NEUROSCIENCE SYNOPSIS I

ศาสตราจารย์ กิตติคุณ ดร.นพ. มีชัย ศรีใส

พญ. ธีรดา อัศวศักดิ์สกุล
ภาควิชากายวิภาคศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
มกราคม 6552
 1

DEVELOPMENT OF THE NERVOUS SYSTEM

1. BRAIN
1.1 Prosencephalon
1.1.1 Telencephalon  Cerebral hemisphere
 Deep telencephalic nuclei
1. Caudate nucleus
2. Lenticular nucleus - Putamen
- Globus pallidus
3. Amygdaloid nucleus (Amygdala)

1.1.2 Diencephalon  Epithalamus

1. Pineal body (Epiphysis)
2. Habenula
3. Habenular commissure
4. Posterior commissure
 (Dorsal) Thalamus
 Hypothalamus & Pituitary gland (Hypophysis)
 Ventral thalamus
1. Subthalamic nucleus
2. Zona incerta
3. Prerubral area (Field H. of Forel)

1.2 Mesencephalon  Level of superior colliculi

 Level of inferior colliculi

1.3 Rhombencephalon (Hindbrain)

1.3.1 Metencephalon  Pons
 Cerebellum
1.3.2 Myelencephalon  Medulla

2. SPINAL CORD
2.1 Roof plate
2.2 Alar plate  dorsal horn
2.3 Basal plate  ventral horn
2.4 Floor plate  ventral white commissure
 2

DERIVATIVES OF NEURAL, CREST

1. Cartilaginous elements
2. Pigmented cells e.g.) melanocytes
3. Schwann cells (Neurilemmal cells)
4. Chromaffin cells
5. Ganglion cells  Sensory ganglia  Cranial nerves (V, VII, VIII, IX, X)
 Spinal (Cervical, thoracic, lumbar, sacral)
 Autonomic ganglia  Sympathetic
 Parasympathetic
DERIVATIVES OF NEUROEPITHELIAL CELLS
1. Neuroblast  Apolar neuroblast  Bipolar neuroblast  Unipolar neuroblast
 Multipolar neuroblast  Neuron
2. Spongioblast  Neuroglia
- Astroglia  Fibrous
 Protoplasmic
- Ependymal cells
**Mesoderm (Mesenchyme)  Mesoglia (Microglia)
HISTOLOGY OF NEURON
1. Cell body (Perikaryon) - Prominent Nissl bodies
2. Processess  Dendrites
 Axon
HISTOLOGY OF NERVE FIBER
1. CNS Nerve Fiber
- มี myelin sheath สร้ างโดย oligodendroglia
- ไม่มี neurilemmal sheath
- ไม่มี node of Ranvier และไม่มี cleft of Schmidt-Lantermann
2. PNS Nerve Fiber
- มี myelin sheath สร้ างโดย Schwann cells หรื อ Neurilemmal cells
- มี neurilemmal sheath (sheath of Schwann)
- มี node of Ranvier และมี cleft of Schmidt-Lantermann
RECEPTORS
1. Pain Free nerve endings
2. Temperature Corpuscle of Ruffini – warm Endbulb of Krause-cold
3. Pressure Paccinian corpuscle
4. Touch or Tactile Meissener’s corpuscle, Merkel’s disk
5. Proprioception Neuromuscular spindle, Golgi-tendon organ
6. Motor End-Plate: Neuromuscular junction
 3

NERVE INJURIES
 Neurapraxia: A nerve lesion which causes paralysis without peripheral degeneration.
 Axonotmesis: A nerve lesion in which nerve fibers are so severely injured that peripheral degeneration occurs.
 Neurotmesis: A nerve lesion in which all essential structures have been injured.

1st Degree
1.1 Pressure  Nerve  Loss of blood supply  Local anoxia  Loss of function
1.2 Direct pressure on axon  Impaired axonal function
2nd Degree
Prolonged pressure/ or severe pressure on nerve.
Distal stump  Wallerian degeneration (Anterograde)
Proximal stump  Axon reaction (Retrograde)
Retrograde degeneration (48 ชม.)
Change in cell body:
1. Chromatolysis (Disintegration of Nissl bodies)
2. Fragmentation of Golgi apparatus
3. Edema of cell body (Fluid content)
4. Disappearance of Neurofibrils
5. Eccentric nucleus
Anterograde degeneration
Change in distal stump
2-3 days: Axis cylinder disappears  Debris
8-10 days: Fragmentation of myelin sheath
Schwann cells differentiate
Regeneration: Days 20-80 (Complete) for peripheral nerve
Schwann cells  Endoneurial tube
Axon grows 1-2 mm/day
Sign of regeneration = Tinel’s sign

3rd Degree: Interruption of endoneurial tube

4th Degree: Disorganized fascicles
5th Degree: Severance of nerve trunk

SYNAPSE
1. Axodendritic synapse
2. Axosomatic synapse
3. Axoaxonic synapse
 4

PERIPHERAL NEUROLOGY
A. MUSCLE DISEASES
ลักษณะสาคัญของโรคกล้ ามเนื ้อ
1. Flaccid paralysis
2. Normal sensation
3. Hypotonicity
4. No fasciculation
5. Normal DTR (Early stage)
6. Proximal muscle weakness
โรคของกล้ ามเนื ้อที่สาคัญ
1. ชนิดของเซลล์ กล้ ามเนือ้ เสื่อม
1.1 Muscular dystrophy: เป็ นกรรมพันธุ์ รักษาไม่หาย เป็ นมากขึ ้นเรื่ อยๆ อาจมี Pseudohypertrophy,
Gower’s sign positive
1.2 Congenital myopathy: เป็ นมาแต่กาเนิด
1.3 Polymyositis: ปวดกล้ ามเนื ้อ เป็ น autoimmune disease
2. ชนิดเซลล์ กล้ ามเนือ้ ปกติ
2.1 Myotonia: มีลกั ษณะ sustained contraction และ poor relaxation
2.2 Periodic paralysis: อ่อนแรงเป็ นๆหายๆ อาจเกี่ยวข้ องกับระดับ K+ ในร่างกาย
3. อื่นๆ อาทิ Endocrine myopathy (e.g. Thyrotoxicosis) , Trichinosis, Cysticercosis
B. NEUROMUSCULAR JUNCTION DISEASE เช่น Myasthenia gravis มีลกั ษณะสาคัญ คือ
1. Weakness at work
2. Proximal muscle weakness
3. Normal DTR
4. Improved after Rx with prostigmine: Tensilon test
C. PERIPHERAL NERVE DISEASES มีลกั ษณะสาคัญในโรคของ Peripheral nerve
1. Flaccid paralysis
2. Distal weakness
3. “Glove & Stocking” Sensory loss
4. Decreased DTR
5. Severe muscular atrophy
6. ANS changes
ชนิดต่างๆ ของโรค Peripheral Nerves
1. Mononeuropathy มักเกิดจาก trauma หรื อ entrapment syndrome เช่น
 Radial nerve (Wrist drop)
 Deep radial nerve  Finger drop (PIN)
 Median nerve (Ape hand, Carpal tunnel syndrome)
 Ulnar nerve (Claw hand, Elbow tunnel syndrome, Froment’s sign)
 5

 C8, T1 roots (Thoracic outlet, Scalenus anticus syndrome)

 Genitofemoral nerve (Genitofemoral syndrome)
 Lateral femoral cutaneous nerve (Meralgia paresthetica)
 Sciatic nerve (Sciatica, SLRT positive, Lasegue’s sign positive)
 Tibial nerve (Claw foot)
 Common peroneal nerve (Foot drop)
 Medial plantar nerve (Tarsal tunnel syndrome)
2. Mononeuritis multiplex
เกิดจาก vasculitis, inflammation, tumor เกี่ยวข้ องกับเส้ นประสาท มากกว่า 1 เส้ น
3. Radiculopathy
รากประสาทถูกกดทับ เช่น จาก tumor, herniated disc หรื อ prolapsed disc ทาให้ เกิด radicular pain และ decreased
DTR
4. Polyradiculopathy
4.1 Symmetrical: เป็ นโรคทาง auto-immune เช่น Guillain-Barre syndrome (DTR = 0, increased CSF
protein) อาจมี CN. Palsy ร่วมด้ วย และอาจมีประวัติไข้ นามาก่อน
4.2 Asymmetrical: จาก arachnoiditis, หรื อ Herniated discs หลายระดับ
5. Polyneuropathy มีลกั ษณะสาคัญ คือ
 Symmetrical
 Glove & Stocking sensory loss
 Distal weakness (e.g. Wrist-drop, Foot-drop)
 Decreased DTR
สาเหตุ 1) B1, B6, B12 deficiency
2) DM, Pb and As poisoning
D. MOTOR NEURON DISEASES
1. LMN: เช่น Poliomyelitis มีลกั ษณะสาคัญ คือ
 Flaccid paralysis  Muscular fasciculation
 Normal sensation  Decreased DTR
 Severe muscular atrophy  Normal ANS
2. UMN: เช่น Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) ให้ อาการของ UMN + LMN
LMN Lesion UMN Lesion
1. Paralysis Flaccid Spastic
2. Muscular atrophy Severe Less (Disused atrophy)
3. Fasciculation Present Absent
4. Tone Decreased Increased
5. DTR Decreased Increased
6. Babinski’s sign (BBK) Negative Positive
7. Clonus Negative Positive
 6

POLYNEUROPATHY
1. Acute Ascending Polyneuropathy
1.1 Guillain-Barre syndrome
1.2 Infectious mononuclerosis
1.3 Post-vaccination
1.4 Serum-hepatitis
2. Subacute Distal Polyneuropathy
2.1 Sensorio-Motor:
 B1 deficiency
 B6 deficiency
 Arsenic intoxication
2.2 Motor Predominant
 Pb intoxication
2.3 Sensory Predominant
 DM
 B12 deficiency
2.4 ANS Predominant
 DM
 Amyloidosis
3. Chronic sensorio-motor
3.1 Chronic diseases
3.2 DM
3.3 Uremia
4. ANS Polyneuropathy
4.1 DM
4.2 Amyloidosis
4.3 Guillain-Barre syndrome
 7

PERIPHERAL NEUROLOGY

FOCAL WEAKNESS DISTAL WEAKNESS

PROXI MAL WEAKNESS
(Weakness &Sensory loss) (Weakness &Sensory loss)

- B1, B6, B12 deficiency

- Radiculopathy Without sensory
With sensory loss - Toxics: drugs, Pb
- Mononeuropathy loss*
- DM
- Mononeuritis
multiplex
- Neuropathies
- Guillain-Barre
Syndrome

* PROXIMAL WEAKNESS WITHOUT

SENSORY LOSS

Nerve NM junction
Muscle
Guillain-Barre Syndrome Myasthenia Gravis

Dystrophy Myotonia Periodic

- History
- History - Sustained Paralysis Polymyositis
- History - Normal DTR
- Appearance contraction - History - Skin
- Absent DTR - Prostigmine test
- Poor relaxation - Serum K+ - increased ESR
- Increased CSF protein - Biopsy
- CN palsies

Others:
- Infection: Trichinosis
- Endocrine: Hyperthyroidism
- Metabolic: Increased Ca++
 8

MUSCULAR DISEASES

เซลล์กล้ ามเนื ้อ เซลล์กล้ ามเนื ้อไม่เสื่อม อื่นๆ

1. Muscular dystrophy 1. Myotonia 1. Infection: Trichinosis,

- Hereditary - Sustained contraction Cysticercosis
- Progressive - Poor relaxation 2. Endocrine myopathy:
- Bad prognosis 2. Peirodic Paralysis Thyrotoxicosis เกิดร่วมกับ
2. Congenital myopathy - เป็ นๆหายๆ - Thyrotoxic myopathy
- เป็ นมาแต่กาเนิด - Serum K+ - exopthalmic ophthalmoplegia
3. Polymyositis - Myasthenia gravis
- Autoimmune disease - Periodic paralysis
- Pain 3. Metabolic: increased Serum Ca++
- Skin involvement 4. Drug-induced: Steroid
- Increased ESR 5. Remote effect of Ca
 9

NERVE ENTRAPMENT SYNDROMES & SPINAL DISORDERS

Symptoms & Signs Lesion
1. Inability to raise the hand above the head (as in Long thoracic nerve (C5, 6, 7)
combing), winging of scapula.

Winging of the right scapula Normal Winging of the right scapula

2. Inability to abduct and laterally rotate the shoulder. Suprascapular nerve (C5, 6)

Atrophy of the left supraspinatus and infraspinatus muscles;

sparing biceps brachii muscle

3. Inability to abduct the arm (up to 90°), slightly Axillary nerve (C5, 6)
anesthesia over the shoulder.
4. Weak abduction of the shoulder, weak flexion of the Musculocutaneous nerve (C5, 6)
elbow, loss of biceps jerk reflex. Anesthesia over
lateral side of the forearm.
5. Wrist drop, anesthesia over dorsum of thumb, index Radial nerve (in the arm)
and middle finger.

Wrist drop
 10

6. Finger drop. Deep radial nerve (in the forearm)

Finger drop
7. Anesthesia over the dorsum of thumb, index and Superficial radial nerve
middle finger.
8. Claw hand (impaired wrist flexion and adduction). Ulnar nerve
Anesthesia over the palmar surface of the hypothenar
eminence and little finger).

Claw hand

9. Inability to abduct and adduct digits, Froment’s sign Deep branch of ulnar nerve as it crosses the
positive. No sensory loss. Guyon’s canal
10. Pain with wrist flexion due to repetitive injury. (Carpal Median nerve
tunnel syndrome). Thenar muscle atrophy. Anesthesia
over the palmar surface of thenar eminence, thumb,
index and middle finger.

Right thenar muscle

11. Inability to make an “OK” sign. Anterior interosseous nerve syndrome
(AIN syndrome)

Left: normal
Right: Cannot do OK sign
12. Inability to make an “O” with thumb and index finger. Median nerve (at wrist)
Recurrent nerve of Wrisberg to thenar
muscles, esp. opponens pollicis
 11

12. Loss of ability to make a fist. Median nerve (at elbow)

13. Trendenlenberg’s sign positive. Superior gluteal nerve (Gluteus medius)
14. Inability to rise from a seated position or climb up the Inferior gluteal nerve (Gluteus maximus)
stairs.
15. Inability to adduct the thigh as sitting with one leg Obturator nerve
crossing over the other. (นัง่ ไขว่ห้าง)
16. Weakness of quadriceps femoris, loss of knee jerk Femoral nerve
reflex and anesthesia over the anterior thigh.
17. Weakness of hamstring muscle with loss of knee Sciatic nerve
flexion. Weakness of muscles of distal leg and foot.
Anesthesia over the lateral aspect of foot. Ankle jerk
reflex is absent.
18. Foot drop, with anesthesia over the dorsum and lateral Common peroneal nerve
aspect of foot.

Left: Left foot drop

Right: Sensory loss area

19. Inability to stand on tiptoes, due to loss of ability to Tibial nerve

plantar flexion. Loss of ankle jerk reflex.
20. Burning pain in the sole of foot. Tarsal tunnel syndrome

Structure injured and/or Associated signs Fracture (Fx) or Ligamentous injury

1. Deep brachial artery and radial nerve Fx shaft of humerus
2. Radial nerve, median nerve and brachial artery Supracondylar Fx of humerus
3. Tenderness at anatomical snuff box Scaphoid Fx
4. Falling on an outstretched hand with the wrist Colles’ fracture
extend.
5. Foot drop. Fx of fibular neck
6. Leg in external rotation and appearing shorter than Fx of femoral neck (ขาด blood supply)
the other leg.
7. Inversion of the foot. Fx of the fibula and avulsion of 5th metatarsal
bone (Jones fracture)
8. Fracture caused by landing on foot from a large Calcaneal Fx
vertical drop. (กระโดดลงจากที่สงู ในแนวดิง่ )
 12

9. Hyperextension of neck Hangman Fx (anterior subluxation of C2,

bilateral Fx of C2 pars interarticularis)
10. Hyperflexion of neck Teardrop Fx (subluxation of vertebrae
 may lead to spinal cord injury)
11. Jefferson Fracture Fx of ring of C1 (may lead to spinal cord injury)

Fracture of the C1 ring may result in lateral

displacement (white arrow)
and subsequent overhang on the open
mouth view in radiographs

12. Lateral impact of the knee  unhappy triad Tear of anterior cruciate ligament (ACL), medial
collateral ligament (MCL) and medial meniscus
13. Anterior drawer’s sign positive Tear of anterior cruciate ligament
(upper end of tibia เลื่อนมาทางด้ านหน้ า)
14. Posterior drawer’s sign positive Tear of posterior cruciate ligament
(upper end of tibia เลื่อนไปทางด้ านหลัง)
15. The ligament can be stretched or torn by inversion Anterior talofibular ligament
of ankle
16. Most commonly be torn of the rotator cuff* Tendon of supraspinatus muscle
17. Pain on extension of wrist and supination of forearm Tennis elbow
18. Internal rotation, adduction and shortening of the Posterior hip dislocation
affected leg
19. External rotation and abduction of the affected leg Anterior hip dislocation
20. Low back pain radiated to back of thigh & leg. Herniated disc compression L5
Inability to extend the big toe.
Note * Rotator cuff: Supraspinatus m., Infraspinatus m., Teres minor m., Subscapularis m.
Spinal disorders Symptoms & Signs
1. Cauda equine compression (or conus medullaris) Saddle anesthesia, bowel & bladder dysfunction
2. Spinal stenosis “Shopping-cart sign positive”
Pseudoclaudication: increased pain with walk.
3. Metastatic carcinoma of the spine - Increased pain at night.
- Pain is not relieved by positional change or rest.
4. Herniated disc Straight leg raising test positive
5. Ankylosing spondylitis Pain: increases with rest; improves with activity.
6. Sciatica Pain radiating from lower back down to the foot.
 13

SPINAL CORD
Extension Adult C1  L1-2
At birth C1  L3
Support The spinal cord is supported in the vertebral canal by:
 Nerve roots
 Dorsal nerve roots
 Ventral nerve roots
 Meninges
 Dura mater
 Arachnoid membrane
 Pia mater  Denticulate ligaments
 Filum terminale
 CSF in subarachnoid space
Enlargements 1. Cervical C4-T1
Origin ของเส้ นประสาทใน brachial plexus ไปเลี ้ยงแขน
2. Lumbosacral L2-S3
Origin ของเส้ นประสาทใน lumbosacral plexus ไปเลี ้ยงขา

Identification of Various Levels of Spinal cord

1. Upper cervical 2. Lower cervical
 Circular in shape  Large & oval in shape
 Anterior horn not enlarged  Large amount of white matter
 Dorsal intermediate septum  Anterior horn enlargement
 Reticular processe

3. Upper thoracic 4. Lower thoracic

 Clarke’s column (Nucleus doraslis)  Same as 3., except on dorsal intermediate septum
 Lateral horn  Quadrilateral in shape
 H-shaped grey matter
 Dorsal intermediate septum

5. Lumbar 6. Sacral
 Large amount of grey matter  Large amount of grey matter
 Ventral horn enlargement  Club-shaped dorsal horn
 Important nuclear groups
 14

Nerve Level Note

1. Accessory C1 – C5 ไปเลี ้ยง trapezius & sternocleidomastoid m.
2. Phrenic C3 – C5 ไปเลี ้ยงกะบังลม
3. Ventral horn cells C4 – C8 Ventromedial group
Ventrolateral group
L2 – S3 Dorsolateral group
Retrodorsolateral group
4. Clarke’s (Nuc. dorsalis) C8 – L3 เป็ น cell origin ของ dorsal spinocerebellar tract
5. Intermediolateral cell column C8 – L2 เป็ น origin ของระบบประสาท sympathetic
(T1 – L2)
6. Sacral parasympathetic S2 – S4 เป็ น origin ของระบบประสาท parasympathetic
7. Substantia gelatinosa Mediation of pain sensation
 15

Tracts of Spinal Cord

1. Pain & Temperature
1.1 Lateral spinothalamic tract
1st order neuron DRG (Dorsal root ganglion)
nd
2 order neuron Dorsal horn cells
3rd order neuron VPL (Ventral posterolateral thalamic nucleus)
Termination Area 3, 1, 2 (Sensory area of cerebrum)
2. Gross Tactile
2.1 Ventral spinothalamic tract
1st order neuron DRG (Dorsal root ganglion)
2nd order neuron Dorsal horn cells
3rd order neuron VPL (Ventral posterolateral thalamic nucleus)
Termination Area 3, 1, 2 (Sensory area of cerebrum)
3. Proprioception, Special tactile, Two-point discrimination
3.1 Fasciculus gracilis (Proprioception from lower limb)
st
1 order neuron DRG (Dorsal root ganglion)
nd
2 order neuron Nucleus gracilis in medulla
rd
3 order neuron VPL (Ventral posterolateral thalamic nucleus)
Termination Area 3, 1, 2 (Sensory area of cerebrum)
3.2 Fasciculus cuneatus (Proprioception of upper limb)
1st order neuron DRG (Dorsal root ganglion)
2nd order neuron Nucleus cuneatus in medulla
rd
3 order neuron VPL (Ventral posterolateral thalamic nucleus)
Termination Area 3, 1, 2 (Sensory area of cerebrum)
4. Motor pathways
4.1 Lateral corticospinal tract (Function: Fine voluntary skilled movements)
Origin Area 4, 6 and 3, 1, 2 of cerebrum
Termination Alpha motor neurons
4.2 Rubrospinal tract (Function: Gross movements เช่น flexion, extension)
Origin Red nucleus
Termination Gamma motor neurons
4.3 Vestibulospinal tract (Function: ควบคุม tone กล้ ามเนื ้อ extensor)
Origin Vestibular nuclei
Termination Alpha motor neuron ของไขสันหลัง
4.4 Reticulospinal tract (Function: ควบคุม tone กล้ ามเนื ้อ flexor และ extensor)
Origin Reticular formation
Termination Gamma motor neuron ของไขสันหลัง
 16

รูปที่ 1 Diagram of the major ascending and descending pathways of the spinal cord

Clinically important pathways Clinical deficits of these pathways

รูปที่ 2 Diagram of the clinically important pathways and clinical deficits of these pathways
 17

SPINAL CORD DISEASES

ลักษณะโรคของไขสันหลัง
 Normal consciousness
 Normal cranial nerves
 มี sensory, motor และ ANS levels:

SENSORY LEVELS
1. Local Sensory Levels: เช่นมี Radicular pain ไปที่ shoulder = C4,5 Root compression
Hyperesthesia = Increased sensation
Hypoesthesia = Decreased sensation
Paresthesia = Abnormal sensation
Anesthesia = Loss of sensation
2. Long tract Sensory Levels:
2.1 Proprioception & Vibration: เช่น Loss of proprioception (Pallesthesia) of lower limb = Thoracic cord lesion
2.2 Pain and Temperature: เช่น Loss of pain & temp from level of umbilicus  Lt foot = T9 lesion
Hypalgesia = decreased pain sensation
Analgesia = Loss of pain sensation

MOTOR LEVELS
1. LOCAL MOTOR LEVEL: เช่น Atrophy of small muscle of hand = C8, T1 lesion
2. LONG TRACT MOTOR LEVEL: เช่น Paralysis of arm and leg ข้ างเดียวกัน = Cervical cord lesion;
Paralysis of leg = Thoracic or lumbar cord lesion

ANS LEVELS
1. Local ANS Levels: เช่น Horner’s syndrome = C8, T1, T2 lesion;
ความผิดปกติของ urination & defecation = sacral cord lesion
2. Long Tract ANS Level: เช่น Loss of sweating, change of BP, Abnormal urination, Defeaction, Sex and reflex
neurogenic bladder
 18

DISEASES OF THE SPINAL CORD

DISEASES OF SPINAL CORD

Extrinsic cord lesion Intrinsic cord lesion Degenerative diseases

1. Local intramedullary lesion 1. Multiple sclerosis

1. Trauma 2. Friedreich’s ataxia
2. Systemic diseases
“Spinal cord injury” 3. Motor Neuron diseases:
2.1 AHC poliomyositis
2. Extradural cord 3.1 Progressive muscular
2.2 DRG Tabes dorsalis
compression atrophy
2.3 Dorsal+Lateral column
3. Intradural-extramedullary 3.2 Progressive bulbar palsy
2.4 Lateral column+ AHC
lesion 3.3 ALS
3.4 Bulbar & pseudobalbar
palsy

A. EXTRINSIC CORD LESION

1. TRAUMA : Direct laceration with partial or total transection
Complete transection  Spinal shock
Flaccid paralysis
Loss of all sensation
Areflexia
BBK = no response
Loss of sphincter control
Hemisection  Brown-Sequard syndrome
Ipsilateral flaccid paralysis & loss of proprioception
Contralateral hypalagesia (1 segment below lesion level)
Loss of ANS control
Direct cord compression  Fx of spine
 Fx dislocation
 19

SPINAL CORD INJURIES

1. ETIOLOGY:
- Fx of spine, Fx dislocation เช่น ตกจากที่สงู , อุบตั ิเหตุจากการจราจร
- Stab wound, Gunshot wound
ชนิดของการบาดเจ็บ
1. ไขสันหลังบาดเจ็บอย่างเดียว 35%
2. Fx & Dislocation แต่ไขสันหลังปกติ 5%
3. มีทงั ้ 1) ร่วมกับ 2) 60%

2. PATHOGENESIS:
2.1 Morphological damage: ไขสันหลังถูกทาลายทันทีหลังบาดเจ็บ เช่น ถูกแทงที่คอ, ถูกยิงทะลุไขสันหลัง ทาให้ มี anatomical
damage อย่างถาวร
2.2 Vascular damage: เส้ นเลือดของไขสันหลังถูกตัดขาด ทาให้ ไขสันหลังขาดเลือดไปเลี ้ยง
2.3 Pathological and Biochemical changes after cord injury:
จากการทดลองในสัตว์ เช่น ลิง exposed cord
 ใช้ น ้าหนักกด 300 g/cm2 กด cord จะเกิด paraplegia ทิ ้งไว้ 6 สัปดาห์จะคืนปกติ
 ใช้ น ้าหนักกด 500 g/cm2 กด cord จะเกิด permanent damage เมื่อดู cross-section ของ cord ในระยะเวลา
ต่างๆกัน จะเป็ นดังนี ้
5 นาที = ไม่มีการเปลีย่ นแปลง
30 นาที = มี petechial hemorrhage รอบๆ grey matter
3 ชม. = มี hemorrhagic necrosis
Norepinephrine ทาให้ เกิด vasospasm แล้ วเกิด hypoxic ischemia ตามมา และมี necrosis ของไขสันหลัง

3. SYMPTOMS & SIGNS:

การบาดเจ็บของไขสันหลังสามารถ แบ่งตามความรุนแรงได้ 6 แบบ
1. Cord concussion ไขสันหลังกระทบกระเทือนทาให้ เสียหน้ าทีไ่ ปชัว่ ระยะเวลาหนึง่ เป็ นชัว่ โมงหรื อวันแล้ วคืนมาเป็ นปกติ อาจ
เรี ยกว่า “Physiologic transection”
2. Cord contusion or laceration ไขสันหลังชอกช ้าหรื อฉีกขาด ไขสันหลังจะบวม (edema) และมี petechial hemorrhage ทัว่ ไป
2.1 Complete cord lesion ไขสันหลังสูญเสียหน้ าที่โดยสิ ้นเชิง
Motor function เสีย  อัมพาต
Sensory function เสีย  pain, temperature, proprioception
ANS เสีย T1 – L2 = Sympathetic
S2 – S4 = Parasympathetic
**ในระยะแรกเกิด spinal shock (Areflexia, Motionless, Toneless, Loss of all sensation) NE จะ inhibit
motor และ spinothalamic system
 20

2.2 Incomplete cord lesion ไขสันหลังเสียหน้ าที่บางส่วน เช่น ยังเหลือ perineal sense ผู้ป่วยอาจมีโอกาสฟื น้ ได้
เช่น hemisection spinal cord injury

4. DIAGNOSIS:
1. History of injury
2. Symptoms & signs
3. X-ray spine: Cervical Fx = 67% Thoracic Fx = 8%
Thoracolumbar Fx = 17% Lumbrosacral Fx = 8%
4. Myelography
5. CT scan, MRI

5. PROGNOSIS:
1. Motor เสียหมด แต่ perineal sense ยังดี โอกาสฟื น้ (Recovery) มี 50%
2. Motor เหลืออยู่ เช่น กระดิกเท้ าหรื อนิ ้วเท้ าได้ มีโอกาสฟื น้

6. MANAGEMENT:
1. First Aid: Stabilization ของ spine และ cord เวลานาผู้ป่วยส่งโรงพยาบาล
2. Neurologic Function: เช่น ทา traction, spinal fusion
3. Prevention of Complication:
3.1 Paraplegia, Quadriplegia, Sphincter เสีย เกิด urinary retention  infection/stone
3.2 Bed sore – พลิกตัว ทุก 6 ชัว่ โมง
3.3 Pneumonia ในรายที่มี high cord injury
3.4 Paralytic ileus
3.5 Psychotherapy

2. EXTRADURAL CORD COMPRESSION

 Prolapsed disc or Herniated disc

o พบบ่อย L4, L5, S1 Roots
o Pain radiating along the leg
o SLRT positive, Lasegue Sign positive
 Metastatic Carcinoma
 Epidural abscess
3. INTRADURAL – EXTRAMEDULLARY LESION
 Neurilemmoma
 Meningioma
 21

CORD COMPRESSION
1. SEVERITY
ขึ ้นกับแรงและระยะเวลาที่กดทับ และระยะเวลาการเป็ นอัมพาต
2. SYMPTOMS & SIGNS
1) Pain: Local pain
Radicular pain – กด nerve roots
Funicular pain – ปวดซูซ่ า่ ตามแนวกลางของกระดูกสันหลัง มักเกิดจาก Intramedullary tumor
2) Motor deficit:
LMN lesion – at level of lesion
UMN lesion – below level of lesion
**ถ้ าเป็ นที่ C1 – C4 ผู้ป่วยจะเสียชีวติ เร็ ว เพราะมีอมั พาตของกล้ ามเนื ้อหายใจและกระบังลม
3) Sensory deficit:
Hypalgesia
Analgesia
Paresthesia
4) ANS: Horner’s syndrome
Loss of sweating ขนไม่ลกุ อุณหภูมิผิวหนังลดลง
L1 – L3 เสีย ejaculation
S3 – S5 Autonomic bladder, No erection

B. INTRINSIC CORD LESION

1. LOCAL INTRAMEDULLARY LESION:
1) Syringomyelia
 Involvement of ventral white commissure about central canal  “suspended hypalgesia”
 กด lateral corticospinal tract  UMN lesion
2) Cord tumors
 Astrocytoma  Ependymoma
3) Thrombosis of anterior spinal artery
 Spastic paralysis of both limbs  Hypalgesia of both limbs
 Increased DTR, BBK & Clonus +ve  Normal proprioception

Syringomyelia Thrombosis of anterior spinal artery

 22

2. SYSTEMIC DISEASES:
1) AHC Poliomyelitis
 Flaccid paralysis
 Hypotonia, Hyporeflexia
 Normal sensation Poliomyeliti

2) DRG Tabes dorsalis

 Root (radicular) pain
 Loss of proprioception & vibratio n
 Rhomberg’s sign positive (Sensory ataxia)
Tabes dorsalis
 Decreased DTR
3) Dorsal + Lateral columns (Posterolateral sclerosis) Combined system disease (B12 deficiency)
 Loss of proprioception & Vibration
 Spastic paralysis
 Increased DTR, BBK; Clonus positive
Posterolateral sclerosis
 Normal pain sensation
4) Lateral column + AHC (Amyotrophic lateral sclerosis, ALS)
 Spastic paralysis
 Increased DTR, BBK, Clonus positive
 Muscle fasciculations
Amyotophic Lateral Sclerosis
 Normal sensation

C. DEGENERATIVE DISEASES
1. MULTIPLE SCLEROSIS
 Recurrent attack
 Disseminated in lesion
 Optic atrophy
Central myelin lesion Multiple sclerosis
 Transverse myelitis
2. FRIEDREICH’S ATAXIA
 Spinocerebellar degeneration: Motor ataxia
 เป็ นมาแต่กาเนิด
3. MOTOR NEURON DISEASES
มี degenerations of: 1) Pyramidal cells
2) Pyramidal tract
3) Corticospinal tract
4) Corticobulbar tract
5) Motor neurons of brainstem & AHC of cord
 23
Varieties of motor neuron diseases
3.1 Progressive Muscular Atrophy (Werdnig –
Hoffmann’s disease)
 Muscular weakness, stiffness
 Muscular atrophy and fibrillations
 Cramp-like pain
 Wasting of hands
 Dysphagia, Dysphonia
3.2 Progressive Bulbar Palsy
 Wasting of tongue
 Fibrillation of tongue
 Wasting of pharynx, larynx, palate
 Dysarthria, dysphagia, dysphonia
3.3 Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS)
 Spastic paralysis
 Hyperreflexia
 Fasciculations
3.4 Bulbar and Pseudobulbar Palsy
Bulbar Palsy
 Dysarthria, dysphagia, dysphonia
 Decreased gag reflex, Normal jaw-jerk
 Tongue atrophy and fibrillation
Pseudobulbar Palsy
 Dysarthria, dysphagia, dysphonia
 Spastic paralysis
 Increased gag reflex, Increased jaw-jerk
 Pathologic (involuntary) laughing and
crying
รูปที่ 3 แผนภาพแสดงบริเวณที่
เสียการรับความรู้สึก
(Localization of sensory
disorders)
 24

INVESTIGATION IN SPINAL CORD DISEASES

1. PLAIN X-RAY OF SPINE
1.1 Fracture of the spine
1.2 Fracture – Dislocation of the spine
1.3 Abnormalities of the spine: Kyphosis, Lordosis, Scoliosis, Spina bifida, Os odontoideum
1.4 Spondylitis: Inflammation of the spine
1.5 Spondylosis: Osteoarthritis of the spine (degenerative disease)
1.6 Spondylolysis: Collapse of vertebral bodies
1.7 Spondylolisthesis: Forward displacement of one vertebra over another (L5-S1; L4-L5)

2. LUMBAR PUNCTURE (LP) เจาะหลังตรงช่องท้ องระหว่างกระดูกสันหลัง L3-L4 เข้ าไปใน subarachnoid space
2.1 Detect CSF pressure
2.2 CSF examination, chemistry & culture
2.3 Spinal block

3. MYELOGRAM: Roentgenography of spinal cord and spinal canal after injection of the contrast media (e.g. myodil)
into the subarachnoid space.
Myelogram can visualize: 1. Nerve roots
2. Outline of cord
Diagnosis:
1. Tumor (Intradural extramedullary)  Block  Meniscus sign
2. Cyst
3. Herniated disc: Sign of nerve root compression
4. Syringomyelia  Cord enlargement and collapsing sign

4. COMPUTERIZED AXIAL TOMOGRAPHY (CT Scan): ดู Vertebrae และ cord

5. MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI): ดูได้ ทงกระดู

ั้ กสันหลังและไขสันหลัง ภาพจะชัดกว่า CT scan
 25

DERMATOME

Structures
1. Frontal eye field (Area 8)
2. Occipital eye field
(Area 18,19)
3. Pretectal area, Tectum of
superior colliculi, Posterior
commissure ใน midbrain
region
4. Paraducens nucleus หรือ
PPRF (Paramedian pontine
reticular formation) ใน Pons
5. MLF (Internuclear fibers)
6. CN. III, IV, VI
หมายเหตุ
EYE MOVEMENTS
Functions
Saccadic (Voluntary conjugate) eye
movement
- Smooth pursuit (Following
conjugate) eye movement
- Accommodation reflex
Upward gaze
Downward gaze
Lateral gaze center
Conjugate eye movements
(Vestibular reflex)
ควบคุม eye movements (6 cardinal
directions) หรื อ Yolk muscles
1. มองขึ ้นบนไปทางขวา
2. มองขึ ้นบนไปทางซ้ าย
3. มองลงล่างไปทางขวา
4. มองลงล่างไปทางซ้ าย
5. มองไปทางขวา
6. มองไปทางซ้ าย
เคลือ่ นไหวโดยใช้ กล้ ามเนื ้อกลอกลูกตาให้ ดทู ิศทางของตาดาเป็ นหลัก
26
Symptoms and Signs
Irritation Both eyes deviate to the opposite side of lesion
Destruction Both eyes deviate to the side of lesion
ทา Caloric test = Response
Doll’s eye = positive
Visual agnosia (เห็นวัตถุแล้ วไม่ทราบว่าเป็ นอะไร)
Optokinetic test (OKT) ไม่เกิด nystagmus (ไม่เกิด to-and-
fro movement ของลูกตา)
Parinaud’s syndrome:
 Loss of upward gaze (มองขึ ้นไม่ได้ )
 Anisocoria (ม่านตาไม่เท่ากัน)
 Loss of convergence
 Loss of accommodation
 Nystagmus retractorius (มองขึ ้นบนตากระตุกไปมา)
Lateral gaze paralysis on side of lesion
- Inability to gaze towards side of lesion
- forced lateral gaze to the opposite side
Paresis of ocular adduction on the side of lesion
เป็ นข้ างเดียว : Unilateral internuclear ophthalmoplegia
(ตาข้ างที่มีรอยโรคไม่กลอกตาม)
เป็ นสองข้ าง : Bilateral internuclear ophthalmolplegia (ตา
ทังสองข้
้ างไม่กลอกเลย) เรี ยกว่า Doll’s eye sign negative
ดูรายละเอียดในเรื่ อง Cranial nerves
ใช้ SR ขวา กับ IO ซ้ าย
ใช้ IO ขวา กับ SR ซ้ าย
ใช้ IR ขวา กับ SO ซ้ าย
ใช้ SO ขวา กับ IR ซ้ าย
ใช้ LR ขวา กับ MR ซ้ าย
ใช้ MR ขวา กับ LR ซ้ าย
 27

รูปที่ 4 แสดงความผิดปกติของ Visual field defect ที่เกิดขึน้ ที่ตาแหน่ ง visual pathway:

(1) Ipsilateral blindness
(2) Binasal hemianopia
(3) Bitemporal hemianopia
(4) Right hemianopia
(5) Right upper quadrantanopia
(6) Right lower quadrantanopia
(7) Right hemianopia with macular sparing
(8) Left constricted field
(9) Left central scotoma
(10) Upper altitudinal hemianopia
(11) Lower altitudinal hemianopia
(16) Left temporal crescent defect

รูปที่ 5 แผนภาพแสดงการเชื่อมต่ อ (connections) บริเวณ pontine center ในการวบคุม lateral gaze

 28

BRAINSTEM AND CRANIAL NERVES

BRAINSTEM
Symptoms and signs of brainstem diseases
1. Sensory system
o Alternating hemianesthesia: Decreased pain จากหน้ าข้ างเดียวกับรอยโรค และ
Decreased pain จาก body ด้ านตรงข้ าม
o Contralateral hemihypalgesia: Decreased pain จากหน้ าและลาตัวด้ านตรงข้ าม
o Contralateral loss of proprioception: เสียที่ medial lemniscus
2. Motor system
 Crossed hemiplegia (Hemiplegia alternans): อัมพาตของร่างกายด้ านตรงข้ าม แต่มี CN palsy ข้ างเดียวกับรอยโรค
- Hypoglossal hemiplegia alternans - Level Medulla
- Abducens hemiplegia alternans - Level Pons (Caudal)
- Oculomotor hemiplegia alternans - Level Midbrain
 Decerebrate rigidity
 Red nucleus tremor
 Pseudobulbar palsy: Lesion of pyramidal cells & Corticobulbar tract
3. Consciousness system
Coma: รอยโรคของ Ascending reticular activating system (ARAS)
4. ANS
Horner’s syndrome: รอยโรคของ sympathetic pathway
- Ptosis - Paralysis of superior tarsal muscle
- Miosis - Paralysis of dilator pupillae muscle
- Enophthalmos - Paralysis of orbitalis muscle ในเบ้ าตา
- Facial anhidrosis - Loss of sweating from face
5. Specific systems
5.1 Ocular motor system:
 Loss of upward gaze (Parinaud’s syndrome) *Vertical gaze center อยูท่ ี่ midbrain
 Lateral gaze palsy (แก้ ไขไม่ได้ โดย Doll’s eye maneuver หรื อ Caloric test)
*Lateral gaze center อยูท่ ี่ PPRF หรื อ Paramedian pontine reticular formation หรื อ Parabducens
nucleus ใน Pontine tegmentum
 Internuclear ophthalmoplegia
- Unilateral - One MLF lesion
- Bilateral - Both MLF lesions (Doll’s eye – negative)
5.2 Auditory system
- Unilateral hearing loss - Lesion of N. VIII
- Dorsal & ventral cochlear nuclei (of one side)
 29

5.3 Vestibular system

- Vertigo, nystagmus
6. Cranial Nerves Syndromes (Polyneuritis cranialis)
อาการและอาการแสดงของ multiple cranial nerve palsies ส่วนมากเป็ นรอยโรคนอกก้ านสมอง อยูใ่ น cranial fossae
และ base of skull เช่น
 Superior orbital fissure syndrome
 Cavernous sinus syndrome
 C-P angle syndrome
 Jugular foramen syndrome
 Glomus jugulare tumor
7. Cerebellar signs
7.1 Lesion of cerebellar vermis
- Dysarthria พูดลาบาก, พูดไม่ชดั
- Truncal ataxia เดินตัวเซหน้ าหลัง
- Wide-base gait เดินเอาเท้ าจรดกันไม่ได้
- Nystagmus ตากระตุกไปมา
7.2 Lesion of cerebellar hemisphere
- Intention tremor ตังใจท
้ ามือจะสัน่
- Hypotonia ความตึงของกล้ ามเนื ้อลดลง
- Dysdiadokokinesia มือสองข้ างทา rapid movements เช่น คว่าหรื อหงายสลับกันไม่ได้
- Dysmetria กะระยะผิดทา Finger-to-nose test ไม่ได้ , Heel-to-knee test ไม่ได้
- Rebound phenomenon of Gordon Holmes
- Ataxic gait เดินเซไปข้ างทีม่ ีรอยโรค

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS LESIONS INSIDE AND OUTSIDE BRAINSTEM

Effect Lesions within Brainstem Lesions outside Brainstem
1. Multiple cranial nerve palsies ± +
(ถ้ ามีจะมี sign อื่นๆ ของ brainstem ร่วม)
2. Alternating hemianesthesia + ±
3. Hemiplegia alternans + ±
4. Disturbance of consciousness + - (± late)
5. Segmental disturbances e.g. Decerebrate + - (+ late)
rigidity
6. X-ray evidence of bone erosion or enlarged - +
foramens
7. Doll’s eye sign* - ve + ve (intact)
8. Unilateral neurosensory hearing loss - +
 30
BRAINSTEM SYNDROME
Syndrome Lesion
1. Lateral medullary (Wallenberg, PICA)
- Vestibular nuclei, CN VIII
- Nucleus ambiguous,
nucleus of CN IX, X
- Spinal tract of CN V,
Lateral spinothalamic tract
- Descending sympathetic
pathway
2. Lateral inferior pontine (AICA)
- Vestibular nuclei, CN VIII
- Brachium conjunctivum,
brachium pontis และ
restiform body
- Descending sympathetic
pathway
- Spinal tract of CN V และ
lateral spinothalamic tract
- CN VII
3. Locked-in syndrome
- Medial lemniscus
- Corticospinal and
corticobulbar tracts
- Reticular formation
- CN VI nuclei
AICA
- PPRF
Note * NSHL = neurosensory hearing loss
Symptoms & Signs
- Vertigo, nystagmus
- Ataxia to side of lesion
- Dysphagia, Hoarseness
- Decreased Gag reflex
- Alternating hemianesthesia
- Horner’s syndrome:
- Ptosis
- Enophthalmos
(sunken of eyeball)
- Miosis (constricted pupil)
- Facial anhidrosis
- Vertigo, nystagmus
- ipsilateral NSHL*
- Ataxia, dysmetria, intention
tremor, dysdiadokokinesis
(ipsilateral)
- ipsilateral Horner’s syndrome
- alternating hemianesthesia
- ipsilateral facial palsy
- Contralateral hemianesthesia
- Quadriplegia
- Coma-like
- Bilateral lateral gaze palsy
- Normal upward & downward gaze
 31

4. Foville syndrome - CN VI, VII, - Lateral gaze palsy

Parabducens nucleus - Ipsilateral VI palsy
- Ipsilateral facial palsy
- Pyramidal tract - Contralateral hemiparesis

5. Pontine hemorrhage - Reticular formation - Coma

- Hyperthermia
- Pin-point pupils
- Decerebrate rigidity
- M.LF. - Doll’s eye negative (Bilateral
internuclear ophthalmoplegia)
- Pyramidal tract -Quadriparesis

6. Weber’s syndrome - CN III - Ipsilateral III palsy

- Corticospinal tract ซึง่ ผ่าน - Contralateral hemiparesis
ตรงกลางของ cerebral
peduncle

7. Medial Medullary syndrome - CN XII - Ipsilateral XII palsy

- Medial lemniscus - Contralateral loss of special
tactile & proprioception
- Pyramid - Contralateral hemiparesis
 32

CRANIAL NERVE LESIONS

Cranial nerve Foramen of exit Lesion
I. Olfactory nerve Cribiform plate of ethmoid Anosmia (loss of smell or olfaction)
II. Optic nerve Optic canal Blindness, loss of light reflex
III. Oculomotor nerve Superior orbital fissure Ptosis: Paralysis of levator palpebrae superioris
Mydriasis (dilated pupil): Paralysis of sphincter pupillae
muscles
Lateral squint: Paralysis of medial rectus muscle
Weak upward and downward gaze: Paralysis of SR, IR,
IO
Diplopia (มองเห็นเป็ น 2 ภาพ เมื่อมองใกล้ )

IV. Trochlear nerve Superior orbital fissure Inability to look downward and medially (Paralysis of SO)
Diplopia เมื่อมองลงล่างเข้ าใน

Right SO palsy
V. Trigeminal nerve V1 Ophthalmic nerve: Superior orbital
fissure
V2 Maxillary nerve: Foramen rotundum
V3 Mandibular nerve: Foramen ovale
Facial hypalgesia
Weakness of muscles of mastication (Medial & lateral
pterygoids, temporalis, masseter)
Decreased corneal reflex
Decreased jaw-jerk
 33

VI. Abducens nerve Superior orbital fissure Medial squint

Diplopia เมื่อมองใกล้

Left CN VI palsy
VII. Facial nerve Stylomastoid foramen - Ipsilateral facial palsy
Inability to close eye and to wrinkle forehead
Drooping of angle of mouth
Loss of facial expression
- Hyperacusis due to paralysis of stapedius muscle
- Dry mouth from absence of salivary secretion
- Loss of taste from anterior 2/3 of tongue

VIII. Vestibulocochlear Internal auditory canal - Vertigo, Nystagmus

nerve - Tinnitus
- Neurosensory hearing loss
IX. Glossopharyngeal nerve Jugular foramen - Dysphagia
- Palatal palsy and loss of gag reflex
- Loss of carotid sinus reflex
X. Vagus nerve Jugular foramen - Dysphagia (เสีย pharyngeal constrictors)
- Palatal palsy with nasal speech
(เสีย levator veli palatini muscle)
- Hoarseness due to vocal cord palsy
 34

XI. Accessory nerve Jugular foramen - Weakness of head rotation (เสีย sternocleidomastoid)
- Weakness of shoulder shrugging (เสีย trapezius)
- Torticollis or Wry neck (คอเอียง)

XII. Hypoglossal nerve Hypoglossal canal - Atrophy & fibrillation of tongue

- Deviation of tongue to side of lesion (เวลาแลบลิ ้น)
 35

MOTOR SYSTEM AND CEREBELLUM

PYRAMIDAL TRACT LESIONS
Levels Symptoms & Signs
1. Cerebral cortex - Aphasia, apraxia, cortical astereognosis, allocheiria, neglecting parts of the body
+ Contralateral paralysis
2. Subcortical - Facial palsy (UMN)
- Contralateral hemisensory loss
- Contralateral homonymous hemianopia
+ Contralateral paralysis
3. Posterior fossa - Hemiplegia alternans
- Midbrain - Oculomotor hemiplegia alternans
- Pons - Abducens hemiplegia alternans
- Medulla - Hypoglossal hemiplegia alternans
4. Supratentorial - ตามองไปทางด้ านตรงข้ ามกับ hemiparesis (gaze paresis แก้ ได้ โดย caloric test และ Doll’s eye
maneuver)
5. Infratentorial - ตามองไปด้ านเดียวกับ hemiparesis
- Doll’s eye negative
- Cerebellar signs positive , N. VIII palsy
6. Cervicomedullary - Quadriplegia
- Normal cranial nerves
7. Cervical cord - Ipsilateral paralysis of arm and leg
- Contralateral loss of pain and temperature
- Ipsilateral loss of proprioception
8. Thoracolumbar cord - Ipsilateral paralysis of leg
- Contralateral loss of pain and temperature
- Ipsilateral loss of proprioception
 36

LESIONS OF EXTRAPYRAMIDAL SYSTEM AND CEREBELLUM

Location of morbid anatomy Symptoms & Signs
1. Substantia nigra Postural tone defect, Festinant gait, Contralateral cogwheel rigidity,
resting tremor, hypokinesia (bradykinesia), mask-like face, sialorrhea
2. Subthalamic nucleus (of Luys) Contralateral hemiballism (hemiballismus)
3. Lenticular nucleus Wilson’s disease (Hepatolenticular nucleus degeneration, K-F ring ที่ตา)
4. Caudate nucleus Huntington’s chorea
5. Putamen + Dorsal thalamus Contralateral athetosis + Dystonia
6. Upper tegmentum of brainstem Decerebrate rigidity
7. Red nucleus Action tremor + Resting tremor, Ataxia, Contralateral hyperkinesia
8. Central tegmental tract + Inferior olivary nucleus Palatal & Facial myoclonus
9. Cerebellar vermis Dysarthria, Truncal ataxia, Nystagmus, Dysmetria of conjugate eye
movement
10. Cerebellar hemisphere & peduncles Ataxia, Dysmetria (F-N test, H-K test), Rebound phenomenon,
Adiadokokinesis, Intention tremor

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF PYRAMIDAL AND EXTRAPYRAMIDAL LESIONS

Signs Lesion of pyramidal system Lesion of extrapyramidal system
1. Rigidity (Severity) Marked Less with generalized flexor predominance
Upper limb : Flexor
Lower limb : Extensor
2. Rigidity (Character) Clasp-knife reaction Equal
Intermittent
3. Shortening-Lengthening Present Absent
reaction
4. Involuntary movements Absent Present ex : chorea, tremor, athetosis,
dystonia
5. DTR Marked increased Normal or slightly increased
6. Babinski sign Present Absent
7. Paralysis of voluntary Present Absent or slightly
movement
8. Clonus Present Absent
 37

REFERENCES

ั น์ โอเจริ ญ, ช่อเพียว เตโชฬาร ประสาทศาสตร์ พื ้นฐาน สินประสิทธิ์การพิมพ์ กรุงเทพฯ 2530.

กัมมันต์ พันธุมจินดา, มีชยั ศรีใส, สุพฒ
จเร ผลประเสริ ฐ, ประสาทศัลยศาสตร์ พิมพ์ครัง้ ที่ 1 เยียร์ บ๊ คุ พับลิชเชอร์ จากัด กทม. 2528.
มีชยั ศรีใส, ประสาทกายวิภาคศาสตร์ สินประสิทธิ์การพิมพ์ กทม. 2530.
Adams R.D., Victor M. Principles of Neurology. 5th Ed. McGraw-Hill Inc. 1993.
Am Fam Physician. 2000 Sep 1;62(5):1119-1127.
Aminoff M.J. et. al. Clinical Neurology. Prentice-Hall International Inc. 1996.
Boonkird Prasert. Compression and entrapment neuropathies. 1st Ed. 1996.
Carpenter M.B. Core-Text of Neuroanatomy 4th Ed. Williams and Wilkins 1991.
De Myer W. Neuroanatomy Harwal Publishing 1988.
Fitz Gerald M.J.T. Neuroanatomy Basic and Applied Bailliere Tindall 1985.
Fix JD Board Review Series Neuroanatomy 4th Ed Lippincott Williams & Wilkins 2009.
Haines DE. Fundamental Neuroscience for Basic and Clinical Applications. 3rd Ed. Churchill Livingstone. 2005.
Kiernan JA Barr’s The Human Nervous System. An Anatomical View Point 8th Ed. Lippincott & Williams & Wilkins 2005.
Lindsay KW Bone I Neurology and Neurosurgery Illustrated Churchill Livingstone 1991.
Young PA, Young PH., Tolbert DL. Basic clinical Neuroanatomy 2nd Ed. Williams and Wilkins 2008.