MANUAL MUTU

UPT PUSKESMAS SANANKULON

KABUPATEN BLITAR
TAHUN 2017

LEMBAR PENGESAHAN

Manual Mutu
 UPT Puskesmas Udanawu

Telah disetujui dan disyahkan

Kepala Udanawu, 23 Februari 2017

UPT Puskesmas Udanawu Penyusun

dr. A. A. VERY FAUZAN RINA BAROROH, SST.

NIP:198203152009011007 NIP:19780417200812016

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS UDANAWU
Jl. Raya Blitar-Kediri, Ds. Karanggondang, Kec. Udanawu, Kab. Blitar 66154
Telp. (0342) 551418 email: pkmudanawu@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS UDANAWU

ii
 KABUPATEN BLITAR
NOMOR :440 / 202 / 409.104.26 / SK / 2017
TENTANG

MANUAL MUTU
DI UPT PUSKESMAS UDANAWU

KEPALA UPT PUSKESMAS UDANAWU

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu dan kinerja melalui

perbaikan yang berkesinabungan terhadap system manajemen,
system manajemen mutu, system penyelenggaraan pelayanan dan
program serta penerapan system manajemen resiko maka perlu
dilakukan perbaikan mutu puskesmas yang dilakukan secara terus
menerus.
b. Bahwa sehubungan dengan poin a diatas, maka dipandang perlu
disusun manual mutu melalui Keputusan Kepala Puskesmas.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2016 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2014 tentang
Pedoman Survei Kepuasan Masyarakat Terhadap Penyelenggara
Pelayanan Publik

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS UDANAWU TENTANG

MANUAL MUTU DI UPT PUSKESMAS UDANAWU

KESATU : Manual Mutu Puskesmas Udanawu sebagaimana tercantum dalam

lampiran ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

KETIGA : Apabila dikemudian hari terjadi kekeliruan akan diadakan perbaikan

sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Udanawu
Pada Tanggal : 02 Januari 2017

iii
 KEPALA
UPT PUSKESMAS UDANAWU

A. A. VERY FAUZAN

KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu UPT Puskesmas
Udanawu Kabupaten Blitar Tahun 2017 dapat terselesaikan. Keberadaan Manual Mutu ini
bagi Puskesmas Udanawu sangat penting karena akan memberikan panduan secara rinci
terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu dan
pelaksanaan kegiatan di UPT Puskesmas Udanawu.
Manual Mutu ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat penting bagi
pelaksanaan UPT Puskesmas Udanawu sebagai sebuah puskesmas yang menjalankan
sistem akreditasi puskesmas. Secara umum ruang lingkup Manual Mutu ini meliputi seluruh
penataan Sistem Manajemen Mutu di UPT Puskesmas Udanawu mulai dari perencanaan,
pelaksanaan sampai kepada evaluasinya.
Penyusunan Manual Mutu ini tentu masih memerlukan perbaikan karena memang
Manual Mutu adalah bersifat dinamis dan bahkan harus selalu diperbaiki secara terus
menerus seiring dengan perkembangan di UPT Puskesmas Udanawu. Harapannya Manual
Mutu yang dimiliki UPT Puskesmas Udanawu ini benar - benar di implementasikan oleh

iv
seluruh penanggung jawab dan unit-unit yang terkait pada UPT Puskesmas Udanawu
Kabupaten Blitar.

Blitar, 23 Februari 2017

................................Kepala
................UPT Puskesmas Udanawu

dr. AA Very Fauzan

PENDAHULUAN

Penyusunan dokumen Manual Mutu UPT Puskesmas Udanawu Kabupaten Blitar

dikerjakan bersama - sama oleh Tim sebagai panduan penerapan Sistem Manajemen Mutu
yang mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas. Seluruh
anggota Tim berkomitmen dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu pada UPT Puskesmas
Udanawu dengan cara menerapkan, memelihara, mendukung, memantau dan
mengembangkan sistem pelayanan sehingga sesuai dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat dan para pelanggan UPT Puskesmas Udanawu Kabupaten Blitar pada
khususnya.
UPT Puskesmas Udanawu Kabupaten Blitar berusaha keras untuk memenuhi kepuasan
pelanggan dengan menyediakan jasa pelayanan baik rawat inap maupun rawat jalan serta
kegiatan pendukung pelayanan lainnya sesuai persyaratan akreditasi serta peraturan
perundang - undangan yang berlaku serta berusaha melakukan perbaikan secara terus
menerus, maka dari itu kami mempunyai:
A. VISI
MENUJU KECAMATAN UDANAWU YANG LEBIH SEJAHTERA, MAJU DAN
BERDAYA SAING
B. MISI
1. MENGEMBANGKAN DAN MENINGKATKAN PENYELENGGARAAN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT

v
 2. MENGEMBANGKAN DAN MENINGKATKAN PENYELENGGARAAN UPAYA
KESEHATAN PERORANGAN
3. MENINGKATKAN KEMITRAAN DAN JEJARING FASYANKES
4. MENINGKATKAN KAPASITAS SUMBERDAYA MANUSIA DAN PENGELOLAAN
MANAGERIAL

KEBIJAKAN MUTU

Pimpinan dan segenap pegawai UPT Puskesmas Udanawu berkomitmen memberikan

pelayanan yang mampu mencapai standar mutu dan kepuasan pelanggan melalui :
1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung jawab UKM
wajib berpartisipasi dalam program mutu / kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para Penanggung Jawab Program wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan
Program mutu dan Kinerja yang diselenggarakan di seluruh jajaran puskesmas.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Udanawu dengan
pendekatan multidisiplin,dan dikoordinasikan oleh Penanggung jawab Manajemen
Mutu.
4. Perencanaan mutu / kinerja meliputi perencanaan mutu / kinerja manajemen,
perencanaan mutu / kinerja UKM, dan perencanaan mutu pelayanan klinis
5. Perencanaan mutu / kinerja manajemen meliputi paling tidak :
a. Penilaian kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kaji banding kinerja dengan puskesmas lain
6. Perencanaan mutu / kinerja UKM meliputi paling tidak:
a. Penilaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya
7. Perencanaan mutu / kinerja pelayaan klinis dan keselamatan pasien berisi paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indicator, maupun keluhan pasien / keluarga / staf dengan
mempertimbangkan kekritisan, resiko tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.

vi
 c. Kegiatan - kegiatan pengukuran dan pengendaliann mutu dan keselamatan pasien
yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
,pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indicator manajerial, indicator kinerja UKM, dan indicator klinis,
yang meliputi indicator struktur, proses, dan outcome.
f. Upaya - upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi,
perancangan system rancang ulang system untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen resiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis
maupun penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel, kejadian tidak
diharapkan, kejadian nyaris cidera, dan keadaan potensial cedera.
i. Program dan Kegiatan - kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien termasuk didalamnya program peningkatan mutu laboratorium
dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan permasalahan,
tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
8. Dalam upaya perbaikan mutu / kinerja puskesmas dan keselamaan pasien melibatkan /
memberdayakan lintas sector, lintas program dan masyarakat sebagai pengguna
pelayanan untuk berperan mulai dari perencanaan pelaksanaan monitoring evaluasi
dan tindak lanjut program program kegiatan mutu / kinerja puskesmas dan
keselamatan pasien.
9. Seluruh kegiatan mutu / kinerja puskesmas dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan.
10. Hasil - hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus disosialisasikan kepada
pihak - pihak terkait yang membutuhkan
11. Penanggung jawab Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien Kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.

MOTTO
MASYARAKAT SEHAT TUJUAN KAMI

TATA NILAI
MOTIVASI
Keinginan untuk membangun sistem layanan kesehatan dengan pengabdian petugas untuk
mencapai tujuan Puskesmas
INTEGRITAS
Petugas konsisten dalam melaksanakan tindakan yang sesuai dengan nilai standart, metode,
prosedur dan harapan masyarakat.
TRANSPARAN
Setiap keputusan dan tindakan dilakukan secara terbuka jelas dan dapat
dipertanggungjawabkan kepada pelanggan maupun kepada semua petugas
RESPONSIF
Cepat tangap dan tergugah hati untuk memberikan pelayanan kepada pelanggan atau
masyarakat
AKTIF
Aktif melibatkan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan yang berkelanjutan

BUDAYA KERJA
SENYUM
Mengandung makna ungkapan rasa senang dan bahagia dalam melayani.
RAMAH
Adanya kebaikan hati, manisnya tutur kata dan sikap berbahasa yang baik dan
menyenangkan dalam pergaulan selama memberikan pelayanan.
SANTUN

vii
 Sabar, sopan dan suka menolong dalam melayani sehingga sesuatu yang sulit dijadikan
mudah dan sesuatu yang mudah tidak dijadikan sulit
IKHLAS
Sikap melayani dengan senyum ramah dan santun semata-mata karena menjalankan ibadah
kepada Tuhan Yang Maha Kuasa

KOMITMEN BERSAMA

Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami mempunyai komitmen untuk

melayani masyarakat dengan sebaik – baiknya dan terus berupaya meningkatkan mutu
pelayanan dengan langkah – langkah sebagai berikut:
1. Melaksanakan VISI MISI Tujuan dan Tata Nilai serta peraturan internal UPT
Puskesmas Udanawu
2. Meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan berkesinambungan
3. Berperan serta merencanakan dan mengefaluasi pelayanan klinis dan upaya
peningkatan keselamatan pasien
4. Mendukung pelaksanaan akreditasi puskesmas dan program BLUD.

STATUS REVISI
TANDA
NO. TANGGAL NO REVISI PERUBAHAN
TANGAN

viii
 DAFTAR ISI

COVER…………………………………………………………………………………... i
LEMBAR PENGESAHAN……………………………………………………………... ii
SK………………………………………………………………………………………… iii
KATA PENGANTAR……………………………………………………………………. v
PENDAHULUAN……………………………………...………………………………… vi
VISI DAN MISI……………………………………………..……………………………. vi
KEBIJAKAN MUTU…………………………………...……………………………….. vii
MOTTO………………………………………………...………………………………… viii
TATA NILAI……………………………………..……………………………….………. viii
BUDAYA KERJA……………………………………………………………………….. viii
KOMITMEN BERSAMA…………………………………………………………….…. ix
STATUS REVISI………………………………………………………………………... ix
DAFTAR ISI………………………………….…………………………………..……… x
BAB I PENDAHULUAN………………………………………………………….…….. 1
A. LATAR BELAKANG……………………………………………....….. 1
1. Profil Organisasi……………………………………………..…..… 1
2. Kebijakan Mutu………………………………………….…….….... 4
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)……….…………………...... 5
B. RUANG LINGKUP…………………………………………………….. 9
C. TUJUAN……………………………………………………………….... 10
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN……………………………….... 11
E. ISTILAH DAN DEFINISI………………………………………………. 11
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN………………………………………………………………..... 13
A. PERSYARATAN UMUM………………………………………………. 13
B. PENGENDALIAN DOKUMEN………………………………………… 13
C. PENGENDALIAN REKAMAN………………………………………… 14
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN……………………………………… 16
A. KOMITMEN MANAJEMEN……………………………………………. 16
B. FOKUS PADA PELANGGAN…………………………………………. 16
C. KEBIJAKAN MUTU…………………………………………………….. 16
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN KINERJA / MUTU…………....…………......................... 16
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI………... 22
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU…………………………………………. 24
G. KOMUNIKASI INTERNAL……………………………………………... 24
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN…………………………………………………... 26
A. UMUM…………………………………………………………………….. 26
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN……………………………….. 26
C. LUARAN TINJAUAN……………………………………………………. 26
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA…………………………………………….. 27
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA……………………………………….. 27
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA………………………….. 27
C. INFRASTRUKTUR………………………………………………………. 27

ix
 LINGKUNGAN KERJA...................................................................... 28
D.
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN …………………………………….. 29
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)………………………. 29
1.. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan
pengukuran Kinerja……………….....……………………………....

29
2.. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran…………………....

29
3.. Pembelian Dan Pengadaan…………………………………………... 30
4.. Penyelenggaraan UKM……………………………………................. 31
5.. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja
UKM…............................................................................................

32
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)……………………… 36
1. Perencanaan Pelayanan Klinis…………………………………… 36
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan……………….. 36
3. Pembelian / Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan
Klinis…….....................................................................................
37
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis……………………………...... 37
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien………................................................................................
40
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis …. 43
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI................................................................ 47
BAB VIII PENUTUP ................................................................................................ 48
LAMPIRAN............................................................................................................. 49

x
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
A. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas adalah Unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota yang
bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan Kesehatan di satu atau sebagian wilayah
kecamatan. Demikian juga dengan halnya UPT Puskesmas Udanawu yang terletak di Kecamatan
Udanawu yang membawahi 12 Desa.
UPT Puskesmas Udanawu terletak di Desa Karanggondang Kecamatan Udanawu Kabupaten
Blitar, memiliki letak yang strategis, berlokasi berdekatan dengan jalan raya utama sehingga
memungkinkan kemudahan masyarakat untuk datang mendapatkan pelayanan kesehatan. UPT
Puskesmas Udanawu beralamat di Jalan Raya Blitar Kediri Desa Karanggondang Kecamatan
Udanawu Kabupaten Blitar, Kode Pos 66154. Kepala Puskesmas adalah seorang dokter. Seiring
berkembangnya waktu, Ilmu pengetahuhan dan Tehnologi, UPT Puskesmas Udanawu sampai saat
ini melayani :
A. Pelayanan dalam Gedung
1. Poli Umum
2. Poli Gigi
3. Poli KIA / KB / MTBS
4. Laboratorium
5. UGD 24 Jam
6. Rawat Inap
7. Persalinan 24 Jam
8. Pelayanan Obat
9. Ambulance
10. Pemeriksaan Haji
11. Prolanis
B. Pelayanan Luar Gedung
1. Posyandu Balita
2. Posyandu Lansia
3. UKS /UKGS
4. UKK
5. Kesehatan Olah Raga
6. Kegiatan Penyuluhan
7. UKBM Kesling
8. Posbindu PTM
9. Kelas Ibu Hamil

B. Data Geografis
1. Letak Puskesmas Udanawu
Terletak di Desa Karanggondang, Kecamatan Udanawu, + 20 Km jarak dari Kota Kabupaten
Blitar.
2. Luas Wilayah Kecamatan Udanawu : 36Km2
- Dataran rendah :100%
- Dataran tinggi :0%
3. Batas Wilayah :
 Utara : Kabupaten Kediri
 Selatan : Kecamatan Srengat
 Barat : Kecamatan Wonodadi
 Timur : Kecamatan Ponggok
4. Pembagian Wilayah Kerja Puskesmas Udanawu meliputi :
a. Desa Karanggondang
b. Desa Ringinanom
11
 c. Desa Sumbersari
d. Desa Mangunan
e. Desa slemanan
f. Desa Sukorejo
g. Desa Bakung
h. Desa Bendorejo
i. Desa Tunjung
j. Desa Jati
k. Desa Besuki
l. Desa Tumenggungan
5. Keadaan Wilayah
Wilayah Kecamatan Udanawu seluruhnya merupakan dataran rendah sehingga semuanya desa
dapat dicapai / ditempuh baik dengan kendaraan roda dua maupun roda empat.

C. Data Demografi
1. Jumlah Penduduk : 40.174 Jiwa
- Laki-laki : 20.194 Jiwa
- Perempuan : 19.980 Jiwa
2. Jumlah Kepala Keluarga : 19.980 KK
3. Jumlah Kepala Keluarga Miskin : 13.772 KK
4. Jumlah Kelahiran : 633 Kelahiran hidup
5. Jumlah Bayi kurang 1 tahun : 1.205 Bayi
6. Jumlah Anak Balita 1-4 tahun : 1.496 Balita
7. Jumlah Anak Prasekolah 3-5 tahun :2.272 Anak
8. Jumlah Wanita Usia Subur : 8.136 WUS
9. Jumlah Pasangan Usia Subur : 7.541 PUS
10. Jumlah Ibu hamil : 633 Bumil
11. Jumlah Ibu Nifas : 637 Bufas
12. Jumlah Ibu Meneteki : 1.000 Buteki
13. Jumlah Ibu Bersalin : 640 bulin
14. Jumlah kematian Ibu bersalin : 3 Ibu bersalin
15. Kepadatan Penduduk : 994 / Km2
16. Jumlah RT : 233 RT
17. Jumlah RW : 59 RW

D. DataSosial
1. Tempat Ibadah
a. Masjid : 49 Masjid
b. Langgar : 201 Langgar
2. Fasilitas Pendidikan :
a. Taman Kanak - Kanak : 28 TK
b. SDN / SDI / SDLB : 24 buah
c. MIN / MI Swasta : 6 buah
d. SLTPN : 3 buah
e. Madrasah Aliyah / SMK : 1 / 1 buah
f. Jumlah Ponpes : 6 Ponpes
3. Jumlah Anak Sekolah
a. Taman Kanak - Kanak : 9.319 Siswa
b. Jumlah murid SD dan MI : 4074 Siswa
c. Jumlah murid SLTP dan MTS : 1704 Siswa
d. Jumlah murid SLTA /MA : 3541 Siswa
e. Akademi : 0
f. Perguruan Tinggi : 0
12
 g. PONPES : 2.908 Santri
h. Jumlah guru UKS SD/SMP/SLTA : 30/3/2 orang
4. Kesenian
a. ORKES : 1
b. Kesenian Daerah : 5
c. Qosidah : 2
5. Sarana Kesehatan Wilayah Puskesmas Udanawu
a. Puskesmas dan Puskesmas Pembantu
 Puskesmas Induk di desa Karanggondang
 Puskesmas Pembantu di desa Slemanan
 Puskesmas Pembantu di desa Bakung
 Puskesmas Pembantu di desa Ringinanom
 Puskesmas Pembantu di desa Tumenggungan
b. Ponkesdes
 Ponkesdes Bendorejo
 Ponkesdes Jati
 Ponkesdes Besuki
c. Polindes
 Polindes Sumbersari
 Polindes Mangunan
 Polindes Tunjung
 Polindes Sukorejo
d. Rumah Sakit Umum : 0 Buah
e. Rumah Bersalin : 0 Buah

f. Poliklinik Swasta : 1 Buah

g. Praktek Dokter Swasta : 2 Buah

h. Bidan Praktek Swasta : 14 Buah

i. Sarana Transportasi terdiri dari :

 1 buah pusling
 7 buah sepeda motor Dinas
j. Ketenagaan Puskesmas Udanawu
 Dokter umum : 1 orang
 Ka T U : 1 orang
 Dokter gigi : 1 orang
 Bidan : 13 orang
 Akper : 12 orang
 Petugas Gizi : 1 orang
 Asisten Apoteker : 1 orang
 Analis Laboratorium : 1 orang
 Administrasi : 12 orang
 Magang : 6 orang
 Kebersihan : 1 orang
 Penjaga : 1 orang
6. Peran Serta Masyarakat
 Jumlah Dukun Bayi : 6 orang
 Jumlah Kader Kesehatan : 250 orang
 Jumlah Kader Tiwisada : 145 orang
 Jumlah Kader Saka Bhakti Husada : 41 orang
 Jumlah Santri Husada : 3 orang
 Jumlah Kader Usila : 71 orang
13
  Jumlah Kelompok Usia Lanjut :15 Kelompok
 Jumlah kelompok Olah Raga :12 kelompok
 Jumlah Pengobat Tradisional : 0 buah
 Jumlah posyandu : 50 buah
 Jumlah Panti Asuhan : 0 buah
 Jumlah Panti Wreda : 0 Buah
 Jumlah Posyandu Lansia : 15 buah
 Jumlah POD : 0 Buah
 Jumlah desa pelaksana Dana Sehat : 0 buah
 Jumlh KK memiliki TOGA : 0 buah

7. Data Penduduk

LAKI-LAKI UMUR PEREMPUAN

614 0-1 879
1.547 1-4 1.101
1.484 5-9 1.486
1.332 10-14 1.493
1.332 15-19 1.336
1.321 20-24 1.216
1.434 25-29 1.297
1.512 30-34 1.322
1.434 35-39 1.472
1.512 40-44 1.512
1.502 45-49 1.550
1.366 50-54 1.409
1.297 55-59 1.323
984 60-64 927
1.658 >64 2.194
Sumber : Profil Kecamatan Udanawu Tahun 2016

8. JUMLAH KK PER DESA

 Desa Karanggondang : 985 KK
 Desa Ringinanom : 1652 KK
 Desa Sumbersari : 1058 KK
 Desa Mangunan : 1050 KK
 Desa slemanan : 1217 KK
 Desa Sukorejo : 1549 KK
 Desa Bakung : 1967 KK
 Desa Bendorejo : 545 KK
 Desa Tunjung : 1077 KK
 Desa Jati : 829 KK
 Desa Besuki : 942 KK
 Desa Tumenggungan : 901 KK
Sumber data : Hasil Pendataan Keluarga Tingkat Kabupaten Tahun 2016.

E.Program Kesehatan
1.PERBAIKAN GIZI
 Jumlah Balita yang ada : 3082 Balita
 Jumlah Balita yang punya KMS : 3033 Balita
 Jumlah Balita ditimbang : 2606 Balita
 Balita yang naik berat badannya : 1916 Balita
 Jumlah Bayi dengan ASI Eksklusif : 630 Balita

14
  Jumlah Balita Gizi Buruk ditemukan : 5 Balita
 Jumlah Bayi BBLR : 24 Balita
2. PENYEHAT LINGKUNGAN
 Jumlah TPA yang ada / terdaftar : 0 buah
 Jumlah TPA yang memenuhi syarat : 0 buah
 Jumlah TPS yang ada / terdaftar : 0 buah
 Jumlah TTU yang ada / terdaftar :250 / 250 buah
 Jumlah TTU yang memenuhi syarat : 80 buah
 Jumlah TP3(TP2) yang ada / terdaftar :14 / 14 buah
 Jumlah TP3(TP2) yang memenuhi syarat : 14 buah
 Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan yang ada / terdaftar :60 /12 buah
 Jumlah Tempat Pengelolaan makanan yang laik sehat: 12 buah
 Jumlah Penjamah Makanan yang ada : 60 buah
 Jumlah JAGA yang ada / berfungsi : 9.501 /9.501 buah
 J umlah SPAL yang ada / berfungsi : 11.170 / 11.170 buah
 Jumlah rumah yang ada : 11.654 buah
 Jumlah rumah yang memenuhi syarat : 10.388 buah
 Jumlah POKMAIR : 0 buah
 Jumlah SAB yang ada / memenuhi syarat : 10.441 /10.441 buah
3. PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR
 Kasus Diare yang ditemukan semua umur : 518 orang
 Kasus diare yang meninggal semua umur : 0 orang
 Jumlah kasus diare Balita yang ditemukan : 166 Balita
 Jumlah Kasus Diare Balita yang mati : 0 balita
 CFR Diare : 0%
 Jumlah Kasus /Tersangka DBD : 55 / 8 KASUS
 Jumlah kematian karena DBD : 1 orang
 CFR DBD : 0%
 Jumlah desa endemis DBD : 1 Desa
 Jumlah penderita kusta terdaftar : 0 orang
 Jumlah penderita kusta diobati : 0 orang
 Jumlah penderita RFT : 1 orang
 Prevalensi Rate Kusta : 0 /10.000 penduduk
 Kasus TN yang ditemukan : 0 kasus
4. KIA dan KB
 Jumlah Ibu Hamil Resiko Tinggi ditemukan : 108 orang
 Jumlah Bumil dengan HB < 11 GR % : 43 orang
 Jumlah Bumil dengan LILA <23,5 cm : 37 orang
 Jumlah akseptor aktif semua metode : 5.568 orang
 Jumlah kasus kegagalan semua metode : 3 orang
 Jumlah kasus efek samping semua metode : 327 orang
 Jumlah kasus komplikasi Semua Metode : 21 orang
5.Daftar 10 Penyakit Terbanyak Periode 1 Januari S.D 31 Desember 2016

NO NAMA PENYAKIT JUMLAH

1 ISPA 5572
2 Rhematik Arthitis 2420
3 Gastritis 2354
4 Hipertensi 1752

15
 5 Penyakit kulit alergi 1292
6 Demam yang tidak diketahui sebabnya 767
7 Nyeri kepala 753
8 Myalgia 671
9 DM 511
10 Diare 408

5. Kebijakan Mutu
Kebijakan mutu di UPT Puskesmas Udanawu adalah sebagai berikut:
1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung jawab UKM wajib
berpartisipasi dalam program mutu / kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para Penanggung Jawab Program wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program
mutu dan Kinerja yang diselenggarakan di seluruh jajaran puskesmas.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Udanawu dengan pendekatan
multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Penanggung jawab Manajemen Mutu.
4. Perencanaan mutu / kinerja meliputi perencanaan mutu / kinerja manajemen, perencanaan
mutu / kinerja UKM, dan perencanaan mutu pelayanan klinis
5. Perencanaan mutu / kinerja manajemen meliputi paling tidak :
a. Penilaian kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kaji banding kinerja dengan puskesmas lain
6. Perencanaan mutu / kinerja UKM meliputi paling tidak:
a. Penilaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya.
7. Perencanaan mutu/kinerja pelayaan klinis dan keselamatan pasien berisi paling tidak
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi ,baik dari hasil monitoring dan evaluasi
indicator,maupun keluhan pasien / keluarga / staf dengan mempertimbangkan kekritisan,
resiko tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan - kegiatan pengukuran dan pengendaliann mutu dan keselamatan pasien yang
terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan, pengumpulan
data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indicator manajerial, indicator kinerja UKM, dan indicator klinis, yang
meliputi indicator struktur, proses, dan outcome.
f. Upaya - upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi, perancangan
system rancang ulang system untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen resiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis maupun
penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel, kejadian tidak
diharapkan, kejadian nyaris cidera, dan keadaan potensial cedera.
i. Program dan Kegiatan - kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien termasuk didalamnya program peningkatan mutu laboratorium dan program
peningkatan mutu pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan permasalahan, tindak
lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
8. Dalam upaya perbaikan mutu / kinerja puskesmas dan keselamatan pasien melibatkan /
memberdayakan lintas sector, lintas program dan masyarakat sebagai pengguna pelayanan
untuk berperan mulai dari perencanaan pelaksanaan monitoring evaluasi dan tindak lanjut
program program kegiatan mutu / kinerja puskesmas dan keselamatan pasien.
9. Seluruh kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.

16
 10. Hasil - hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus disosialisasikan kepada pihak -
pihak terkait yang membutuhkan
11. Penanggung jawab Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien Kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.

6. Proses Pelayanan
Secara garis besar pelayanan di Puskesmas Udanawu terdiri atas 3 ( tiga ) kegiatan yaitu
Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, Penyelenggaraan Upaya Puskesmas ( UKM ) dan
Penyelenggaraan Pelayanan Klinis ( UKP ).
1) Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi;
a. Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi :
1. Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala dilakukan setiap ada pegawai yang
naik pangkat dan gaji berkala.
2. Kegiatan surat menyurat terhadap internal puskesmas, lintas sektor dan dinas kesehatan
dilakukan setiap saat diperlukan.
3. Mengarsipkan surat masuk dan surat keluar.
4. Mengkoordinasikan para staf dalam menyusun program kerja Puskesmas agar terjalin kerja
sama yang baik.
5. Menyelenggarakan administrasi, membantu pengelolaan keuangan, dan pengelolaan
sumber daya lainnya.
6. Menyediakan dan menyimpan data umum Puskesmas serta data kesehatan yang
diperlukan untuk kepentingan semua pihak yang membutuhkan.
7. Melaksanakan pengelolaan urusan kepegawaian, keuangan, perlengkapan, surat menyurat,
hubungan masyarakat dan urusan umum, perencanaan serta pencatatan dan pelaporan.
8. Membuat penilaian DP3 tepat waktu berdasarkan konsultasi dengan Kepala Puskesmas.
9. Melakukan file kepegawaian.
10. Melakukan evaluasi hasil kegiatan urusan tata usaha secara keseluruhan
b. Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi:
1. Melaksanakan pertemuan berkala puskesmas berupa;
- Lokakarya mini tribulanan pertama dilakukan pada minggu ke IV bulan Maret
- Lokakaryamini tribulanan kedua dilakukan pada minggu ke IV bulan Juni
- Lokakarya mini tribulanan ketiga dilakukan pada minggu ke IV bulan September
- Lokakarya mini tribulanan keempat dilakukan pada minggu ke IV bulan Desember
- Lokakarya mini bulanan dilakukan pada minggu ke IV setiap bulannya.
- Pertemuan tribulanan Tim Audit Internal dilakukan pada mingguke III setiap triwulan
- Pertemuan Tim Manajemen Risiko dilakukan pada minggu ke I setiap triwulan
- Pertemuan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dilakukan pada
minggu ke I setiap triwulan
- Pertemuan Tim Survei Kepuasan dan Komplain Pelanggan dilakukan pada minggu ke I
setiap triwulan
- Pertemuan Tim Manajemen Mutu dilakukan pada minggu ke II setiap triwulan
- Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan setahun 2 (dua) kali yaitu di
bulan Juni dan Desember
2. Pembinaan ke sarana kesehatan pendukung yaitu Pustu oleh Kepala Puskesmas Udanawu
dilakukan 3 (tiga) bulan sekali
3. Pembinaan Bidan Koordinator terhadap Polindes dilakukan setiap 3 (tiga) bulan sekali
4. Membuat struktur organisasi UPTD
5. Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas
6. Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, wewenang dan
tanggung jawab
c. Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi :
1. Pelaporan ke Dinkes Kabupaten Blitar terhadap keberhasilan program dilakukan setiap
bulan sekali;
2. Evaluasi dan penilaian kinerja oleh kepala puskesmas setiap 1 bulan satu kali pada saat
minilokakarya bulanan

17
 3. Pembuatan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahunan dilakukan setiap 1 (satu) tahun
sekali;
2) Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi;
a. Gizi;
1. Membuat perencanaan pelayanan gizi dan makanan serta program gizi di puskesmas 1
(satu) kali setahun.
2. Mengkoordinir pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan di posyandu 12 (dua belas) kali
pertahun.
3. Melakukan pemantauan stock obat gizi 4 (empat) kali pertahun.
4. Melaksanakan pendataan sasaran, distribusi dan pencatatan kegiatan, pemberian vitamin A
pada balita 2 (dua ) kali pertahun.
5. Melaksanakan pendataan sasaran, distribusi dan pencatatan kegiatan, pemberian vitamin A
pada ibu nifas 12 ( dua belas ) kali pertahun.
6. Melaksanakan pendataan sasaran dan distribusi fe pada ibu hamil 12 ( dua belas ) kali
pertahun.
7. Melacak, melaporkan, intervensi / penanganan dan pemantauan terhadap kasus balita gizi
buruk 12 ( dua belas ) kali per tahun
8. Pendataan, distribusi dan monev pemberian MP ASI pada anak usia 6 - 24 bulan BGM gakin
12 ( dua belas ) kali pertahun
9. Pendataan dan intervensi gizi terhadap bumil KEK 12 ( dua belas ) kali pertahun.
10. Melaksanakan pemantauan status gizi pada masyarakat dan anak sekolah 1 ( satu ) kali
pertahun.
11. Melaksanakan pemantauan garam beryodium tingkat masyarakat 1 ( satu ) kali pertahun.
12. Melaksanakan penyuluhan dan konseling gizi di puskesmas baik individu maupun pada
kelompok masyarakat 12 ( dua belas ) kali pertahun.
13. Memberi pelatihan pada kader posyandu tentang program gizi 1 ( satu ) kali pertahun.
14. Melakukan sosialisasi dan pembentukan Kelompok pendukung ASI di 6 ( enam ) desa
wilayah UPT Puskesmas Udanawu
15. Melakukan Promosi ASI EKSKLUSIF dan IMD di 12 desa wilayah UPT Puskesmas Udanawu
b. Kesehatan Ibu dan Anak (KIA):
1. Pembinaan kader oleh bidan desa dilakukan setahun 4 (empat) kali;
2. Penyuluhan Kesehatan bagi Bumil, Bufas, Neo, Bayi dan Balita Resti di masyarakat
dilakukan 2 ( dua ) kali dalam setahun;
3. Pelayanan ANC terpadu
4. Melakukan kunjungan ibu hamil dan neonatal Risti di 12 desa wilayah puskesmas udanawu
5. Pelaksanaan Kelas Ibu hamil di 12 desa wilayah puskesmas udanawu selama 2 kali pertahun
c. Promosi Kesehatan:
1. Pembinaan poskesdes 2 (dua ) kali setahun
2. Pembinaan dan penyuluhan posyandu balita 1 (satu ) kali setahun
3. Survei Mawas Diri
4. Musyawarah Masyarakat Desa
5. Pembinaan desa siaga
6. Pembinaan Poskestren
7. Pembinaan dan penyuluhan lansia
8. Pemberdayaan UKK
9. Pembinaan SBH
10. Pembinaan taman posyandu
11. Refreshing kader
12. Penyuluhan kelompok Bahaya Napza di 12 desa
13. Penyuluhan anak sekolah Bahaya Napza
14. Penyuluhan PHBS di sekolah
d. Kesehatan Lingkungan
1. Pengawasan sasaran air bersih
2. Penyuluhan air bersih 1 x / tahun per desa
3. Pembinaan home industri makanan
4. Pembinaan kantin sekolah sewilayah Kecamatan Udanawu
5. Pemeriksaan rumah sehat
18
 6. Pendataan Sarana Air Bersih untuk mengetahui KK yang memiliki akses terhadap SAB
7. Pembinaan sanitasi dasar ke 12 desa
8. Pertemuan kader kesling
9. Pembinaan tempat tempat umum
10. Pembinaan TP2
11. Pemeriksaan TPA / TPS
12. Penyuluhan jajanan sehat ke sekolah se wilayah kecamatan Udanawu
13. Pemicuan dan pendampingan STBM ke desa
14. Monev STBM
15. Mengetahui akses KK terhadap jamban sehat
16. Mengetahui desa yang semua masyarakatnya punya akses terhadap jamban sehat
17. Pemeriksaan industri non makmin
e. Pencegahan dan Pengendalian penyakit ( P2 )
1. TBC
a. Penyuluhan tentang penyakit TBC di 12 desa setiap tahun
b. CROSS CEK SLAID TB metode LQAS
c. Pencegahan dan Transmisi Penularan Penyakit dari pasien ke orang lain dan kepatuhan
minum obat.
2. Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
a. Penyuluhan HIV di 12 desa setiap tahun
b. Penyuluhan HIV di Sekolah Lanjutan setiap tahun
3. Diare / ISPA
a. Penyuluhan Diare/ISPA di 12 Desa setiap tahun
4. Demam Berdarah Dengue
a. Penyuluhan DBD di 12 desa setiap tahun
b. Refresing Kader Gema Pramantik
c. Pemantauan jentik berkala dilakukan di 12 desa setiap tahun
d. Pelacakan kasus DBD
5. Imunisasi
a. Pelayanan Imunisasi disetiap posyandu setiap bulan
b. Pelayanan BIAS Campak disetiap sekolahan SD / MI
c. Pelayanan BIAS DT / TD disetiap sekalahan SD / MI
d. Pelaksanaan Imunisasi MR dengan sasaran usia 9 bulan sampai umur 15 tahun
diposyandu dan sekolahan
e. Swepping Imunisasi
f. Upaya kesehatan jiwa
a. Kunjungan pada Pasien Jiwa
b. Penyuluhan kesehatan jiwa di 12 desa setiap tahun
g. Upaya kesehatan gigi
Pemeriksaan gigi dan mulut di PAUD, TK, SD / MI, SMP dan SMA
h. Upaya Kesehatan Sekolah
a. Pemeriksaan kesehatan murid kelas 1 baru SD / MI,SMP / MTS,SMK / MA dilakukan satu
tahun sekali ditahun ajaran baru
b. Pemeriksaan berkala di SD / MI dilakukan satu tahun sekali disetiap sekolahan
c. Pembinaan kader tiwisada dilakukan satu tahun sekali disetiap SD/MI
i. Pelayanan Kesehatan Tradisional
a. Penyuluhan Masalah Tanaman TOGA di 12 desa setiap tahun
b. Pendataan pengobat tradisional
c. Pembinaan Toko Jamu
d. Penyuluhan Jamu ber BKO
e. Penyuluhan obat generik
3) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;
a. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat dilakukan 24 jam setiap hari;
b. Pelayanan Rawat Jalan Umum,Pelayanan KIA dan KB,Pelayanan pemeriksaan Gigi,Farmasi
dan Laboratorium dilakukan mulai jam 07.30 sampai dengan jam 11.30 WIB untuk hari Senin
sampai dengan Kamis, mulai jam 07.30 sampai dengan 10.30 untuk hari Jumat dan mulai jam
07.30 sampai dengan jam 11.00 untuk hari Sabtu;
c. Pelayanan Rawat Inap dilakukan pelayanan 24 jam setiap hari;
19
 d. Pelayanan Pertolongan Persalinan dilakukan pelayanan 24 jam setiap hari;
e. Pelayanan Ambulan 24 jam

B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi pukesmas, yang
meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggungjawab manajemen, kebijakan mutu
puskesmas, manajemen sumberdaya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya
Puskesmas, yang meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM ) dan Upaya Kesehatan Perorangan
( UKP ) serta dokumen terkait.
Serta dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis Puskesmas Udanawu, dalam
Manual Mutu ini juga memperhatikan keselamatan pasien / pelanggan dengan menerapkan
manajemen risiko.

2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis untuk pelaksanaan sistem
kinerja setiap proses yang ada di dalam proses pelayanan;
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan informasi yang
dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
b. Wakil Manajemen Mutu Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan.
c. Penanggungjawab Administrasi Manajemen, Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Penanggungjawab Pelayanan Klinis, mempunyai tanggung jawab;
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang berada dibawah tanggung
jawabnya;
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait dengan unit
masing - masing;
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan perbaikan terus
menerus.

3. Kebijakan
a. Sistim Manajemen Mutu Puskesmas Udanawu merupakan penjabaran dan penerapan dari Kebijakan
Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada Masyarakat yang di dasarkan atas Peraturan
Pemerintah, Peraturan Daerah dan Perundang-undangan sebagai berikut:
1) Undang - undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
2) Undang - undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
3) Undang - undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional ( SKN );
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal ( SPM ) Bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota;
6) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman
Pelaksanaan Program JKN;
7) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
8) Peraturan Bupati Kabupaten blitar Nomor 296 Tahun 2004 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;
9) Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten blitar Nomor 161 Tahun 2015 tentang Pembagian
Tugas dan Fungsi pelayanan di UPT Puskesmas Kabupaten Blitar;
b. Puskesmas Udanawu menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara dan
memperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Udanawu, yang
meliputi kegiatan mutu;

20
 1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu dan aplikasinya;
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan bahwa baik operasi maupun
pengendalian proses - proses berjalan efektif;
4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang diperlukan untuk mendukung operasi
dan pemantauan proses pelayanan dan hasilnya;
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses - proses dan hasilnya;
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai dengan yang direncanakan
serta perbaikan berkesinambungan;
7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu Puskesmas Udanawu.

4. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi akreditasi puskesmas.

C. TUJUAN
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Udanawu dalam membangun Sistem
Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas maupun upaya kesehatan perorangan,
yang bertujuan untuk:
a. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan tanggung jawab personil
manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan memberikan prosedur umum kegiatan yang
berkaitan dengan sistem mutu.
b. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan standar untuk memelihara mutu,
pelaksanaan suatu layanan, sistem pengendalian mutu dan proses perbaikan yang berkelanjutan
serta pelayanan dalam memuaskan pelanggan.
c. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat sebagai
acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan secara terus - menerus.
d. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas terhadap apa yang
diperlukan / dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan siapa mereka bekerjadan kepada siapa
mereka bertanggung jawab secara langsung atau melaporkan pekerjaannya.
e. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk penyelenggaraan pelayanan
di Puskesmas Udanawu.

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:
1) Undang - undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
2) Undang - undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
3) Undang - undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional
( SKN );
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota;
6) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan
Program JKN;
7) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
8) Peraturan Bupati Kabupaten blitar Nomor 296 Tahun 2004 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
9) Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten blitar Nomor 161 Tahun 2015 tentang Pembagian Tugas
dan Fungsi Pelayanan di UPT Puskesmas Kabupaten Blitar;

Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah Buku Standar Penyusunan Dokumen
Akreditasi Puskesmas yang dikeluarkan oleh Dirjen Bina Upaya Kesehatan Dasar Kementerian
Kesehatan.

E. ISTILAH DAN DEFINISI

1) Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau layanan secara berulang;
21
2) Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh seorang pelanggan setelah
membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah menggunakan produk atau layanan tertentu;
3) Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
4) Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang salah
berdasarkan standar tertentu;
5) Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang
salah berdasarkan standar tertentu;
6) Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi terhadap sesuatu masalah
atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
7) Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu;
8) Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan suatu kegiatan tertentu;
9) Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang berkaitan dengan suatu kegiatan
tertentu;
10) Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam menciptakan produk atau pemberian
layanan;
11) Sasaran Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang nenjadi standar yang harus dicapai
dalam suatu proses pembuatan produk atau pemberian layanan;
12) Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan rencana terhadap perbaikan
mutu;
13) Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala puskesmas yang bisa berbentuk keputusan atau
peraturan tentang langkah-langkah strategis terhadap pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;

22
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
1) Persyaratan Umum
Puskesmas Udanawu Kabupaten Blitar menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem mutu
sesuai standar Sistem Manajemen Mutu akreditasi. Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses - proses verifikasi dan pengukuran terhadap
pelayanan guna menjamin dilaksanakannya pengendalian persyaratan, proses serta verifikasi dan
pengukuran terhadap proses maupun output guna menjamin terpenuhinya harapan dan kepuasan
pelanggan Puskesmas Udanawu.

2) Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
Puskesmas Udanawu Kabupaten blitar melaksanakan pendokumentasian Sistem Manajemen Mutu
terhadap kebijakan mutu, sasaran mutu, dokumen - dokumen lain yang disyaratkan oleh Standar
Akreditasi Puskesmas serta prosedur yang diperlukan untuk memastikan efektifitas perencanaan,
pelaksanaan dan pengendalian proses serta rekaman mutu.
Secara umum level dokumentasi sistem mutu pada Puskesmas UdanawuKabupaten Blitar adalah
sebagai berikut :
Dokumen level 1 :Kebijakan Mutu, Pedoman / Manual Mutu dan Sasaran Mutu
Dokumen level 2 : Prosedur Kerja ( SOP )
Dokumen level 3 : Instruksi Kerja
Dokumen level 4 : Rekaman Mutu, Formulir dan Dokumen Pendukung

b. MANUAL MUTU
Puskesmas Udanawu Kabupaten blitar menetapkan dan memelihara Manual Mutu. Panduan Sistem
Manajemen Mutu ini menetapkan dasar dan pedoman dalam memberikan produk jasa pelayanan
yang dapat diterima oleh pelanggan Puskesmas Udanawu serta memuat ketentuan untuk menjaga
proses pemberian pelayanan tersebut agar selalu terkendali.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu yang disusun di Puskesmas
Udanawu Kabupaten blitar meliputi:
a. Dokumen level 1 : Kebijakan, Pedoman / Manual
b. Dokumen level 2 : Standar Prosedur Operasional (SOP)
c. Dokumen level 3 : Instruksi / Uraian
d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan,
pedoman, dan prosedur.
Dokumen dan data pada Puskesmas Udanawu Kabupaten blitar dapat berbentuk data elektronik
( kaset, CD, disket, flasdisk, dll ) atau lembaran kertas ( Formulir, Kartu, Buku, dan lain - lain ). Persetujuan
penerbitan dokumen - dokumen dan data dinyatakan sah bila telah ditinjau dan disetujui oleh unit terkait
dan oleh Wakil Manajemen Mutu dan dibuatkan permintaan pengesahan dari Kepala Puskesmas
Udanawu. Untuk menjamin agar dokumen yang dipergunakan adalah yang terbaru, maka semua
dokumen yang berlaku dicatat dalam “Buku Daftar Dokumen”.
Dokumen yang sudah tidak berlaku / kadaluwarsa dipisahkan dan ditarik dari peredaran. Dokumen -
dokumen yang berkaitan dengan unit / bagian yang bersangkutan harus berada di unit / bagian kerja
tersebut sehingga memudahkan untuk dipedomani unit/bagian tersebut sebagai Dokumen Terkendali.
Dokumen Master atau Dokumen Induk tidak didistribusikan, atau hanya sebagai informasi dan arsip, yang
disimpan serta dipelihara oleh Pengendali Dokumen yang dalam hal ini adalah Kepala Sub Bagian Tata
Usaha. Apabila terdapat perubahan atau revisi terhadap dokumen, maka harus dilaksanakan melalui

23
 peninjauan oleh manajemen melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM ) dan setiap
perubahan harus dengan persetujuan unit terkait dan Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Udanawu.

C. PENGENDALIAN REKAMAN
a. Tanggung Jawab:
Kepala Puskesmas, Wakil Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya, Penanggungjawab
Pelayanan Klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh
persyaratan yang ada pada Manual Mutu, dengan melalui kegiatan antara lain :
1) Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga memudahkan pengumpulan,
pengambilan, pengarsipan, penyimpanan dan pemusnahannya;
2) Rekaman menjadi bukti kesesuaian terhadap Sistem Manajemen Mutu.
3) Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan ditempatkan pada tempat yang layak
untuk melindungi dari kerusakan.
4) Rekaman yang aktif ditempatkan didalam subject file, ordner, komputer atau tempat lain di
almari arsip.
5) Jenis - jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggung jawab dan uraian
lainnya dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Dokumen.

b. Format Tata Letak:

Format / tata letak dari Manual Mutu ini sebagai berikut :
Pada halaman depan/cover muka tercantum nama organisasi, logo Pemerintah Daerah Kabupaten
blitar di sebelah kiri dan logo Puskesmas di sebelah kanan, nama puskesmas, judul dokumen yaitu
MANUAL MUTU, serta nomor dokumen, revisi yang keberapa dan tanggal berlaku.

c. Pendistribusian:
Manual Mutu didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu salinan “Terkendali”dan salinan“Tidak
Terkendali”, pendistribusiannya di bawah tanggung jawab Wakil Manajemen Mutu Puskesmas
Udanawu.

d. Pendistribusian Salinan Terkendali:

Manual Mutu dengan status dokumen “Terkendali” diberi cap “TERKENDALI“ dan “nomor
salinan” pada halaman depan pojok kanan atas dan didistribusikan kepada :
NOMOR SALINAN PENERIMA
01 Tim Audit Internal
02 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
03 Tim Survei Kepuasan dan Komplain Pelanggan
04 Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
05 Penanggungjawab Upaya Pelayanan Klinis
06 Unit-unit

Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas Udanawu yang berada di

bawah Kepala Sub Bagian Tata Usaha sebagai pengendali dokumen, menyimpan dan memelihara
“Master Dokumen” atau “Dokumen Induk” dan diberi stempel “ASLI”pada pojok kanan atas.
e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:
Manual Mutu dengan status salinan“Tidak Terkendali” dapat didistribusikan setelah melalui ijin
tertulis dari Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Udanawu atas persetujuan Kepala Puskesmas
Puskesmas Udanawu dan dokumen ini dapat diberikan kepada pihak luar organisasi secara selektif.
Halaman depan dari salinan“Tidak Terkendali” diberi cap / stempel dengan tulisan “TIDAK
TERKENDALI”. Apabila dikemudian hari terjadi revisi, maka pengendali dokumen tidak berkewajiban
untuk melakukan perubahan dan penarikan dari peredarannya.

f. Perubahan:

24
 Setiap perubahan / revisi pada Manual Mutu dapat berasal dari masukan Penanggungjawab
Upaya, Penanggungjawan Pelayanan Klinis, temuan hasil audit dari Tim Audit Internal, Tim
Manajemen Risiko atau Tim Keluhan Pelanggan kepada Wakil Manajemen Mutu ataupun karena
adanya perubahan kebijakan manajemen.
Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi pada lembar revisi. Lembar status revisi
diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu dan persetujuan ditandatangani oleh Wakil Manajemen Mutu
sebagai bukti persetujuan. Tanggal berlakunya revisi ditulis pada kolom tanggal.
Pengendali Dokumen harus memastikan bahwa bagian yang direvisi telah digabungkan ke dalam
salinan terkendali, dan Manual Mutu dengan status salinan terkendali ditarik dari peredarannya untuk
dimusnahkan dan masternya disimpan serta diberi cap dengan tulisan “KADALUWARSA”. Pengendali
dokumen tidak berkewajiban untuk memperbaiki Manual Mutu dengan status salinan “Tidak
Terkendali” apabila dikemudian hari terjadi revisi.

g. Tinjauan Dokumen:
Untuk penyelarasan perkembangan organisasi, secara berkala Wakil Manajemen Mutu
Puskesmas Udanawu Kabupaten blitar akan melakukan peninjauan terhadap Manual Mutu ini dengan
tujuan untuk menilai efektivitas dan kecocokan sistem mutu yang berkesinambungan dalam
penerapannya sehingga dapat mengindentifikasi peluang peningkatan sistem mutu.

25
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar bertanggung jawab untuk
menentukan, mendokumentasikan, menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu secara
berkesinambungan. Melalui koordinasi dengan Kepala Puskesmas Sanankulon dilakukan penetapan
tanggung jawab tim, penetapan kebijakan mutu, sasaran mutu, penetapan uraian tugas, penunjukan Wakil
Manajemen Mutu dan Tim yang lainnya yang terkait, peninjauan terhadap penerapan Sistem Manajemen
Mutu secara periodik dan menyediakan sumber daya yang memadai untuk pengelolaan Sistem
Manajemen Mutu.

B. FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh UPT Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,
perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan,
monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
UPT Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar melakukan peninjauan atas kemampuannya dalam
memenuhi persyaratan pelayanan, terdefinisi dengan jelas dan organisasi harus dapat memastikan bahwa
persyaratan pelayanan tersebut dapat dipenuhi atau selalu diupayakan sebelum proses berjalan.
Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar berupaya memberikan kepuasan kepada pelanggan puskesmas
dan mengadakan pengawasan serta kontrol pelayanan yang menjamin kepuasan pelanggan Puskesmas
Sanankulon

C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan mutu sebagaimana ditetapkan oleh manajemen, mendifinisikan komitmen terhadap mutu
pada Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar. Manajemen akan menjamin bahwa kebijakan mutu ini
dipahami, diimplementasikan dan dipelihara diseluruh tingkatan organisasi. Kebijakan mutu secara berkala
akan ditinjau oleh Manajemen dalam pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM ) untuk menjamin
relevansi yang berkelanjutan pada kebijakan organisasi. Kebijakan mutu didefinisikan pada halaman 3
( tiga ) Manual Mutu ini. Selanjutnya kebijakan mutu, terutama sasaran mutu diperbanyak dan ditempelkan
( diletakkan ) ditempat - tempat yang strategis di dalam organisasi Puskesmas Udanawu.

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN KINERJA / MUTU

a. Perencanaan Sistim Manajemen Mutu
Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar menetapkan perencanaan mutu. Perencanaan ini
ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa palayanan yang dihasilkan telah memenuhi persyaratan untuk
pelayanan sesuai Sistem Manajemen Mutu.Penetapan perencanaan mutu didokumentasikan dalam
format yang disesuaikan dengan urutan proses organisasi, mencakup:
1) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Prosedur Kerja, Sistem Manajemen
Mutu, dan Instruksi Kerja.
2) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses yang dilaksanakan.

b. Sasaran Mutu
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan sasaran mutu.Sasaran mutu
ditetapkan dan didokumentasikan mengacu kepada standar kinerja dan layanan yang ditetapkan,yang
meliputi indikator pelayanan manajemen, indikator pelayanan klinis dan indikator penyelenggaraan
upaya puskesmas yang diuraikan secara terinci.
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh Puskesmas Sanankulon serta mengacu
kepada Standar Pelayanan Minimal ( SPM ) dan target kinerja Dinas Kesehatan Kabupaten blitar, yang
diuraikan sebagai berikut :
26
1. Indikator mutu Administrasi Manajemen
NO RUANG INDIKATOR MUTU TARGET
1 RUANGAN 1.Pencatatan register surat masuk dan surat 100%
ADMINISTRASI keluar
MANAJEMEN 2.Kesesuaian pengusulan kenaikan pangkat 100%
3.Kelengkapan pembukuan keuangan 100%
4.Kompetensi petugas 100%
(STR,SIK,sertifikat,pelatihan,SK CPNS, SK
Pangkat Terakhir)

2. Indikator mutu klinis UKP

UNIT
NO INDIKATOR MUTU KLINIS TARGET
PELAYANAN
1. Kelengkapan inform consent 20%
2. Kepatuhan petugas melaksanakan
80%
RUANG GAWAT triase
1
DARURAT 3. Kepatuhan petugas cuci tangan 80%
4. Kepatuhan petugas pemakaian APD
80%
lengkap
1. Kelengkapan kajian awal 20%
RUANGAN 2. Kepatuhan petugas melaksanakan
80%
2 PEMERIKSAAN cuci tangan / handscrub
UMUM 3. Kepatuhan petugas pemakaian APD
80%
lengkap
1. Tersedianya kelengkapan rekam
50%
medis
RUANGAN
2. Kepatuhan petugas melaksanakan
3 KESEHATAN GIGI 80%
cuci tangan
DAN MULUT
3. Kepatuhan petugas dalam pemakaian
80%
APD lengkap
1. Kajian awal klinis 20%
RUANGAN 2. Kepatuhan petugas melakukan cuci
80%
4 KESEHATAN IBU tangan
DAN KB 3. Kepatuhan petugas dalam pemakaian
80%
APD lengkap
1. Pemberian informasi Hak dan
RUANGAN 20%
Kewajiban pasien
PENDAFTARAN
5 2. Waktu penyediaan rekam medis rawat
DAN REKAM 50%
jalan kurang dari 10 menit
MEDIS
3. Rekam medis tidak ditemukan 0%
1. Kepatuhan petugas melaksanakan
80%
cuci tangan
6 LABORATORIUM
2. Kepatuhan petugas dalam pemakaian
80%
APD lengkap
1. Tidak terjadi kesalahan pemberian
100%
obat
2. Penyerahan obat jadi kurang dari 10
7 RUANG FARMASI 80%
menit
3. Penyerahan obat racikan kurang dari
80%
15 menit
8 RUANGAN 1. Tersedianya kelengkapan rekam
20%
PERSALINAN medis
2. Kepatuhan petugas melaksanakan 80%
cuci tangan
27
 3. Kepatuhan petugas dalam pemakaian
80%
APD lengkap

3. Indikator kinerja UKM :

NO INDIKATOR MUTU TARGET

1. PROMKES
A. PENGKAJIAN PHBS
1. Rumah tangga yang dikaji 20%
2. Institusi pendidikan yang dikaji 50%
3. Institusi kesehatan yang dikaji 70%
4. Tempat tempat umum yang dikaji 40%
5. Tempat tempat kerja yang dikaji 50%
6. Pondok pesantren yang dikaji 70%
B. TATANAN SEHAT
2. Rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator
56%
PHBS
3. Institusi pendidikan yang memenuhi 7 -8 indikator
68%
PHBS
4. Institusi kesehatan yang memenuhi 6 indikator
100%
PHBS
5. TTU yang memenuhi 6 indikator PHBS 63%
6. Tempat kerja yang memenuhi 8 - 9 / 7-8 indikator
48%
PHBS tempat-tempat kerja
7. Pondok pesantren yang memenuhi 16 - 18 indikator
28%
PHBS pondok pesantren
C. INTERVENSI / PENYULUHAN
1. Kegiatan intervensi pada kelompok rumah tangga 6 kali
2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 2 kali
3. Kegiatan intervensi pada Institusi Kesehatan 2 kali
4. Kegiatan intervensi pada TTU 2 kali
5. Kegiatan intervensi pada Tempat Kerja 2 kali
6. Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 2 kali
D. PENGEMBANGAN UKBM
1 Pembinaan Posyandu 100%
2 Pengukuran Tingkat Perkembangan Posyandu 100%
3 Posyandu PURI 70%
4 Pengukuran Tingkat Perkembangan POSKESDES 100%
E. PENYULUHAN NAPZA
1 Penyuluhan Napza 23%
F. PENGEMBANGAN DESA SIAGA AKTIF
1.Desa Siaga Aktif 96%
2.Desa Siaga Aktif PURI 12%
3.Pembinaan Desa Siaga Aktif 12%
G. PROMOSI KESEHATAN
1. Sekolah Pendidikan Dasar yang mendapat Promosi
100%
Kesehatan
2. Promosi kesehatan didalam gedung Puskesmas
100%
dan jaringannya
3. Promosi kesehatan untuk Pemberdayaan
100%
masyarakat di bidang kesehatan
H. PROGRAM PENGEMBANGAN
1. Ponkesdes beroperasi dengan strata Madya,
96%
Purmana dan Mandiri
2. Pembinaan tingkat perkembangan Ponskestren 28%
3. Pembinaan tingkat perkembangan Pos UKK 28%
28
 4. Poskestren Purnama dan Mandiri 90%
5. Pembinaan tingkat perkembangan Posbindu PTM 13%
2. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
A. PENYEHATAN AIR
1.Pengawasan Sarana Air Bersih 40%
2.SAB yang memenuhi syarat kesehatan 83%
3.Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB 85%
B. PENYEHATAN MAKANAN DAN MINUMAN
1.Pembinaan Tempat Pebelolaan Makanan 80%
2.TPM yang memenuhi syarat kesehatan 57%
C. PENYEHATAN PERUMAHAN DAN SANITASI DASAR
1.Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar 74%
2.Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 71,5%
D. PEMBINAAN TEMPAT TEMPAT UMUM
1.Pembinaan sarana TTU 87%
2.TTU yang memenuhi syarat kesehatan 59%
E. YANKESLING
1.Konseling Sanitasi 10%
2.Inspeksi Sanitasi PBL 20%
3.Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 20%
F. SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT
1. Rumah Tangga memiliki Akses terhadap jamban
77%
sehat
2. Desa yang sudah ODF 77%
3. Jamban Sehat 82%
4. Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 68%
3.KIA
A. KESEHATAN IBU
1. Pelayanan untuk kesehatan ibu hamil 89%
2. Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan ( Pn ) 96%
3. Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan di
96%
fasilitas kesehatan
4. Pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan ( KF ) 96%
5. Penanganan komplikasi kebidanan ( PK ) 80%
B. KESEHATAN BAYI
1. Pelayanan kesehatan neonatus pertama ( KN1 ) 98%
2. Pelayanan kesehatan neunatus 0 - 28 hari ( KN
96%
lengkap )
3. Penanganan komplikasi neonates 80%
4. Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 96%
C. KESEHATAN ANAK BALITA DAN ANAK PRA SEKOLAH
1. Pelayanan kesehatan anak balita ( 12 - 59 bulan ) 84%
2. Pelayanan kesehatan ibu dan anak pra sekolah ( 60
80%
- 72 )
D. KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
1. Sekolah setingkat SD / Mi / SDLB yang
100%
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan
2. Sekolah setingkat SD / MI / SDLB yang
90%
melaksanakan penjaringan kesehatan
3. Sekolah setingkat SMA / MA / SMK / SMALB yang
90%
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan
4. Murid kelas I setingkat SD / MI yang diperiksa
100%
penjaringan kesehatan
5. Murid kelas 7 setingkat SMP / MTS yang diperiksa 90%
penjaringan kesehatan

29
 6. Murid kelas 10 setingkat SMA/ MA yang diperiksa
90%
penjaringan kesehatan
7. Pelayanan kesehatan remaja 67%
E. PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
1. KB aktif 69%
2. Peserta KB baru 10%
3. Akseptor KB DO <10%
4. Peserta KB mengalami komplikasi 3,5%
5. Peserta KB mengalami efek samping 12,50%
6. PUS dengan 4T berKB 80%
7. kb pasca persalinan 60%
8. Ibu hamil yang diperiksa HIV 90%
4.UPAYA PELAYANAN GIZI
A. PELAYANAN GIZI MASYARAKAT
1. Pemberian kapsul vitamin A dosisi tinggi pada bayi
85%
6-11 bulan
2. Pemberian kapsul vitamin A dosisi tinggi pada balita
85%
umur 12 - 59 bulan 2X setahun
3. Pemberian 90 tablet Fe pada ibu hamil 90%
4. Ibu hamil KEK 21,1%
B. PENANGGULANGAN GAGGUAN GIZI
1. Pemberian Fe pada remaja putrid 20%
2. Pemberian PMT pada balita kurus 85%
3. Ibu hamil KEK yang mendapat PMT pemulian 65%
C. PEMANTAUAN STATUS GIZI
1. Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan
100%
sesuai standar tatalaksanan gizi buruk
2. Cakupan penimbangan balita D / S 79%
3. Balita naik berat badannya N / D 60%
4. Balita BGM 1,9%
5. Rumah tangga mengkonsumsi garam beryodium 90%
5.UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
A. DIARE
1. Cakupan pelayanan Diare balita 100%
2. Angka pengguna oralit 100%
3. Angka penderita diare balita yang diberi tablet zink 80%
B. ISPA
1. Cakupan penemuan penderita penemouni balita 80%
C. KUSTA
1. Cakupan pemeriksaan kontak dari kasus kusta baru >80%
2. Kasus kusta yang dilakukan PFS secara rutin >90%
3. 3RFT penderita kusta >90%
4. Penderita baru pasca pengobatan dengan scor
>97%
kecacatannya tidak bertambah atau tetap
5. Proporsi kasus defaulter kusta <5%
6. Proporsi tenaga kesehatan didesa endemis kusta
>90%
tersosialisasi
7. Proporsi kader kesehatan didesa endemis kusta
>90%
tersosialisasi
8. Proporsi SD / MI Didesa endemis kusta dilakukan
100%
screening kusta
D. TBC
1. Penemuan suspek penderita TB 75%
2. Penderita TB paru BTA + yang dilakukan
100%
pemeriksaan kontak
3. Angka keberhasilan pengobatan pasien baru bta + 90%
30
 E. PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PMS DAN HIV AIDS
1. Anak sekolah SMP / SMA sederajat yang sudah
100%
dijangkau penyuluhan HIV / AIDS
F. DEMAM BERDARAH
1. Angka bebas jentik >95%
2. Penderita DBD ditangani 100%
3. Cakupan PE kasus DBD 100%
G. MALARIA
1. Penderita malaria yang dilakukan pemeriksaan SD 100%
2. Penderita positif malaria yang diobati sesuai standar 100%
3. Penderita positif malaria yang difolow up 100%
H. PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN RABIES
1. Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100%
2. Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang
100%
terindikasi
I. PELAYANAN IMUNISASI
1. IDL 92%
2. Uci desa >95%
3. Imunisasi DT pada anak kelas I SD >98%
4. Imunisasi campak pada anak kelas I SD >98%
5. Imunisasi TT pada anak SD kelas II&III >98%
6. Imunisasi TT5 pada WUS >85%
7. Imunisasi TT2+Bumil >85%
8. Pemantauan suhu lemari es vaksin 100%
9. Ketersediaan catatan stok vaksin 100%
10. Laporan kipi zero repoting >90%
J. PENGAMATAN PENYAKIT
1. Laporan STP yang tepat waktu >80%
2. Kelengkapan pelaporan STP >90%
3. Laporan CI tepat waktu >80%
4. Kelengkapan laporan CI >90%
5. Laporan W2 tepat waktu >80%
6. Kelengkapan W2 >90%
7. Grafik tren mingguan penyakit potensial wabah 100%
8. Desa yang mengalami KLB ditangulangi dalam
100%
waktu kurang dari 24 jam
K. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
1. Desa yang melaksanakan posbindu PTM 30%
2. Perempuan usia 30 - 50 tahun yang dideteksi dini
30%
kanker servik dan payudara
3. Sekolah yang ada diwilayah puskesma
30%
melaksanakan KTR
4. Penduduk usia lebih dari 15 tahun yang melakukan
30%
pemeriksaan tekanan darah
5. Penduduk usia lebih dari 18 tahun yang melakukan
30%
pemeriksaan gula darah
6. Obesitas pada usia lebih dari 15 tahun yang
30%
melakukan pemeriksaan IMT
UKM PENGEMBANGAN
A.PERKESMAS
1.Rasio kunjungan rumah 8,33
2.Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang 30%
mendapat keperawatan kesehatan masyarakat
3.Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah 60%
pembinaan

31
 B.JIWA
1.Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait program 25%
kes jiwa
2.Penanganan kasus jiwa 40%
3.Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui rujukan ke 25%
rumah sakit spesialis
4.Kunjungan rumah pasien jiwa 25%
C.PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1.Murid kelas I yang dilakukan penjaringan 100%
2.Murid kelas I-6 yang mendapat perawatan 40%
3.SD/MI dengan UKGS tahap III 40%
4.Apras yang dilakukan penjaringan di UKBM 40%
5.UKBM yang melaksanakan UKGM 15%
D.PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL
KOMPLEMENTER
1.Penyehat tradisional ramuan yang memiliki STPT 65%
2.Hatra dengan ketrampilan yang memiliki STPT 65%
3.Fasilitas YANKESTRAD yang berizin 55%
4.Pembinaan kepenyehat tradisional 30%
E.PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA
1.Kelompok/klub olahrag yang dibina 30%
2.Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 60%
3.Pengukuran Kebugaran Jasmani pada anak sekolah 25%
F.PELAYANAN KESEHATAN INDERA
1.Penemuan dan penanganan Kasus refraksi 70%
2.Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas 65%
3.Penemuan kasus buta katarak pada usia diatas 45 tahun 35%
4.Penyuluhan kesehatan mata 90%
5.Pelayanan rujukan mata 30%
6.Penemuan kasus yang rujukan ke spesialis di 12%
Puskesmas melalui pemeriksaan fungsi pendengaran
7.Penemun kasus penyakit telinga di Puskesmas 35%
8.Penemuan kasus serumen prop 55%
G.PELAYANAN KESEHATAN LANSIA
1.Lansia umur lebih atau saa dengan 60 tahun yang 56%
mendapat pelayanan kesehatan lansia difasilitas
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
H.PELAYANAN KESEHATAN KERJA
1.Pekerja formal yang mendapat konseling 60%
2.Pekerja informal yang mendapat konseling 60%
3.Promotif dan Preventif yang dilakukan pada kelompok 60%
kesehatan kerja
I.KESEHATAN MATRA
1.Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan 70%
sebelum operasional terdata
2.Terbentuknya Tim TRC 100%

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

a. Tanggung Jawab dan Wewenang

32
 Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Sanankulon harus didukung oleh tata kelola dan sinergitas
serta komunikasi yang baik diantara Kepala Puskesmas, Wakil Manajemen Mutu, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab Pelayanan Klinis, meliputi;
1) Kepala Puskesmas:
Tanggung jawab:
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Sanankulon;
2. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis untuk pelaksanaan
sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses pelayanan
3. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan informasi
yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses perbaikan mutu
4. .dst
Wewenang :
1. Membentuk dan mengangkat tim dan instrumen pendukung yang terkait dalam rangka
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
2. Menetapkan Manual Mutu yang disusun oleh oleh Tim Penyusun Manual Mutu;
3. dst
2) Wakil Manajemen Mutu:
Tanggung jawab:
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Sanankulon;
2. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Udanawu Sanankulon dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan
3. Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektifitas implementasi sistem
manajemen mutu
Wewenang:
1. Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya perbaikan Sistem Manajemen
Mutu termasuk program Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien.
2. Meminta dilakukannya pertemuan di luar pertemuan terjadwal yang telah disepakati dalam
rangka bertujuan memastikan dan mencari solusi perbaikan mutu bilamana dipandang perlu
3. dst
3) Penanggungjawab Upaya Puskesmas:
Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem Manajemen Mutu yang
berada dalam lingkup upaya puskesmas;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem Manajemen Mutu yang
berada dalam lingkup upaya puskesmas;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan perbaikan terus
menerusdalam lingkup upaya puskesmas;
4. dst
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program upaya guna mencapai sasaran mutu yang telah
dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit upaya untuk dilakukan pertemuan di luar pertemuan terjadwal
bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya perbaikan mutu program upaya;
3. dst
4) Penanggungjawab Pelayanan Klinis:
Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem Manajemen Mutu yang
berada dalam lingkup pelayanan klinis
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem Manajemen Mutu yang
berada dalam lingkup pelayanan klinis;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan perbaikan terus
menerusdalam lingkup pelayanan klinis.
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program pelayanan klinis guna mencapai sasaran mutu yang
telah dituangkan dalam Manual Mutu;

33
 2. Meminta kepada seluruh unit pelayanan klinis untuk dilakukan pertemuan di luar pertemuan
terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya perbaikan mutu pelayanan klinis.
3. dst

b. Struktur Organisasi
Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar sebagaimana dijelaskan dalam lampiran Manual Mutu
dinyatakan dengan jelas hubungan dan tanggung jawab antar fungsi atau bagian yang saling
berpengaruh terhadap mutu dalam organisasi puskesmas. Tugas dan tanggung jawab untuk seluruh
fungsi dalam struktur organisasi dijelaskan dalam Kebijakan tentang Struktur Organisasi, Uraian Tugas,
Tanggung Jawab dan Wewenang ( Dokumen Nomor : 440 / 019 / 409. 104 ) yang selanjutnya
diserahkan kepada masing-masing personil, copynya disimpan dan dipelihara dengan baik oleh
sekretariat pengendalian dokumen.

F. WAKIL MANAJEMEN MUTU

Kepala Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar menunjuk 1 (satu) orang Wakil Manajemen Mutu
yang secara umum memiliki tugas untuk:
1) Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas Sanankulon;
2) Memastikan sistem manajemen mutu di Puskesmas Sanankulon ditetapkan, diimplementasikan
dan dipelihara;
3) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas Sanankulon terkait Sistem Manajemen Mutu, yang
meliputi kinerja dan pelayanan, dan
4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan Puskesmas Sanankulon terhadap kebutuhan dan
harapan pelanggan.

G. KOMUNIKASI INTERNAL
Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar dalam rangka untuk mengevaluasi kekurangan pelayanan
dan kinerja yang telah ditetapkan dalam sasaran mutu dilakukan melalui media komunikasi internal yang
dapat berupa rapat koordinasi, memorandum, papan pengumuman, surat keputusan, meeting, breefing,
konseling, dokumen - dokumen Sistem Manajemen Mutu dan lain-lain dengan ditetapkan Kebijakan dan
Prosedur Komunikasi Internal ( Dokumen Nomor:SOP / ADM / 195 / 2017 ) sebagai berikut;

NO JADWAL UNIT
JENIS KEGIATAN KET.
. PELAKSANAAN TERKAIT
1. Kegiatan apel pagi Setiap hari pagi
dan siang
2. Pertemuan bidan koordinator dan 3 bulan sekali
bidan desa
3. Pertemuan rutin program upaya 1 bulan sekali
4. Pertemuan rutin pelayanan klinis 1 bulan sekali
5. Pertemuan triwulan Tim Audit 3 bulan sekali
Internal
6. Pertemuan triwulan Tim Manajemen 3 bulan sekali
Risiko / PMKP
7. Pertemuan triwulan Tim Survei 3 bulan sekali
Kepuasan dan Komplain Pelanggan
8. Pertemuan triwulan Tim Manajemen 3 bulan sekali
Mutu
9. Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM ) Juni,Desember
10. Lokakarya mini bulanan Minggu ke 4 setiap
bulan
11. Rapat Staf Jumat minggu ke 4

34
H. PERATURAN INTERNAL PUSKESMAS
1. Melakukan absensi manual saat mulai dan selesai jam kerja
2. Jam masuk kerja : Jam 07.30 WIB
Jam pulang kerja :
Senin s/d Kamis : Jam 14.00 WIB
Jum’at : Jam 11.30 WIB
Sabtu : Jam 12.30 WIB
3. Memakai seragam kerja sbb:
Senin-Selasa : Seragam khaki
Rabu : Seragam putih-hitam
Kamis : Batik Pemda
Jum’at-Sabtu : Batik bebas
4. Mengikuti Apel bersama
5. Mengaktifkan alat komunikasi (Handphone, Whatsapp, SMS) 24 jam
6. Menghadiri pertemuan rapat/lokakarya mini tepat waktu
7. Izin kepada Kepala UPT Puskesmas atau Kepala Sub Bagian Tata Usaha bila tidak masuk kerja/tidak
menghadiri rapat
8. Menjaga kebersihan dan kerapihan diri serta lingkungan dalam bekerja
9. Senantiasa mengutamakan kepuasan dan kenyamanan bagi pengunjung Puskesmas

I. ATURAN CUTI
Pegawai UPT Puskesmas Sanankulon mempunyai hak untuk cuti sebagai berikut
1. Cuti Tahunan
Pegawai Negeri Sipil yang telah bekerja sekurang –kurangnya satu tahun secara terus menerus berhak
atas cuti, lamanya cuti tahunan 12 hari kerja dan tidak dapat dipecah – pecah hingga jangka waktu yang
kurang dari 3 (tiga) hari dan apabila cuti tahunan dalam tahun yang bersangkutan dapat diambil dalam
tahun berikunya untuk paling lama 18(delapan belas) hari kerja termasuk cuti tahunan dalam tahun
yang sedang berjalan
2. Cuti Besar
Pegawai Negeri Sipil yang bekerja kurang –kurangnya 6 (enam) tahun secara terus menerus berhak
atas cuti besar ,lamanya 3 (tiga) bulan,Pegawai Negeri Sipil yang cuti besar tidak berhak lagi atas cuti
tahunannya dalam tahun yang bersangkutan
3. Cuti Sakit
Pegawai Negeri Sipil yang sakit selama 1(satu) atau 2(dua) hari berhak atas cuti sakit,dengan
ketentuan bahwa ia harus memberitahukan kepada atasannya.Pegawai Negeri Sipil yang sakit lebih
dari 2(dua) hari sampai dengan 14(empat belas ) hari berhak atas cuti sakit dengan ketentuan bahwa
PNS yang bersangkutan harus mengajukan permintaan secara tertulis kepada pejabat yang berwenang
memberikan cuti dengan melampirkan surat keterangan dokter lamanya 1,5(satu setengah) bulan.
4. Cuti Bersalin
Untuk persalinan anaknya yang pertama,kedua,ketiga,PNS wanita berhak atas cuti bersalin,untuk
persalinan anaknya yang ke empat dan seterusnya,kepada PNS wanita diberi cuti diluar tanggungan
Negara, lamanya cuti bersalin adalah 3(tiga) bulan.
5. Cuti karena Alasan Penting
Yang dimaksud dengan cuti karena alasan penting adalah karena
ibu,bapak,istri/suami,anak,kakak,mertua/menantu sakit atau meninggal dunia ,melangsungkan
perkawinan yang pertama.
Lamanya cuti karena alasan penting ditentukan oleh pejabat yang berwenang memberikan cuti untuk
paling lama 2(dua) bulan.
6. Cuti Diluar Tanggungan Negara
Kepada PNS yang telah bekerja sekurang –kurangnya 5(lima) tahun secara terus menerus karena
alasan alasan penting dan mendesak dapat diberikan cuti diluar tanggungan Negara, cuti diluar
tanggungan Negara dapat diberikan untuk paling lama 3(tiga) tahun,pns yang bersangkutan tidak

35
 berhak menerima penghasilan dari Negara,selama menjalankan cuti diluar tanggungan Negara tidak
diperhitungkan sebagai masa kerja PNS
Mekanisme Pengajuan Cuti adalah sebagai berikut
a. Setiap petugas yang mengajukan cuti membuat surat permohonan cuti beserta alasan cuti dan
pelimpahan kepada petugas lain yang telah ditanda tangani kedua belah pihak
b. Berkas tersebut rangkap 3 dan ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dengan ketentuan satu
berkas untuk arsip di TU, satu berkas untuk pegawai yang bersangkutan dan satu berkas untuk
dikirim ke Dinas Kesehatan.
c. Berkas masuk ke TU Puskesmas Sanankulon paling lambat 2 minggu sebelun tanggal cuti

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
Manajemen Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar memiliki kebijakan untuk selalu melaksanakan
peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu organisasi dan peninjauan dilakukan melalui Rapat
Tinjauan Manajemen (RTM) yang sedikitnya dilakukan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun. Rapat Tinjauan
Manajemen ini adalah untuk menjamin kelangsungan efektifitas dan kelayakan sistem manajemen mutu,
persyaratan layanan, kebijakan mutu dan sasaran mutu di Puskesmas Sanankulon.
Agenda kegiatan Rapat Tinjauan Manajemen di UPT Puskesmas Sanankulon sebagai berikut:
 Pembukaan
 Sambutan Kapus
 Pemaparan Hasil Audit Internal
 Umpan balik /Survey Kepuasan Pelanggan

36
  Capaian Kinerja Proses / hasil layanan
 Evaluasi kegiatan manajemen resiko
 Tindakan koreksi
 Rencana tindak lanjut
 Rencana perbaikan system manajemen mutu
 Penutup

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM ) Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar berisi
informasi antara lain mengenai :
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM ) sebelumnya yang belum terselesaikan
2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil audit mutu layanan.
3. Hasil penilaian sasaran mutu;
4. Temuan antisipatif manajemen risiko/peningkatan mutu dan keselamatan pasien
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan
6. Tindakan - tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
7. Kebijakan mutu dan layanan / upaya puskesmas
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan pelayanan /
penyelenggaraan kegiatan.

C. LUARAN TINJAUAN
Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen ( RTM ) berisi keputusan dan tindakan yang
berhubungan dengan :
1) Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya
2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan pelayanan
3) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan
4) Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu, terhadap kebijakan mutu
dan pencapaian sasaran mutu
5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus menerus
6) Menentukan parameter peningkatan pelayanan Puskesmas Sanankulon, insfrastruktur dan proses-
prosesnya
7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian - kajian terhadap ukuran - ukuran indikator dari proses
pelayanan Puskesmas Sanankulon
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan - perubahan, kebijakan Puskesmas
Sanankulon dan penyediaan Sumber Daya Manusia
9) Menentukan tindakan - tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan - perubahan didalam
undang - undang dan peraturan - peraturan yang ditentukan
10) Menentukan tindakan - tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk mengurangi komplain
pelanggan
11) Menentukan tindakan - tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan pelanggan
12) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap resiko yang telah
teridentifikasi.

37
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar berkewajiban menyediakan sumberdaya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumberdaya meliputi baik untuk
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis.Manajemen mengindentifikasikan
kebutuhan, kualifikasi serta menyediakan sumber daya yang memadai untuk pengelolaan jasa pelayanan,
kinerja organisasi, aktivitas verifikasi dan audit mutu internal.

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Umum:
Manajemen menjamin bahwa sumber daya manusia yang ada dilatih secara memadai, sehingga
memungkinkan dapat melaksanakan tugas-tugas yang baru diberikan secara efisien.

2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran:

Puskesmas Sanankulon mengkaji kualifikasi petugas secara periodik, sedikitnya sekali dalam 1 (satu)
tahun, untuk menentukan apakah petugas tersebut memiliki kualifikasi yang memadai dan atau apakah
perlu diberikan pelatihan tambahan. Adanya pekerjaan baru, teknologi baru dan atau peraturan baru
merupakan dasar untuk menentukan kebutuhan-kebutuhan pelatihan petugas. Puskesmas Sanankulon
menetapkan suatu program pelatihan kepada petugas baik secara eksternal maupun internal sesuai
dengan kebutuhan organisasi. Dalam pemastian mutu, setiap petugas senantiasa mendapatkan
pengarahan dan petunjuk dari manajemen untuk bekerja sesuai dengan persyaratan mutu yang telah
ditetapkan.
Puskesmas Sanankulon selalu menjaga dan memelihara program pelatihan untuk memastikan
bahwa seluruh petugas mendapatkan tugas-tugas yang sesuai dengan pendidikan keahlian dan
pengalaman yang dimiliki. Puskesmas Sanankulon menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi
yang mengatur identifikasi kebutuhan pelatihan dan pelaksanaannya untuk seluruh petugas yang terlibat
dalam kegiatan yang mempengaruhi mutu.

C. INFRASTRUKTUR
1. Infrastruktur / sarana prasarana untuk meningkatkan mutu dan kinerja dipastikan terpenuhi
2. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat medis maupun fasilitas pendukungnya
agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan.
3. Sarana dan prasarana baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak lanjuti sesuai
prosedur yang berlaku
4. Penanggung jawab unit/ upaya bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan kelengkapan
sarana kerja dan kelayakan kondisi sarana kerja pada bagian yang dipimpinnya.
5. Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar menyediakan dan memelihara infrastruktur yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan terhadap pelayanan yang diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud berupa:
A.Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari;
1) Gedung puskesmas induk
2) Ruang pelayanan
 Ruang Pendaftaran
 UGD
 Ruang pemeriksaan umum
 Ruang KIA
 Ruang persalinan
 Ruang Nifas
 Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut
 Laboratorium
 Ruang Obat
4) Dapur
38
 B.Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak), yang terdiri dari;
1) Peralatan medis
2) Peralatan non medis
3) Dst
C.Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari;
1) Toilet umum
2) Tempat parkir
3) Ruang ramah anak
4) Ruang laktasi
5) Ruang tunggu

D. LINGKUNGAN KERJA
Pimpinan dan seluruh pegawai bertanggung jawab terhadap pengelolaan lingkungan kerja yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan pelayanan. Dalam mencapai tujuan tersebut dilakukan
berbagai upaya antara lain :
1) Kegiatan keamanan:
1. Kegiatan inventarisasi aspek security dan potensi kerawanan dilakukan pada setiap triwulan.
2. Dll ( sebutkan kegiatan yang lainnya )
2) Kegiatan kebersihan dan penghijauan:
1. Kegiatan Jumat bersih yang dilakukan setiap hari Jumat mulai jam 07.30 s/d 09.00 WIB.
2. Kegiatan penanaman bunga dan penataan taman puskesmas dilakukan bersamaan dengan
kegiatan Jumat bersih.
3. Visitasi sarana umum oleh unsur manajemen ( Kepala Puskesmas, Kepala Tata Usaha dan Wakil
Manajemen Mutu ) yang dilakukan setiap hari Senin minggu I.
4. Dll ( sebutkan kegiatan yang lainnya )
3) Kegiatan penghematan:
1. Kegiatan pemantauan terhadap sumber atau jalur perpipaan setiap triwulan.
2. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik setiap triwulan.
3. Dll (sebutkan kegiatan yang lainnya )

39
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ( UKM )

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja
Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar melakukan perencanaan yang baik, mempermudah
akses masyarakat dan melakukan pengukuran terhadap kinerja pegawainya terhadap kegiatan upaya
kesehatan masyarakat.
Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan melakukan pengukuran
terhadap kinerja dilakukan secara konsisten sebagai sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen
Mutu, melalui upaya meliputi:
1) Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi:
a. Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
( UKM ).
b. Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui survey kebutuhan masyarakat.
c. dst
2) Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi:
a. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan menyediakan sumberdaya yang spesifik
untuk pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM ).
b. Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat memberikan umpan balik terhadap
kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM ).
c. Kegiatan Posyandu tetap digerakkan untuk memperluas jangkauan kepada masyarakat.
d. dst
3) Pengukuran terhadap kinerja, meliputi:
a. Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan pengujian yang spesifik pada tiap
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM ).
b. Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa proses realisasi dan hasil
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM ) memenuhi persyaratan.
c. dst

2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar menetapkan persyaratan yang terkait dengan ruang
lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
( UKM) . Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan
Persyaratan Sasaran Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM ) ( Dokumen Nomor:…. ),
meliputi :
1) Sasaran Imunisasi;
- Imunisasi HB-0 pada anak usia 0-7 hari
- Imunisasi Polio pada anak usia 1 sd 4 bulan
- Imunisasi BCG pada anak usia 1 bulan
- Imunisasi DPT pada anak usia 2 sd 4 bulan
- Imunisasi Campak pada anak usia 9 bulan
- Imunisasi Pentabio dan Campak Ulangan usia 18 bulan
- BIAS kelas 1,2 dan 3
2) Sasaran gizi;
3) Sasaran KIA;
4) Sasaran Posyandu Usila;
5) Sasaran Posyandu Remaja;
6) Sasaran UKS
7) Sasaran Poskestren;
8) Sasaran UKK
9) dst ( bidang UKM )

40
 b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar secara berkala meninjau terhadap persyaratan yang
berhubungan dengan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Tinjauan ini dilaksanakan
sebagai bentuk komitmen Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar memberikan pelayanan kepada
masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM ) dalam bentuk program dan
kegiatan telah diuraikan;
2) Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar selalu berusaha terus menerus memenuhi
persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar akan melakukan koordinasi dengan pihak terkait
untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki.

c. Komunikasi dengan sasaran

Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar menetapkan dan menerapkan informasi yang efektif
untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
( UKM ) melalui mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar pemberitahuan yang
ditempelkan tempat-tempat umum
2. Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal
3. Sarasehan desa yang dilaksanakan setiap minggu ke IV secara bergiliran di setiap desa
4. Pertemuan Lokakarya Mini Tribulan lintas sektor Kecamatan yang dilakukan setiap tiga
bulan sekali
5. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
( UKM ) melalui survei harapan program yang dilakukan secara berkala setiap 3 ( tiga )
bulan sekali.
6. Dst.

3. Pembelian dan Pengadaan

Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar memastikan pembelian maupun pengadaan
material/peralatan untuk keperluan pelayanan kepada masyarakat diperoleh dari institusi yaitu :
Kegiatan Pembelian:
1) CV. Kudiva Media Sejahtera ( Dokumen Kontrak Nomor :….. )
Untuk keperluan pembelian computer dan laptop..
2) Toko Makan Aneka Rasa ( DokumenKontrak Nomor :….. )
Untuk keperluan bahan makanan kering ( beras, gula, tepung, dll ), dan minuman botol
kemasan.
3) Toko Arika ATK ( DokumenKontrak Nomor:….. )
Untuk keperluan bahan kertas, buku tulis, fotocopy, dll.

Kegiatan Pengadaan:
1) Unit Layanan Pengadaan ( ULP ) Kabupaten blitar:
Untuk keperluan barang
2) Dinas Kesehatan Kabupaten blitar:
Untuk pengadaan bahan obat-obatan, cairan dan reagensia serta perbekalan kesehatan lainnya.
3) Dst

4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar merencanakan dan melaksanakan pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat ( UKM ) pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil
yang optimal, meliputi :
1) Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja, berupa:
- Surat Keputusan Nomor 440 / 053 / 409.104.26 / SK / 2017 tentang Peraturan, Kebijakan dan
Prosedur yang digunakan sebagai acuan dalam pengelolaan dan pelaksana UKM

41
 - Standar Operasional Prosedur Nomor : SOP / UKM / 248 / 2017 tentang Pengelolaan dan
Pelaksanaan UKM Puskesmas
2) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan sesuai perencanaan (POA)
masing – masing program
3) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana gedung posyandu yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur, poster dan lain - lain yang mencukupi;

4) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa

- Memiliki tenaga promosi kesehatan yang sesuai dengan kompetensi pendidikannya;
- Seluruh kader posyandu telah dilatih

b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar melakukan validasi pelayanan penyelenggaraan
upaya yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh
Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
( PMKP ) serta Tim Survei atau Kepuasan Pelanggan.
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan penyelenggaraan upaya secara rinci
sebagaimana diatur dalam dokumen Kebijakan dan Prosedur Tugas dan Wewenang serta Tata
Kerja Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien serta Tim Survei ( PMKP ) atau Kepuasan Pelanggan (Dokumen Nomor:440 / 134 / 409.
104. 26 / SK / 2017).
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum pelayanan
penyelenggaraan upaya dilakukan maupun setelah program atau kegiatan dilakukan.

c. Identifikasi dan mampu telusur

Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM ) yang dilakukan di Puskesmas Sanankulon
Kabupaten blitar dimulai dari proses identifikasi atau survei kebutuhan masyarakat terhadap upaya
yang menjadi program dan kegiatan di masyarakat yang dilakukan secara terintegrasi pada unit atau
program terkait. Survei kebutuhan masyarakat dan kegiatan integratif di masyarakat secara lebih
rinci yang dilakukan di Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar mengacu kepada dokumen
Kebijakan dan Prosedur Tata Cara Survei Kebutuhan Masyarakat ( Dokumen Nomor:SOP / UKM /
227 / 2017) dan dokumen Kebijakan dan Prosedur Kegiatan Integratif Upaya di Masyarakat .
d. Hak dan kewajiban sasaran
Hak:
1. Mendapatkan penjelasan langkah tentang rencana kegiatan upaya yang akan dilakukan di
masyarakat oleh petugas;
2. Bisa meminta penjelasan atau petunjuk dari petugas tentang permasalahan kesehatan yang
terjadi di masyarakat;
3. Mendapat pelayanan kegiatan upaya di masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat
tersebut;
4. Bisa menolak kegiatan upaya yang dilakukan petugas jika kegiatan tersebut bertentangan
dengan nilai-nilai yang ada di masyarakat;
5. Bisa mendapat informasi tentang hasil kegiatan upaya terhadap masyarakat.
6. Dst.
Kewajiban:
1. Memberikan informasi yang lengkap, jujur dan terlibat dalam kegiatan upaya kesehatan di
masyarakat;
2. Mematuhi dan memenuhi petunjuk petugas terhadap upaya pemeliharaan kesehatan
masyarakat;
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku dalam kegiatan upaya;
4. Dst.

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

42
 1.Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati hati untuk mencegah hal hal yang tidak
diinginkan
2.Semua fungsi /pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat dengan
penggunaan,penyimpanan ,pemeriksaan barang milik pelanggan harus melakukan
identifikasi,verifikasi,melindungi dan mengamankan barang barang milik pelanggan sesuai prosedur
yang telah ditetapkan
3.Yang termasuk barang milik pelanggan dalam penyelenggaran upaya kesehatan masyarakat
adalah KMS / Buku KIA,Sistem Infomasi Posyandu ,Buku KARA.

f. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat

Puskesmas Sanankulon memastikan menerapkan manajemen risiko dan keselamatan
terhadap masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan Upaya Kegiatan Masyarakat ( UKM ).
Pelaksanaan lebih rinci kegiatan manajemen risiko dan keselamatan terhadap masyarakat terdapat
pada Kebijakan dan Prosedur Manajemen Risiko dan Keselamatan Masyarakat ( Dokumen Nomor :
440 / 016 / 409.104.26 / SK / 2017 ).

5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

a. Umum:
Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar merencanakan dan menerapkan pemantauan,
pengukuran, analisa dan proses peningkatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang
diperlukan yang bertujuan;
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya kepada masyarakat;
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk teknik analisis dan
jangkauan pelayanannya.

b. Kepuasan Pelanggan:
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, Puskesmas Sanankulon
Kabupaten blitar memantau informasi tentang persepsi masyarakat mengenai apakah Puskesmas
Sanankulon Kabupaten blitar telah memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam
memberikan pelayanan upaya kepada masyarakat.
Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat dilakukan dengan dilakukan survei
Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM) serta Survei Kepuasan Masyarakat. Persiapan, penjadwalan,
pelaksanaan serta pelaporan Survei Kepuasan dan Harapan Masyarakat dan uraian-uraian
lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik Pelanggan terhadap
Layanan Upaya di Masyarakat ( Dokumen Nomor: SOP / UKM / 229 / 2017).

c. Audit Internal:
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di Puskesmas
Sanankulon Kabupaten blitar dilakukan audit internal secara periodik, yang dilakukan terjadwal
dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan internal tim audit internal dan unit terkait yang
diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas / tim yang telah dibentuk dengan keputusan kepala
puskesmas. Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah
ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur ( SOP ) audit internal Puskesmas Sanankulon
Kabupaten blitar.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada audite dan pengamatan
secara langsung ( observasi ). Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan
Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang
dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat
terselesaikan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas
Sanankulon Kabupaten blitar sebagai bahan masukan untuk Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM ).
Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian
43
 yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur
Tanggung Jawab, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal ( Nomor Dokumen:
440/176/409.104.26/SK/2017 ).

d. Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Upaya:

Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar menerapkan metode yang sesuai untuk pemantauan
dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu pada layanan upaya. Metode - metode
ini menunjukan kemampuan proses-proses dalam mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil
yang direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai
kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan upaya.

e. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya:

1) Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar melakukan pemantauan terhadap semua tahap
proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan upaya yang diberikan kepada
masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan, pengawasan dan
verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu;
3) Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu diberikan surat
penugasan oleh Wakil Manajemen Mutu dengan diketahui oleh Kepala Puskesmas
Sanankulon Kabupaten blitar;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi kekurangan /
ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang;
5) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan pemantauan.

f. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:

1) Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar menetapkan dan memelihara prosedur
terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan upaya di masyarakat yang
salah tidak akan terulang
2) Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar menetapkan Wakil Manajemen bertanggung jawab
meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan upaya yang tidak sesuai dan diberi wewenang
untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi,
teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya
4) Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan tindakan koreksi dilakukan
inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa perbaikan / tindakan koreksi telah
memenuhi spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan;
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai pengendalian produk atau hasil layanan upaya yang
tidak sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Hasil Layanan Upaya Tidak
Sesuai.

g. Analisis Data:
Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar menentukan, mengumpulkan dan menganalisis data
layanan upaya kepada masyarakat yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari
Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi peningkatan secara terus menerus yang dapat
dilakukan. Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta
sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya puskesmas;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan upaya;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk peluang untuk
tindakan pencegahan.
Hasil dari data Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM ), yang meliputi:
1) Hasil Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM ) sebelumnya yang belum terselesaikan
2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan upaya
44
 3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan upaya
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan upaya
5) Tindakan - tindakan koreksi dan pencegahan layanan upaya yang dilakukan
6) Kebijakan mutu dan layanan upaya puskesmas
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan layanan /
penyelenggaraan kegiatan layanan upaya
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan upaya kepada masyarakat dan produk -
produk layanan klinis yang tidak sesuai.

h. Peningkatan Berkelanjutan:
Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar secara terus menerus meningkatkan Sistem
Manajemen Mutu layanan upaya kepada masyarakat dengan menggunakan kebijakan mutu,
sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan
manajemen. Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar akan terus menerus melakukan
peningkatan - peningkatan pelayanan upaya sesuai dengan tuntutan dari masyarakat.

i. Tindakan Koreksi :
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Sanankulon pada Upaya Kesehatan
Masyarakat ( UKM ) bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi penyebab dari
ketidaksesuaian mutu layanan upayaantara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar ketidaksesuaian mutu
layanan upayatidak akan terulang
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upaya dilakukan secara benar
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan / produk dan Standar Operasional Prosedur ( SOP ) yang
tidak sesuai
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu Puskesmas Sanankulon
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian, verifikasi, validasi dan
modifikasi, desain dan pengembangan layanan upaya;
8) Proses kerja layanan upaya yang buruk / tidak memenuhi persyaratan dari personil dan sistem
( SOP )
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Sanankulon atau pihak-pihak yang dapat diidentifikasi
secara jelas
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan pengukuran dari
pelayanan upaya
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir permintaan
tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan
perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan
Koreksi ( Dokumen Nomor:SOP/ADM/223/2017 )
13) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Sanankulon (baik lisan maupun tertulis) diterima oleh
bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak saran, media informasi atau
secara langsung dan dituangkan dalam buku keluhan masyarakat pada tim survei dan keluhan
pelanggan selanjutnya dilaporkan ke Wakil Manajemen Mutu untuk mencari penyebab keluhan
dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.

j. Tindakan Pencegahan:
Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan dengan cara
menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau resiko-resiko yang berpotensi menyebabkan
terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan upaya dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen / syarat
2) Self assesment/ penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil Manajemen Mutu
3) Koreksi oleh Auditor
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
45
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN ( UKP )
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar melakukan perencanaan yang baik terhadap kegiatan
pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan yang baik, dilakukan secara konsisten sebagai sebuah
persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui kegiatan perencanaan pelayanan klinis baik
terhadap kebijakan dan prosedur, sarana dan peralatan medis serta Sumber Daya Manusia ( SDM ),
meliputi :
1) Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur, meliputi:
- Pemberlakuan Manual Mutu tahun 2017;
- Surat Keputusan Nomor:440/201/409.104.26/SK/2017 tentang Tim penyusun Manual Mutu

2) Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis, meliputi:

- Perencanaan pembangunan ruang baru
- Perencanaan rehabilitasi ruang IGD
- Perencanaan pengadaan peralatan medis kedokteran umum
- Perencanaan pengadaan peralatan medis kedokteran gigi
- Perencanaan pengadaan peralatan medis kebidanan

3) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:

- Pelatihan APAR nara sumber dari PMK Kab.Blitar
- Pelatihan BCLS nara sumber Dr Very Fauzan
- Pelatihan Plebhotomi untuk petugas laboratorium
- Pelatihan internal ( On the Job Trainning ) Imunisasi terhadap seluruh petugas Pelaksana
Imunisasi
Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara rencana mutu untuk mencapai tujuan
dan sasaran sesuai dengan kebijakan puskesmas
Rencana Mutu yang ada disetiap unit kerja meliputi:
- Perencanaan dan strategi untuk mencapai sasaran mutu pada setiap unit kerja
- Pemantauan proses, metode penghitungan dan frekuensi analisa dan sasaran mutu
Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan terhadap rencana mutu yang telah ditetapkan jika ada
perubahan pada aktifitas pelayanan ,terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru, atau adanya aktifitas
pengembangan pelayanan Puskesmas.
Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk unitnya masing – masing
meliputi:
- Merencanakan system manajemen mutu untuk unit kerjanya
- Memastikan system manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara efektif
- Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai
- Memelihara / mempertahankan system manajemen mutu pada unitnya
- Melakukan Perbaikan/ penyempurnaan system manajemen mutu

2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar menetapkan persyaratan yang terkait dengan ruang
lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam pelayanan pelayanan klinis. Penetapan
persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran
Pelayanan Klinis meliputi;
1) Sasaran Pasien Rawat Jalan;
- Pasien umum
- Pasien BPJS
- Dst
2) Sasaran Pasien Bersalin;
- Pasien umum
- Pasien BPJS
- Dst

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

46
 Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar secara berkala meninjau terhadap persyaratan yang
berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen
Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar memberikan pelayanan kepada masyarakat dan
memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan klinis dalam bentuk program dan kegiatan telah diuraikan;
2) Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar selalu berusaha terus menerus memenuhi
persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar akan melakukan koordinasi dengan pihak terkait
untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki.

c. Komunikasi dengan sasaran

Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar menetapkan dan menerapkan informasi yang efektif
untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan klinis melalui mekanisme meliputi:
1. Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan dalam bentuk umpan balik keluhan dan
pemberian informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar pemberitahuan tentang
jenis dan jadwal pelayanan yang ditempelkan ditempat - tempat umum;
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan dan bersalin;
Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami kebutuhan pelanggan antara lain
1. Mendapatkan konfirmasi / persyaratan pelayanan rawat jalan dan persalinan yang diinginkan
pelanggan;
2. Menjawab pertanyaan – pertanyaan pelanggan
3. Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan pelanggan
4. Membahas masukan , saran dan keluhan pelanggan

3. Pembelian / Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

a. Proses pembelian dan pengadaan
Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar memastikan pembelian maupun pengadaan material
/ peralatan untuk keperluan pelayanan klinis kepada masyarakat diperoleh dari institusi yaitu:
Kegiatan Pembelian:
1) CV. Alkesindo Sejati ( Dokumen Kontrak Nomor : ….. )
Untuk keperluan peralatan kesehatan dan suku cadangnya.
2) Toko Prima Jasa Labsindo ( Dokumen Kontrak Nomor : ….. )
Untuk keperluan bahan reagensia laboratorium.
3) Toko
Untuk pembelian alat kedokteran, alat kedokteran gigi dan alat kebidanan
4) Toko Jaya Abadi
Untuk keperluan pembelian AC
5) Dst
Kegiatan Pengadaan:
1) Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kabupaten blitar:
Untuk keperluan barang …
2) Dinas Kesehatan Kabupaten blitar:
Untuk pengadaan bahan obat-obatan dan cairan.
3) Dst
b. Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar memastikan bahwa barang atau keperluan yang
dilakukan pembelian telah melaui proses verifikasi oleh Tim Penerima Barang sehingga dipastikan
barang tersebut adalah tepat harga, tepat jumlah dan tepat mutu.

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

1) Pengendalian proses pelayanan klinis
Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar merencanakan dan melaksanakan pelayanan klinis
pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
a. Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja, berupa:
- Surat Keputusan Nomor : … tentang …
- Standar Operasional Prosedur Nomor … tentang …
47
 - Dst
b. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana pelayanan medis yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana ruang rawat jalan dan persalinan memenuhi standar;
- Peralatan penunjang laboratorium lengkap dan telah terkalibrasi;
- Dst
c. Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa
- Memiliki tenaga dokter umum yaitu 1 ( satu ) orang;
- Tenaga dokter yang ada di Puskesmas Sanankulon telah melalui pelatihan yang
dipersyaratkan;
- Memiliki tenaga dokter gigi yaitu 1( satu ) orang;
- Memiliki tenaga laboratorium /analis yang cukup yaitu 2 ( dua ) orang
- Memiliki tenaga gizi yaitu satu orang
- Dst

2) Validasi proses pelayanan

Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar melakukan validasi pelayanan klinis yang hasilnya
menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal,
Tim Manajemen resiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei atau
Kepuasan Pelanggan. Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan klinis secara rinci
sebagaimana diatur dalam Kebijakan dan Prosedur Tugas, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit
Internal, Tim Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ( PMKP )
serta Tim Survei atau Kepuasan Pelanggan ( Dokumen Nomor : SOP / UKP / 252 / 2017 ). Validasi
ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum pelayanan dilakukan
maupun setelah diberikan.

3) Identifikasi dan ketelusuran

Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar mulai
dari proses penerimaan pasien awal baik yang menggunakan loket pendaftaran maupun melalui
Instalasi Gawat Darurat (IGD) untuk pelanggan di luar jam dinas serta identifikasi pasien di unit
perawatan sampai dengan pelayanan akhir akhir, diberi identifikasi dengan nomor register pasien
pada dokumentasinya. Pengarsipan dan pendokumentasian dokumen rekam medik dan identifikasi
pasien yang dilakukan di Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar secara lebih rinci mengacu
kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik dan
Identifikasi Pasien ( Dokumen Nomor : SOP / UKP / 386 / 2017 ).

4) Hak dan kewajiban pasien

Puskesmas SanankulonKabupaten blitar menjamin bahwa pasien yang menggunakan
pelayanan klinisdi puskesmas akan terpenuhi hak - haknya sehingga diharapkan dapat memberikan
kepuasan kepada pasien. Selain hal tersebut pasien juga harus melaksanakan kewajibannya
sebagai pasien demi menjamin keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal balik dan saling
menghormati, sebagaimana tertuangdalam Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban Pasien (
Dokumen Nomor :440 / 034 / 409. 104. 26 / SK/ 2017 ).

Hak Pasien :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Puskesmas
Sanankulon;
2. Mendapat informasi atas
a. Penyakit yang diderita
b. Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit sebagai akibat tindakan
tersebut cara mengatasinya dan alternatif lainnya
c. Upaya pencegahan agar tidak menderita penyakit yang sama
3. Meminta konsultasi medis
4. Menyampaikan pengaduan saran kritik dan keluhan berkait dengan pelayanan
48
 5. Memperoleh pelayanan yang bermutu aman nyaman adil jujur dan manusiawi;
6. Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan, tujuan tindakan, alternative
tindakan, resiko, biaya dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan
7. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya kecuali untuk kasus KLB dan kasus yang dapat
membahayakan masyarakat;
8. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.

Kewajiban Pasien:
1. Membawa kartu identitas ( KTP / SIM / KK ) Untuk mengetahui alamat dengan jelas.
2. Membawa kartu berobat
3. Membawa kartu JKN / KIS ( Bagi peserta BPJS )
4. Mengikuti alur pelayanan Puskesmas
5. Mentaati aturan pelayanam dan mematuhi nasihat serta petunjuk pengobatan
6. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah kesehatannya kepada tenaga
di Puskesmas
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan
Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar melaksanakan pemeliharan terhadap barang milik
pelanggan pada pelayanan klinis, meliputi spesimen atau dokumen rekam medik ( misalnya )
melalui pengamanan dokumen - dokumen yang sesuai dengan Kebijakan dan Prosedur Dokumen
Tata Cara Pengelolaan Spesimen ( Dokumen Nomor : SOP / UKP / 332 / 2017 ) dan Dokumen
Tata Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik ( Dokumen Nomo r: 440 / 082 / 409.104.26 / SK /
2017 ).

6) Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien

Puskesmas Sanankulon memastikan kelengkapan instrumen dan standar implementasi dalam
manajemen risiko dan keselamatan pasien. Keselamatan pasien ( patientssafety ) telah menjadi isu
global dalam pelayanan kesehatan termasuk juga di puskesmas. Ada 5 ( lima ) isu penting yang
terkait dengan keselamatan pasien ( patiens safety) di bidang kesehatan yang juga diadopsi oleh
Puskesmas Sanankulon yaitu: keselamatan pasien ( patiens safety ), keselamatan pekerja atau
petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan
Peralatan di puskesmas yang bisa berdampak kepada keselamatan pasien dan petugas,
keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan
kelanjutan pelayanan puskesmas.
Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di Puskesmas Sanankulon memiliki
tujuan, meliputi:
1. Terciptannya budaya keselamatan pasien di Puskesmas Sanankulon;
2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas Sanankulon terhadap pasien dan masyarakat;
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ) di Puskesmas Sanankulon, dan,
4. Terlaksananya program - program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian
yang tidak diharapkan di Puskesmas Sanankulon.

5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ( PMKP ) Pelayanan Klinis

a. Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ( PMKP ) pelayanan
klinis di Puskesmas Sanankulon sebagaimana ketentuan dalam pelaksanaan program keselamatan
pasien ( patients safety ) memiliki 7 ( tujuh ) standar atau indikator kinerja klinis keselamatan pasien,
meliputi:
1) Hak pasien.
2) Mendidik pasien dan keluarga.
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan.
4) Penggunaan metoda - metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program
peningkatan keselamatan pasien.
49
 5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.
6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien.
7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan pasien.

b. Pelaporan insiden keselamatan pasien

Setiap Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ) atau Kejadian Nyaris Cedera ( KNC ) dan
berpotensi menimbulkan bahaya pada pelayanan klinis di setiap unit Puskesmas Sanankulon harus
segera dilaporkan untuk segera ditindaklanjuti, meliputi langkah-langkah sebagai berikut :
1. Apabila terjadi suatu insiden ( KNC / KTD ) di setiap unit Puskesmas Sanankulon, waiib
segera ditindaklanjuti ( dicegah / ditangani ) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak
diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera buat laporan insidennya dengan mengisi
formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada atasan langsung yaitu
Penanggungjawab unit masing - masing paling lambat 2 x 24 jam.
3. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risikoterhadap insiden
yang dilaporkan;
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan dilakukan
sebagai berikut :
a) Grade biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing - masing, waktu maksimal 1 minggu.
b) Grade hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing - masing, waktu maksimal 2 minggu.
c) Grade kuning : Investigasi komprehensif menggunakan analisis akar masalah atau
Root Cause Analysis ( RCA ) oleh Tim Manajemen Risiko /
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ( PMKP ) Puskesmas
Sanankulon, waktu maksimal 45 hari.
d) Grade merah : Investigasi komprehensi menggunakan analisis akar masalah atau
Root Cause Analysis ( RCA ) oleh Tim Manajemen Risiko /
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ( PMKP) Puskesmas
Sanankulon, waktu maksimal 45 hari.
5. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan
insiden dilaporkan oleh atasan langsung dalam hal ini penanggungjawab unit masing-
masing, kepada Tim Manajemen Risiko / Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (
PMKP );
6. Selanjutnya Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ( PMKP )
akan menganalisis kembali Hasil Investigasi dan Laporan Insiden untuk menentukan
apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root Cause Analysis ( RCA ) dengan melakukan
regarding;
7. Setelah melakukan Root Cause Analysis ( RCA ), Tim Manajemen Risiko / Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)akan membuat laporan dan rekomendasi untuk
perbaikan serta "peringatan" berupa Petunjuk / "Safcty alert" untuk mencegah kejadian yang
sama terulang kembali;
8. Hasil Root Cause Analysis ( RCA ), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Tim
Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas Sanankulon.
9. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan balik oleh Tim
Manajemen Mutu kepada unit terkait.
10. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Manajemen Risiko / Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien ( PMKP ).

c. Penerapan manajemen risiko

Puskesmas Sanankulon menjalankan implementasi atau penerapan manajemen risiko dan
keselamatan pasien berdasarkan 7 ( tujuh ) standar atau indikator kinerja keselamatan pasien di
Puskesmas Sanankulon, meliputi:
1. Standar 1 : Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.
Penerapan / Implementasi:
50
 1) Puskesmas Sanankulon memastikan memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang harus
dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah - langkah pengumpulan
fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf, pasien dan
keluarganya
2) Memastikan Puskesmas Sanankulon memiliki kebijakan yang menjabarkan peran dan
akuntabilitas individual bilamana terjadi insiden
3) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang terjadi di Puskesmas
Sanankulon
4) Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian keselamatan pasien;
5) dst

2. Standar 2 : Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung staf dalam program
keselamatan pasien.
Penerapan / Implementasi:
1)....Puskesmas Sanankulon memastikan ada anggota manajemen yang bertanggungjawab
terhadap keselamatan pasien
2)....Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa menjadi penggerak dalam dalam
program keselamatan pasien
3)....Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan pimpinan atau manajemen
4)....Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua program latihan staf
puskesmas dan memastikan pelatihan ini diikuti dan diukur efektivitasnya
5)....Dst

3. Standar 3 : Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.

Penerapan / Implementasi:
1)...Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen risiko klinis maupun
non klinis, serta memastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi dengan
keselamatan pasien dan staf
2)...Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko yang dapat
dimonitor oleh manajemen
3)...Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem pelaporan insiden dan
assessment risiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan terhadap kepedulian
pasien
4)...Dst.

4. Standar 4: Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.

Penerapan / Implementasi:
1) Puskesmas Sanankulon melengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden.
2) Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak Diharapkan dan nyaris cedera
dilakukan dengan tepat waktu.
3) Dst.

5. Standar 5 : Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.

Penerapan / Implementasi:
1) Puskesmas Sanankulon memastikan memiliki kebijakan yang secara jelas menjabarkan
cara - cara komunikasi terbuka tentang insiden dengan pasien dan keluarganya
2) Puskesmas Sanankulon memastikan pasien dan keluarganya mendapat informasi yang
benar dan jelas bila terjadi insiden;
3) Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan semangat kepada staf
agar selalu terbuka kepada pasien dan keluarganya;
4) Dst.

6. Standar 6 : Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien.

Penerapan / Implementasi:
1) Puskesmas Sanankulon memastikan staf yang terkait telah terlatih untuk melakukan
kajian insiden secara tepat yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab;
51
 2) Puskesmas Sanankulon memastikan mengembangkan kebijakan yang menjabarkan
dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah ( Root Cause Analyse ) atau
Faillure Modes and Effect Analyse ( FMEA ) atau metode analisis yang lain yang harus
mencakup semua insiden yang telah terjadi dan minimum satu kali per tahun untuk
proses risiko tinggi
3) Dst

7. Standar 7 : Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien.

Penerapan / Implementasi:
1)...Puskesmas Sanankulon menggunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh
dari sistem pelaporan, assessment risiko, kajian insiden dan audit serta analisis untuk
menentukan penyelesaian permasalahannya;
2)...Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup penjabaran struktur dan proses,
penyesuaian pelatihan staf atau kegiatan klinis, termasuk menggunakan instrument
yang menjamin keselamatan pasien.
3)...Dst.

d. Analisis dan tindak lanjut

Puskesmas Sanankulon melakukan kegiatan analisis terhadap insiden yang tidak diharapkan
melalui sebuah mekanisme pelaporan di atas dengan menggunakan form laporan insiden.
Selanjutnya analisis dlakukan oleh Tim Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien ( PMKP ) dan dilaporkan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan
Kepala Puskesmas Sanankulon. Kejadian tersebut selanjutnya diupayakan penyelesaiannya
sebagai bentuk tindak lanjut dari permasalahan tersebut.

6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

6.1 Umum:
Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar merencanakan dan menerapkan pemantauan,
pengukuran, analisa dan proses peningkatan pelayanan klinis yang diperlukan yang bertujuan;
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis,
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk teknik analisis dan
jangkauan pelayanannya.

6.2 Kepuasan Pelanggan:

Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, Puskesmas Sanankulon
Kabupaten blitar memantau informasi tentang persepsi pelanggan mengenai apakah Puskesmas
Sanankulon Kabupaten blitar telah memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam
memberikan proses pelayanan klinis. Metode untuk memperoleh informasi dari pelanggan
tersebut dilakukan dengan memasang kotak saran di bagian informasi, dilakukan survei Indeks
Kepuasan Masayarakat ( IKM ) serta survei kepuasan pelanggan. Persiapan, penjadwalan,
pelaksanaan serta pelaporan survei kepuasan dan harapan pelanggan uraian-uraian lainnya
secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik Pelanggan terhadap Layanan
Klinis ( Dokumen Nomor : SOP / UKP / 284 / 2017 ).

6.3 Audit Internal:

Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di Puskesmas
Sanankulon Kabupaten blitar dilakukan audit internal secara periodik, yang dilakukan terjadwal
dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan internal tim audit internal dan unit terkait yang
diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas / tim yang telah dibentuk dengan keputusan kepala
puskesmas. Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah
ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur ( SOP ) audit internal Puskesmas Sanankulon

52
 Kabupaten blitar. Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada audite dan
pengamatan secara langsung ( observasi ). Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan
dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi tindakan
koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang
tidak dapat terselesaikan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala
Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar sebagai bahan masukan untuk Tinjauan Manajemen.
Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut atas
ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada
Kebijakan dan Prosedur Tugas Pokok, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal ( Dokumen
Nomor : 440 / 176 / 409. 104. 26 / SK / 2017 ).

6.4 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis:

Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar menerapkan metode yang sesuai untuk
pemantauan dan pengukuran proses - proses Sistem Manajemen Mutu pada layanan klinis.
Metode - metode ini menunjukan kemampuan proses - proses dalam mencapai hasil yang
direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan
dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan klinis.

6.5 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis:

1) Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar melakukan pemantauan terhadap semua tahap
proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis yang diberikan kepada
masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan standar akreditasi.
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan, pengawasan dan
verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen
Mutu.
3) Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu diberikan surat
penugasan oleh Wakil Manajemen Mutu dengan diketahui oleh Kepala Puskesmas
Sanankulon Kabupaten blitar.
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi kekurangan /
ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang.
5) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan pemantauan.

6.6 Pengendalian Terhadap Produk / Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:

1) Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar menetapkan dan memelihara prosedur
terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis yang salah tidak akan
terulang.
2) Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar menetapkan Wakil Manajemen bertanggung jawab
meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan klinis yang tidak sesuai dan diberi wewenang
untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi, teridentifikasi,
didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya.
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan tindakan koreksi dilakukan
inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa perbaikan / tindakan koreksi telah
memenuhi spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan;
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau Hasil Layanan Klinis Tidak
Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Hasil Layanan Klinis Tidak
Sesuai ( Dokumen Nomor : …… ).

6.7 Analisis Data:

Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar menentukan, mengumpulkan dan menganalisis
data layanan klinis yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem
Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi peningkatan secara terus menerus yang dapat

53
 dilakukan. Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta
sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk peluang untuk
tindakan pencegahan.
Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:
1) Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan;
2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan klinis.
3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan klinis;
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis;
5) Tindakan - tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang dilakukan;
6) Kebijakan mutu dan layanan klinis puskesmas;
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan layanan /
penyelenggaraan kegiatan layanan klinis;
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-produk layanan klinis yang
tidak sesuai.

6.8 Peningkatan Berkelanjutan:

Puskesmas Sanankulon Kabupaten blitar secara terus menerus meningkatkan Sistem
Manajemen Mutu layanan klinis dengan menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit,
analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen. Puskesmas
Sanankulon Kabupaten blitar akan terus menerus melakukan peningkatan - peningkatan
pelayanan klinis sesuai dengan tuntutan dari pasien.

6.9 Tindakan Koreksi :

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Sanankulon pada Upaya Kesehatan
Perorangan ( UKP ) bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi penyebab dari
ketidaksesuaian mutu layanan klinis antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar ketidaksesuaian mutu
layanan klinis tidak akan terulang.
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis dilakukan secara benar.
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah dilakukan.
4) Peninjauan terhadap pelayanan / produk dan Standar Operasional Prosedur ( SOP ) yang
tidak sesuai.
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi.
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu Puskesmas
Sanankulon;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian, verifikasi, validasi dan
modifikasi, desain dan pengembangan layanan klinis;
8) Proses kerja layanan klinis yang buruk / tidak memenuhi persyaratan dari personil dan
sistem ( SOP )
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Sanankulon atau pihak-pihak yang dapat diidentifikasi
secara jelas.
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait.
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan pengukuran dari
pelayanan klinis;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir permintaan
tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil Manajemen Mutu untuk segera dilakukan
tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur
Tindakan Koreksi ( Dokumen Nomor : …….. );
13) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Sanankulon ( baik lisan maupun tertulis ) diterima oleh
bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak saran, media informasi atau
secara langsung dan dituangkan dalam buku keluhan masyarakat pada tim survei dan
54
 keluhan pelanggan selanjutnya dilaporkan ke Wakil Manajemen Mutu untuk mencari
penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.

6.10 Tindakan Pencegahan:

Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan dengan
cara menganalisa terhadap penyebab - penyebab atau resiko - resiko yang berpotensi
menyebabkan terjadinya ketidak sesuaian pada mutu layanan klinis dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen / syarat
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil Manajemen Mutu
3) Koreksi oleh Auditor
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM ).

55
 BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI

Puskesmas Sanankulon memastikan implementasi Sistem Manajemen Mutu dilakukan monitoring dan
evaluasi secara berkala sebagaimana prosedur monitoring dan evaluasi yang berlaku. Monitoring dan evaluasi
dilakukan berdasarkan perencanaan yang terjadwal melalui proses analisis terhadap temuan yang didapatkan,
meliputi ruang lingkup ketentuan :
1. Penyerahan laporan evaluasi pencapaian sasaran mutu Puskesmas Sanankulon maksimal disampaikan
sebelum tanggal 15 setiap triwulan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala
Sub Bagian Umum dan Kepala Puskesmas Sanankulon;
2. Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dibuat dengan sedikitnya memuat 4 ( empat ) hal, yaitu :
a. Deskripsi parameter sasaran mutu yang ditetapkan termasuk target pencapaian.
b. Hasil pencapaian sasaran mutu sampai dengan periode pelaporan, disajikan dalam bentuk format
Pencapaian Sasaran Mutu dan angka-angka maupun grafik.
c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian sasaran mutu tidak tercapai.
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar masalah dan target waktu
penyelesaian.
3. Tata cara evaluasi data dan pelaporan dijabarkan secara detail dalam Kebijakan dan Prosedur Pelaporan
dan Evaluasi Sasaran Mutu ( Dokumen Nomor : ... ).

56
 BAB VIII
PENUTUP

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan termasuk

puskesmas maka pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien sangatlah penting. Salah
satu upaya peningkatan mutu adalah dengan membentuk tim- tim yang terkait dengan pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu dan mengimplementasikannya dengan konsekwen.
Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak dapat dipisahkan dari pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu. Puskesmas Sanankulon Kabupaten Blitar telah memiliki Manual Mutu yang
merupakan panduan dalam pengelolaan proses implementasi Sistem Manajemen Mutu yang memuat juga
sasaran mutu yang harus dicapai.

57
 LAMPIRAN:
1) Peta wilayah Puskesmas Sanankulon
1) Struktur Organisasi Puskesmas Sanankulon
2) Struktur Organisasi Tim Akreditasi Puskesmas
3) Struktur Organisasi Tim Manajemen Mutu
4) Struktur Organisasi Tim Audit Internal
5) Surat Penunjukan Wakil Manajemen Mutu
6) Struktur organisasi unit kerja
7) Alur Pelayanan Puskesmas Sanankulon masing -masing unit kerja

58
59
STRUKTUR ORGANISASI UPT PUSKESMAS SANANKULON

LAMPIRAN : 1

60