dr.

Luwiharsih, Msc

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

dr Luwiharsih, MSc
JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS 2011 - sekarang
Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 – 2018

PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit
PENGALAMAN KERJA

o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )

o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

o Ka Sub Dit RS Pendidikan ( 2005 – 2007 )

o Ka Sub Dit RS Swasta ( 2001 – 2005 )

o Ka Sub Dit Akreditasi RS (1995 – 2001)

suatu cara utk mengukur mutu dari
suatu kegiatan

merupakan variabel yg digunakan

utk menilai perubahan
pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 5
1. Sahih (valid) yi benar-2 dpt dipakai utk mengukur aspek yg akan
dinilai

2. Dapat dipercaya (reliable), yi mampu menunjukkan hasil yg sama

pada saat berulang kali, utk waktu sekarang maupun yg akan
datang

3. Sensitif yi cukup peka utk mengukur, sehingga jml nya tidak perlu
banyak

4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yg jelas,

tidak bertumpang tindih pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 6
 PENGUKURAN MUTU PERAN :
NASIONAL - DIREKTUR RS
- - PARA KA BID
- KOMITE PMKP
- PIC DATA

PENINGKATAN PENGUKURAN MUTU

MUTU PRIORITAS DI RS Sistem Manajemen data
- Pemilihan
- Pengumpulan
- Analiisi
- Validasi
- Feedback
PENGUKURAN MUTU - Publikasi
PRIORITAS UNIT
Benchmarking
data/
kontribusi data
PENGUKURAN MUTU PERAN :
based external NASIONAL - DIREKTUR RS
- - PARA KA BID
- KOMITE PMKP
- PIC DATA

PENINGKATAN
MUTU DALAM PENGUKURAN MUTU
SNARS Edisi 1 PRIORITAS RS
Sistem Manajemen
data
- Pemilihan
- Pengumpulan
- Analiisi
PENGUKURAN MUTU - Validasi
PRIORITAS UNIT - Feedback
Sumber - Publikasi
data di unit

KKS-24 JANUARI 2018 8

Standar PMKP 7.1
• Analisis data merupakan salah satu kegiatan
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan
manajemen rumah sakit

instrumen 13-14 Maret 2018 9

 Dikoordinasi & di
supervisi oleh
Komite/Tim PMKP

Disetujui
Dilaksanakan di
Program PMKP RS Pemilik/represen
unit kerja
tasi pemilik

Penanggung
jawab (PIC)
data

bandung 30 november 2017 10

10 mei 2017
1 Kepatuhan 4 Penundaan
Identifikasi Pasien; Operasi Elektif;

Kepatuhan jam
2 Emergency Respon 5 visite dokter
Time (EMT);

Waktu Tunggu Waktu Lapor Hasil

3 6
Rawat Jalan; Tes Kritis
Laboratorium;
KKS-24 JANUARI 2018 12
 Kepatuhan Penggunaan
7 Formularium Nasional 10 Kepatuhan terhadap
(FORNAS); --> hanya utk Clinical Pathway;
RS provider BPJS

Kepuasan Pasien dan

8 Kepatuhan Cuci 11 Keluarga;
Tangan;

Kepatuhan Upaya Kecepatan Respon

9 Pencegahan Risiko 12 Terhadap Komplain
Cedera Akibat Pasien
Jatuh
KKS-24 JANUARI 2018 13
10 mei 2017
 Standar PMKP 5
RS memilih dan menetapkan prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan
dievaluasi dan indikator-indikator berdasarkan
prioritas tersebut

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 15

Standar TKRS 5.
Direktur RS memprioritaskan proses di RS yang
akan diukur, program PMKP yang akan
diterapkan, dan bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh RS

6 September 2017
 Pemilihan
Program PMKP Program
berdasar
RS prioritas PMKP
praktik

10 mei 2017
Misi RS dan Tujuan Strategi
RS (RS rujukan regional)
Data Permasalahan di RS
(komplain, Capaian
indikator, dll)
Sistem & Proses yg
bervariasi dlm penerapan
(Stroke)
Sistem yan klinis kompleks
yg perlu efisiensi (Stroke,
Jantung)
Dampak perbaikan sistem
ke seluruh unit di RS (Sistem
manajemen obat)
Riset Klinis & pendidikan
profesi kesehatan
PROGRAM PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN
PRIORITAS RS
• standarisasi proses
dan hasil asuhan
klinis pelayanan
prioritas (PPK-CP)
• pengukuran mutu
klinis, (IAK)
• Pengukuran mutu
manajerial (IAM)
• penerapan sasaran
keselamatan pasien
(IAM)
Bandung 29-30 Nov 18
 PENGUKURAN MUTU PRIORITAS

Direktur RS
Melakukan
koordinasi
Memilih &
Para Ka bid/divisi menetapkan
prioritas
pengukuran
mutu RS
Komite/Tim PMKP Memfasilitasi

bandung 30 november 2017

19
 Indikator area Indikator area DATA
klinis manajemen
(IAK) (IAM)
ANALISIS
Pengukuran DATA
mutu
PRIORITAS
DAMPAK
5 Panduan Praktik Indikator TERHADAP
Klinis yang di penerapan SKP EFISIENSI &
evaluasi (ISKP) EFEKTIFITAS
YAN
(kendali
mutu &
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
biaya) 20
 Prioritas Pengukuran mutu
Peningkatan mutu
Pelayanan Prioritas RS
Jantung di RS

• PPK-CP yan
Program
jantung
peningkatan mutu
yan jantung di RJ, • Indikator mutu
RI, IGD, ICU utk yan
Jantung

Penerapan SKP
yan Jantung -->
Penerapan SKP 1,
2, 3, 4, 5, 6

15 Agustus 2917
 1. AMI
1. PPK-CP
2. Katerisasi
PROGRAM Pelayanan 2. Prosedur
PRIORITAS Jantung 3. Operasi katerisasi
jantung Prosedur operasi
4. ……

10 mei 2017
10 mei 2017
1. Aspirin received within 24 hours of arrival to the hospital for
patients having an acute myocardial infarction (AMI).

2. Aspirin prescribed at discharge for patients who had an

acute myocardial infarction.

3. ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitor) or ARB

(angiotensin receptor blocker) for patients who have LVSD
(Left Ventricular Systolic Dysfunction) after having an acute
myocardial infarction.
10 mei 2017
4. Adult smoking cessation advice/counseling given to patients who
had an acute myocardial infarction.

5. Beta-blocker prescribed at discharge for patients who had an acute

myocardial Infarction

6. Fibrinolytic Therapy diterima dalam waktu 30 menit kedatangan di RS

7. Primary PCI diterima dalam waktu 90 menit kedatangan di RS

8. Statin diresepkan pada pasien pulang

10 mei 2017
 SESUAI DENGAN PPK-
CP-PROSEDUR –
PEMILIHAN INDIKATOR MUTU ALGORITMA-STANDING
ORDER PASIEN AMI DI
RS

10 mei 2017
• Ketersedian obat --> aspirin, beta blocker,
ACEI/ARB,

10 mei 2017
• SKP 1 --> identifikasi pasien

• SKP 2

• SKP 3

• SKP 4

• SKP 5

• SKP 6

10 mei 2017
• PPK AMI

• Prosedur Kateterisasi

• Prosedur operasi

• ……….

• ………..

10 mei 2017
Bandung 29-30 Nov 30
 STANDAR AKREDITASI VERSI SNARS edisi 1
2012

PRIORITAS Perbaikan unit pelayanan Topik terkait dengan perbaikan

(PMKP 1.2) pelayanan yang berdampak
terhadap unit-unit pelayanan
secara menyeluruh (IRJ, IRI, IGD,
dll) --> PMKP 5; TKRS 5

PPK - CP 5 PPK- CP atau 20 PPK –CP utk 5 PPK – CP, untuk Re- Survei 5
Re-survei PPK- CP --> Topik sesuai topik
(PMKP 2.1) prioritas

Bandung 29-30 Nov 31

 STANDAR AKREDITASI VERSI SNARS edisi 1
2012

Indikator Area 11 Indikator Area Klinik, RS Sesuai area pelayanan, dimana

Klinik (IAK) non pendidikan 10 prioritas diterapkan --> IRI, IRJ, dll
Indikator Area Klinik

Indikator Area 9 Indikator area Sesuai area pelayanan, dimana

Manajemen manajemen prioritas diterapkan. --> IRI, IRJ, dll
(IAM)

Indikator SKP 6 SKP 6 SKP

Evaluasi • Kepatuhan DPJP • Kepatuhan DPJP thd PPK-CP

terhadap PPK-CP • Capaian indikator
• Capaian indikator • Dampak Kendali mutu & biaya

Bandung 29-30 Nov 32

 STANDAR AKREDITASI VERSI SNARS edisi 1
2012
DASAR High Volume, High Cost, • Misi RS dan Tujuan Strategi RS (RS

PEMILIHAN High Risk, Problem Prone rujukan regional)

• Data Permasalahan di RS (komplain,
Capaian indikator, dll)
• Sistem & Proses yg bervariasi dlm
penerapan (Stroke)
• Sistem yan klinis kompleks yg perlu
efisiensi (Stroke, Jantung)
• Dampak perbaikan sistem ke seluruh
unit di RS (Sistem manajemen obat)
• Riset Klinis & pendidikan profesi
kesehatan

Bandung 29-30 Nov 33

10 mei 2017
• Indikator mutu AMI no 1 sampai dengan 5 (program
prioritas)
• Indikator mutu : asesment pasien 24 jam --->
dipergunakan untuk OPPE dokter
• Jam visite dokter (masalah di ruang rawat inap)
• dll
10 mei 2017
Bandung 29-30 Nov 36
 STANDAR AKREDITASI VERSI SNARS edisi 1
2012

Indikator mutu a. prioritas RS • Prioritas RS

b. evaluasi kepuasan pasien
c. (cost effectiveness) dari
pelayanan yang diberikan;
d. evaluasi atas pelayanan
yang diberikan menurut
penetapan kontrak.
• PPK-CP prioritas RS
• Prioritas PPK-CP KSM
• Data OPPE/FPPE
• Kontrak
• Prioritas unit

Bandung 29-30 Nov 37

 PRIORITAS PPK YG
DIEVALUASI

PRIORITAS MUTU
DATA OPPE PPA
RS

PENGUKUR
AN MUTU
UNIT
(TKRS 11 &
11.1)

instrumen 13-14 Maret 2018 38

 Indikator mutu nasional
(bila ada)

Indikator mutu prioritas RS

(bila ada)

Indikator mutu prioritas unit

Indikator mutu yan yg

dikontrakan (bila ada)

Evaluasi kepatuhan DPJP

terhadap PPK (bila ada)
SPM
(Standar
Pelayanan Data untuk OPPE –PPA (bila
Minimum) ada)
9 MARET 2018 39
Setiap indikator mutu
PROFIL INDIKATOR
dilengkapi dengan

10 mei 2017
a) judul indikator, h) frekuensi pengumpulan
b) definisi operasional, data,

c) tujuan, dimensi mutu, i) frekuensi analisa data

d) dasar pemikiran/alasan j) metodologi analisa data,

pemilihan indikator, k) sumber data
e) numerator, denominator, l) penanggung jawab
formula pengukuran, pengumpul data,
f) metodologi m) publikasi data.
pengumpulan data,
g) cakupan datanya (total
atau sampel)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 41
JUDUL INDIKATOR,

DEFINISI OPERASIONAL,

TUJUAN

DIMENSI MUTU, Efisiensi

Efektifitas
Aksesibilitas
Keselamatan
Fokus kepada pasien
Kesinambungan

DASAR PEMIKIRAN/ALASAN PEMILIHAN

INDIKATOR.

NUMERATOR
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 42
DENOMINATOR,

FORMULA PENGUKURAN.

METODOLOGI PENGUMPULAN DATA. Retrospective

Sensus Harian

CAKUPAN DATANYA (TOTAL ATAU SAMPEL) Total populasi

Sampel*

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 43

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
FREKUENSI PENGUMPULAN Harian
DATA, Mingguan
Bulanan
Lainnya .................

FREKUENSI ANALISA DATA Mingguan

Bulanan
Triwulan
Semester

NILAI AMBANG/STANDAR Diperlukan untuk analisis dng membandingkan

standar & utk mengetahui capaian indikator

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 45

METODOLOGI ANALISA DATA, Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar
Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dng standar,
dng praktik terbaik

SUMBER DATA/AREA Utk mengetahui lokasi data

MONITORING

PJ PENGUMPUL DATA

PUBLIKASI DATA/desiminasi Internal :

data Eksternal

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 46

 TEKNOLOGI INFORMASI SISTEM MANAJEMEN DATA
TERINTEGRASI

Data indikator mutu unit

Integrasi seluruh
& prioritas
data di tingkat RS
Insiden keselamatan
& unit meliputi :
pasien (IKP)
Data Surveillance • pengumpulan
Data Kecelakaan di RS • pelaporan
Indikator kinerja staf • analisa
klinis • validasi dan
Pengukuran budaya • publikasi
keselamatan
indikator mutu

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 47

 Program
Pmilihan Penyusunan Profil
Peningkatan
indikator mutu Indikator
mutu pelayanan

Pengumpulan
Analisis data
Hasil Capaian Data
(PMKP 7.1)
(PMKP 7)

Tercapai atau
SISTEM
ada Gap MANAJEMEN IT
DATA
Bandung 29-30 Nov 48
 Rencana
PDSA/cara lain
GAP perbaikan
(PMKP 11)
(PMKP 11)

Dampak
Tercapai
Sustainability perbaikan
indikator mutu
(PMKP 7,2)

Kendali mutu &

kendali biaya
(PMKP 7.2)

Bandung 29-30 Nov 49

 Metode statistik
• IAK DIBANDINGKAN - Run chart
• Didlm RS/tren
• IIL/ILM - - Control Chart
• Dng rs lain
• IAM • Dng standar - Pareto
• ISKP • Dng praktik terbaik - Bar Diagaram

Pengumpulan
Analisis data Pelaporan
data

Validasi data
Untuk IAK baru/ada
perubahan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

10 mei 2017
• Control charts help track a process
• Graphical “alert” to process owners if a process moves out of “control”
or established limits

Max: 6 hours
6
Hours

0
Min: N/A
Time from Blood Draw to Lab Result

52
• Data ditampilkan dalam
grafik.
• Mudah utk melihat trend
• Easy to “eye-ball”
• Tidak ideal untuk analisis
statistik.

M Tu W Th F

53
250

200 •Shows relative impact

•Easy to construct
150 •Visually powerful

100

50

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

54
 Kendali
Mutu Dampak
Analisis mutu &
Prioritas Perbaikan
biaya

10 mei 2017
10 mei 2017
Benchmarking adalah proses data terarah yang sistematis, perbaikan terus-
menerus yang melibatkan internal dan/atau eksternal membandingkan kinerja
untuk mengidentifikasi, mencapai dan mempertahankan praktek terbaik.' Hal
ini mengharuskan mengukur dan mengevaluasi data untuk menetapkan
patokan atau tingkat kinerja target untuk mengevaluasi kinerja saat ini dan
membandingkan patokan-patokan ini atau metrik-metrik kinerja dengan data
yang sama yang disusun oleh organisasi lainnya, termasuk fasilitas-fasilitas
praktek yang terbaik. Ini berfungsi sebagai dasar untuk menerjemahkan data
ke dalam tindakan dengan memberitahu inisiatif-inisiatif perbaikan kinerja.
10 mei 2017
• Internal Benchmarking

• External Benchmarking in the Era of Health Care

Reform

• Kombinasi Internal dan Eksternal

10 mei 2017
• Pilih indikator yang mana yang akan dibandingkan --> saran indikator
mutu nasional
• Yang perlu disamakan : numerator, denumrator, metode
pengumpulan data, cakupan (total populasi/sampel), formula
perhitungan
• Apakah RS sejenis ? --> aple to aple
• Pada waktu analisa apakah diperlukan penyesuaian risiko (Risk
adjustment)

10 mei 2017
 Permenkes tentang Pedoman Pengukuran Dan Evaluasi Mutu Pelayanan Rumah Sakit:

12 Indikator Mutu Pelayanan RS

Kepatuhan Penggunaan
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien* 7
Formularium Nasional (FORNAS)*
Emergency Respon Time < 5 Kepatuhan Cuci Tangan*
2 8
menit
Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan* 9 Cedera Akibat Pasien Jatuh
Kepatuhan Terhadap Clinical
4 Penundaan Operasi Elektif 10 Pathway*
Ketepatan Jam Visite Dokter
5 11 Kepuasan Pasien dan Keluarga
Spesialis*
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Kecepatan Respon Terhadap
6 12
Laboratorium* Komplain*
* Indikator Kinerja Individu Direktur Utama RS UPT Vertikal dan Kepala Balai * Indikator Kinerja Terpilih
Langkah pertama dalam tahap analisis data adalah tim pembandingan harus menentukan
apakah data tersebut perlu mendapatkan penyesuaian risiko. Penyesuaian risiko adalah
sebuah alat statistik yang menghitung perbedaan (variation) dalam populasi. Sebagai
contoh, sebuah RS dapat menggunakan penyesuaian risiko untuk menunjukkan bahwa
sebuah perbandingan kinerja antara dua penyedia adalah adil, walaupun pada
kenyataannya, satu kelompok RS mempunyai beban sebagian besar pasien lansia dengan
beberapa kondisi kronis, sementara RS lainnya memiliki beberapa kasus yang tidak begitu
kurang parah. Ketika memeriksa penggunaan sumber daya dan hasil kesehatan yang
terkait dengan kedua penyedia layanan ini, maka dengan penyesuaian risiko akan
memungkinkan RS untuk memperhitungkan perbedaan antara kedua penyedia layanan
tersebut.
– Pembatasan (restriction): Metode ini melibatkan pengeculian (exclusion) terhadap
pasien tertentu dari sebuah analisis. Meskipun hal ini memastikan adanya populasi
yang lebih homogen, namun hal ini dapat menyebabkan kekhawatiran tentang
ukuran sampel yang kecil.

– Stratifikasi (stratification): Stratifikasi melibatkan pembagian data menjadi beberapa

kelompok kecil. Contohnya adalah mengelompokkan data yang ditentukan
berdasar kelompok usia di mana angka kematian adalah hasil yang diminati. Ketika
organisasi menggunakan stratifikasi untuk melakukan penyesuaian risiko, maka RS
harus mempertimbangkan untuk melakukan stratifikasi ukuran menjadi satu atau
dua kategori faktor risiko utama, seperti usia, jenis kelamin, atau pasien dengan
diabetes dan pasien tanpa diabetes.
• Regresi multivariabel (multivariable regression): Pada kasus tertentu, stratifikasi tidak
dimungkinkan untuk digunakan karena metode ini hanya dapat digunakan untuk
menangani sedikit variabel pada satu waktu. Regresi multivariabel melibatkan
penggunaan model statistik, seperti teknik regresi logistik, untuk menyesuaikan
beberapa faktor risiko pasien. Seperti misalnya, sebuah RS dapat menggunakan
regresi multivariabel saat RS melakukan analisis keefektifan dari sebuah program
manajemen gagal jantung dan dapat menyesuaikan beberapa faktor pasien,
termasuk usia, jenis kelamin, berat badan, etnisitas, diet, dan faktor lainnya. Regresi
multivariabel memainkan peran sentral dalam begitu banyak strategi penyesuaian
risiko. Dengan menggunakan paket perangkat lunak statistik, hal ini bisa sangat
membantu saat RS melakukan jenis analisis ini.
• Salah satu jenis penyesuaian risiko yang sering digunakan adalah penyesuaian campuran
kasus. Metode ini memungkinkan RS melakukan sebuah perbandingan yang valid antara
data hasil dalam satu RS atau antar RS. Dalam penyesuaian campuran kasus ini, semua
faktor risiko yang relevan dan signifikan secara statistik (prediktor hasil yang dinginkan)
diidentifikasi dengan menggunakan data dari pasien di semua unit pelayanan di RS. Berbagai
faktor risiko kemudian dikelompokkan dan digunakan untuk membuat sebuah model statistik
yang memprediksi hasilnya. Prediksi tersebut digunakan untuk menghitung tingkat hasil yang
diharapkan untuk sebuah RS keseluruhan. Langkah terakhir adaah membandingkan tingkat
hasil yang diharapkan dari setiap unit pelayanan dengan tingkat hasil pengamatan
sebenarnya untuk mengevaluasi apakah hasil pengamatan lebih besar dari atau kurang dari
yang diharapkan, dengan mengingat pengalaman pasien di semua unit . Sebuah Rasio
Mortalitas Standar dapat digunakan; namun demikian, ada metode-metode lain yang bisa
digunakan.
Standar PMKP 7

Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen
rumah sakit lebih baik
instrumen 13-14 Maret 2018 65
 Elemen penilaian PMKP 7 Telusur Skor

1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen data 10 TL

termasuk keamanan, kerahasiaan - -
manajemen data yang meliputi a) data internal dan eksternal serta 0 TT
sampai dengan c) yang ada di benchmark data
(TKRS 11 EP 1/kriteria pemilihan
maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP indikator)
2.1 ) (R)

2. Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti rapat tentang koordinasi 10 TL

organisasi lainnya melakukan
koordinasi dengan unit pelayanan
dalam pengumpulan data (D,W)
Komite/Tim PMKP dengan unit 5 TS
pelayanan dalam pengumpulan data
di unit pelayanan dan pelaporannya
0 TT
(lihat TKRS 11 EP 2)
W • Komite PMKP
• Unit pelayanan
• Penanggungjawab data unit kerja
• IT
instrumen 13-14 Maret 2018 66
 Elemen penilaian PMKP 7 Telusur Skor

3. RS telah melakukan pengumpulan D Bukti hasil pengumpulan data dan 10 TL

data dan informasi untuk mendukung
asuhan pasien, manajemen RS,
pengkajian praktik profesional serta
program PMKP secara menyeluruh
(D,W)
4. Kumpulan data dan informasi
disampaikan kepada badan diluar RS
sesuai peraturan dan perundangan-
undangan. (D,W)
informasi yang meliputi indikator area 5 TS
klinis, manajemen, sasaran 0 TT
keselamatan pasien, insiden
keselamatan pasien, dan tingkat
kepatuhan DPJP terhadap PPK
W • Komite PMKP
• Komite medis
• Penanggungjawab data unit kerja
D Bukti publikasi data ke luar RS 10 TL
(12 indikator kemkes melalui 5 TS
sismadak)
0 TT
W Komite PMKP

instrumen 13-14 Maret 2018 67

Elemen penilaian PMKP 7 Telusur Skor

5. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang 1 TL

benchmark (tolok ukur) 0 TS
berkontribusi terhadap data 5 TT
database ekternal W 0
(12 indikator kemkes
dengan menjamin melalui sismadak)
keamanan dan
• Direktur RS
kerahasiaan (D,W) • Komite PMKP

instrumen 13-14 Maret 2018 68

Standar PMKP 7.1
• Analisis data merupakan salah satu kegiatan
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan
manajemen rumah sakit

instrumen 13-14 Maret 2018 69

 Elemen penilaian PMKP 7.1 Telusur Skor

1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen data 10 TL

Lihat PMKP 2.1 - -
analisis data yang meliputi a) sampai 0 TT
dengan b) yang ada di maksud dan
tujuan (R)

2. RS telah melakukan pengumpulan D Bukti pengumpulan, analisis dan 10 TL

rencana perbaikannya 5 TS
data, analisis dan menyediakan
• Komite PMKP
0 TT
informasi yang berguna untuk
W • Penanggungjawab data unit
mengidentifikasi kebutuhan untuk • Staf SIM-RS
perbaikan (D,W)

instrumen 13-14 Maret 2018 70

 Elemen penilaian PMKP 7.1 Telusur Skor

3. Analisis data telah dilakukan dng D Bukti analisis data dengan 10 TL

menggunakan metode dan teknik- 5 TS
menggunakan metode dan teknik2 teknik statistik Run chart/control chart/ 0 TT
W pareto/Bar diagram
statistik, sesuai kebutuhan (D,W)
• Komite PMKP
• Penanggungjawab data unit
4. Analisa data telah dilakukan dng D Bukti pelaksanaan tentang analisis data 10 TL
meliputi:
melakukan perbadingan dari waktu ke 1) Analysis trend
5 TS
2) Perbandingan dengan data eksternal 0 TT
waktu di dalam RS, dengan melakukan
atau RS lain
perbandingan database eksternal dari 3) Perbandingan dengan standar
RS sejenis atau data 4) Perbandingan dengan praktik terbaik

nasional/internasional, dan melakukan W • Direktur RS

perbandingan dengan standar dan • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
praktik terbaik berdasarkan referensi • Komite PMKP
instrumen 13-14 Maret 2018 71
terkini (D,W) • Penanggungjawab data unit
 Elemen penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor

5. Pelaksana analisis data yaitu staf D Bukti sertifikat pelatihan Komite/Tim PMKP 10 TL
dan penanggung jawab data unit dan 5 TS
komite/tim PMKP dan penanggung jawab pengalaman kerja 0 TT
(Lihat PMKP 7)
data di unit pelayanan/kerja sudah
W
mempunyai pengalaman, pengetahuan dan
Komite/Tim PMKP
keterampilan yang tepat sehingga dapat
Penanggungjawab data unit
berpartisipasi dalam proses tersebut dengan
baik. (D,W)

D 1) Bukti laporan hasil analisis data 10 TL

6. Hasil analisis data telah disampaikan
2) Bukti laporan hasil analisis data
kepada Direktur, para kepala bidang/divisi disampaikan kepada Direktur, kepala 5 TS
bidang dan kepala unit 0 TT
dan kepala unit untuk ditindaklanjuti. (D,W) 3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan
. W Direktur/kepala bidang/divisi
Kepala unit
instrumenKomite
13-14 Maret PMKP
2018 72
10 mei 2017