Anda di halaman 1dari 6

ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA 

I. IDENTIFICACIÓN PERSONAL 

Nombre                     : ___________________________________________________ 

Fecha de nacimiento: ___________________________________________________ 

Fecha de aplicación  : ___________________________________________________ 

Dirección                   : ___________________________________________________ 

Motivo de Consulta   : ___________________________________________________ 

Antecedentes anamnésicos relevantes: _____________________________________ 

_____________________________________________________________________ 

II. ANTECEDENTES DE EMBARAZO 

Complicaciones                 :  ____________________________________________ 

Cantidad de embarazos    :  ____________________________________________ 

Consumo de medicamento:  ____________________________________________ 
  

III. ANTECEDENTES DE PARTO Y DEL RECIÉN NACIDO 

Semanas de       
gestación             :  _______________________  Prematuro  :  ___________ 

Tipo de parto            :  _______________________       

Complicaciones        :  _______________________       
_______________________ 

Peso                         :  _______________________  Talla           :   ___________ 

Apgar   :  _______________________       
  
 

IV. ANTECEDENTES MÓRBIDOS 
Enfermedades, operaciones u hospitalizaciones       :  ______________________    

___________________________________________________________________    

Tratamiento con especialistas                                :      ______________________   
 
___________________________________________________________________ 

    
Antecedentes de T.E.L, T.E.A, D.I o T.A en la familia :     _____________________ 
 
__________________________________________________________________ 

    

Tratamiento Fonaudiológico previo                           :      _____________________ 
 
_________________________________________________________________ 
 
 
V. DESARROLLO PSICOMOTOR Y DE LENGUAJE 

Control cefálico: _________________     Sedestación: ______________________ 
Marcha             : ________________       Balbuceo     : ______________________ 
Primera palabra: ____________________________________________________ 
Primera frases  : ____________________________________________________ 
¿quienes le entienden?: ______________________________________________ 
Malos hábitos orales    : ______________________________________________ 
 
 

    
 
 
 
 
 
 
VI. DESARROLLO SOCIAL 

Relación con otros niños: _________________________________________________ 

Relación con la madre   : _________________________________________________ 

Relación con el padre    : _________________________________________________ 

Tipo y uso de juguetes   : _________________________________________________ 

Actividades de interés    : _________________________________________________ 

VII. GRUPO FAMILIAR 

Pers. Que viven  _________________  Hermanos  :  _______________ 


con el niño : 
  

Nombre  Parentesco  Edad  Escolaridad  Actividad 

              

              

              

              

              

              

              
 

Fecha: __/__/__ 

  

________________________  __________________________ 

Apoderado    Fonoaudióloga