CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA

COGNITIVO- COMPORTAMENTAL

JONATAS BARBOSA DE SOUZA

A EFICÁCIA DA TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL

APLICADA A CASAIS

SÃO PAULO
2013
 JONATAS BARBOSA DE SOUZA

A EFICÁCIA DA TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL

APLICADA A CASAIS

Trabalho de Conclusão de Curso de

Especialização.
Área de concentração: Terapia cognitivo-
comportamental

Orientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins

Coorientadora: Profa. Dra. Renata Trigueirinho
Alarcon

SÃO PAULO
2013
 AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus, pois até aqui a sua mão me sustentou. A Ele a honra e a
glória para todo o sempre.

Agradeço aos meus pais José Florenço e Ozanilda Barbosa pela dedicação e
apoio familiar e por serem exemplo de um casamento, a minha querida e amada
esposa Jomagna Barbosa, pelo carinho, apoio, compreensão e aprendizagem.

Agradeço há todos os professores em especial à Professora Mestre Eliana

Melcher Martins, pelas supervisões e construção do conhecimento em Terapia
Cognitivo-Comportamental, à Professora Doutora Renata Trigueirinho Alarcon pela
dedicação em orientar na construção desse estudo, ao Elcio Martins pela
organização e administração e à Professora Andrea Macedo pela atenção e
disponibilidade em esclarecer as dúvidas sobre o processo terapêutico de casais, á
todas as minhas colegas de sala por compartilhar o conhecimento e a oportunidade
de troca de experiência durante esses anos. E toda a equipe do CETCC.
 RESUMO

O objetivo deste trabalho foi fazer uma revisão bibliográfica dos principais estudos
sobre a eficácia da terapia cognitivo-comportamental para casais. A partir das bases
de dados Pubmed, Lilacs, Scielo, Pepsic e Periódicos Capes, as bibliografias foram
selecionadas e foram analisados dez estudos. Nove estudos de origem internacional
que tratam sobre crenças disfuncionais, expectativas irrealistas, normas, atribuição e
o uso da reestruturação cognitiva em conjunto com a terapia comportamental para
casais, e um artigo de ordem nacional sendo um desenvolvimento de um protocolo
piloto de tratamento cognitivo-comportamental para casais da população brasileira.
Os estudos apresentaram que o uso da reestruturação cognitiva, em combinação
com a terapia comportamental é eficaz na administração de conflitos conjugais e que
os componentes cognitivos como atribuição, normas, expectativas irrealistas e
crenças disfuncionais estão relacionados ao desajuste conjugal e ao serem
trabalhados melhoram o ajuste conjugal. Estudo de ordem internacional vem sendo
construído sistematicamente ao longo dos anos, mas no Brasil esse processo ainda
está em formação.

Palavras-chave: Terapia Cognitiva- Comportamental, Terapia de casal

 ABSTRACT

The objective of this study was to conduct a literature review of the studies about the
cognitive-behavioral therapy (CBT) for couples efficient. From the PUbmed, Lilacs,
Scielo, Pepsic and Capes periodic database, the bibliography were selected and 10
studies were analyzed. Nine of them has international origin that deal with dysfunctional
beliefs, unrealistic expectations, standards, allocation and use of cognitive restructuring
with behavior therapy for couples, and a national order article which is a development of
a pilot protocol of cognitive-behavior treatment for Brazilian couples. The studies present
the use of cognitive restructuring in combine with behavior therapy is efficient on the
administration of couples conflicts and that cognitive components such as dysfunctional
beliefs, non-existing expectations, standards, allocation are related to the marital discord
but once they‟re treated they improve the marital adjust. The study of international order
is being systematically built among the years, which in Brazil still in formation.

Keywords: Cognitive-Behavioral Therapy, Couple Therapy

 LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 – Técnicas da TCC mais utilizadas nos artigos avaliados ......................... 19

 LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Temas dos estudos sobre TCCC ............................................................ 17

Tabela 2 – Formato do tratamento com TCCC em cada estudo ............................... 18

Tabela 3 – Técnicas e estratégias dos protocolos de TCCC utilizados nos estudos 19

Tabela 4 – Descrição do tratamento de TCCC por cada estudo ............................... 22

Tabela 5 – Resultados da TCCC nos estudos .......................................................... 24

 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 8

1.1 Breve história da terapia de casais: principais escolas..................................... 8

1.2 Terapia cognitivo- comportamental aplicada a casais .................................... 10

2 OBJETIVO E HIPÓTESE................................................................................... 15

3 MÉTODO ........................................................................................................... 16

3.1 Amostra .......................................................................................................... 16

3.2 Instrumentos ................................................................................................... 16
3.3 Procedimento ................................................................................................. 16
3.4 Plano de análise de dados ............................................................................. 16

4 RESULTADOS .................................................................................................. 17

5 DISCUSSÃO ...................................................................................................... 26

6 CONCLUSÃO .................................................................................................... 28

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 29

ANEXOS ................................................................................................................... 32
 8

1 INTRODUÇÃO

1.1 Breve história da terapia de casais: principais escolas

Segundo Baptista; Teodoro (2012), a expressão terapia de casal refere-se a

varias abordagens de tratamento que tem como finalidade a administração de
conflitos conjugais. As tentativas de administrá-los são tão antigas quanto o
casamento. Os jovens casais eram aconselhados por membros mais velhos de sua
família, baseados nas próprias experiências e tradições religiosas.

Na década de 1920 a 1930, surge nos Estados Unidos o aconselhamento

matrimonial como profissão, pautado no uso do bom senso. Paul Popenoe inaugura
o American Institute of Family, Abraham e Hannah Stone abrem uma clinica em
Nova York e Emily Hartshone Mudd abre outra clinica Marriage Council of
Philadelphia. Integrantes desse movimento, em 1942, passaram a se reunir
anualmente e em 1945 formaram a American Association of Marriage Counselors
(Nichols e Schwartz, 2007).

De acordo com Féres-Carneiro; Neto (2010), na primeira metade do século

XX, o aconselhamento matrimonial foi influenciado pelo modelo principiante de
terapia de casal psicanalítico. Essa abordagem possuía muitas limitações
metodológicas e teóricas, acreditando que o determinante de um casamento feliz
seria a combinação de características individuais e o questionamento inicial para
essa hipótese era o de qual seria a característica de personalidade que os
indivíduos teriam para relacionar a um casamento feliz. A metodologia para
responder a essa questão, o próprio sujeito descreve a sua personalidade, sendo
assim um método inadequado para sustentar a hipótese.

Segundo Nichols e Schwartz (2007), contrapondo a orientação de Freud em

relação ao contato com a família, alguns psicanalistas iniciaram a terapia de casal
em conjunto. Em 1931 a American Psychiatric Association, Clarence Oberndorf
apresentou o primeiro relatório de terapia psicanalista de casais, fundamentando a
teoria de que casais teriam suas neuroses interligadas e, por esse motivo, deveriam
ser tratados juntos.

Entre 1960 a 1980, a abordagem que predominou na terapia de casais foi à

 9

introdução ao enfoque sistêmico familiar. Logo após surgiram varias escolas de

terapia familiar: escola de Milão, estratégia estrutural e a construtivista (Féres-
Carneiro; Neto, 2008).

De acordo com Féres-Carneiro (1994), o passo inicial para o enfoque

sistêmico foi à publicação do livro Cybernetics por Wiener em 1948. A Cibernética e
a teoria da comunicação, juntamente com a teoria geral dos sistemas desenvolvida
no inicio da década de 50 por Bertalanffy, foram as grandes influências para o
desenvolvimento teórico e técnico da terapia sistêmica de família e de casal.
Primeiro principio básico da teoria da comunicação caracteriza o efeito do
comportamento na comunicação, ou seja, todo comportamento expressa uma
mensagem (comunicação). Segundo principio é de que toda comunicação constitui
um envolvimento, este define uma relação. A visão é que o casal são sistemas
equilibrados, mantidos por regras familiares porem, quando essas regras são
quebradas, a meta-regra entra em ação para promover a homeostase. Essa terapia
não traz conteúdos reprimidos à consciência, é focada no modo de comunicação do
presente, diferindo das abordagens psicanalista ou psicodinâmica da terapia de
casal, que enfatizam o passado, onde a causa dos sintomas são conteúdos
reprimidos fora da consciência, o método é interpretativo e o tratamento de longa
duração.

Outra escola de destaque foi a de terapia de casal focada nas emoções,

influenciada pela abordagem humanista de Carl Rogers. A escola fez uma interação
entre terapia de casal, humanística e experiencial. A base da terapia de casal focada
nas emoções é de que seres humanos tem a necessidade inata para contatos
emocionais consistentes, íntimos e seguros (Feres- Carneiro; Neto, 2008). A terapia
experiencial trabalha de dentro para fora, quando o individuo reconhece as suas
emoções e, através de sua autenticidade, o terapeuta molda os laços familiares
sinceros (Nichols e Schwartz, 2007).

Na terapia focada nas emoções, a crise conjugal é vista pela forma que os
laços afetivos são expressos e satisfeitos emocionalmente, o método terapêutico é
livre de interpretações, a causa do conflito não esta inconsciente e sim depende de
como a necessidade de ligação afetiva é expressa e satisfeita emocionalmente. A
administração de conflitos não é diretiva, evitando métodos de treinamento como na
 10

terapia comportamental de casal (Nichols e Schwartz, 2007).

Fundamentada na filosofia do Behaviorismo Radical, a analise do

comportamento se tornou ciência na década de 30, com os trabalhos de Skinner
sobre o processo de aprendizagem, efeitos de drogas sobre o comportamento e no
treinamento de pombos para teleguiar bombas para o governo dos Estados Unidos.
É uma ciência que investiga a interação do organismo com o ambiente através de
fatos observáveis (Abreu-Rodrigues; Ribeiro, 2007).

Segundo Vandenberghe (2006), os primeiros terapeutas de casais que

atuavam na abordagem comportamental, utilizavam como método a analise das
contingências para entender o comportamento, ou seja, o comportamento do
individuo instala as contingências que impera no comportamento do conjugue. Há
dois princípios para o problema conjugal, primeiro, quando um dos parceiros de uma
maneira demasiada opera com controle aversivo ao outro e o segundo quando não
há troca no padrão habitual de reforçamento, assim para um bom funcionamento na
dinâmica de um casal é necessário haver uma troca de reforçamento positivos.

1.2 Terapia cognitivo- comportamental aplicada a casais

Em 1960, as teorias dominantes na psicologia clínica e psiquiatria eram as

teorias psicanalíticas. Em 1970, nos Estados Unidos, ocorreu um movimento que
questionava os meios científicos da abordagem psicanalítica quanto a sua eficácia
para os transtornos mentais. Algumas teorias surgiram nesse período: como a
terapia racional emotiva, desenvolvida por Albert Ellis (1962); a teoria da
aprendizagem social de Bandura entre (1969- 1971); as teorias comportamentais
com ênfase na cognição de Meichenbaum (1973) com o treino de inoculação ao
Estresse e a de D‟ Zurilla e Goldfriend (1971) com o treino de solução de problemas
e a toria de Mahoney (1974) com a modificação cognitiva do comportamento (Rangé
et al, 2011).

Em 1957, Aaron Beck estuda a eficácia da psicanálise para a depressão.

Para Freud, as pessoas apresentavam uma “hostilidade retrofletida” que significava
que pessoas deprimidas teriam a necessidade de sofrer. Estudos com pacientes
deprimidos levaram a outros resultados, primeiro que pessoas deprimidas tinham
 11

distorções negativas de si, segundo do mundo e terceiro do futuro, o que Beck

rotulou de tríade cognitiva (Beck, et al,1997). “O que perturba o ser humano não são
os fatos, mas a interpretação que ele faz dos fatos” (Epictetus, filósofo grego, sec I).

Segundo Knapp et al. (2007), entre as décadas de 60 e 70, grandes autores

como Aaron T Beck, Albert Ellis, Lazarus, Meichenbaum, Mahoney entre outros,
percebendo a ligação entre pensamento, sentimento e comportamento,
desenvolveram a terapia cognitivo-comportamental para o tratamento dos
transtornos emocionais. De acordo com Beck et al. (1997), pesquisas demonstram
que a terapia cognitiva-comportamental tem sido eficaz para uma série de
transtornos. No ano de 1990 essa abordagem se expande e 20 diferentes tipos de
terapia cognitiva surgem. A base dessas novas tendências saem de duas teorias, a
dos chamados racionalistas e os construtivistas (Beck, J., 1997)

Com a linha de pensamento de grandes filósofos, o modelo cognitivo

Beckeriana é baseado na relação entre pensamento, emoções e comportamento.
Existem três níveis de cognição, rotulados como pensamentos automáticos, crenças
intermediárias e crenças centrais. A meta da terapia cognitiva, junto com o paciente
e de uma maneira colaborativa, é de identificar e trabalhar essa tríade para
promover a reestruturação cognitiva. (Beck, J., 1997)

A crença central é a do “Eu total”. Formada desde a infância, através das

primeiras experiências com a família e o contato com o mundo, começa-se a
desenvolver a percepção de si mesmo das pessoas e do mundo. Essas percepções
parecem verdades absolutas, está tão enraizada que dificilmente é possível
discriminá-las. As crenças centrais estão divididas em três grupos: crenças de
desamor, desamparo e desvalia. (Beck, J., 1997)

As crenças centrais são um ponto de partida para outras crenças que são
chamadas de crenças intermediárias, essas crenças fazem a ponte entre a crença
central e o pensamento automático. Tais crenças se apresentam em forma de
regras, atitudes e suposições que influenciam a percepção que, por sua vez,
aparecem nos pensamentos automáticos. (Beck, J., 1997).

Os pensamentos automáticos passam na mente de uma maneira que

raramente se percebe. Estes pensamentos influenciam as emoções e ações.
 12

Quando esses pensamentos equivocados estão presentes, ocorrem os erros

cognitivos, dentre eles: catastrofização, raciocínio emocional, pensamento tudo ou
nada, abstração seletiva, adivinhação, leitura mental, rotulação, desqualificação do
positivo, minimização e maximização, personalização, hipergeneralização,
imperativo, vitimização, questionalização etc.(Beck, J., 1997).

A terapia cognitiva de casais ainda esta em fase inicial em comparação a

outras abordagens. O enfoque cognitivo veio a parti da teoria comportamental de
Stuart que diz que o modo mais efetivo de iniciar mudança no relacionamento é o
aumento de razão de troca de comportamentos positivos entre os parceiros. Esse
modelo mais popular de terapia comportamental para casais, que trabalha com
contrato comportamental e treino de comunicação, muitas vezes é limitante pelo fato
de dar pouca atenção aos pensamentos dos indivíduos sobre sí e o seus parceiros.
A diferença entre a terapia comportamental e cognitiva é que na segunda a ênfase é
nos pensamentos e nas crenças dos cônjugues. Estudos tem concluído que a
terapia comportamental com o acréscimo da reestruturação cognitiva tem sido mais
eficaz do que apenas terapia comportamental (Datillio e Padesky,1995).

Há 50 anos, Albert Ellis um dos pioneiros da terapia cognitiva de casais,

escreveu um artigo sobre o importante papel que a cognição desempenha nos
problemas conjugais. Esse artigo foi o ponto de partida para despertar o interesse da
terapia cognitivo- comportamental para casais e família. A colaboração de Ellis
demonstrou que os conflitos conjugais ocorrem quando há existência de crenças
equivocadas sobre o relacionamento ou parceiro e avaliação negativa. Quando
essas expectativas não são correspondidas, ocorrem erros cognitivos,
automaticamente se tem emoção e comportamento negativo de raiva, ódio, repulsa
(Datillio, 2011).

As primeiras experiências românticas, os meios de comunicação, regras

culturais e a aprendizagem com os pais contribuem na formação de crenças básicas
sobre os relacionamentos e a interação conjugal. As crenças distorcidas como
exemplo “todos os homens são iguais” são geradoras de conflitos conjugais e o
terapeuta cognitivo pode auxiliar o casal a avaliar as evidências (Datillio e
Padesky,1995).

Outro ponto gerador do desajuste conjugal são as expectativas irrealistas que

 13

cada indivíduo traz para o relacionamento. As expectativas irrealistas são

antecipações em relação as necessidade que serão atendidas pelo parceiro,
levando à distorções que sustentam demandas irrealistas. Quando essas
expectativas não são atendidas, gera frustração que leva a interações negativas
como hostilidade, chantagem emocional, etc. Para exemplificar, um casal com a
expectativa de que o amor ocorre espontaneamente entre duas pessoas, fazem
pouca força para mantê-lo em alta e ao chegarem as dificuldades, podem concluir
que o relacionamento nunca foi bom. Outro exemplo de um homem que veio de um
ambiente familiar no qual o pai era o único provedor tem a expectativa de que sua
mulher cuide do lar e só ele trabalhe, mas a esposa foi criada em um ambiente
familiar que prega os direitos iguais, esse choque de expectativas pode gerar
conflitos conjugais.

Outro ponto é a atribuição causal de “jogar a culpa” no relacionamento, onde

os conjugues tem a tendência de chegar à terapia ausentando-se da culpa e
atribuindo-a erroneamente às ações do parceiro (Datillio e Padesky,1995).

No final da década de 70, Jacobson, uns dos pesquisadores

comportamentais, pesquisou a validade da cognição dentro do modelo
comportamental, introduzindo sua validade na terapia de casal. Despertou o
interesse de novas pesquisas e a cognição se tornou foco na terapia de casal na
década de 80 até a década de 90 e a terapia cognitivo-comportamental para casais
teve um alto índice de aderência. (Datillio, 2011).

A terapia cognitivo-comportamental para casais tem sido muito pesquisada.

Estudos empíricos demonstram a sua eficácia nos relacionamentos conjugais.
(Datillio, 2011).

Pesquisadores como Baucom, Epstein, Sayers e Sher, perceberam tipos de

cognições que aparecem quando o individuo passa por uma situação estressante no
relacionamento, são elas: atenção seletiva, quando o indivíduo observa apenas uma
parte da situação dentro do relacionamento; atribuição é quando deduz o porquê o
parceiro reagiu de tal forma em determinada situação; expectativas, quando prevê
que determinados eventos possam ocorrer; suposições, quando tem crenças
generalizadas sobre as pessoas e o relacionamento; padrões, crenças de padrões
que deve existir em um relacionamento. (Datillio, 2011).
 14

Segundo (Beck, 1995) a terapia cognitiva tem o principio identificar como os

conjugues se percebem e se comunicam ou a forma que deixam de perceber um ao
outro e de se comunicarem. A terapia cognitiva com casais busca em explorar as
expectativas irreais, as atitudes que não são produtivas, as explicações negativas e
conclusões ilógicas.

O objetivo da terapia cognitivo comportamental para administração de

conflitos conjugais tem como base a identificação de erros cognitivos, a percepção
de cada um dos cônjuges sobre o relacionamento, para então se fazer a
reestruturação cognitiva moldando as crenças dentro do relacionamento (Datillio,
2011).

Diante de tantas abordagens sobre terapia de casal e do índice alto de

divórcio no Brasil que podem gerar transtorno emocional para o individuo, qual seria
a eficácia da terapia cognitivo-comportamental na administração de conflitos
conjugais?
 15

2 OBJETIVO E HIPÓTESE

O objetivo do presente trabalho é verificar, através do levantamento

bibliográfico, a eficácia da terapia cognitivo-comportamental aplicada a casais.

A hipótese é de que a terapia cognitivo-comportamental é eficaz na

administração de conflitos conjugais.
 16

3 MÉTODO

3.1 Amostra

A amostra foi composta por dez artigos científicos de ordem internacional e

nacional dos últimos trinta e três anos, sendo apenas um de ordem nacional. Os dez
artigos encontrados foram selecionados nas bases de dados Pubmed, Lilacs,
Scielo, Pepsic e Periódicos Capes com os descritores "cognitive-
behavioral couple therapy" e terapia cognitivo-comportamental casal (ou casais).
Foram encontrados artigos referentes á problemas conjugais associados a algum
tipo de transtorno psiquiátrico, desses artigos foram selecionados 10 que continham
apenas as discórdias conjugais, excluindo os transtornos psiquiátricos, sendo uma
variável que pode contribuir para o desajuste conjugal.

3.2 Instrumentos

Neste trabalho foi realizado utilizado um computador com acesso a internet e

livros referentes ao tema.

3.3 Procedimento

Utilizando o computador com acesso a internet em casa e em uma rede de

acesso público de uma universidade pública do estado de São Paulo, inicialmente
foram pesquisados artigos científicos de ordem internacionais e nacionais dos
últimos trinta e três anos, todos encontrados nas bases de dados Pubmed, Lilacs,
Scielo, Pepsic e Periódicos Capes com os descritores "cognitive-
behavioral couple therapy" e terapia cognitivo-comportamental casal (ou casais). Os
artigos encontrados foram lidos e relidos e analisados, os dados obtidos foram
repassados para formulação da pesquisa.

3.4 Plano de análise de dados

Os dados serão distribuídos em termos que confirme ou não a hipótese da

eficácia da terapia cognitivo-comportamental.
 17

4 RESULTADOS

Foram recuperados e analisados 10 estudos, dentre esses, dois falam sobre a

combinação de reestruturação cognitiva e terapia comportamental no casamento,
um de reestruturação cognitiva no casamento, dois sobre crenças disfuncional sendo
um desenvolvimento de inventário de crenças disfuncionais no relacionamento, um
sobre a eficácia da psicoeducação da TCC no casamento em um programa de
treinamento para casais, três sobre a atribuição e normas no casamento e um
desenvolvimento do protocolo piloto de tratamento cognitiva-comportamental para
casais brasileiro (tabela 1).

Tabela 1 – Temas dos estudos sobre TCCC

Estudo Tema
Eidelso e Epstein(1982) Desajustamento cognitivo no
relacionamento:
Desenvolvimento de um inventário de
Crenças disfuncionais no relacionamento
Huber e Milstein, (1985). A reestruturação cognitiva e o ajuste
colaborativo no trabalho com casais
Baucom e Lester (1986) O uso da reestruturação cognitiva com a terapia
comportamental para casais.
.
Fincham, Baucom e Os processos de atribuição em casais em crise
Beach(1987a) e não crise: diferenças de auto- atribuição e a
do parceiro
Fincham, Baucom e Os processos de atribuição em casais em crise
Beach(1987b) e não crise: diferenças de auto- atribuição e a
do parceiro
Baucom, Sayers e Sher(1990) Complementando a terapia comportamental de
casais com a reestruturação cognitiva e o treino
de expressão emocional
Baucom et. al, (1996). Cognições no casamento: A relação entre
normas e atribuições
Moler e Merwe, (1997) Crenças irracionais, percepção interpessoal e
ajuste conjugal.

Kaiser et al.(1998) A eficácia da psicoeducação no treinamento de

grupo de um pequeno programa para casais
Peçanha (2005) Desenvolvimento de um protocolo piloto de
tratamento cognitivo- comportamental para
casais
 18

Como se pode observar na tabela 2, existem variações no formato do

tratamento com TCCC em país, números de participantes (casais, indivíduos e
psicólogas), número de terapeutas, tempo de sessão e duração da sessão.

Tabela 2 – Formato do tratamento com TCCC em cada estudo

Estudo País Nº Nº Tempo Duração
Participantes Terapeutas sessão (sem.)
(min.)
Eidelso e EUA 100- Casais 20 - -
Epstein (1982)
Huber e Milstein EUA 17-Casais 02 45 06
(1985)

Baucom e EUA 24- Casais 02 90 12

Lester (1986)
Fincham, EUA 44- Casais - - -
Baucom e
Beach (1987a)
Fincham, EUA 66 Indivíduos - - -
Baucom e
Beach (1987b)
Baucom,Sayers EUA 60-Casais 03 - 12
e Sher (1990)

Baucom et. al, EUA 240- Casais - - -

(1996)

Moler e Merwe AFRICA DO 50- Casais - - -

(1997) SUL
Kaiser et ALEMANHA 67- Casais 02 - -
al.(1998)
Peçanha (2005) BRASIL - - - -

A técnica mais utilizada dentre os artigos pesquisados foi a reestruturação

cognitiva seguido de psicoeducação, em níveis iguais estão a tarefa de casa, treino
de comunicação e resolução de problemas, por último com menos frequência
utilizado em apenas dois estudos foi o contrato comportamental (gráfico 1 e tabela
3).
 19

Gráfico 1 – Técnicas da TCC mais utilizadas nos artigos avaliados

Tabela 3 – Técnicas e estratégias dos protocolos de TCCC utilizados nos estudos

Estudo PE RC TC CC TrC RP
Eidelso e Epstein,(1982). x
Huber e Milstein, (1985). x x x
Baucom e Lester, (1986). x x x x x x
Fincham, Baucom e Beach, (1987a). x
Fincham, Baucom e Beach, (1987b). x
Baucom,Sayers e Sher,(1990). x x x x x x
Baucom et. al, (1996). x x
Moler e Merwe, (1997). x
Kaiser et al.(1998). x x x x
Peçanha (2005) x x x x x

Legenda. PE=psicoeducação; RC=reestruturação cognitiva; TC=tarefa de casa; CC=contrato

comportamental; TrC=treino de comunicação; RP=resolução de problemas

A reestruturação cognitiva consiste em um conjunto de técnicas para

identificar e corrigir crenças disfuncionais, atribuições negativas, padrões e
 20

expectativas irrealista que o conjugue tem de si, do outro e do relacionamento, que

contribuem para o desajuste conjugal (Rangé et.al., 2011)

Com o uso do RPD (registro de pensamentos disfuncionais) o terapeuta ajuda

o paciente a identificar os pensamentos automáticos dentro de uma determinada
situação, as emoções e comportamentos como advindos dos pensamentos
disfuncionais. Através de uma lista de erros cognitivos o paciente identifica e
percebe as suas distorções. Após a descoberta recorre ao questionamento socrático
que são perguntas que buscam uma explicação alternativa para aquele momento. A
técnica flecha descendente através de uma série de perguntas como ”caso tal fato
aconteça, o que significa para você?” “Se for verdade o que isso diz sobre você?”
partindo do pensamento disfuncional até acessar as crenças intermediárias e as
crenças centrais do casal. Outra técnica recorrente na terapia de casal é a
dramatização onde ocorre troca de papéis do casal, com objetivo de gerar empatia
focando nas ideias e sentimento um do outro (Rangé et.al 2011).

A psicoeducação é fundamental na terapia cognitiva comportamental, tem

como objetivo ensinar ao paciente sobre o modelo cognitivo, para que esse possa
identificar e trabalhar as distorções cognitivas ou comportamentos desadaptativos.
Acredita que nessa perspectiva de terapia o paciente chega ao nível de se tornar
seu próprio terapeuta (Wright et. al,. 2012).

A tarefa de casa é fundamental para o processo da terapia cognitiva e tem

como objetivo que o terapeuta identifique no paciente as oportunidades de
mudanças cognitivas e comportamentais durante a semana, o paciente pode se
educar ao pesquisar, colher dados ao monitorar sentimentos, comportamentos e
pensamentos, testar e modificar suas próprias crenças, instalar novo repertório em
seu comportamento e ampliar o que foi aprendido em terapia (Beck, J., 1997).

O treino em comunicação tem como objetivo a diminuição de distorções

cognitivas que o casal tem um do outro para promover uma melhor qualidade na
sensação e na expressão de ideias e sentimentos. Nesse treino explica-se aos
conjugues a maneira mais eficaz de se comunicar e as condutas que se espera no
exercício de habilidade de falar e escutar. O falante deve falar de forma clara e
objetiva, pontuando os lados positivo e negativos, apontar problemas específicos,
ser gentil e tatear o assunto. No ouvinte é necessário á escuta empática, demonstrar
 21

que está prestando atenção, utiliza comportamentos como gesto com a cabeça,
contato ocular, vocalizar como “hum- hum” etc (Rangé et.al 2011).

O treino de resolução de problemas consiste em definir o problema e

solucioná-lo de uma forma objetiva. Se o problema é o comportamento do conjugue,
o outro descreve de uma maneira empática e demonstra como pode contribuir para
aquela situação que está acontecendo, procurando um maior número de alternativas
para os problemas (Rangé et.al., 2011).

Contrato comportamental é um contrato feito entre paciente e terapeuta onde

estabelece a modalidade do tratamento, a frequência, duração e a renegociação
entre objetivos e metas. Tem como objetivo estimular o paciente e terapeuta ao
compromisso de atingir as metas propostas por ambos na terapia, a realizações de
comportamentos que promovam mudanças, hipóteses de melhora etc. (Barroqueiro,
2002).

Dos sujeitos dos estudos, todos eram casais heterossexuais com a média de
idade entre 18 á 69 anos, com tempo médio de casamento entre 01 e 39 anos e com
filhos.

O objetivo do estudo de Baucom e Lester (1985) e Baucom, Sayer e Sher

foram de testar a eficácia e comparar a terapia comportamental com a
reestruturação cognitiva, só terapia comportamental e uma lista de grupo de controle
(fila de espera). O objetivo do estudo de Kaiser et al.(1998), foi de verificar a eficácia
de uma palestra para casais, em um final de semana, para redução da resposta
negativa e o aumento do comportamento positivo. O estudo de Eidelso e Epstein
(1982) descreveu e validou um inventário de cinco crenças disfuncionais no
relacionamento conjugal. Fincham, Baucom e Beach (1987a) investigaram a
atribuição como causa do próprio comportamento do parceiro e em seu segundo
estudo, Fincham, Baucom e Beach (1987b) investigaram a própria atribuição.
Peçanha (2005) desenvolveu um protocolo de atendimento de casais na abordagem
terapia cognitivo comportamental o qual foi avaliado por cinco psicólogas que atuam
na área. Baucom et al.(1996), investigaram a relação entre as normas dos
conjugues para o casamento e as atribuições nos problemas do casamento
apresentando respostas emocionais e comportamentais. Huber e Milstein (1985)
investigaram os efeitos da reestruturação cognitiva para modificação de crenças
 22

irrealistas sobre os conjugues. Moler e Merwe (1997) investigaram a relação entre

crenças irracionais e o ajuste do casamento.

A tabela 4 traz uma breve descrição da utilização da TCC em cada um dos

estudos.

Tabela 4 – Descrição do tratamento de TCCC por cada estudo

Estudo Descrição
Eidelso e Epstein, Vinte terapeutas de casal listaram diversas crenças no casamento
(1982) que causava problemas conjugais, essa lista gerou 128 itens para
medir cinco delas, suposta crenças disfuncionais no relacionamento
encontrado na literatura. Quarenta e sete casais em terapia
participaram assinalando uma escala de 06 pontos que variava entre
“Eu sinto fortemente que esta declaração é verdadeira” ou “Sinto
“
fortemente que essa afirmação é falsa”, a parti dessa avaliação foram
selecionados doze itens para representação de cada uma das cinco
escalas. Os dozes itens foram aplicados à amostra de 100 casais,
após foi aperfeiçoado para oito itens, sendo metade de forma negativa
e metade de forma positiva.
Huber e Milstein, Sessão 01 e 02: revisão de tarefa de casa, piscoeducação do modelo
(1985) ABC, RPD, identificação de crenças disfuncionais e tarefa de casa.
Sessão 03: revisão da tarefa de casa, psicoeducação sobre “os oito
mitos do casamento” discussão das crenças irrealistas e a
insatisfação no casamento e tarefa de casa. Sessão 04: revisão de
tarefa de casa, situações problemáticas como “pensar em voz alta”
focando as crenças irreais ou suposições equivocadas sobre o
casamento e a tarefa de casa. Sessão 05: revisão tarefa de casa,
criação de comportamentos e sentimentos mais funcionais no
casamento e tarefa de casa. Sessão 06: revisão da tarefa de casa e
feedback do que fizera nas sessões anteriores. Sessão após o
programa: O casal completou um inventário de pós-tratamento. O
grupo de controle retornou após 7 semanas e preencheram o
inventário de pós tratamento.
Baucom e Lester, Sessões de 01 a 03 trabalharam as atribuições e de tarefa de casa
(1986) treino do que aprenderam em sessão durante 15 minutos, todas as
noites. Sessão 04 e 05 psicoeducação sobre expectativas e crenças
irrealistas, descrição dos problemas do casal e trabalho com as
expectativas e crenças irrealistas que os conjugues teriam sobre o
casamento. Sessão 06 trabalharam os conceitos das ultimas cinco
semanas. Sessão 07 a 09 trabalho com resolução de problemas e
treino de habilidade de comunicação e contrato comportamental
Fincham, Baucom Analisou dois grupos um de casais em conflito e outro de casais
e Beach, (1987a) satisfeitos em relação à atribuição que se apresenta a causa do
próprio comportamento ou do conjugue. Os cônjuges preencheram
um questionário de forma independente. Foram listados os
comportamentos como ajudar nas tarefas diárias, como colocar á
mesa. Selecionaram os comportamentos de sua própria conduta, das
ultima 24 horas no quais deveriam atribuir se o comportamento foi
positivo, neutro ou negativo. As respostas indica o impacto desejado
do comportamento de seus parceiros. Em seguida eles descreveram e
classificaram a causa mais importante do comportamento tanto causa
interna, externa e de uma maneira global.
 23

Fincham, Baucom Esse estudo buscou a atribuição pessoal e apenas 11% estava com
e Beach, (1987b) seus conjugues. O grupo angustiado preencheu uma bateria de teste
na entrevista de admissão. O grupo não angustiado descreveu uma
medida de atribuição de 12 itens de três comportamentos positivos
“seu conjugue compreende seus sentimentos”, “seu conjugue trata
você com mais amor” “seu conjugue responde positivamente a sua
sugestão de cuidado” e três comportamentos negativos “seu cônjuge
responde negativamente quando você coloca o seu braço em torno
dele ou dela”, “seu cônjuge não prestar atenção ao que você está
dizendo” , o seu cônjuge é em momentos legais em outros não
demonstra carinho”, e seis de comportamento próprio “você mostrar
compreensão para os sentimentos do seu cônjuge” , “você trata seu
cônjuge mais amorosamente” , etc. Para cada comportamento o
sujeito fez seis julgamentos três á atribuição causal e três relativas a
responsabilidade.
Baucom,Sayers e Nas 03 primeiras sessões trabalharam as atribuições do casal ao
Sher,(1990) relacionamento. Nas sessões 04 e 05 trabalharam os padrões de
relacionamento e crenças irreais sobre o parceiro. Nas sessões 07 á
09 trabalharam resolução de problema e treino de comunicação. Nas
sessões 10 á 12 foi feito o contrato comportamental
Baucom et. al, Após entrar em contato com os casais, foram enviados nove
(1996) inventários para cada conjugue preencher. O casal foi acertado a não
se comunicarem e a não ler as respostas um do outro. Depois de
preenchidos, devolvidos individualmente.
Moler e Merwe, Os indivíduos foram separados por dois grupos para: 1)Testar a
(1997) hipótese da relação entre as quatro crenças disfuncionais e o ajuste
conjugal. 2) a medida de um conjugues como esse associa as
crenças com o ajuste marital. 3) A medida de crenças irracionais e
racionais estão associadas com o desajuste conjugal. Cada casal foi
avaliado individualmente. Após á psicoeducação sobre a
investigação, foi coletado informações básicas como idade, número
de filhos, tempo de casados. Os conjugue preencheram o DAS
(escala de ajustamento marital) (Spanier, 1976) para avaliar o ajuste
conjugal e a pesquisa de crenças pessoais (SPB) (Kassinove , 1986).
Kaiser et al.(1998) 01-Treino de habilidade de comunicação, psicoeducação da
comunicação disfuncional. 02- Quatro horas de treino de expressão
de sentimentos negativos e como o parceiro deve agir ao escutar o
conjuguem. 03- Quatro horas de treinamento de resolução de
problemas. 04- Três horas de treinamento dos resultados das
expectativas em um relacionamento. 05- Três horas de treinamento
da comunicação sobre o sexo levando em conta que a falta de
comunicação sobre os desejos e necessidades sexual resulta na
insatisfação sexual
Peçanha (2005) Sessão 01: levantamento dos problemas e pontos positivos do casal.
Psicoeducação. Sessão 02 e 03 individuais. Levantar os temas que
não foram abordados na sessão anterior. Revisão dos tópicos
importantes. Sessão 04 apresenta á conceituação e o plano de
tratamento, trabalha comportamentos positivos e a expressão de
carinho. Sessão 05. Treino de identificação das emoções,
pensamentos automáticos e comportamentos. Sessão 06 treino para
identificação e rotulação de distorções cognitivas. Sessão 07 treino
para levantar evidências para os pensamentos automáticos. Sessão
08 Treino de comunicação. Sessões 09, 10, 11, 12, 13, 14, 15
trabalha resolução de problema do menor ao maior. Sessão 16
avaliação para identificar progresso de melhora ou não e trabalha
prevenção de recaídas.
 24

A tabela 5 traz o resultado da utilização da TCCC nos estudos. Os artigos

demostraram que somente a utilização da terapia comportamental não proporciona
mudanças cognitivas significativas, o uso da combinação de reestruturação cognitiva
e terapia comportamental obteve sucesso em mudanças duradouras (quais estudos?
Todos eles menos esse citado aqui em seguida). Já o estudo de Baucom, Sayers e
Sher (1990) apresentou que a terapia cognitiva não promoveu mudanças, os autores
consideraram o fato de ser aplicada apenas em três semanas.

Tabela 5 – Resultados da TCCC nos estudos

Estudo Descrição
Eidelso e Epstein, A amostra de casais em tratamento e não tratamento apresentou
(1982) diferença nas escalas do Inventário de Crenças no Relacionamento
(RBI) comparadas ás pontuações da Escala de Ajuste Marital
(MAS). Os resultados mostraram que as crenças disfuncionais fazem
parte do desajuste cognitivo que influencia no funcionamento do
relacionamento como todo. A relação entre as escalas “RBI” e “MAS”
diferiu nos grupos, especialmente para a crença “parceiros não
podem mudar”, sugerindo que os casais que tem um bom ajuste no
casamento, tem um melhor preparo para superar as influências das
crenças disfuncionais do casamento. Assim, é provável que uma das
variáveis geradoras de conflito estejam relacionadas á flexibilidade
cognitiva.
Huber e Milstein, Os resultados desse estudo apontam que a restruturação cognitiva é
(1985) eficaz para melhorar a expectativas, metas e nível básico de
satisfação no casamento. O grupo de tratamento apresentou
mudanças significativas em relação ao grupo controle em relação às
crenças irrealistas. O estudo mostra que as avaliações sobre o
companheiro estão ligadas diretamente às crenças ao
relacionamento.
Baucom e Lester, Os resultados confirmam que casais que receberam tratamento
(1986) melhoraram seus conflitos conjugais, os casais que receberam
somente tratamentos na terapia comportamental apresentaram
mudanças comportamentais significativas mais poucas mudança
cognitiva e casais que receberam terapia cognitiva- comportamental
apresentaram mudanças comportamentais e cognitivas bastante
significativas.
Fincham, Baucom e Esse estudo demonstra que as mulheres em conflitos no
Beach, (1987a) relacionamento demonstraram um viés de atribuição negativa ao
comportamento do parceiro, ao contrario ocorre com mulheres que
não estavam em conflito. Já com os homens, não houve diferenças
significativas.
Fincham, Baucom e Como esperado os conjugues do grupo não angustiado,
Beach, (1987b) demonstraram atribuição positiva aos seus parceiros e o conjugues
angustiados fizeram mais atribuições destrutivas para o
comportamento negativo, ampliando ao vê-lo como egoísta e
atribuindo a culpa. A diferença entre atribuições ao comportamento
positivo e negativo foi considerada significativa para os dois grupos.
A principal analise reflete que a auto-atribuição é mais positiva do
que a atribuição ao parceiro.
 25

Baucom,Sayers e O tratamento com reestruturação cognitiva proporcionou uma

Sher,(1990) melhora cognitiva para os homens, igualmente para aqueles que
receberam treino de expressão emocional.
Ambos os conjuguem que aderirem à terapia comportamental com
reestruturação cognitiva apresentaram alterações cognitivas. Os que
receberam só reestruturação cognitiva não apresentaram mudanças
significativas, observando que apenas três semanas de
reestruturação cognitiva não altera padrões consistente. A
combinação de terapia comportamental, reestruturação cognitiva,
treino de expressão emocional e treino de expressão emocional
trouxeram melhoras significativas em relação ao grupo que não
recebeu tratamento.
Baucom et. al, Os resultados demonstram que as normas não correspondidas estão
(1996) ligadas a atribuições negativas. Para os homens quanto mais altos os
“investimentos” não correspondidos maiores relação com a culpa, já
para as mulheres quanto maior os “limites” não correspondidos,
maiores chances de desesperança.
Existe tanto para homens e para mulheres um nível de perturbações
emocionais por causa das normas não correspondidas, mas para os
homens a atribuição ao parceiro como a causa do problema no
casamento é maior quando eles estão chateados por conta de limites
e investimentos não satisfeitos.
Moler e Merwe, O grupo de baixo ajuste matrimonial apresentou para ambos o sexo
(1997) “baixa tolerância à frustração” e para os homens “baixa autoestima”.
Em relação à percepção, os conjugue demonstraram igualdade em
termos de avaliação de crenças irracionais comparando os dois
grupos. Em relação ao grau em que o conjugue consegue perceber a
sua crença irracional ou do parceiro, as mulheres e os homens do
grupo de baixo ajuste apresentaram mais conhecimento em crenças
irracionais que os conjugues do grupo de alto ajuste.
Kaiser et al.(1998) O grupo que recebeu o programa apresentou menos problemas de
relacionamento do que o grupo controle. O grupo que recebeu o
programa após o treinamento usou mais frequentemente as
habilidades de comunicação, apresentando maior nível de
comunicação verbal e não verbal positiva do que o grupo controle.
Para a comunicação verbal negativa, o grupo controle apresentou
maior índice comparado ao grupo do programa.
Peçanha (2005) As avaliadoras do protocolo foram cinco profissionais nomeadas na
pesquisa como A, B, C, D, E
Terapeuta A e C relatam que o protocolo esta de acordo com a TCC,
os itens são de fácil entendimento, não fazendo nenhuma sugestão.
Terapeuta B relata que o protocolo esta de acordo com a TCC, mas
sugere que os questionários sejam preenchidos em casa e que deve
haver um acordo com o casal a respeito dos segredos que possam
surgir nas sessões individuais. Terapeuta D relata que os itens estão
de acordo com a terapia comportamental, são objetivos e de fácil
entendimento, mas pontua que as 16 sessões podem ser
insuficientes para trabalhar o repertório do casal. Terapeuta E relata
que os itens estão de acordo com a terapia comportamental, são
objetivos e de fácil entendimento, mas pontua que: 1- deve haver
instrução geral no protocolo. 2- Os itens deveriam ser agrupados e
fazer uma revisão ortográfica no texto. 3- Alguns exemplos deveriam
ser concretos em algumas situações. 4- As 16 sessões podem ser
insuficientes para trabalhar. 5- O que fazer com o conjugue que não
queira praticar os exercícios proposto durante o tratamento?
 26

5 DISCUSSÃO

Segundo os resultados de (Baucom e Lester, 1985) o uso da reestruturação

cognitiva em combinação com a terapia comportamental demonstrou ser mais eficaz
em relação ao grupo que não recebeu tratamento e o grupo que recebeu somente
terapia comportamental. O grupo de reestruturação cognitiva em combinação com a
terapia comportamental apresentou melhoras significativas em ambos os sexos. O
grupo que não recebeu nenhum tratamento não apresentou nenhuma mudança, já o
grupo que recebeu somente a terapia comportamental houve mudança no
comportamento, porem não houve mudança cognitiva. Assim, pode-se considerar
que o uso da reestruturação cognitiva juntamente com a terapia comportamental é
eficaz no tratamento com casais em conflito.

No estudo de Baucom, Sayers e Sher (1990) apresentou que os sujeitos que

receberam reestruturação cognitiva juntamente com a terapia comportamental e
somente terapia comportamental apresentaram mudanças significativas e os que
receberam somente a reestruturação cognitiva não apresentaram mudanças
significativas. Porém, é importante pontuar que houve apenas três semanas de
reestruturação cognitiva o que segundo o autor não altera padrões consistentes. Em
oposição, o estudo de Huber e Milstein (1985), apresentou mudanças significativas
na reestruturação cognitiva mostrando que a reestruturação é eficaz para o aumento
de expectativas positivas, fornecendo a satisfação conjugal, confirmando a hipótese
de que as crenças irracionais estão ligadas às causas de problemas no casamento.
É importante salientar que o uso da reestruturação cognitiva nesse estudo foi
aplicado em seis semanas. Apoiando esse resultado, o estudo de Eidelso e Epstein
(1982) apresentou que as crenças disfuncionais tem ligação com ajuste cognitivo e
esse influencia funcionamento do relacionamento, destacando o papel da cognição
com um ajuste do casal.

Os dois estudos de Fincham, Baucom e Beach(1987a; 1987b) apresentaram

o papel das atribuições em relação ao próprio comportamento e o do conjugue,
apresentando que a auto atribuição é mais positiva do que a atribuição ao parceiro.
Os indivíduos angustiados atribuíam mais negativamente ao comportamento dos
parceiros, relacionando as atribuições negativas ao desajuste emocional. Kaiser et
al. (1998), num pequeno programa utilizando a terapia cognitiva-comportamental
 27

para casais, perceberam que o grupo que recebeu o programa apresentou menos
problemas de relacionamento conjugal do que o grupo que não recebeu nenhum
tratamento. Outro estudo sobre atribuição e normas (Baucom et. al, 1996) mostra
que a normas não atendidas geram um desajuste emocional estando correlacionado
a atribuição negativa, gerando comportamento de esquiva entre os conjugues e
esses componentes cognitivos são ligados diretamente ao funcionamento do
casamento. Moler e Merwe (1997) apresentaram que as crenças disfuncionais estão
relacionadas ao desajuste no casamento.

No estudo de Peçanha (2005), os resultados demonstram que o protocolo de

tratamento de terapia cognitiva-comportamental para casais está de acordo com a
literatura americana e para ser validado é necessário ser aplicado. Observa-se que
é uma grande contribuição para a sociedade brasileira, pois pode ser um ponto de
partida para a realização de pesquisas, já que artigos nacionais de terapia cognitivo-
comportamental para casais são escassos e a terapia cognitivo- comportamental de
casal se encontra em formação no Brasil.

A terapia cognitiva comportamental para casal esta em fase inicial (Dattilio e

Padesky,1995). Segundo (Peçanha, 2005) vem se desenvolvendo desde o ano de
1980 nos Estados Unidos e no Brasil ainda esta em fase de formação, pois as
primeiras publicações traduzidas aconteceram em 1990 com o livro “Para além do
amor” Becker, 1995 e “Terapia cognitiva com casais” Dattilio e Padesky,1995.

Nos artigos encontrados de ordem internacional podemos observar uma

construção cientifica do papel da cognição na disfunção conjugal. No Brasil é
escasso o número de publicações em relação à terapia cognitivo-comportamental
para casais, segundo a pesquisa em base de dados de ordem nacional foi
encontrada apenas dois artigos, “Terapia cognitivo-comportamental com casais: uma
revisão” (Peçanha e Rangé, 2008) e “Desenvolvimento de um protocolo piloto de
tratamento cognitivo-comportamental para casais” (Peçanha, 2005). Ressalva-se a
necessidade de um ter estudos sistemáticos no contexto brasileiro.
 28

6 CONCLUSÃO

Ao analisar esses artigos percebe-se que eles apresentam significativamente

a relação das crenças disfuncionais, atribuições, normas e expectativas irrealistas
com o desajustamento na relação conjugal. Assim, é possível concluir que a terapia
cognitivo-comportamental tem sido eficaz no tratamento de casais em conflitos, já
que esses componentes cognitivos interferem no ajuste conjugal e quando esses
são trabalhados, aumentam a satisfação no casamento.

.
 29

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 32

ANEXOS

Termo de Responsabilidade Autoral

Eu Jonatas Barbosa de Souza, afirmo que o presente trabalho e suas

devidas partes são de minha autoria e que fui devidamente informado da

responsabilidade autoral sobre seu conteúdo.

Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de

Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob

o título “A eficácia da terapia cognitiva- comportamental aplicada á casais”,

isentando, mediante o presente termo, o Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-

Comportamental (CETCC), meu orientador e coorientador de quaisquer ônus

consequentes de ações atentatórias à "Propriedade Intelectual", por mim praticadas,

assumindo, assim, as responsabilidades civis e criminais decorrentes das ações

realizadas para a confecção da monografia.

São Paulo, ____ de ____________________ de 2013.

__________________________________________________________

Assinatura do (a) Aluno (a)