BLUD RS.

PROSEDUR PENANGANAN PERSISTENSI GIGI

SEKARWANGI
Jln Siliwangi no 49 No.Dokumen No.Revisi. Halaman
Cibadak – Sukabumi 1/1
Tanggal terbit Ditetapkan
Direktur
PROSEDUR
TETAP

dr.Hendrawan Dwijanto,Sp. OG
NIP. 19680604 199903 1 004
1. Pengertian 1.1. Persistensi gigi adalah sulung yang belum
tanggal, sedang gigi tetap pengganti telah
tumbuh
2. Tujuan 2.1. Sebagai acuan dalam penanganan diagnosa
dan therapi peristensi gigi
3. Kebijakan. 3.1. Standar Pelayanan Medis IDI.
3.2.
4. Prosedur 4.1 Kriteria persiapan :
4.1.1 Pasien yang datang ke poliklinik gigi
dan mulut harus membawa kartu status
yang sudah ada tanda
pelunasan/stempel dari keuangan
4.1.2 Pasien dipanggil dan dipersilahkan
duduk di dental chair senyaman
mungkin untuk pasien dan operator
4.2 Penatalaksanaan :
4.2.1 Anamnesa
4.2.2 Pemeriksaan fisik
4.2.2.1 Ekstra oral : tidak ada
kelainan
4.2.2.2 Intra oral
4.2.2.2.1 Terlihat gigi sulung
belum tanggal,
sedangkan gigi tetap
pengganti telah
tumbuh.
4.2.2.2.2 Gigi sulung kadang
goyang kadang tidak
4.2.3 Pemeriksaan penunjang
4.2.4 Perawatan
5. Unit Terkait 5.1 Rekam Medis
5.2 Instalasi Rawat Jalan
 BLUD RS. PROSEDUR PENANGANAN PERIODONTITIS
SEKARWANGI KARENA GANGREN PULPA
Jln Siliwangi no 49 No.Dokumen No.Revisi. Halaman
Cibadak – Sukabumi 1/1
Tanggal terbit Ditetapkan
Direktur
PROSEDUR
TETAP

dr.Hendrawan Dwijanto,Sp. OG
NIP. 19680604 199903 1 004
1. Pengertian 1.1. Periodontitis karena peradangan jaringan
periodontium yang lebih dalam yang
merupakan lanjutan dari peradangan gingival
2. Tujuan 2.1. Sebagai acuan dalam penanganan diagnosa
dan therapi periodontitis karena ganggren pulpa
3. Kebijakan. 3.1. Standar Pelayanan Medis IDI.
3.2.
4. Prosedur 4.1 Kriteria persiapan :
4.1.1 Pasien yang datang ke poliklinik gigi dan
mulut harus membawa kartu status yang
sudah ada tanda pelunasan/stempel dari
keuangan
4.1.2 Pasien dipanggil dan dipersilahkan
duduk di dental chair senyaman
mungkin untuk pasien dan operator
4.2 Penatalaksanaan :
4.2.1 Anamnesa
4.2.2 Pemeriksaan fisik
4.2.2.1 Ekstra oral : tidak ada
kelainan
4.2.2.2 Intra oral :
4.2.2.2.1Gigi non vital/karies(+)
4.2.2.2.2Tes sonda ( - ),
perkusi(+) , tekan (+),
thermal (-),palpasi (-)
4.2.3 Pemeriksaan penunjang : Dental
rontgen foto
4.2.4 Perawatan :
4.2.4.1 Pencabutan gigi penyebab
4.2.4.2 Antibiotika, analgesik, anti
inflamasi
4.2.4.3 Obat kumur
4.2.5 Perawatan :
4.2.5.1 DHE meliputi pemberian
disclosing solution, teknik dan
cara membersihkan gigi ( sikat
gigi,flossing ), pengendalian
plak dirumah, pola makan
( jenis, frekwensi, komposisi,
konsistensi makanan )
menghilangkan kebiasaan
buruk, anjuran kunjungan
berkala, anjuran perawatan gigi
rutin
 BLUD RS. PROSEDUR PENANGANAN PERIODONTITIS
SEKARWANGI KARENA GANGREN PULPA
Jln Siliwangi no 49 No.Dokumen No.Revisi. Halaman
Cibadak – Sukabumi 1/1
Tanggal terbit Ditetapkan
Direktur
PROSEDUR
TETAP

dr.Hendrawan Dwijanto,Sp. OG
NIP. 19680604 199903 1 004
4.2.6 Perawatan :
4.2.6.1 DHE meliputi pemberian
disclosing solution, teknik dan
cara membersihkan gigi
( sikat gigi,flossing ),
pengendalian plak dirumah,
pola makan ( jenis, frekwensi,
komposisi, konsistensi
makanan ) menghilangkan
kebiasaan buruk, anjuran
kunjungan berkala, anjuran
perawatan gigi rutin
4.2.6.2 Pemberian resep bilamana
diperlukan (kasus akut,
proteksi penyakit jantung )
4.2.6.3 Pemolesan
4.2.6.4 Scaling supra dan sub
gingival
4.2.6.5 Root planning
4.2.6.6 Koreksi restorasi
4.2.6.7 Menumpat karies servikal
4.2.6.8 Penyesuaian oklusi
sederhana bila perlu
4.2.6.9 Melakukan splin sementara
bila perlu
4.2.6.10 Pemberian obat kumur
4.2.6.11 Pemberian topical anestesi
pada kasus hipersensitives
4.2.6.12 Evaluasi hari ke 5 - 7

5. Unit terkait 5.1 Rekam Medis

5.2 Instalasi Rawat Jalan
 BLUD RS. PROSEDUR PENANGANAN GIGI IMFAKSI
SEKARWANGI MOLAR 3
Jln Siliwangi no 49 No.Dokumen No.Revisi. Halaman
Cibadak – Sukabumi ½
Tanggal terbit Ditetapkan
Direktur
PROSEDUR
TETAP

dr.Hendrawan Dwijanto,Sp. OG
NIP. 19680604 199903 1 004
1. Pengertian 1.1. Gigi impaksi adalah gigi yang mengalami
kesukaran / kegagalan erupsi, yang disebabkan
oleh malposisi, kekurangan tempat atau dihalang-
halangi oleh gigi lain, tertutup tulang yang tebal
dan/atau jaringan lunak di sekitarnya.
2. Tujuan 2.1. Sebagai acuan dalam penanganan diagnosa dan
therapi gigi impaksi molar 3
3. Kebijakan. 3.1. Standar Pelayanan Medis IDI.
3.2.
4. Presedur 4.1 Kriteria persiapan :
4.1.1 Pasien yang datang ke poliklinik gigi dan
mulut harus membawa kartu status yang
sudah ada tanda pelunasan/ stempel dari
keuangan
4.1.2 Pasien dipanggil dan dipersilahkan duduk
di dental chair senyaman mungkin untuk
pasien dan operator
4.2 Penatalaksanaan :
4.2.1 Anamnesa
4.2.2 Pemeriksaan fisik
4.2.2.1 Ekstra oral :
4.2.2.1.1 Asimetri wajah (+/-)
4.2.2.1.2 Kadang kadang disertai
trismus
4.2.2.2 Intra oral :
4.2.2.2.1 Dalam keadaan impaksi
dapat terlihat sebagian/
seluruh mahkota gigi.
 BLUD RS. PROSEDUR PENANGANAN GIGI INFAKSI
SEKARWANGI MOLAR 3
Jln Siliwangi no 49 No.Dokumen No.Revisi. Halaman
Cibadak – Sukabumi 2/2
Tanggal terbit Ditetapkan
Direktur
PROSEDUR
TETAP

dr.Hendrawan Dwijanto,Sp. OG
NIP. 19680604 199903 1 004
4.2.2.2.2 Pada fase akut dapat
terlihat tanda tanda
radang.
4.2.2.2.3 Pada fase kronis tidak
selalu terlihat tanda
radang
4.2.3 Pemeriksaan penunjang : Dental
rontgen foto, panoramik foto
4.2.4 Perawatan
4.2.4.1 Odontektomi
4.2.4.2 Antobiotika,analgesik,anti
inflamasi
4.2.4.3 Obat kumur
5. Unit Terkait 5.1 Rekam Medis
5.2 Instalasi Rawat Jalan
 BLUD RS. PROSEDUR PENANGANAN PERIKORONITIS
SEKARWANGI
Jln Siliwangi no 49 No.Dokumen No.Revisi. Halaman
Cibadak – Sukabumi ½
Tanggal terbit Ditetapkan
Direktur
PROSEDUR
TETAP

dr.Hendrawan Dwijanto,Sp. OG
NIP. 19680604 199903 1 004
1. Pengertian 1.1 Perikoronitis adalah gangguan rasa sakit akibat
adanya radang akut yang terjadi pada jaringan
sekitar mahkota gigi yang dalam proses
pertumbuhan atau mengalami kesulitan dalam
proses pertumbuhan gigi molar 3
2. Tujuan 2.1. Sebagai acuan dalam penanganan diagnosa
dan therapi perikoronitis
3. Kebijakan. 3.1. Standar Pelayanan Medis IDI.
3.2.
4. Prosedur 4.1 Kriteria persiapan :
4.1.1 Pasien yang datang ke poliklinik gigi dan
mulut harus membawa kartu status yang
dudah ada tanda pelunasan/ stempel
dari keuangan
4.1.2 Pasien dipanggil dan dipersilahkan
duduk di dental chair senyaman mungkin
untuk pasien dan operator
4.2 Penatalaksanaan :
4.2.1 Anamnesa
4.2.2 Pemeriksaan fisik :
4.2.2.1 Ekstra oral :
4.2.2.1.1.Trismus +/ -
4.2.2.1.2. Pembengkakan +/ -
4.2.2.2 Intra oral :
4.2.2.2.1 Pembengkakan
mukosa, kadang
kadang disertai
ginggivitis setempat
dan operkulitis.
4.2.2.2.2 Nyeri tekan +
4.2.2.2.3 Poket periodontal +
4.2.2.2.4 Karies -
 BLUD RS. PROSEDUR PENANGANAN PERIKORONITIS
SEKARWANGI
Jln Siliwangi no 49 No.Dokumen No.Revisi. Halaman
Cibadak – Sukabumi 2/2
Tanggal terbit Ditetapkan
Direktur
PROSEDUR
TETAP

dr.Hendrawan Dwijanto,Sp. OG
NIP. 19680604 199903 1 004
4.2.3 Pemeriksaan penunjang
4.2.4 perawatan :
4.2.4.1 Operkulektomi /Scaling
/Ekstraksi
4.2.4.2 Antibiotika,analgetik
4.2.4.3 Obat kumur
5. Unit Terkait 5.1 Instalasi Rekam Medis
5.2 Instalasi Rawat Jalan
 BLUD RS. PROSEDUR PENANGANAN ABSES SUB
SEKARWANGI GINGIVAL
Jln Siliwangi no 49 No.Dokumen No.Revisi. Halaman
Cibadak – Sukabumi ½
Tanggal terbit Ditetapkan
Direktur
PROSEDUR
TETAP

dr.Hendrawan Dwijanto,Sp. OG
NIP. 19680604 199903 1 004
1. Pengertian 1.1. Abses Sub Gingival adalah gangguan rasa
sakit akibat adanya pembengkakan pada
gingival.
2. Tujuan 2.1. Sebagai acuan dalam penanganan diagnosa
dan therapi Abses Sub Gingival
3. Kebijakan. 3.1. Standar Pelayanan Medis IDI.
3.2.
4. Prosedur 4.1 Kriteria persiapan :
4.1.1 Pasien yang datang ke poliklinik gigi dan
mulut harus membawa kartu status yang
sudah ada tanda pelunasan/ stempel dari
keuangan
4.1.2 Pasien dipanggil dan dipersilahkan duduk
didental chair senyaman mungkin untuk
pasien dan operator
4.2 Penatalaksanaan :
4.2.1 Anamnesa
4.2.2 Pemeriksaan fisik
4.2.2.1 Ekstra oral : tidak adanya
pembengkakan
4.2.2.2 Intra oral :
4.2.2.2.1 Pembengkakan
pada gingival
4.2.2.2.2 Nyeri tekan – ( +/-)
4.2.2.2.3 Fluktuasi +
4.2.2.2.4 Gigi penyebab
dalam keadaan
periodonitis
4.2.2.2.5 Pus terlokalisir
sekitar gingival
4.2.3 Pemeriksaan penunjang : Dental
rontgen foto
 BLUD RS. PROSEDUR PENANGANAN ABSES SUB
SEKARWANGI GINGIVAL
Jln Siliwangi no 49 No.Dokumen No.Revisi. Halaman
Cibadak – Sukabumi 2/2
Tanggal terbit Ditetapkan
Direktur
PROSEDUR
TETAP

dr.Hendrawan Dwijanto,Sp. OG
NIP. 19680604 199903 1 004
4.2.4 Perawatan :
4.2.4.1 Drainase
4.2.4.2 Ekstraksi gigi penyebab
4.2.4.3 Antibiotika, analgetik, anti
imflamasi
5. Unit Terkait 5.1 Instalasi Rekam Medis
5.2 Instalasi Rawat Jalan
 BLUD RS. PROSEDUR PENANGANAN ABSES SUB
SEKARWANGI MUKOSA
Jln Siliwangi no 49 No.Dokumen No.Revisi. Halaman
Cibadak – Sukabumi 1/2
Tanggal terbit Ditetapkan
Direktur
PROSEDUR
TETAP

dr.Hendrawan Dwijanto,Sp. OG
NIP. 19680604 199903 1 004
1. Pengertian 1.1. Abses Sub Mukosa adalah gangguan rasa sakit
akibat adanya pus yang sudah menembus
jaringan periosteum dan terlokalisir dibawah
lipatan mukobukal
2. Tujuan 2.1. Sebagai acuan dalam penanganan diagnosa
dan therapi Abses Sub Mukosa
3. Kebijakan. 3.1. Standar Pelayanan Medis IDGI.
3.2.
4. Presedur 4.1 Kriteria persiapan :
4.1.1. Pasien yang datang ke poliklinik gigi dan
mulut harus membawa kartu status yang
sudah ada tanda pelunasan/ stempel
dari keuangan
4.1.2 Pasien dipanggil dan dipersilahkan
duduk di dental chair senyaman
mungkin untuk pasien dan operator
4.2 Penatalaksanaan :
4.2.1 Anamnesa
4.2.2 Pemeriksaan fisik
4.2.2.1 Ekstra oral :
4.2.2.1.1 Asimetri wajah
4.2.2.1.2 Tanda tanda radang +
4.2.2.1.3 Fluktuasi –
4.2.2.1.4 Kelenjar limphe
membesar, nyeri
tekan +
4.2.2.1.5 Fluktuasi (-/+)
4.2.2.2 Intra oral :
4.2.2.2.1 Gigi penyebab dalam
keadaan periodontitis
akut
 BLUD RS. PROSEDUR PENANGANAN ABSES SUB
SEKARWANGI MUKOSA
Jln Siliwangi no 49 No.Dokumen No.Revisi. Halaman
Cibadak – Sukabumi 2/2
Tanggal terbit Ditetapkan
Direktur
PROSEDUR
TETAP

dr.Hendrawan Dwijanto,Sp. OG
NIP. 19680604 199903 1 004
4.2.2.2.2 Lipatan mukobukal
terangkat dan agak
kemerahan
4.2.2.2.3 Fluktuasi
4.2.3 Pemeriksaan penunjang :
4.2.3.1 Dental rontgen foto
4.2.3.2 Panoramik foto (bila perlu)
4.2.4 Perawatan :
4.2.4.1 Ekstraksi gigi penyebab
4.2.4.2 Insisi intra oral
4.2.4.3 Antibiotika, anlgetik, anti inflamasi
5. Unit Terkait 5.1 Rekam Medis
5.2 Instalasi Rawat Jalan
BLUD RS. PROSEDUR PENANGANAN GINGIVITIS
SEKARWANGI
Jln Siliwangi no 49 No.Dokumen No.Revisi. Halaman
Cibadak - Sukabumi ½
Tanggal terbit Ditetapkan
Direktur
PROSEDUR
TETAP

dr.Hendrawan Dwijanto,Sp. OG
NIP. 19680604 199903 1 004
1. Pengertian Gingivitis adalah gangguan yang terjadi pada
gingiva akibat adanya peradangan kronis pada
gingiva yang dapat memberikan gejala akut dan
kronis
2. Tujuan Sebagai acuan dalam penanganan diagnosa dan
therapi gingivitis
3. Kebijakan. 3.1. Standar Pelayanan Medis IDI.
3.2.
4. Presedur 4.1 Kriteria persiapan :
4.1.1 Pasien yang datang ke poliklinik gigi dan
mulut harus membawa kartu status yang
sudah ada tanda pelunasan/ stempel
dari keuangan
4.1.2 Pasien dipanggil dan dipersilahkan
duduk di dental chair senyaman mungkin
untuk pasien dan operator
4.2 Penatalaksanaan
4.2.1 Anamnesa
4.2.2 Pemeriksaan fisik :
4.2.2.1 Ekstra oral : tidak ada
kelainan
4.2.2.2 Intra oral :
4.2.2.2.1 Akut : rasa sakit
gingiva mudah
berdarah, gingiva
membengkak,
warna merah
dengan permukaan
halus dan mengkilap
4.2.2.1.2. Kronis : tidak terasa
sakit dan gingiva
merah kebiruan
4.3 Pemeriksaan penunjang : -
 BLUD RS. PROSEDUR PENANGANAN GINGIVITIS
SEKARWANGI
Jln Siliwangi no 49 No.Dokumen No.Revisi. Halaman
Cibadak – Sukabumi 2/2
Tanggal terbit Ditetapkan
Direktur
PROSEDUR
TETAP

dr.Hendrawan Dwijanto,Sp. OG
NIP. 19680604 199903 1 004
4.3.1 Perawatan :
4.3.1.1 Scaling
4.3.1.2 Kuretase
4.3.1.3 Obat kumur
5. Unit Terkait 5.1 Instalasi Rekam Medis
5.2 Instalasi Rawat Jalan
BLUD RS. PROSEDUR PENANGANAN PERIODONTITIS
SEKARWANGI
Jln Siliwangi no 49 No.Dokumen No.Revisi. Halaman
Cibadak – Sukabumi ½
Tanggal terbit Ditetapkan
Direktur
PROSEDUR
TETAP

dr.Hendrawan Dwijanto,Sp. OG
NIP. 19680604 199903 1 004
1. Pengertian 1.1. Periodontitis adalah gangguan rasa sakit pada
gigi sehubungan dengan adanya radang
jaringan periodontal dan tulang alveolar
2. Tujuan 2.1. Sebagai acuan dalam penanganan therapy
Periodontitis
3. Kebijakan 3.1. Standar Pelayanan Medis IDI.
3.2.
4. Prosedur 4.1 Kriteria persiapan :
4.1.1 Pasien yang dating ke poliklinik gig dan
mulut harus membawa kartu status yang
sudah ada tanda tangan pelunasan /
stempel dari keuangan.
4.1.2 Pasien dapat dipanggil dan dipersilahkan
duduk di dental chair senyaman mungkin
untuk pasien dan operator.
4.2 Penatalaksanaan:
4.2.1 Anamnesa
4.2.2 Pemeriksaan fisik
4.2.2.1. Ekstra oral : tidak ada kelainan
4.2.2.2. Intra oral :
4.2.2.2.1. Gusi kemerahan dan
tidak mengkilap, terdapat
poket yang dalam,
kadang kadang disertai
gigi goyang.
4.2.2.2.2. Sondasi +, tes tekan +,
tes perkusi+, tes palpasi+
gigi non vital
4.3 Pemeriksaan penunjang : Dental rontgen foto

BLUD RS. PROSEDUR PENANGANAN PERIODONTITIS

SEKARWANGI
Jln Siliwangi no 49 No. Dokumen No. Revisi Halaman
Cibadak – Sukabumi 2/2
Tanggal terbit Ditetapkan
Direktur
PROSEDUR
TETAP

dr.Hendrawan Dwijanto,Sp. OG
NIP. 19680604 199903 1 004
4.3.1 Perawatan :
4.3.1.1 Antibiotika
4.3.1.2 Analgetika
4.3.1.3 Anti inflamasi
4.3.1.4 Scaling
4.3.1.5 Kuretase
4.3.1.6 Extraksi
5. Unit Terkait 5.1 Instalasi Rekam Medis
5.2 Instalasi Rawat Jalan
 BLUD RS. PROSEDUR PENANGANAN PULPITIS AKUT
SEKARWANGI
 Jln Siliwangi no 49 No. Dokumen No. Revisi Halaman
Cibadak – Sukabumi ½
Tanggal terbit Ditetapkan
Direktur
PROSEDUR
TETAP

dr.Hendrawan Dwijanto,Sp. OG
NIP. 19680604 199903 1 004
1. Pengertian 1.1. Pulpitis akut adalah gangguan rasa sakit pada
gigi sehubungan dengan adanya kerusakan
jaringa keras gigi yang telah mencapai pulpa
atau pulpa masih dilapisi dinding tips sehingga
terjadi inflamasi akut pada pulpa gigi.
2. Tujuan 2.1. Sebagai acuan dalam penanganan diagnosa
dan therapy pulpitis akut
3. Kebijakan 3.1. Standar Pelayanan Medis IDI
4. Prosedur 4.1 Kriteria persiapan :
4.1.1. Pasien yang datang ke poliklinik gigi dan
mulut harus membawa kartu status yang
sudah ada tanda pelunasan / stempel
dari keuangan
4.1.2. Pasien dipanggil dan dipersilahkan
duduk di dental chair senyaman mungkin
untuk pasien dan operator
4.2 Penatalaksanaan :
4.2.1. Anamnesa
4.2.2. Pemeriksaan fisik
4.2.2.1. Ekstra oral : tidak kelainan
4.2.2.2. Intra oral :
4.2.2.2.1. Adanya karies
media/profunda
fraktura denty, abrasi
4.2.2.2.2. Sondasi +, tes
tekanan-, tes perkusi -,
tes palpasi -, tes
termal +.
4.3 Pemeriksaan penunjang : Dental rontgen foto

BLUD RS. PROSEDUR PENANGANAN PULPITIS AKUT

SEKARWANGI
Jln Siliwangi no 49 No. Dokumen No. Revisi Halaman
Cibadak – Sukabumi 2/2
 Tanggal terbit Ditetapkan
Direktur
PROSEDUR
TETAP

dr.Hendrawan Dwijanto,Sp. OG
NIP. 19680604 199903 1 004
4.3.1 Perawatan :
4.3.1.1 Gigi anterior dilakukan
pulpektomi vital.
4.3.1.2 Gigi posterior dilakukan
mumifikasi pulpa.
5. Unit Terkait 5.1 Instalasi Rekam medis
5.2 Instalasi Rawat Jalan

BLUD RS. PROSEDUR PENANGANAN HIPEREMI PULPA

SEKARWANGI
Jln Siliwangi no 49 No. Dokumen No. Revisi Halaman
Cibadak – Sukabumi ½
 Tanggal terbit Ditetapkan
Direktur
PROSEDUR
TETAP

dr.Hendrawan Dwijanto,Sp. OG
NIP. 19680604 199903 1 004
1. Pengertian 1.1. Hiperemi pulpa adalah gangguan rasa sakit
pada gigi sehubungan dengan adanya proses
kerusakan jaringan keras gigi dan diikuti
terjadinya tahap awal inflamasi pulpa, yaitu
vasodilatasi pembuluh darah pulpa.
2. Tujuan 2.1. Sebagai acuan dalam penanganan diagnosa
dan therapy hiperemi pulpa.
3. Kebijakan 3.1. Standar Pelayanan Medis IDI
3.2.PDGI
4. Prosedur 4.1. Kriteria persiapan :
4.1.1. Pasien yang dating ke poliklinik gigi dan
mulut harus membawa kartu status yang
sudah ada tanda tangan pelunasan /
stempel dari keuangan
4.1.2. Pasien dipanggil dan dipersilahkan
duduk di dental chair senyaman mungkin
untuk pasien dan operator .
4.2. Penatalaksanaan :
4.2.1. Anamnesa
4.2.2. Pemeriksaan fisik
4.2.2.1. Ekstra oral : tidak ada kelainan
4.2.2.2. Intra oral :
4.2.2.2.1. Infeksi : karies media,
fraktur dentis, abrasi
4.2.2.2.2. Sondasi(+): karies
Media,sakit (-), bila
rangsang dihilangkan -
4.2.2.2.3. Perkusi -, tekanan -,
palpasi -, tes termal +

BLUD RS. PROSEDUR PENANGANAN HIPEREMI PULPA

SEKARWANGI
Jln Siliwangi no 49 No. Dokumen No. Revisi Halaman
Cibadak – Sukabumi 2/2
 Ditetapkan
Direktur
PROSEDUR
TETAP

dr.Hendrawan Dwijanto,Sp. OG
NIP. 19680604 199903 1 004
4.4 Pemeriksaan penunjang : Dental rontgen foto
( bila perlu)
4.3.1 Perawatan :
4.3.1.1 Preparasi kavitas, dibersihkan
dan desinfeksi
4.3.1.2 Isolasi gigi yang bersangkutan
4.3.1.3 Kavitas ditumpat sementara
(eugenol + dentorit )
4.3.1.4 Satu minggu kemudian pasien
disuruh kembali untuk tumpatan
tetap
5. Unit Terkait 5.1 Instalasi Rekam Medis
5.2 Instalasi Rawat Jalan

BLUD RS. PROSEDUR TINDAKAN ODONTEKTOMI

SEKARWANGI
Jln Siliwangi no 49 No. Dokumen No. Revisi Halaman
Cibadak – Sukabumi ½
 Tanggal terbit Ditetapkan
Direktur
PROSEDUR
TETAP

Dr.Hendrawan Sp OG
NIP
1. Pengertian 1.1. Odontektomi adalah ekstraksi gigi atau
beberapa gigi dengan tindakan bedah melalui
pembuatan flap mukoperiosteal, pengambilan
tulang yang menutupi gigi dan separasi gigi
2. Tujuan 2.1. Sebagai acuan dalam penanganan diagnosa
dan therapy ododntektomi
3. Kebijaksanaan 3.1. Standar Pelayanan Medis IDI
4. Prosedur 4.1. Kriteria persiapan :
4.1.1. Persiapan alat untuk ondotektomi
4.1.2. Persiapan pasien :
4.1.2.1. Pasien yang datang ke poliklinik
gigi dan mulut harus membawa
kartu status yang sudah ada
anda pelunasan dan stempel
dari keuangan.
4.1.2.2. Pasien yang dipanggil dan
dipersilahkan duduk di dental
chair senyaman mungkin untuk
pasien dan operator
4.2. Penatalaksanaan :
4.2.1. Tindakan aseptic ekstra oral dan intra
oral dengan bethadine 10%.
4.2.2. Dilakukan anestesi local dengan
menggunakan pehacain secara blok
anestesi dan infiltrasi bukal
4.2.3. Muka pasien ditutup dengan duk
berlubang steril kecuali daerah operasi
4.2.4. Dilakukan insisi mukoperiosteal
berbentuk trapezium di sekitar gigi
4.2.5. separasi tulang dengan jaringan mukosa
dengan rasparatorium

BLUD RS. PROSEDUR TINDAKAN ODONTEKTOMI

SEKARWANGI
Jln Siliwangi no 49 No. Dokumen No. Revisi Halaman
Cibadak – Sukabumi 2/2
 Tanggal terbit Ditetapkan
Direktur
PROSEDUR
TETAP

dr.Hendrawan Dwijanto,Sp. OG
NIP. 19680604 199903 1 004
4.2.6. Memisahkan jaringan tulang alveolar
serta gigi di bagian bukal dan mesial,
untuk menghilangkan underentensi
dengan menggunakan bor fissure.
4.2.7. Mengeluarkan gigi dengan bein
4.2.8 Dilakukan spooling daerah operasi
dengan NaCL 0,9% + betadine sol 10%
4.2.9. Dilakukan hekting ( penjahitan )
4.2.10.Pembersihan daerah operasi
4.2.11.Instruksi post operasi dan pemberian
Resep

5. Unit Terkait 5.1 Instalasi Rekam Medis

5.2 Instalasi Rawat Jalan

BLUD RS. PROSEDUR TINDAKAN EKSTRAKSI GIGI

SEKARWANGI
Jln Siliwangi no 49 No. Dokumen No. Revisi Halaman
Cibadak – Sukabumi ½
 Tanggal terbit Ditetapkan
Direktur
PROSEDUR
TETAP

dr.Hendrawan Dwijanto,Sp. OG
NIP. 19680604 199903 1 004
1. Pengertian 1.1. Ekstraksi gig adalah tindakan pencabutanm
gigi atau beberapa gigi
2. Tujuan 2.1. Sebagai acuan dalam penanganan diagnosa
dan therapy ekstraksi gigi
3. Kebijakan 3.1. Standar Pelayanan Medis
3.2.
4. Prosedur 4.1 Kriteria persiapan :
4.1.1. Persiapan alat untuk ekstraksi gigi
4.1.2. Persiapan pasien
4.1.2.1. Pasien yang datang ke poliklinik
gigi dan mulut harus membawa
kartu status yang sudah ada
tanda pelunasan dan stempel
dari keuangan.
4.1.2.2. Pasien dipanggil dan
dipersilahkan duduk di dental
chair senyaman mungkin untuk
pasien operator
4.2. Penatalaksanaan :
4.2.1. tindakan aseptic intra oral dengan
betadine 10%.
4.2.2. Dilakukan anestesi local dengan
menggunakan pehacain secara blok
anestesi atau infiltrasi.
4.2.3. Setelah teranetesi dilakukan pelepasan
gingival yang melekat dengan
menggunakan bein, selanjutnya gigi
diungkit dengan bein pada baerah mesial
dan distal gigi.
4.2.4. Dilakukan luksasi arah buko-lingual atau
palato-bukal dengan menggunakan tang
cabut. Pada ekstraksi gigi anterior
ditambah dengan gerakan rotasi.

BLUD RS. PROSEDUR TINDAKAN EKSTRAKSI GIGI

SEKARWANGI
Jln Siliwangi no 49 No. Dokumen No. Revisi Halaman
Cibadak – Sukabumi 2/2
 Tanggal terbit Ditetapkan
Direktur
PROSEDUR
TETAP

dr.Hendrawan Dwijanto,Sp. OG
NIP. 19680604 199903 1 004
4.2.5. Setelah terasa goyang baru dilakukan
pencabutan.
4.2.6. Bekas luka pencabutan ditutup dengan
tampon dan kasa steril betadine.
4.2.7. Instruksi post ekstraksi dan pemberian
resep.
5.Unit Terkait 5.1 Instalasi Rekam Medis
5.2 Instalasi Rawat Jalan

BLUD RS. PROSEDUR TINDAKAN EKSTIRPASI

SEKARWANGI MUCOLELE
 Jln Siliwangi no 49 No. Dokumen No. Revisi Halaman
Cibadak – Sukabumi ½
Tanggal terbit Ditetapkan
Direktur
PROSEDUR
TETAP

dr.Hendrawan Dwijanto,Sp. OG
NIP. 19680604 199903 1 004
1. Pengertian 1.1. Ekstirpasi mucolele adalah pengangkatan kista
kelenjar liur yang berada di bibir.
2. Tujuan 2.1. Sebagai acuan dalam penanganan diagnosa
dan therapy ekstirpasi mucolele.
3. Kebijakan 3.1. Standar Pelayanan Medis IDI
3.2.
4. Prosedur 4.1. Kriteria persiapan :
4.1.1. Persiapan alat untuk ekstirpasi mucolele
4.1.2. Persiapan pasien :
4.1.2.1. Pasien yang datang ke poliklinik
gigi dan mulut harus membawa
kartu status yang sudah ada
tanda pelunasan dan stempel
dari keuangan.
4.1.2.2. Pasien dipanggil dan
dipersilahkan duduk di dental
chair senyaman mungkin untuk
pasien dan operator .
4.2. Penatalaksanaan :
4.2.1. Tindakan aseptic intra oral dengan
betadine 10%.
4.2.2. Dilakukan anestesi local secara sirkuler
dengan menggunakan pehacain
4.2.3. Setelah teranestesi dilakukan insisi
ditengah tengah mucolele dengan hati
hati agar tidak pecah, alternative lain
insisi dapat berbentuk elips.
4.2.4. dinding mucolele dipisahkan dari mukosa
dengan hati-hati.

BLUD RS. PROSEDUR TINDAKAN EKSTIRPASI

SEKARWANGI MUCOLELE
 Jln Siliwangi no 49 No. Dokumen No. Revisi Halaman
Cibadak – Sukabumi 2/2
Tanggal terbit Ditetapkan
Direktur
PROSEDUR
TETAP

dr.Hendrawan Dwijanto,Sp. OG
NIP. 19680604 199903 1 004
4.2.5. Mucolele diangkat dan juga jaringan
kelenjar. Apabila mucolele pecah,
bersihkan cairannya dan pisahkan atau
angkat kapsul yang tertinggal sampai
bersih.
4.2.5 Luka operasi dibersihkan dengan NacL
fisiologis, kemudian luka dijahit.
4.2.6 Instruksi post ekstrasi dan pemberian
resep.
5. Unit Terkait 5.1 Instalasi Rekam Medis
5.2 Instalasi Rawat Jalan
5.3 Instalasi Rawat Inap
 BLUD RS. PROSEDUR TINDAKAN PENGUMPATAN
SEKARWANGI AMALGAM
Jln Siliwangi no 49 No. Dokumen No. Revisi Halaman
Cibadak – Sukabumi 1/1
Tanggal terbit Ditetapkan
Direktur
PROSEDUR
TETAP

dr.Hendrawan Dwijanto,Sp. OG
NIP. 19680604 199903 1 004
1. Penegrtian 1.1. Penumpatan amalgam adalah penambalan
dengan bahan tambal amalgam terutama pada
gigi posterior.
2. Tujuan 2.1. Sebagai acuan dalam penanganan diagnosa
dan therapy penumpatan amalgam.
3. Kebijakan 3.1. Standar Pelayanan Medis IDI
3.2.
4. Prosedur 4.1. Kriteria persiapan :
4.1.1. Persiapan alat untuk amalgam
4.1.2. Persiapan Pasien
4.1.2.1 Pasien yang datang ke poliklinik
gigi dan mulut harus membawa
kartu status yang sudah ada
tanda pelunasan dan stempel
dari keuangan.
4.1.2.2. Pasien dipanggil dan
dipersilahkan duduk di dental
chair senyaman mungkin untuk
pasien dan operator.
4.2 Penatalaksanaan :
4.2.1 Ekskavasi jaringan karies
4.2.2. Prepasi kavitas
4.2.3. Pembersihan kavitas
4.2.4. Perlindungan pulpa
4.2.5. Penumpatan
4.2.6. Pemolesan
5. Unt Terkait 5.1 Instalasi Rekam Medis
5.2 Instalasi Rawat Jalan
BLUD RS. PROSEDUR TINDAKAN PEMBERSIHAN
SEKARWANGI KARANG GIGI
Jln Siliwangi no 49 No. Dokumen No. Revisi Halaman
Cibadak – Sukabumi 1/1
 Tanggal terbit Ditetapkan
Direktur
PROSEDUR
TETAP

dr.Hendrawan Dwijanto,Sp. OG
NIP. 19680604 199903 1 004
1. Pengertian 1.1. Pembersihan karang gigi adalah tindakan
pembuangan stain dan karang gigi ( scaling )
2. Tujuan 2.1. Sebagai acuan dalam penanganan diagnosa
dan therapy pembersihan karang gigi.
3. Kebijakan 3.1. Standar Pelayanan Medis IDI
3.2.
4. Prosedur 4.1. Kriteria persiapan
4.1.1. Persiapan alat untuk ekstraksi gigi
4.1.2. Persiapan pasien :
4.1.2.1. Pasien yang datang ke poliklinik
gigi dan mulut harus membawa
kartu status yamg sudah ada
tanda pelunasandan stempel
dari keuangan.
4.1.2.2. Pasien yang dipanggil dan
dipersilahkan duduk di dental
chair senyaman mungkin untuk
pasien dan operator.
4.2. Penatalaksanaan:
4.2.1. Tindakan aseptic intra oral dengan
betadine 10%.
4.2.2 Pembersihan karang gigi
4.2.3 Pembersihan stain
4.2.4 Pengolesan bahan aseptic betadine sol
10%
4.2.5 Asuhan pasca tindakan dan
pembersihan resep
5. Unit Terkait 5.1 Instalasi Rekam Medis
5.2 Instalasi Rawat Jalan
BLUD RS. PROSEDUR TINDAKAN PENUMPATAN RESIN
SEKARWANGI KOMPOSIT + LIGHT CURING
Jln Siliwangi no 49 No. Dokumen No. Revisi Halaman
Cibadak – Sukabumi 1/1
Tanggal terbit Ditetapkan
Direktur
PROSEDUR
TETAP

dr.Hendrawan Dwijanto,Sp. OG
NIP. 19680604 199903 1 004
1. Pengertian 1.1. Penumpatan resin komposit + light curing
adalah penambalan dengan bahan tambal
sewarna gigi yang pengerasannya
menggunkanan cahaya ultra violet
2. Tujuan 2.1. sebagai acuan dalam penanganan diagnosa
dan therapy penumpatan tesin komposit + light
curing
3. Kebijakan 3.1. Standar Pelayanan Medis IDI
3.2.
4. Prosedur 4.1. Kriteria persiapan
4.1.1. Persiapan alat untuk odontektomi
4.1.2. Persiapan pasien :
4.1.2.1. Pasien yang datang ke poliklinik
gigi dan mulut harus membawa
kartu status yang sudah ada t
anda pelunasan dan stempel
dari keuangan
4.1.2.2. Paien dipanggil dan
dipersilahkan duduk di dental
chair senyaman mungkin untuk
pasien dan operator
4.2. Penatalaksanaan :
4.2.1. Ekskavasi jaringan karies
4.2.2. Preparasi kavitas
4.2.3. Pembersihan kavitas
4.2.4. Perlindungan dentin, etsa dan bonding
4.2.5. Penumpatan
4.2.6. Penyinaran
4.2.7. Pemolesan
5. Unit Terkait 5.1 Rekam Medis
5.2 Instalasi Rawat Jalan

BLUD RS. PROSEDUR TINDAKAN ALVEOPLASTY

SEKARWANGI
Jln Siliwangi no 49 No. Dokumen No. Revisi Halaman
Cibadak – Sukabumi 1/1
Tanggal terbit Ditetapkan
Direktur
PROSEDUR
TETAP

dr.Hendrawan Dwijanto,Sp. OG
NIP. 19680604 199903 1 004
1. Pengertian 1.1. Alveoplasty adalah tindakan bedah untuk
memberi bentuk (contouring) processus
alveolaris
2. Tujuan 2.1. Sebagai acuan dalam penanganan diagnosa
dan therapi Alveoplasty
3. Kebijakan 3.1 S.tandar Pelayanan Medis IDI

4. Prosedur 4.1. Kriteria persiapan :

4.1.1. Persiapan alat untuk odontektomi
4.1.2. Persiapan pasien :
4.1.2.1. Pasien yang datang ke poliklinik
gigi dan mulut harus membawa
kartu status yang sudah ada
tanda pelunasan dan stempel
dari keuangan.
4.1.2.2. Pasien yang dipanggil dan
dipersilahkan duduk di dental
chair senyaman mungkin untuk
pasien dan operator.
4.2. Penatalaksanaan :
4.2.1. Tindakan aseptic dengan betadine 10 %
4.2.2. Anestesi local daerah yang akan dioperasi
4.2.3. Incisi, flap
4.2.4. Pembuangan tulang dan dihaluskan
4.2.5. Penjahitan
4.2.6. Asuhan pasca bedah dan pemberian Resep
5.Unit Terkait 5.1 Instalasi Rekam Medis
5.2 Instalasi Rawat Jalan
BLUD RS. PROSEDUR TINDAKAN PULPEKTOMI
SEKARWANGI
Jln Siliwangi no 49 No. Dokumen No. Revisi Halaman
Cibadak – Sukabumi 1/1
Tanggal terbit Ditetapkan
Direktur
PROSEDUR
TETAP

dr.Hendrawan Dwijanto,Sp. OG
NIP. 19680604 199903 1 004
1. Pengertian 1.1. Pulpektomi adalah tindakan pengangakatan
seluruhjaringan pulpa pada gigi dengan infeksi
pulpa gigi
2. Tujuan 2.1. Sebagai acuan dalam penanganan diagnosa
dan theraoi pulpektomi
3. Kebijakan 3.1. Standar Pelayanan Medis IDI
3.2.
4. Prosedur 4.1. Kriteria persiapan
4.1.1. Persiapan alat untuk pulpektomi
4.1.2. Persiapan pasien :
4.1.2.1. Pasien yang datang ke poliklinik
gigi dan mulut harus membawa
kartu status yang sudah ada
tanda pelunasan dan stempel
dari keuangan
 4.1.2.2. Pasien dipanggil dan
dipersilahkan duduk di dntal chair
senyaman mungkin untuk pasien
dan operator

BLUD RS. PROSEDUR TINDAKAN PULPEKTOMI

SEKARWANGI
Jln Siliwangi no 49 No. Dokumen No. Revisi Halaman
Cibadak – Sukabumi 1/1
Tanggal terbit Ditetapkan
Direktur
PROSEDUR
TETAP

dr.Hendrawan Dwijanto,Sp. OG
NIP. 19680604 199903 1 004
4.2. Penatalaksanaan :
4.2.1 Anestesi ( gigi dengan pulpa Vital )
4.2.2 Preparasi kavitas
4.2.3 Preparasi kamar pulpa
4.2.4. Preparasi saluran akar
4.2.5. Irigasi – keringkan
4.2.6. Peletakan desinfektans dengan kapas
kemudian tambal sementara
4.2.7. Pengikisan saluran akar
5. Unit Terkait 5.1 Instalasi Rekam Medis
5.2 Instalasi Rawat Jalan