Anda di halaman 1dari 34

LAPORAN PENDAHULUAN

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN


CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DI RUANGAN HCU
INTERNERSUP dr. M. DJAMIL PADANG

ELFA APTIA

PROGRAM STUDI PROFESI

FAKULTAS KEPEARAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS

2018
LAPORAN PENDAHULUAN
CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

A. Pengertian
Chronic kidney disease (CKD) atau penyakit ginjal kronis didefinisikan
sebagai kerusakan ginjal untuk sedikitnya 3 bulan dengan atau tanpa
penurunan glomerulus filtration rate (GFR).(6)
CKD atau gagal ginjal kronis (GGK) didefinisikan sebagai kondisi dimana
ginjal mengalami penurunan fungsi secara lambat, progresif, irreversibel, dan
samar (insidious) dimana kemampuan tubuh gagal dalam mempertahankan
metabolism, cairan, dan keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi uremia atau
azotemia.(9)
Gagal ginjal kronik berdasarkan National Kidney Foundation (NKF)
Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/000/) Guidelines Update tahun
2002 dalam panduan pelayanan medic model interdisiplin penatalaksanaan
oleh Dr. Imam Rasjidi, definisi penyakit gagal ginjal kronik (GGK) adalah:
1. Kerusakan ginjal > 3 bulan, berupa kelainan struktur ginjal, dapat atau
tanpa disertai penurunan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) yang ditandai
dengan:
- Kelainan patologi, dan
- Adanya pertanda kerusakan ginjal, dapat berupa kelainan laboratorium
darah atau urine, atau kelainan radiologi.
2. LFG < 60 ml/ menit/1,73 m2 selama >3 bulan, dapat disertai atau tanpa
disertai kerusakan ginjal.
Dari pengertian diatas, dapat disimpulkan bahwa gagal ginjal kronik
(GGK) atau Chronic Kidney Disease (CKD) adalah gangguan fungsi renal
dimana terjadi penurunan fungsi ginjal yang cukup berat secara perlahan-
lahan (menahun) yang progresif dan irreversibel dimana kemampuan
tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan kesimbangan cairan
dan elektrolit.

B. Etiologi
Beberapa individu tanpa kerusakan ginjal dan dengan GFR normal atau
meningkat dapat beresiko menjadi CKD, sehingga harus dilakukan
pemeriksaan lanjutan untuk menentukan apakah individu-individu ini
menderita CKD atau tidak. (3,5,8)
Kondisi-kondisi yang meningkatkan resiko terjadinya CKD:
1. Riwayat penyakit ginjal polikistik atau penyakit ginjal genetik lainnya di
keluarga
2. Bayi dengan berat badan lahir rendah
3. Anak-anak dengan riwayat gagal ginjal akut akibat hipoksia perinatal atau
serangan akut lainnya pada ginjal
4. Hipoplasia atau displasia ginjal
5. Gangguan urologis, terutama uropati obstruktif
6. Refluks vesikoureter yang berhubungan dengan infeksi saluran kemih
berulang dan parut di ginjal
7. Riwayat menderita sindrom nefrotik dan nefritis akut
8. Riwayat menderita sindrom uremik dan nefritis akut
9. Riwayat menderita purpura Henoch-Schonlein
10. Diabetes Melitus
11. Lupus Eritermatosus Sistemik
12. Riwayat menderita hipertensi
13. Penggunaan jangka panjang obat anti inflamasi non steroid

C. Klasifikasi
Pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat GFR (Glomerulus
Filtrat Rate)1:
1. Stadium 1
Kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dengan GFR
masih normal > 90 ml/menit/1,73 m2.
2. Stadium 2
Kerusakan ginjal ringan dengen penurunan nilai GFR, belum terasa gejala
yang mengganggu.
Kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persistan dengan GFR
60-89 ml/menit/1,73 m2.
3. Stadium 3
Kerusakan ginjal masih bisa dipertahankan.
Kelainan ginjal dengan GFR 15-29 ml/menit/1,73 m2.
4. Stadium 5
Kerusakan parah harus cuci ginjal.
Kelainan ginjal dengan GFR < 15 ml/menit/1,73m2.

Progresi CRF melewati empat tahap, yaitu penurunan cadangan ginjal,


insufiensi ginjal, gagal ginjal, dan end-stage renal disease. Tahap
perkembangan gagal ginjal menurut Baradero yaitu:
1. Penurunan cadangan ginjal
- Sekitar 40-75% nefron tidak berfungsi
- Lajut filtrasi glomerulus 50-50% normal
- BUN dan kreatinin serum masih normal
- Pasien asimtomatik
2. Gagal ginjal (insufisiensi ginjal)
- 75-80% nefron tidak berfungsi
- Laju filtrasi glomerulus 20-40% normal
- BUN dan kreatinin serum mulai meningkat
- Anemia ringan dan azotemia ringan
- Nokturia dan poliuria
3. Gagal ginjal
- Laju filtrasi glomerulus 10-20% normal
- BUN dan kreatinin serum meningkat
- Anemia, azotemia, dan asidosis metabolik
- Berat jenis urine 1,010
- Poliuria dan nokturia
4. End stage renal disease (ESRD)
- Lebih dari 80% nefron tidak berfungsi
- Laju filtrasi glomerulus kurang dari 10% normal
- BUN dan kreatinin tinggi
- Anemia, azotemia, dan asidosis metabolik
- Berat jenis urine tetap 1,010
- Oliguria
Perbandingan nilai kreatinin, laju filtrasi glomerulus dan clearance rate
untuk menilai fungsi ginjal.(3)
GFR Kreatinin (ml/ menit/ Clearance Rate (ml/
(mg/dL) 1,73 m2) menit)

Normal >90 Pria <1,3 Pria 90-145


Wanita <1,0 Wanita 75-115

Gangguan ginjal 60-89 Pria 1,3-1,9 56-100


ringan Wanita 1-1,9
Gangguan ginjal 30-59 2-4 35-55
sedang
Gangguan ginjal 15-29 >4 <35
berat

D. Manifestasi Klinis
Menurut Corwin, 2009 gambaran klinis pada gagal ginjal yaitu:
- Pada gagal ginjal stadium 1, tidak tampak gejala-gekala klinis.
- Seiring dengan perburukan penyakit, penurunan pembentukan
eritropoietin menyebabkan keletihan kronis dan muncul tanda-tanda awal
hipoksia jaringan dan gangguan kardiovaskular.
- Dapat timbul poliuria (peningkatan pengeluaran urin) karena ginjal tidak
mampu memekatkan urin seiring dengan perburukan penyakit.
- Pada gagal ginjal stadium akhir, pengeluaran urin turut akibat GFR
rendah.
Menurut Baradero, 2008:
Parameter
Penyebab Tanda/ gejala pengkajian

Sistem
hematopoietic Anemia, cepat lelah Hematokrit
Eritropoietin menurun Trombositopenia Hemoglobin
Perdarahan Ekimosis Hitung trombosit
Trombositopenia Perdarahan Petekie dan hematoma
ringan Hematemesis dan
Kegiatan trombosit melena
menurun
Sistem
kardiovaskular Hipervolemia Tanda vital
Kelebihan beban Hipertensi Berat badan
cairan Takikardi Elektrocardiogram
Mekanisme renin- Disritmia Auskultasi jantung
angiotensin Gagal jantung Pemantauan elektrolit
Anemia kongestif Kaji keluhan nyeri
Hipertensi kronik Pericarditis
Toksin uremik dalam
cairan pericardium
Sistem pernapasan
Mekanisme Takipnea Pengkajian pernapasan
kompensasi untuk Pernapasan Hasil pemeriksaan gas
asidosis metabolic kussmaul darah arteri
Toksin uremik Halitosis uremik Inspeksi mukosa oral
Paru uremik atau fetor Tanda vital
Kelebihan beban Sputum yang
cairan lengket
Batuk disertai nyeri
Suhu tubuh
meningkat
Hilar pneumonitis
Pleularr friction rub
Edema paru
Sistem
gastrointestinal Anoreksia Asupan dan haluaran
Perubahan kegiatan Mual dan muntah Hematokrit
trombosit Perdarahan Hemoglobin
Toksin uremik serum gastrointestinal Uji guaiak untuk feses
Ketidakseimbangan Distensi abdomen Kaji feses
elektrolit Diare dan konstipasi Kaji nyeri abdomen
Urea diubah menjadi
amonia oleh saliva
Sistem neurologi
Toksin uremik Perubahan tingkat Tingkat kesadaran
Ketidakseimbangan kesadaran; letargi, Refleks
elektrolit bingung, stupor, dan Elektroensefalogram
Edema serebral koma Keseimbangan
karena perpidahan Kejang elektrolit
cairan Tidur terganggu
Asteriksis
Sistem skeletal
Absorbsi kalsium Osteodistrofi ginjal Faktor serum
menurun Rickets ginjal Kalsium serum
Ekskresi fosfat Nyeri sendi Kaji nyeri sendi
menurun Pertumbuhan lambat
pada anak
Kulit
Anemia Pucat Lecet, lebam, dan luka
Pigmentasi Pigmentasi Kaji warna kulit
Kelenjar keringat Pruritus Perhatikan garukan
mengecil Ekimosis pada kulit
Kegiatan kelenjar Lecet
lemak menurun Uremic frosts
Ekskresi sisa
metabolism melalui
kulit
Sistem perkemihan
Kerusakan nefron Haluaran urin Asupan dan haluaran
berkurang BUN dan kreatinin
Berat jenis urin serum
menurun Elektrolit serum
Proteinuria Berat jenis urin
Fragmen dan sel
dalam urin
Natrium dalam urin
berkurang
Sistem reproduksi
Abnormalitas Infertilitas Menstruasi
hormonal Libido menurun Hamatokrit
Anemia Disfungsi ereksi Hemoglobin
Hipertensi Anemorea
Malnutrisi Lambat pubertas
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologi
Ditunjukkan untuk menilai keadaan ginjal dan derajat kompliksi ginjal.
2. Ultrasonografi ginjal digunakan untuk menentukan ukuran ginjal dan
adanya massa kista, obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas.
3. Biopsi Ginjal dilakukan secara endoskopik untuk menentukan sel jaringan
untuk diagnosis histologist.
4. Endoskopi ginjal dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal.
5. EKG mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan
asam basa.
6. Foto Polos Abdomen
Menilai besar dan bentuk ginjal serta ada batu atau obstruksi lain.
7. Pielografi Intravena
Menilai sistem pelviokalises dan ureter, beresiko terjadi penurunan faal
ginjal pada usia lanjut, diabetes melitus dan nefropati asam urat.

8. USG
Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkim ginjal, anatomi sistem
pelviokalises, dan ureter proksimal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi
sistem pelviokalises dan ureter proksimal, kandung kemih dan prostat.
9. Renogram
Menilai fungsi ginjal kanan dan kiri, lokasi gangguan (vaskuler, parenkim)
serta sisa fungsi ginjal
10. Pemeriksaan Radiologi Jantung
Melihat adanya kardiomegali, efusi perkarditis
11. Pemeriksaan Radiologi Paru
Melihat uremik lung yang disebabkan karena bendungan
12. EKG
Untuk melihat kemungkinan adanya hipertrofi ventrikel kiri, tanda-tanda
perikarditis, aritmia karena gangguan elektrolit (hiperkalimia)
13. Biopsi Ginjal
Dilakukan bila terdapat keraguan dalam diagnostic gagal ginjal ginjal
kronis atau perlu untuk mengetahui etiologi
14. Pemeriksaan Laboratorium menunjang untuk diagnosis gagal ginjal
a. Laju endap darah
b. Urine
- Volume
Biasanya kurang dari 400 ml/jam (oliguria atau urine tidak ada
(anuria).
- Warna
Secara normal perubahan urine mungkin disebabkan oleh
pus/nanah, bakteri, lemak, partikel koloid, fosfat, sedimen kotor,
warna kecoklatan menunjukkan adanya darah, miglobin, dan
porfirin.
- Berat Jenis
Kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010 menunjukkan kerusakan
ginjal berat).
- Osmolalitas
Kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan tubular,
amrasio urine/ureum sering 1:1.
c. Kreatinin
Biasanya meningkat dalam proporsi. Kadar kreatinin 10 mg/dL diduga
tahap akhir
d. Hiponatremia
e. Hiperkalemia
f. Hipokalsemia dan hiperfosfatemia
g. Gula darah tinggi
h. Hipertrigliserida
i. Asidosis metabolic
F. Penatalaksanaan
Secara garis besar penatalaksanaan gagal ginjal kronik menurut dr. Imam
Rasjidi dalam bukunya yang berjudul Panduan Pelayanan Medik Model
Interdisiplin Penatalaksaan Kanker Serviks dengan Gangguan ginjal meliputi:
1. Pengobatan penyakit dasar atas diagnosis yang ada
2. Pengobatan terhadap penyakit penyerta
3. Penghambatan progresivitas penurunan fungsi ginjal
4. Pencegahan dan pengobatan terhadap penyait kardiovaskular
5. Pencegahan dan pengobatan terhadap komplikasi
6. Persiapan dan pemilihan terapi pengganti ginjal, khususnya apabila sudah
didapatkan gejala dan tanda-tanda uremia.

Terapi non farmakologis:


1. Pengaturan asupan protein:
- Pasien non dialysis 0,6-0,75 g/ kg BB ideal/ hari sesuai dengan CCT
dan toleransi pasien
- Pasien hemodialisis 1-1,2 g/ kg BB ideal/ hari
- Pasien peritoneal dialysis 1,3 g/ kg BB/ hari
2. Pengaturan asupan kalori: 35 kal/ kg BB ideal/ hari
3. Pengaturan asupan lemak: 30-40% dari kalori total dan mengandung
jumlah yang sama antara lemak bebas jenuh dan tidak jenuh.
4. Pengaturan asupan karbohidrat: 50-60% dari kalori total
5. Pengaturan asupan garam dan mineral
- Garam (NaCl): 2-3 g/ hari
- Kalium 40-70 mEq/ kg BB/ hari
- Fosfor: 5-10 mg/ kg BB/ hari
- Pasien HD 17 mg/ hari
- Kalsium: 1400-1600 mg/ hari
- Besi: 10-18 mg/ hari
- Magnesium: 200-300 mg/ hari
- Asam folat pasien hemodialisa: 5 mg
- Air: jumlah urine 24 jam + 500 ml (IWL)
Pada CAPD air disesuaikan dengan jumlah dialisat yang keluar. Kenaikan
berat badan diantara waktu HD <5% BB kering.
1. Terapi farmakologis:
- Kontrol tekanan darah
Penghambat ACE atau antagonis reseptor Angiotensin II → evaluasi
kratinin dan kalium serum. Bila kreatini serum >35% atau timbul
hiperkalemi, hentikan terapi ini.
- Penghambat kalsium
- Diuretik
- Pada pasien DM, gula darah dikontrol. Hindari memaka metforminin
dan obat-obatan sulfonylurea dengan masa kerja yang panjang. Target
HbA1C untuk DM Tipe I 0,2 di ats normal tertinggi. Untuk DM Tipe
II adalah 6%.
- Koreksi anemia dengan target Hb 10-12 g/ dL
- Kontrol hiperfosfatemi: kalsium karbonat atau kalsium asetat
- Kontrol osteodistrol renal: kalsitriol
- Koreksi asidosis metabolic dengan target HCO3 20-22 mEq/L
- Koreksi hiperkalemia
- Kontrol dislipidemia dengan target LDL <100 mg/dl, dianjurkan
golongan statin
- Terapi ginjal pengganti
G. Komplikasi

H. Patofisiologis/Pathway
Pada awal perjalanannya, keseimbangan cairan, penanganan garam, dan
penimbunan produk sisa masih bervariasi dan bergantung pada bagian ginjal
yang sakit. Sampai fungsi ginjal turun kurang dari 25% normal, manifestasi
klinis gagal ginjal kronis mungkin minimal karena nefron-nefron lain yang
sehat mengambil alih fungsi nefron yang rusak. Nefron yang tersisa
meningkatkan laju filtrasi, reabsorbsi, dan sekresinya serta mengalami
hipertrofi dalam proses tersebut. Seiring dengan mankin banyaknya nefron
yang mati, nefron yang tersisa menghadapi tugas yang semakin berat,
sehingga nefron-nefron tersebut ikut rusak dan akhirnya mati. Sebagian dari
siklus kematian ini tampaknya berkaitan dengan tuntutan pada nefron-nefron
yang ada untuk meningktkan reabsorbsi protein. Seiring dengan penyusutan
progresif nefron, terjadi pembentukan jaringan parut dan penurunan aliran
darah ginjal. Pelepasan rennin dapat meningkat, dan bersama dengan
kelebihan beban cairan, dapat menyebabkan hipertensi. Hipertensi
mempercepat gagal ginjal, mungkin dengan meningkatkan filtrasi (karena
tuntutan untuk mempercepat gagal ginjal, mungkin dengan meningkatkan
filtrasi (karena tuntutan untuk reabsorbsi) protein plasma dan menimbulkan
stress oksidatif.
Kegagalan ginjal membentuk eritroprotein dalam jumlah yamg adekuat
seringkali menimbulkan anemia dan keletihan akibat anemia berpengaruh
buruk pada kualitas hidup. Selain itu, anemia kronis menyebabkan penurunan
oksigenasi jaringan di seluruh tubuh dan mengaktifkan refleks-refleks yang
ditujukan untuk meningkatkan curah jantung guna memperbaiki oksigenasi.
Refleks ini mencakup aktivasi susunan saraf simpatis dan peningkatan curah
jantung. Akhirnya, perubahan tersebut merangsang individu yang menderita
gagal ginjal mengalami gagal jantung kongesttif sehingga penyakit ginjal
kronis menjadi satu faktor resiko yang terkait dengan penyakit jantung.(3)
Selama gagal ginjal kronik beberapa nefron termsuk glomeruli dan tubula
masih berfungsi, sedangkan nefron yang lain sudah rusak dan tidak berfungsi
lagi. Nefron yang masih utuh dan berfungsi mengalami hipetrofi dan
menghasilkan filtrat dalam jumlah banyak. Reabsorbsi tubula juga meningkat
walaupun laju filtrasi glomerulus berkurang. Kompensasi nefron yang masih
masih utuh dapat membuat ginjal mempertahankan fungsinya sampai tiga
perempat nefron rusak. Solut dalam cairan menjadi lebih banyak dari yang
dapat direabsorbsi dan mengakibatkan dieresis osmotic dengan poliura dan
haus. Akhirnya, nefron yang rusak bertambah dan terjadi oliguria akibat sisa
metabolisme tidak disekresikan.
Tanda dan gejala timbul akibat cairan dan elektrolit yang tidak seimbang,
perubahan fungsi regulator tubuh, dan retensi solut. Anemia terjadi karena
produksi eritrosit juga terganggu (sekresi eritropoietin ginjal berkurang).
Pasien mengeluh cepat lelah, pusing, dan letargi. Hiperurisemia sering
ditemukan pada pasien dengan ESDR. Fosfat serum juga meningkat, tetapi
kalsium mungkin normal atau di bawah normal. Hal ini disebabkan eksresi
ginjal terhadap fosfat menurun. Ada peningkatan produksi parathormon
sehingga kalsium serum mungkin normal.
Tekanan darah meningkat karena adanya hipervolemia; ginjal
mengeluarkan vasopresor (renin). Kulit pasien juga mengalami
hiperpigmentasi serta kulit tampak kekuningan atau kecoklatan. Uremic frosts
adalah kristal deposit yang tampak pada pori-pori kulit. Sisa metabolism yang
tidak dapat diekskresikan oleh ginjal diekskresikan melalui kapliler kulit yang
halus sehingga tampak uremic frosts: pasien dengan gagal ginjal yang
berkembang dan menjadi berat tanpa pengobatan yang efektif), dapat
mengalami tremor otot, kesemutan betis dan kaki, perikarditis dan pleuritis.
Tanda ini dapat hilang apabila kegagalan ginjal dapat ditangani dengan
midifikasi diet, medikasi, dan atau dialysis.
Gejala uremia terjadi sangat perlahan sehingga pasien tidak dapat
menyebutkan awitan uremianya. Gejala azotemia juga berkembang, termasuk
letargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat badan menurun, cepat
marah, dan depresi. Gagal ginjal yang berat menunjukkan gejala anoreksia,
mual dan muntah yang berlangsung terus, pernapasa pendek, edema pitting,
serta pruritus.

I. Pengkajian Primer
1. Airway
a. Lidah jatuh kebelakang
b. Benda asing/darah pada rongga mulut
c. Adanya secret
2. Breathing
a. Pasien sesak nafas dan cepat letih
b. Pernafasan kusmaul
c. Dipsnea
d. Nafas berbau amoniak
3. Circulation
a. TD meningkat
b. Nadi kuat
c. Disritmia
d. Adanya peningkatan JVP
e. Terdapat edema pada ekstremitas
f. Capillary refill > 3 detik
g. Akral dingin
h. Cenderung adanya perdarahan terutama pada lambung
4. Disability
Pemeriksaan neurologis : GCS menurun bahkan terjadi koma,
kelemahan dan keletihan, konfusi,
disorientasi, kejang, kelemahan pada
tungkai
A (Allert) : sadar penuh, respon bagus
V (Voice Respon) : kesadaran menurun, berespon terhadap
suara
P (Pain Respon) : kesadaran menurun, tidak berespon
terhadap suara, tidak berespon terhadap
rangsang nyeri
U (Unresponsive) : kesadaran menurun. Tidak berespon
terhadap suara, tidak berespon terhadap
nyeri
J. Pengkajian Sekunder
1. Aktivitas dan Istirahat
Kelelahan, kelemahan, malaise, gangguan tidur, kelemahan otot dan tonus,
penurunan ROM
2. Sirkulasi
Riwayat hipertensi lama atau berat, palpitasi, nyeri dada, peningkatan JVP,
takikardia, hipotensi ortostatik, friction rub
3. Psikologis
Faktor stress, perasaan tak berdaya, tidak ada kekuatan, cemas, takut.
4. Nutrisi dan Cairan
Peningkatan berat badan karena oedema, penurunan berat badan karena
malnutrisi, anoreksia, mual, muntah, rasa logam pada mulut, asites,
penurunan otot, penurunan lemak subkutan.
5. Eliminisi
Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria, perubahan warna urine, urine
pekat, diare, konstipasi, abdomen kembung.
6. Neurosensori
Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot, kejang, kebas, kesemutan,
gangguan status mental, penurunan lapang penglihatan, ketidakmampuan
berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran,
koma.
7. Aman dan Nyaman
Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki, gelisah, kulit gatal,
infeksi berulang, pruritus, ekimosis.
8. Pernafasan
Pernafasan cepat dan dangkal, paroksismal nocturnal, dipsneau, batuk
produktif dengan frotty sputum bila terjadi oedema pulmonal.
K. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas b/d edema pulmonal, kongesti paru, hipertensi
pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan
penurunan curah jantung

2. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan


dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi
pulmonal
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake yang tidak adekuat
4. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan
memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang
menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama
sakit, fatigue
5. Kerusakan integritas kulit
6. Resiko infeksi
7. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
L. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1. Gangguan pertukaran gas b/d edema NOC : NIC :


pulmonal, kongesti paru, hipertensi Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
pulmonal, penurunan perifer yang Respiratory Status : ventilation - Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
mengakibatkan asidosis laktat dan Vital Sign Status jaw thrust bila perlu
penurunan curah jantung Kriteria Hasil : - Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Setelah dilakukan tindakan ventilasi
Definisi : Kelebihan atau kekurangan keperawatan selama 3x24 jam, - Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
dalam oksigenasi dan atau pengeluaran diharapkan gangguan pertukaran gas jalan nafas buatan
karbondioksida di dalam membran teratasi dengan kriteria hasil: - Pasang mayo bila perlu
kapiler alveoli - Mendemonstrasikan - Lakukan fisioterapi dada jika perlu
peningkatan ventilasi dan - Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Batasan karakteristik : oksigenasi yang adekuat - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
Gangguan penglihatan - Memelihara kebersihan paru tambahan
Penurunan CO2 paru dan bebas dari tanda tanda - Lakukan suction pada mayo
Takikardi distress pernafasan - Berikan bronkodilator bila perlu
Hiperkapnia Mendemonstrasikan batuk efektif - Berikan pelembab udara
Keletihan dan suara nafas yang bersih, tidak - Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
Somnolen ada sianosis dan dyspneu (mampu keseimbangan
Iritabilitas mengeluarkan sputum, mampu - Monitor respirasi dan status O2
Hypoxia bernafas dengan mudah, tidak ada Respiratory Monitoring
Kebingungan pursed lips) - Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
Dyspnoe Tanda tanda vital dalam rentang respirasi
Nasal faring normal - Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
AGD Normal penggunaan otot tambahan, retraksi otot
Sianosis supraclavicular dan intercostal
Warna kulit abnormal (pucat, - Monitor suara nafas, seperti dengkur
kehitaman) - Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
Hipoksemia kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Hiperkarbia - Catat lokasi trakea
Sakit kepala ketika bangun - Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan
Frekuensi dan kedalaman nafas paradoksis )
abnormal - Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
Faktor faktor yang berhubungan : - Tentukan kebutuhan suction dengan
Ketidakseimbangan perfusi ventilasi mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
Perubahan membran kapiler-alveolar napas utama
- Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

AcidBase Managemen
- Monitor IV line
- Pertahankanjalan nafas paten
- Monitor AGD, tingkat elektrolit
- Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
- Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
- Monitor pola respirasi
- Lakukan terapi oksigen
- Monitor status neurologi
- Tingkatkan oral hygiene
2. Kelebihan volume cairan b/d NOC : NIC :
berkurangnya curah jantung, retensi Electrolit and acid base balance Fluid management
cairan dan natrium oleh ginjal, Fluid balance - Timbang popok/pembalut jika diperlukan
hipoperfusi ke jaringan perifer dan - Pertahankan catatan intake dan output yang
hipertensi pulmonal Kriteria Hasil: akurat
Setelah dilakukan tindakan - Pasang urin kateter jika diperlukan
Definisi : Retensi cairan isotomik keperawatan selama 3x24 jam, - Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi
meningkat diharapkan kebutuhan cairan cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Batasan karakteristik : terpenuhi dengan kriteria hasil: - Monitor status hemodinamik termasuk CVP,
Berat badan meningkat pada waktu - Terbebas dari edema, efusi, MAP, PAP, dan PCWP
yang singkat anaskara - Monitor vital sign
Asupan berlebihan dibanding output - Bunyi nafas bersih, tidak ada - Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
Tekanan darah berubah, tekanan arteri dyspneu/ortopneu (cracles, CVP, edema, distensi vena leher,
pulmonalis berubah, peningkatan CVP - Terbebas dari distensi vena asites)
Distensi vena jugularis jugularis, reflek hepatojugular - Kaji lokasi dan luas edema
Perubahan pada pola nafas, (+) - Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara - Memelihara tekanan vena intake kalori harian
nafas abnormal (Rales atau crakles), sentral, tekanan kapiler paru, - Monitor status nutrisi
kongestikemacetan paru, pleural output jantung dan vital sign - Berikan diuretik sesuai interuksi
effusion dalam batas normal - Batasi masukan cairan pada keadaan
Hb dan hematokrit menurun, perubahan - Terbebas dari kelelahan, hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130
elektrolit, khususnya perubahan berat kecemasan atau kebingungan mEq/l
jenis - Menjelaskan indikator - Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
Suara jantung SIII kelebihan cairan muncul memburuk
Reflek hepatojugular positif
Oliguria, azotemia Fluid Monitoring
Perubahan status mental, kegelisahan, - Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan
kecemasan dan eliminasi
- Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
Faktor-faktor yang berhubungan : ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi
Mekanisme pengaturan melemah diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
Asupan cairan berlebihan diaporesis, disfungsi hati, dll)
Asupan natrium berlebihan - Monitor berat badan
- Monitor serum dan elektrolit urine
- Monitor serum dan osmilalitas urine
- Monitor BP, HR, dan RR
- Monitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung
- Monitor parameter hemodinamik infasif
- Catat secara akutar intake dan output
- Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem
perifer dan penambahan BB
- Monitor tanda dan gejala dari odema
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :
kebutuhan tubuh berhubungan dengan Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
intake yang tidak adekuat Intake - Kaji adanya alergi makanan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup Kriteria Hasil : jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
untuk keperluan metabolisme tubuh. Setelah dilakukan tindakan pasien.
keperawatan selama 3x24 jam, - Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Batasan karakteristik : diharapkan kebutuhan nutrisi - Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
Berat badan 20 % atau lebih di bawah terpenuhi dengan kriteria hasil: dan vitamin C
ideal - Adanya peningkatan berat - Berikan substansi gula
Dilaporkan adanya intake makanan badan sesuai dengan tujuan - Yakinkan diet yang dimakan mengandung
yang kurang dari RDA (Recomended - Berat badan ideal sesuai dengan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Daily Allowance) tinggi badan - Berikan makanan yang terpilih (sudah
Membran mukosa dan konjungtiva - Mampu mengidentifikasi dikonsultasikan dengan ahli gizi)
pucat kebutuhan nutrisi - Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
Kelemahan otot yang digunakan untuk - Tidak ada tanda tanda makanan harian.
menelan/mengunyah malnutrisi - Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Luka, inflamasi pada rongga mulut - Tidak terjadi penurunan berat - Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah badan yang berarti - Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
mengunyah makanan nutrisi yang dibutuhkan
Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan Nutrition Monitoring
Dilaporkan adanya perubahan sensasi - BB pasien dalam batas normal
rasa - Monitor adanya penurunan berat badan
Perasaan ketidakmampuan untuk - Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
mengunyah makanan dilakukan
Miskonsepsi - Monitor interaksi anak atau orangtua selama
Kehilangan BB dengan makanan makan
cukup - Monitor lingkungan selama makan
Keengganan untuk makan - Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
Kram pada abdomen selama jam makan
Tonus otot jelek - Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Nyeri abdominal dengan atau tanpa - Monitor turgor kulit
patologi - Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
Kurang berminat terhadap makanan patah
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Monitor mual dan muntah
Diare dan atau steatorrhea - Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
Kehilangan rambut yang cukup banyak kadar Ht
(rontok) - Monitor makanan kesukaan
Suara usus hiperaktif - Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Kurangnya informasi, misinformasi - Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
Faktor-faktor yang berhubungan : - Monitor kalori dan intake nuntrisi
Ketidakmampuan pemasukan atau - Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
mencerna makanan atau mengabsorpsi papila lidah dan cavitas oral
zat-zat gizi berhubungan dengan faktor - Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
biologis, psikologis atau ekonomi.
4. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung NOC : NIC :
yang rendah, ketidakmampuan Energy conservation Energy Management
memenuhi metabolisme otot rangka, Self Care : ADLs - Observasi adanya pembatasan klien dalam
kongesti pulmonal yang menimbulkan melakukan aktivitas
hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi Kriteria Hasil : - Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan
yang buruk selama sakit Setelah dilakukan tindakan terhadap keterbatasan
Intoleransi aktivitas b/d fatigue keperawatan selama 3x24 jam, - Kaji adanya factor yang menyebabkan
diharapkan klien dapat beraktivitas kelelahan
Definisi : Ketidakcukupan energi secara dengan kriteria hasil: - Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
fisiologis maupun psikologis untuk - Berpartisipasi dalam aktivitas - Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
meneruskan atau menyelesaikan fisik tanpa disertai peningkatan emosi secara berlebihan
aktifitas yang diminta atau aktifitas tekanan darah, nadi dan RR - Monitor respon kardivaskuler terhadap
sehari hari. - Mampu melakukan aktivitas aktivitas
sehari hari (ADLs) secara - Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
Batasan karakteristik : mandiri pasien
Melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan. Activity Therapy
Respon abnormal dari tekanan darah - Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
atau nadi terhadap aktifitas Medik dalammerencanakan progran terapi yang
Perubahan EKG yang menunjukkan tepat
aritmia atau iskemia - Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan yang mampu dilakukan
saat beraktivitas - Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi
Faktor-factor yang berhubungan : dan social
Tirah Baring atau imobilisasi - Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
Kelemahan menyeluruh sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
Ketidakseimbangan antara suplei diinginkan
oksigen dengan kebutuhan - Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
Gaya hidup yang dipertahankan. seperti kursi roda, krek
- Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
- Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
- Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
- Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
- Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
- Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
5. Kerusakan integritas kulit NOC : NIC :
Definisi: Tissue integrity: skin and mucous Pressure Management
Perubahan/ gangguan epidermis dan/ membranes - Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
atau dermis Hemodyalis akses yang longgar
- Hindari kerutan pada tempat tidur
Batasan karakteristik: Kriteria Hasil : - Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
Kerusakan lapisan kulit (dermis) Setelah dilakukan tindakan kering
Gangguan permukaan kulit (epidermis) keperawatan selama 3x24 jam, - Mobilisasi pasien setiap dua jam sekali
Invasi struktur tubuh diharapkan kerusakan integritas kulit - Monitor kulit adanya kemerahan
teratasi dengan kriteria hasil: - Oleskan lotion pada daerah yang tertekan
Faktor yang berhubungan: - Integritas kulit yang baik bisa - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Eksternal dipertahankan (sensai, - Monitor status nutrisi pasien
- Internal elastisitas, temperature, hidrasi, - Memandikan pasien dengan sabun dan air
pigmentasi) hangat
- Tidak ada luka/ lesi pada kulit Insition care
- Perfusi jaringan baik Dialysis Acces Maintenance
- Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya cedera
berulang
- Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
6. Resiko infeksi NOC : NIC:
Definisi: Mengalami peningkatan Immune status Infection control
resiko terserang organism patogenik Knowledge: infection control - Bersihkan lingkungan setelah dipakai
Risk control - Pertahankan teknik isolasi
Faktor-faktor resiko: - Batasi pengunjung bila perlu
- Penyakit kronis Kriteria Hasil : - Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan
- Pengetahuan yang tidak cukup Setelah dilakukan tindakan saat berkunjung dan setelah berkunjung
untuk menghindari pemajanan keperawatan selama 3x24 jam, - Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
patogen diharapkan resiko infeksi tidak - Tingkatkan intake nutrisi
- Pertahanan tubuh primer yang terjadi dengan kriteria hasil: - Berikan terapi antibiotic bila perlu
tidak adekuat - Klien bebas dari tanda dan Infection protection
- Ketidakadekuatan pertahanan gejala infeksi - Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
sekunder - Mendiskripsikan proses lokal
- Vaksinasi tidak adekuat penularan penyakit, factor yang - Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Pemajanan terhadap patogen mempengaruhi penularan serta - Batasi pengunjung
lingkungan meningkat penatalaksanaannya - Pertahankan teknik isolasi
- Prosedur invasive - Menunjukkan kemampuan - Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap
- Malnutrisi untuk mencegah timbulnya kemerahan, panas, drainase
infeksi - Inspeksi kondisi lika/ insisi bedah
- Jumlah leukosit dalam batas - Dorong masukan nutrisi dan cairan
normal - Dorong istirahat
- Menunjukkan perilaku hidup - Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
sehat infeksi
- Ajarkan cara menghindari infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi

7. Ketidakefektifan perfusi jaringan NOC : NIC :


perifer Circulation status Peripheral Sensation Management
- Monitor adanya daerah tertentu yang hanya
Definisi: Penurunan sirkulasi darah ke Kriteria Hasil : peka terhadap panas/ dingin/ tajam/ tumpul
perifer yang dapat mengganggu Setelah dilakukan tindakan - Monitor adanya paretese
kesehatan keperawatan selama 3x24 jam, - Instruksikan keluarga untuk mengobservasi
diharapkan perfusi jaringan perifer kulit jika ada lesi atau laserasi
Batasan karakteristik: efektif dengan kriteria hasil: - Gunakan sarung tangan untuk proteksi
Tidak ada nadi - Mendemostrasikan status - Batasi gerakan pada kepala, leher, dan
Perubahan fungsi motorik sirkulasi yang ditandai dengan: punggung
Perubahan karakteristik kulit Tekanan systole dan diastole - Monitor kemampuan BAB
Perubahan tekanan darah di ekstremitas dalam rentang yang diharapkan - Kolaborasi pemberian analgesic
Waktu pengisian kapiler >3 detik Tidak ada ortostatik hipertensi - Monitor adanya tromboplebitis
Warna kembali ke tungkai saat tungkai - Mendemonstrasikan - Diskusikan mengenai penyebab perubahan
diturunkan kemampuan kognitif sensasi
Kelambatan penyembuhan luka perifer - Menunjukkan fungsi sensori
Penurunan nadi motori cranial yang utuh
Edema
Nyeri ekstremitas
Warna kulit pucat saat elevasi

Faktor yang berhubungan:


- Kurang pengetahuan tetang factor
pemberat
- Kurang pengetahuan tentang
proses penyakit
- Diabetes mellitus
- Hipertensi
- Gaya hidup monoton
- Merokok
DAFTAR PUSTAKA

1. Alam, Syamsir dan Iwan Hadibroto. 2007. Gagal ginjal: Panduan


Lengkap untuk Penderita dan keluarganya. Jakarta: PT Gramedia
Pustaka Utama.
2. Baradero, Mary. 2008. Klien gangguan ginjal. Jakarta: EGC.
3. Corwin, Elizabeth J. 2009. Patofisiologi: Buku Saku. Jakarta: EGC.
4. Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. 2000 Nursing care
plans: Guidelines for planning and documenting patients care. Jakarta:
EGC
5. Long, B.C. 1996. Essential of medical – surgical nursing : A nursing
process approach. Bandung: IAPK Padjajaran
6. Nahas, Meguid El & Adeera Levin. Chronic Kidney Disease: A
Practical Guide to Understanding and Management. USA : Oxford
University Press. 2010
7. Price, S.A. & Wilson, L.M. 2005. Pathophysiology: Clinical concept
of disease processes. 4th Edition. Jakarta: EGC
8. Rasjidi, Imam dkk. 2008. Panduan pelayanan medik: model
interdisiplin penatalaksanaan kanker serviks dengan gangguan ginjal.
Jakarta: EGC.S
9. Reeves, C.J., Roux, G., Lockhart, R. 2001. Medical – surgical nursing.
J. Jakarta: Salemba Medika
10. Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2000. Medical– Surgical Nursing. 8th
Edition. Jakarta: EGC