PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN TAHAP PROFESI NERS A

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2018

Clinical Clinical
Instructor Teacher
Nama : Nurfebriani
NPM : 1714901110121
Ruangan : Hemodialisa RSUD Ulin
Banjarmasin

I. IdentitasKlien
NamaKlien : Ny. Painem Binti Sukadi
Alamat : Jl. Gang Keluarga RT. 08 RW 03 Kec. Martapura
Kab.Banjar
Umur : 01. 07. 1971 (47 tahun)
No. RM : 1.28.67.91
DiagnosaMedis : Gagal Ginjal Kronik
Tanggal Masuk : Jumat, 30 Maret 2018
TanggalPengkajian : Jumat, 30 Maret 2018

II. Keluhan Utama

Klien mengatakan ingin mencuci darah rutin, apabila klien tidak melakukan
cuci darah klien mengalami mual muntah disertai nyeri ulu hati dan menjalar
sampai ke pinggang.

III. Riwayat Hemodialisa

Sejakkapan : 2 bulan
Frekuensi/minggu : 2 kali seminggu (hari Selasa dan Jumat)
Intake/output cairan per 24 jam
 Intake cairan : ± 600 ml/hari (total intake cairan ± 1800 ml/3 hari)
 Output cairan :-
 Makan/minum :Klien mengatakan nafsu makan baik, frekuensi
 makan 3 kali sehari, tidak terlalu banyak minum
karena klien menderita penyakit jantung sehingga
dianjurkan untuk minum sedikit.
 Tidur/istirahat : Klien saat siang hari sering tidur, tidur malam ± 7 jam
 Penyakit saat ini : Jantung
 Keluhan saat ini : Klien mengatakan tidak ada keluhan

IV. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan sebelum melakukan cuci darah, klien mempunyai riwayat
Diabetes Mellitus.

V. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan orang tua klien (ibu) mempunyai riwayat Maag Kronis dan
tidak ada keluarga klien yang melakukan cuci darah.

VI. Dialiser Disposable / AksesVaskuler :

Dialiser yang digunakan adalah dialiser FX 10 dan akses AV Femoral Sinistra

VII. PemeriksaanFisik
1. Keadaan Umum : Baik, klien tampak tenang, kooperatif, bersih dan rapi
2. Kesadaran : Composmentis denganGCS : E4V5M6
3. Tanda-tanda Vital :
 TD : 160/100 mmHg
 N : 78 x/menit
 RR : 24 x/menit
 T : 36,oC
4. Antropometri :
BB Pre HD : 50 kg
BB Post HD yang lalu : 47 kg
5. Pemeriksaan IPPA
a. Inpeksi
Pergerakan dinding dada simetris, tampak terpasang AV Femoral pada
ekstremitas bawah sinistra, mukosa bibir tampak kering, dada terlihat
simetris, pola pernapasan dada saat bernapas teratur, tidak terdapat
 asites pada abdomen (penumpukan cairan), tidak terdapat oedema pada
ekstremitas bawah sinistra maupun dextra.

b. Palpasi
Tidak terdapat pembesaran kelenjer tyroid. Capilary refill time <2 detik.
Terdapat odema pada abdomen.
c. Perkusi
Dada terdengar sonor, perkusi abdomen tympani.
d. Auskultasi
Suara napas terdengar vesikuler.

6. PemeriksaanPenunjang
Hemoglobin : 8,1gr/dl

7. Faktor Risiko
a. Tindakan invasive HD pemasangan jarum inlet dan outlet, Hb: 8,1 gr/dl
b. Prosedur HD
Time : 4 jam
UF Goal : 1000ml
UF Rate : 223 ml
c. Pembekuan Darah, Akses Vaskuler Lepas dan Hematoma
VIII. Analisa Data

No. Data Problem Etiologi

1. DS : Risiko Kelebihan
- Volume Cairan
DO :
- Intake cairan : ± 600 ml/hari
- Output cairan : -
- BB Pre HD 50 kg
- BB yang lalu :47 kg

2. Faktor resiko: Resiko infeksi

- Tindakan invasive HD pemasangan
jarum inlet dan outlet, Hb: 8,1 gr/dl

3. Faktor resiko Resiko Kerusakan

- Pembekuan darah Akses vaskuler
- Akses vaskular lepas dan hematoma

4. Prosedur HD Resiko Penurunan

TTV : TD : 160/100 mmHg Curah Jantung
- Waktu : 4 jam
- UF Goal : 1000 ml
- UF Rate : 223 ml
IX. Rencana Asuhan Keperawatan
Tujuan dan
No. Diagnosa Kriteria Intervensi Implementasi Evaluasi
Hasil
1. Risiko Koreksi BB 1. Atur UF Goal 1000 ml 1. Mengatur UF Goal 1000 ml Selama proses hemodialisa tidak
Kelebihan selama 2. Monitor UF Volume perjam 2. Memonitor UF Volume perjam terjadi kelebihan volume cairan BB
Volume Proses HD 3. Timbang berat badan klien setelah selesai 3. Menimbang berat badan klien setelah selesai post HD: 47 kg
Cairan
HD HD

2. Resiko Selama 1. Lakukan prosedur aseptik 1. Melakukan prosedur aseptik Selama tindakan proses HD 4 jam
Infeksi proses HD 2. Berikan antibiotik bila perlu tidak terdapat tanda tanda
tidak peradangan dan infeksi
terdapat T: 36℃
tanda-tanda
peradangan
maupun
infeksi

3. Resiko Selama 1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman 1. Melakukan fiksasi kuat dan nyaman Selama proses HD akses vaskuler
kerusakan poses HD tetap paten
akses akses 2. Beri heparin bolus 2000 ul dan heparin 2. Memberikan heparin bolus 2000 ul dan
vaskuler vaskuler maintenance 1000 ul/jam syringe pump heparin maintenance 1000 ul/jam syiringe
tetap paten
pump

4. Resiko Selama Selama proses tindakan HD 4 jam

penurunan proses HD tidak ada tanda penurunan curah
curah tidak 1. Aturwaktu : 4 jam 1. Mengatur waktu 4 jam jantung.
jantung terdapat
penurunan 2. Mengatur QD (Quikly dialiysis) 500
curah 2. Atur QD (Quickly dializat) 500 ml/menit ml/menit
jantung
3. QB (Quickly blood): 180 ml/m 3. Mengatur QB (Quikly blood)180 ml/menit

4. Lakukan pengawasan intensif 4. Melakukan pengawasan intensif

X. Catatn Perkembangan
No. Dx Jam Evaluasi Intervensi
1. 14.00 S:- P : Monitor UF volume
O:
 UF goal: 1000 ml
 UF volume: 95 ml
A : Kelebihan volume cairan
berhubungan dengan gangguan
mekanisme regulasi
2. 14.00 S : Klien mengatakan tidak ada P:
WITA kemerahan, tidak ada bengkak di 1. Lakukan prosedur aseptic
sekitar penusukan 2. Berikan terapian tibiotic
O : Tidak terdapat tanda-tanda bila perlu
radang, kemerahan, gatal, bengkak
disekitar penusukan, T : 36°C
A : Resiko infeksi
3. 14.00 S : Klien mengatakan tempat P:
WITA penusukan kuat dan nyaman 1. Lakukan fiksasi kuat dan
O : Akses vaskuler tampak paten nyaman
venous pressure 180mmHg, tampak 2. Berikan heparin
fiksasi kuat dan nyaman
maintenance 1000 ul
A : Resiko kerusakan askes vaskuler
perjam syringe pump
4. 14.00 S:- P:
WITA O : TTV: 1. UF rate :223 ml
2. QB : 180 ml/menit
TD : 160/100 mmHg 3. UF Goal : 1000 ml
N : 80 x/menit
4. Lakukan pengawasan
RR : 24 x/menit
T : 36 oC intensif

A : Resiko penurunan curah jantung

1. 16.00 S:- P :Monitor UF Volume

WITA O:
 UF goal: 1000 ml
 UF volume: 536 ml
A : Kelebihan volume cairan
berhubungan dengan gangguan
mekanisme regulasi
2. 16.00 S : Klien mengatakan tidak ada P:Lakukan prosedur aseptic
WITA kemerahan, tidak ada bengkak di
sekitar penusukan
O : UF volume: 536
A : Resiko infeksi teratasi
3. 16.00 S : Klien mengatakan tempat P:
WITA penusukan kuat dan nyaman 1. Lakukan fiksasi kuat
O : Akses vaskuler tampak paten, dan nyaman
venous pressure 180 mmHg, T :
 36°C 2. Berikan heparin
A : Resiko kerusakan askes vaskuler maintenance1000 ul
teratasi perjam syringe pump
4. 16.00 S:- P:
WITA O : TTV: 1. UF rate : 236 ml
TD : 160/90 mmHg 2. QB : 250 ml/menit
N: 78 x/menit 3. UF Goal : 1000 ml
RR: 24 x/menit
4. Lakukan pengawasan
T: 36oC
A : Resiko penurunan curah jantung intensif
 POST HEMODIALISA

1. 17.30 S:- P : hemodialisa selesai

O: Penkes : batasi
 UF goal: 1000 ml pemberian asupan cairan
 UF volume: 1000 ml dan diet rendah garam
A : Risiko kelebihan vpolume cairan
2. 17.30 S:- P : Lakukan prosedur
WITA O : Tidak terdapat tanda-tanda infeksi aseptik
A : Resiko infeksi
3 17.30 S:- P:
WITA O : Tampak fiksasi kuat dan nyaman 1. Lakukan fiksasi
oleh perawat kuat dan nyaman
A : Resiko kerusakan akses vaskuler 2. Buka gulungan
fiksasi setelah 4
jam post of HD
daerah AV
Femoral
3. Kolaborasi dengan
tim medis apabila
AV Femoral
mengalami
kerusakan
4 17.30 S :- P :
WITA O : TTV: 1. Anjurkan klien
TD : 180/100 mmHg istirahat pada saat
N: 80x/menit post HD
RR: 22x/menit
2. Obsevasi TTV
T: 36oC
A : Resiko penurunan curah jantung kembali
3. Persilahkan klien
pulang
 Pre

Intra
Post