertai merah, gatal, nyeri, kotoran dan
air mata berlebih, nyeri kepala (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat Diabetes Mellitus (+) sejak 5 tahun yang lalu, rutin minum obat.

Riwayat Pengobatan :
- Pasien mengkonsumsi obat Glimepiride 1x2 mg dan Metformin 2x500 mg
sejak 5 tahun yang lalu.
- Riwayat konsumsi kortikosteroid (-)

12
Riwayat Penyakit Keluarga :
Katarak (+) pada kakak kandung pasien.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis, kooperatif
Vital sign : TD : 130/80 mmHg
HR : 78 x/m
RR : 20 x/m
T : 36,5 0C
Pembesaran KGB preauriculer : Tidak ada

STATUS OPTHALMOLOGI
OD OS
4/60 Visus tanpa koreksi 4/60
20/60 (S-3,00) Visus dengan koreksi 20/60 (S-3,00)
Orthoforia Posisi bola mata Orthoforia
Bebas ke segala arah Gerakan bola mata Bebas ke segala arah
15 Tekanan bola mata 16
Tenang Palpebra Tenang
Tenang Konjungtiva Tenang
Jernih Kornea Jernih
Tenang Sklera Tenang
Dalam COA Dalam
Pupil bulat, sentral, Pupil bulat, sentral,
Ø = 3 mm Ø = 3 mm
Iris/Pupil
Refleks cahaya langsung Refleks cahaya langsung &
& tidak langsung (+) tidak langsung (+)

Keruh, shadow test (+) Lensa Keruh, shadow test (+)

13
Lensa keruh (+) Lensa keruh (+)

Funduskopi
Refleks fundus (+) Fundus Refleks fundus (+)

Jernih Vitreus Jernih


Papil bulat, batas tegas, Papil bulat, batas tegas,
Papil
CDR 0,3, A/V=2/3 CDR 0,3, A/V=2/3
Dalam batas normal, Dalam batas normal,
Retina
Retinopati (-) Retinopati (-)
Refleks makula (+) Makula Refleks makula (+)

KESIMPULAN/RESUME :
Ny FY 70 tahun datang ke RSUD Arifin Achmad Pekanbaru dengan keluhan
pandangan kabur perlahan tanpa mata merah ODS, seperti melihat asap (+).
Riwayat Diabetes Melitus (+) sejak 5 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan
opthalmologi didapatkan visus pada OD: 4/60 lensa OD: keruh, shadow test (+).
Visus pada OS: 4/60, lensa OS: keruh, shadow test (+).

DIAGNOSIS KERJA :

Katarak senilis imatur ODS dengan Diabetes Mellitus tipe-2 terkontrol

PENATALAKSANAAN :

Anjuran operasi phakoemulsifikasi dan pemasangan Intra Ocular Lens (IOL)

PROGNOSIS :

Quo ad vitam : Bonam


Quo ad functionam : Dubia at bonam
Quo ad komestikum : Bonam

14
DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. Prevention of Blindness and Visual


Impairment[internet] 2010 [Diakses pada tanggal 19 Mei 2018]. Tersedia
dari URL: http://www.who.int/blindness/causes/priority/en/index1.html.
2. World Health Organization. Blindness: Vision 2020-The global initiative
for the elimination of avoidable blindness[internet] 2013 [Diakses pada
tanggal 19 Mei 2018]. Tersedia dari URL:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs213/en/.
3. Departemen Kesehatan R.I . Rencana Strategi Nasional penanggulangan
Gangguan penglihatan dan kebutaan untuk mencapai vison 2020:
Kepmenkes RI No.1437/Menkes/SK/2005. Jakarta: 2006.
4. Kementerian Kesehatan RI. Pokok-Pokok hasil Riset kesehatan dasar
Provinsi Riau 2013[internet] 2015 [Diakses pada tanggal 19 Mei 2018].
Tersedia dari URL: http://www.pusat2.litbang.
depkes.go.id/2015/02/Pokok-Pokok-Hasil-Riskesdas- Prov-Riau.
5. Persatuan Dokter Spesialis Mata Indonesia. Buku Pedoman
Penyelenggaraan Bakti Sosial Operasi Katarak Seksi Penanggulangan
Buta Katarak. 2013: 1-3.
6. Ilyas, S. Anatomi dan Fisiologi Mata. Dalam: Ilyas S, Yulianti RS. Ilmu
Penyakit Mata. Edisi ke-4. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2015: 9.
7. Majumder PD. Anatomy of Lens[internet] 2011 [Diakses pada tanggal 19
Mei 2018]. Tersedia dari URL:
http://www.eophtha.com/eophtha/Anatomy/anatomyoflens.html.
8. Shock JP, Harper RA. Lensa. Dalam: Vaughan DG, Asbury T, Riordan-
Eva P. Oftalmologi Umum Edisi ke-XVII. Jakarta: Widya Medika; 2007:
175-83.
9. Lang GK. Ophthalmology a short textbook. New York: Thieme; 2000:
165-95.
10. Ocompo VVD. Senile Cataract (Age-Related Cataract) [internet] 9 Mei
2017 [Diakses pada tanggal 19 Mei 2018]. Tersedia dari URL:
https://emedicine.medscape.com/article/1210914-overview.

15
11. Cantor LB, Rapuano CJ, Cioffi GA. Lens and cataract. Basic and clinical
science course 2016-2017. American academy of ophtalmology: San
Francisco;2017: 43-68.
12. Nartey A. The Pathophysiology of cataract and major interventions to
retarding its progression: a mini review. Adv Ophthalmol Vis Syst. 2017:
6(3); 178.
13. Ikatan Dokter Indonesia. Katarak pada dewasa. Buku panduan praktis
klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan kesehatan primer. Edisi revisi
tahun 2014. Jakarta : IDI ; 2014:184-6.
14. Kanski JJ. Clinical opthalmology. Edisi ke-3. Wallington: Butterworth
Heinemann; 1994: 294-6.
15. Harper RA, Shock JP. Lensa. Dalam: Riordan P, Whitcher JP. Oftalmologi
umum. Edisi ke-17. Jakarta: EGC; 2009: 75-6.
16. Ilyas S, Yulianti SR. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ke-4. Jakarta: FKUI; 2014:
204-16.
17. Wijana, Nana S, Ilmu Penyakit Mata. Cetakan ke-4. Penerbit Abadi Tegal:
Jakarta;1993:190-6.

16