Questionário de História Vital Lázarus (1980) 1

1. Dados gerais:
Nome:______________________________________________________________
Endereço:___________________________________________________________
Idade:__________ Ocupação:__________________________________________
Estado civil: Solteiro / Noivo / Separado / Divorciado / Viúvo / Casado / Casado pela 2ª vez.

2. Descrição dos problemas:

a) Descreva com suas próprias palavras a natureza dos seus principais problemas e sua duração.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

b) Faça um breve resumo da história e do desenvolvimento de suas queixas, desde o início até o
presente.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

c) Na escala abaixo, faça uma estimativa da gravidade do (s) seu (s) problema (s):

( ) Levemente incômodo ( ) Moderadamente grave ( ) Bem grave

( ) Extremamente grave ( )Totalmente incapacitante.

d) A quem você consultou anteriormente sobre o (s) seu (s) problema (s) atual (ais)?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

e) Você está fazendo uso de alguma medicação? Em caso afirmativo, qual, em que quantidade e
com que resultados?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Questionário de História Vital Lázarus (1980) 2

3. Dados pessoais:
a) Data de nascimento: ____/____/____
b) Condições de sua mãe durante a gravidez (o que você souber):
1 - 3 meses: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4 - 6 meses: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7 – 9 meses: __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
c) Sublinhe os itens abaixo que ocorreram durante a sua infância:

Terrores noturnos / Enurese noturna / Sonambulismo / Chupar os dedos / Roer as unhas /

Gagueira / Temores / Infância feliz / Infância infeliz.
Outros: _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

d) Saúde durante a infância:

( ) Ruim ( ) Boa ( ) Excelente
Relação de doenças: ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

e) Saúde durante a adolescência:

( ) Ruim ( ) Boa ( ) Excelente
Relação de doenças: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

f) Qual o seu peso?________________________

g) Você submeteu-se a alguma intervenção cirúrgica? Em caso afirmativo, fazer uma relação delas,
indicando a idade na época.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

h) Sofreu algum acidente? ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

i) Faça uma lista dos seus cinco principais temores:

1._____________________________________________________________________________
2._____________________________________________________________________________
3._____________________________________________________________________________
4._____________________________________________________________________________
5._____________________________________________________________________________
Questionário de História Vital Lázarus (1980) 3

j) Sublinhe os itens seguintes que se aplicam a você:

Cefaléias / Vertigens / Desmaios / Palpitações / Distúrbios estomacais / Ansiedade / Distúrbios
intestinais / Fadiga / Inapetência / Raiva / Uso de sedativos / Insônia / Pesadelos / Entrar em
pânico / Alcoolismo / Sentir-se tenso / Conflitos / Tremores / Depressão / Idéias de suicídio / Uso
de drogas / Incapaz de descansar / Problemas sexuais / Alergias / Não gostar de fins de semana
e férias / Muito ambicioso / Envergonha-se diante de outras pessoas / Não consegue fazer
amigos / Sentimentos de inferioridade / Não consegue tomar decisões / Não consegue se
manter em um emprego / Problemas de memória / Condições familiares ruins / Problemas
financeiros / Solidão / Incapaz de se divertir / Sudorese excessiva / Uso freqüente de aspirinas
ou analgésicos / Dificuldades de concentração.

k) Sublinhe as palavras abaixo que se adaptam a você:

Inútil / Desprezível / um “João ninguém” / A vida é vazia / Inadequado / Estúpido / Incompetente /
Ingênuo / “Não consegue fazer nada certo” / Culpado / Mau / Moralmente errado / Pensamentos
horríveis / Hostil / Pleno de ódio / Ansioso / Agitado / Covarde / Indeciso / Vive em pânico /
Agressivo / Feio / Deformado / Sem atrativos / Repulsivo / Deprimido / Solitário / Não amado /
Equivocado / Aborrecido / Impaciente / Confuso / Infiel / Sempre em conflito / Arrependido /
Respeitável / Compreensivo / Atraente / Fiel / Respeitador.

l) Interesses, hobbies e atividades atuais: _____________________________________________

_____________________________________________________________________________

m) Como é ocupada a maior parte do seu tempo livre?____________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

n) Qual foi o último nível escolar que você completou?____________________________________

o) Habilidades acadêmicas (potencialidades e pontos fracos):

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

p) Você já foi alguma vez incomodado ou severamente importunado?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

q) Você faz amigos facilmente?_______________________________________________________

r) Você os mantém?________________________________________________________________
Questionário de História Vital Lázarus (1980) 4

4. Dados laborativos:
a) Que tipo de trabalho você está desenvolvendo atualmente?_______________________
_______________________________________________________________________
b) Tipos de trabalho desempenhados no passado?_______________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
c) O seu trabalho atual o satisfaz? Em caso negativo, diga em que aspectos você não está
satisfeito._____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
d) Quanto você ganha?______________________________________________________
e) Quanto você gasta? _____________________________________________________
f) Ambições (passadas e futuras): _____________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. História sexual:
a) Atitudes dos pais em relação ao sexo (por exemplo, havia informações ou discussões sobre
sexo em casa?).________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
b) Quando e como ocorreu o seu primeiro conhecimento sobre sexo?________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
c) Quando você se tornou consciente pela primeira vez dos seus próprios impulsos
sexuais?______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
d) Você se sentiu alguma vez ansioso ou culpado por sentir-se excitado ou masturbar-se? Em caso
positivo, favor explicar. __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
e) Cite quaisquer detalhes importantes em relação a sua primeira ou as subseqüentes experiências
sexuais. ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
f) A sua vida sexual é satisfatória? Em caso negativo, favor explicar.________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
g) Informe sobre quaisquer relações sexuais significativas heterossexuais (e/ou homossexuais).
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Questionário de História Vital Lázarus (1980) 5

6. História menstrual:
a) Idade da menarca: ____________________________________________________
b) Você foi informada a respeito ou sentiu um choque quando ocorreu pela primeira vez?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
c) Suas menstruações são regulares?________________________________________
Duração (dias): ______________________________________________________
d) Você sente dores?_____________________________________________________
e) Data do último período menstrual: _____/_____/_____
f) Sua menstruação afeta seu humor?________________________________________________
_____________________________________________________________________________

7. História conjugal:

a) Há quanto tempo você conhecia seu cônjuge antes do casamento?_______________________

b) Idade do marido / esposa: ________________________________________________________
c) Ocupação do marido / esposa: ____________________________________________________
d) Personalidade do marido / esposa (com suas próprias palavras): _________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

e) Em que áreas há compatibilidade?_________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
f) Em que áreas há incompatibilidade?________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
g) Como você se relaciona com seus parentes afins? (incluindo cunhados e cunhadas)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

h) Quantos filhos você tem?_________________________________________________________

Faça uma lista anotando seus sexos e idades.________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
i) Algum dos seus filhos apresenta problemas especiais?_________________________________
_____________________________________________________________________________
j) Existem quaisquer detalhes importantes relacionados à interrupção de gravidez ou
abortos?______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

k) Comentários sobre casamentos anteriores e detalhes importantes resumidos.

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Questionário de História Vital Lázarus (1980) 6

8. Dados familiares:
a) Pai:
Vivo ou falecido? Se falecido, indique sua idade quando do óbito.____________________________
Causa do óbito: ___________________________________________________________________
Se vivo, qual sua idade atual?________________________________________________________
Ocupação: _______________________________________________________________________
Saúde: __________________________________________________________________________

b) Mãe:
Viva ou falecida? Se falecida, indique sua idade quando do óbito.____________________________
Causa do óbito: ___________________________________________________________________
Se viva, qual sua idade atual?________________________________________________________
Ocupação: _______________________________________________________________________
Saúde: __________________________________________________________________________

c) Irmãos:
Número de irmãos: ________________________________________________________________
Idade: __________________________________________________________________________
Número de irmãs: _________________________________________________________________
Idade: __________________________________________________________________________
d) Relacionamento com os irmãos e irmãs? (no passado e atualmente) ______________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

e) Dê uma breve descrição da personalidade do seu pai e de sua atitude em relação a você. (no
passado e atualmente) __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
f) Dê uma breve descrição da personalidade de sua mãe e de sua atitude em relação a você. (no
passado e atualmente)___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
g) De que maneiras você foi punido por seus pais quando criança?__________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
h) Dê uma impressão de sua atmosfera familiar (do lar em que você foi criado). Mencione o estado
de compatibilidade entre os pais e entre os filhos.______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
i) Você confiava em seus pais?______________________________________________________
j) Seus pais o compreendiam?______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Questionário de História Vital Lázarus (1980) 7

k) De modo geral, você sentia-se amado e respeitado por seus pais?________________________

__________________________________________________________________________________
l) Se você tem um padrasto ou madrasta, dê a idade em que a sua mãe ou o seu pai se casou
novamente: ___________________________________________________________________
m) Faça um resumo de sua iniciação religiosa.__________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
n) Se você não foi criado por seus pais, quem o fez e entre que anos de sua vida?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
o) Alguém interferiu em seu casamento, trabalho, etc? (pais, parentes, amigos)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
p) Quem são as pessoas mais importantes de sua vida?__________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
q) Algum membro de sua família sofre de alcoolismo, epilepsia ou alguma coisa mais que possa
ser considerada como “distúrbio mental” ?___________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
r) Existem quaisquer outros membros de sua família cujas informações sobre doenças, etc. sejam
importantes?___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

8. Informações adicionais:
a) Relate quaisquer experiências angustiantes ou que lhe causassem medo, não mencionadas
anteriormente.__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
b) Cite os benefícios que você espera obter da terapia.____________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
c) Cite quaisquer situações em que façam com que você se sinta calmo ou relaxado.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________
d) Alguma vez você já perdeu o controle? (por exemplo, irritabilidade ou choros ou agressão). Em
caso positivo, por favor, descrever.__________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Questionário de História Vital Lázarus (1980) 8

e) Favor acrescentar quaisquer informações que não tenham sido abrangidas por este questionário
e que possam auxiliar seu terapeuta a compreendê-lo e ajudá-lo.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

f) Você alguma vez tentou ou pensou seriamente em suicídio? Em caso positivo, favor
descrever._____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

9. Autodescrição:

a) Favor completar os seguintes itens:

-Eu sou uma pessoa que_________________________________________________________
-Toda minha vida_______________________________________________________________
-Desde que eu era criança________________________________________________________
-Uma das coisas de que eu me orgulho é____________________________________________
-É difícil para mim admitir que_____________________________________________________
-Uma das coisas de que eu não posso me esquecer é__________________________________
-Uma das coisas de que eu me sinto culpado é________________________________________
-Uma das boas coisas que ocorre quando se têm problemas é ___________________________
_____________________________________________________________________________
-Uma das maneiras pelas quais as pessoas podem me atingir é__________________________
_____________________________________________________________________________
-Eu poderia chocá-lo se__________________________________________________________
-Uma mãe deveria ______________________________________________________________
-Se eu me zangasse com você____________________________________________________
-Um pai deveria________________________________________________________________
-Se eu não tivesse medo de perder o controle, eu poderia _______________________________
-Uma das coisas com que eu me aborreço é__________________________________________
-Se eu lhe dissesse o que estou sentindo agora_______________________________________
-Uma coisa ruim que ocorre quando se cresce é_______________________________________
-Uma das maneiras pelas quais eu poderia me ajudar, mas não faço é ____________________
_____________________________________________________________________________
Questionário de História Vital Lázarus (1980) 9

10. Avaliação sumária:

a) O que ocorre com seu atual COMPORTAMENTO que você gostaria de mudar?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
b) Que sentimentos você gostaria de alterar? (por exemplo, aumentar ou diminuir)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
c) Que SENSAÇÕES são especialmente:
-Agradáveis para você: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
-Desagradáveis para você: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
d) Descreva uma IMAGEM ou fantasia bastante agradável.________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________
e) Descreva uma IMAGEM ou fantasia bastante desagradável._____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
f) O que você considera como sendo seu PENSAMENTO ou idéia mais irracional?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

g) Descreva os relacionamentos interpessoais que lhe dão:

-Alegria: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
-Desgosto: ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
h) Que características pessoais você acha que um terapeuta deveria possuir?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
i) Como você descreveria as interações ideais de um terapeuta com seus/suas clientes?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
j) O que você acha que a terapia poderá fazer por você e quanto tempo você acha que sua terapia
deverá demorar?_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

k) Em poucas palavras, em que você acha que consiste a terapia?__________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Questionário de História Vital Lázarus (1980) 10

11. História seqüencial:

a) Favor resumir as suas memórias e experiências mais significativas entre as seguintes idades:

0 – 5 _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6 –10_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
11 – 15_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
16 – 20_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
21 – 25_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
26 – 30_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
31 – 35_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
36 – 40_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
41 – 45_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
46 – 50_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
51 – 55_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
56 – 60_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
61 – 65_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Acima de 66 anos_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

12. Palavras definidoras:

a) Utilize o espaço restante para apresentar definições de você. Como elas seriam feitas:

- Por você mesmo: ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

- Por seu cônjuge (se você for casado): ___________________________________________

_____________________________________________________________________________

- Por seu melhor amigo: _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

- Por qualquer pessoa que não goste do você: ______________________________________

_____________________________________________________________________________