Anda di halaman 1dari 9

AUDIT INTERNAL AKREDITASI PUSKESMAS JABON

NAMA POLI/UNIT KERJA PENGOBATAN /POLI UMUM


NAMA AUDITOR 1. DRG. ENDAH TRISTYANA
2. MINASIH
TANGGAL AUDIT

C6a Upaya Pengobatan


Input SKOR RTL
1 Luas ruangan poli umum >12 m2 9 -12 m2 < 9 m2
2 Kebersihan ruang poli umum Bersih dan terawat Kurang bersih dan cukup terawat Kotor
3 Tempat sampah medis Ada, tertulis, sesuai standar Ada, tidak tertulis, tidak sesuai Tidak ada
standar
4 Tempat sampah non medis Ada, tertulis, sesuai standar Ada, tidak tertulis, tidak sesuai Tidak ada
standar
5 Tenaga dokter 2,mempunyai sertifikat 1,mempunyai sertifikat GELS/PPGD Tidak ada
GELS/PPGD/ATLS/BTCLS ATLS/BTCLS
6 Tenaga perawat 2, mempunyai sertifikat PPGD & 1,mempu 1, tidak mempunyai
GELS/ATCLS/ yai 1 serti sertifikat GELS/PPGD
BTCLS fikat PPGD GELS/ATLS/BCLS
7 Jumlah Peralatan Memenuhi standar Cukup memenuhi standar Kurang memenuhi
standar
8 Kondisi Peralatan >80% berfungsi baik 40-80% berfungsi baik <40% berfungsi baik
9 Bahan Habis Pakai >80% ada 40-80% ada <40% ada

10 Daftar obat yang dipakai >80% ada 40-80% ada <40% ada
11 Kode Diagnosa Penyakit Ada, sesuai ICD X Ada, tidak sesuai ICD X Tidak ada
12 Indikator Kinerja Program Seluruh pemegang program Sebagian pemegang program tidak Tidak ada yang
Pengobatan mengetahui mengetahui mengetahui

13 SOP Pengobatan >80% SOP 40-80% SOP <40% SOP


Proses
14 Kegiatan dalam gedung yang >80% kegiatan 40-80% kegiatan <40% kegiatan
dilaksanakan
15 Kegiatan luar gedung yang >80% kegiatan 40-80% kegiatan <40% kegiatan
dilaksanakan
16 Rekam medis >80% lengkap 40-80% lengkap <40% lengkap
17 Rencana kegiatan Ada dokumen, lengkap Ada dokumen, tidak lengkap tidak ada
16 Pencatatan Pengobatan 80-100% pencatatan ada 40-80% pencatatan ada <40% pencatatan ada
17 Pelaporan Pengobatan >80% pelaporan ada 40-80% pelaporan ada <40% pelaporan ada
18 Visualisasi data >80% data ada 40-80% data ada <40% data ada
19 Evaluasi kinerja program Ada dokumen, lengkap,tiap bulan Ada dokumen, lengkap, tiap 3 bulan Tidak ada
Total Skor Pencapaian Upaya Pengobatan (C6a)
Tabel 2.26 Peralatan Poli Umum
Jumlah Alat
No Jenis Peralatan
(Jenis)
1 Set pemeriksaan umum 19
2 Set pemeriksaan mata 7
3 CHN kit 17
4 Mebelair 7
5 Bahan Habis Pakai 6
Jumlah 54

Tabel 2.27 Rincian Peralatan Poli Umum


No Peralatan Poli Umum Jumlah alat
yang
berfungsi
baik
A Set Pemeriksaan Umum
1. Manset anak dengan velcro 1
2. Stetoskop duplex/simplex 1
3. Tensimeter, air raksa atau tensimeter, 1
tanpa air raksa/pegas
4. Lampu senter/pen light 1
5. Kaca kepala 1
6. Kaca pembesar 1
7. Termometer klinis (mulut/ ketiak) dewasa 1
8. Termometer klinis (mulut/ ketiak/dubur) 1
bayi
9. Palu pengukur refleks 1
10. Sudip lidah, logam, panjang 12 cm 5
11. Sudip lidah, logam, panjang dan 16,5 cm 5
12. Jam/ARI sound timer (Pengukur waktu 1
untuk mengukur nadi dan pernafasan)
13. Torniquet karet 1
14. Timbangan dewasa atau timbangan 1
dengan pengukur tinggi badan
15. Meteran 1
16. Alat pembaca foto rontgen (film viewer)
17. Tempat sampah medis bertutup 1
18. Tempat sampah non medis bertutup 1
19. APD (Kaca mata goggle, sarung tangan, 1
masker)
Jumlah 19 jenis

B Set Pemeriksaan Mata


1. Lembar Optotip Snellen yang dilengkapi 1
clock dial untuk pemeriksaan visus
2. Lembar kartu tes baca 1
3. Bingkai uji coba trial lens (trial frame) 1
4. Lensa uji coba (trial lens set), untuk 1
pemeriksaan visus
5. Tes buta warna (Buku Ishihara- 1
Kanehara)
6. Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 1
Dioptri
7. Kartu tes penglihatan dekat 1
Jumlah 7 jenis

No Peralatan Poli Umum Jumlah


C CHN kit
1. Stetoskop Duplex Dewasa 1
2. Tensimeter 1
3. Palu pengukur refleks 1
4. Alat test darah/Hemoglobinometer 1
5. Pen light 1
6. Alat pengukur tinggi badan/Pita meteran 1
(150 cm)
7. Timbangan Badan 1
8. Termometer air raksa 1
9. Nierbeken 1
10. Bak instrumen 1
11. Kom 1
12. Kom tutup 1
13. Bowel metal 1
14. Kaca Pembesar 1
15. Tas CHN kit 1
16. Hechting set,terdiri dari : 1
a) Gunting verban 1
b) Gunting jaringan 1
c) Gunting iris lurus 1
d) Pinset Anatomis 1
e) Pinset Chirurgis 1
f) Arteri klem 1
g) Scalpel/tangkai pisau operasi 1
h) Needle holder 1
17. Duk bolong 1
Jumlah 17 jenis

D Mebelair
1. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1
(matras, bantal, sprei, perlak dan sarung
bantal)
2. Meja kerja ½ biro 1
3. Kursi kerja pemeriksa 1
4. Kursi hadap pasien 1
5. Lemari simpan alat 1
6. Meja instrumen/alat 1
7. Komputer 1
Jumlah 7 jenis

E Bahan habis pakai sesuai


kebutuhan
1. Masker
2. Sudip lidah disposable
3. Sarung tangan 61/2, 7, 71/2
4. Hand towel
5. Sabun cair
6. Safety box
Jumlah 5 jenis

Audit Internal Akreditasi Loket Puskesmas…..

1 Input:
ADA SEBAGIAN TIDAK ADA Tidak ada
10 05 0
a. Dasar Hukum/SK, SOP, Pedoman Internal dan External : 5 0
SK Pelayanan Poli Umum :
7.3.1.1 Penanggung jawab Poli Umum dan uraian tugas

7.3.1.3 Pendelegasian wewenang


7.4.1.1 Pelayanan Poli Umum
7.4.4.4 Penggunaan Informed consent
7.5.1.1 Pelayanan Rujukan
Kebijakan penyusunan rencana layanan medis
Ketetapan untuk melibatkan pasien dalam menyusun rencan layanan
Hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan
Tim interprofesi
Daftar kasus gawat darurat atau beresiko tinggi yang biasa ditangani
Penanganan pasien gawat darurat dan beresiko tinggi
Indikator dan standart kinerja klinis
Indentifikasi dan penanganan keluhan pasien
Kelengkapan Rekam Medis
Layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
Hak pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

Pendidikan dan penyuluhan pada pasien


Penetapan dan penanggung jawab pemulangan pasien
SOP Pelayanan Poli Umum:
7.3.1.2 pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat/home care
7.3.1.3 pendelegasian wewenang
Prosedur pelayanan klini
Pengkajian awal

PROSEDUR cuci tangan

Prosedur rujukan
PROSEDUR ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN YANG MEMERLUKAN TINDAK LANJUT RUJUKAN TETAPI TIDAK MUNGKIN
DILAKSANAKAN

Penggunaan dan pemantauan terhadap penggunaan APD

Pedoman Eksternal:
Buku panduan pemeriksaan klinis dari dinkes prov

b. SDM
Jumlah dan Jenis petugas poli umum
Ijazah dan Sertifikat pendidikan
Bukti pelatihan petugas
Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga, kebutuhan berdasarkan analiss beban kerja, persyaratan,
kesesuaian terhadap kebutuhan dan kesesuaian terhadap persyaratan
Orientasi petugas untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja

c Bangunan dan ruang serta limbah, kondisi:


(atap/langit; pintu/pintu emergenci; kunci; ventilasi; penerangan; lantai; rambu-2/label; jalur evakuasi,
tangga; manajemen peralatan, perkabelan,dll)
Luas bangunan
Kondisi bangunan
Luas Ruangan
Kebersihan ruangan

d Daftar Peralatan Laboratorium dan kondisi alat /ASPAK:


Alat kesehatan
APAR
APD

Tempat sampah Medis dan non Medis

2 PROSES/PDCA/POACE
a. Perencanaan/Plan
Menyusun program pelayanan klinis berorientasi kepada keselamatan/ keamanaan yang mengatur
resiko keselamatan yang potensial dan area lain yang mendpatkan pelayanan( bagian dari program
keselamatan di puskesmas)
Menyusun dan menyepakati indikator kinerja lab

b. Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan Kegiatan:


Pengorganisasian/Organize:
Workshop mutu dan keselamatan pasien, Rapat Persiapan, Kepanitiaan, Kerangka Acuan dll

Rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan poli umum

Kegiatan/Activity

Pelaksanaan prosedur pemeriksaan klinis di poli umum sesuai SOP


Pengkajian awal sesuai SOP

Pelaksanaan Informed consent sesuai SOP


pelaksanaan cuci tangan sesuai SOP

pelaksanaan rujukan sesuai SOP

Penggunaan dan pemantauan terhadap penggunaan APD sesuai SOP

Orientasi petugas untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja


Pemenuhan persyaratan kompetensi petugas sesuai SPO

Pencatatan Pelaporan/ Rekam Implementasi:


Pengisian rekam medis yang sesuai SPO

Pengisian rujukan
Pengisian register

c. Check /Pemantauan/Evaluasi dan analisa


Pemantauan pemeriksaan klinis di poli umum sesuai SOP
Pemantauan Pengkajian awal sesuai SPO

Pemantauan cuci tangan sesuai SOP

Pemantauan pengisian rujukan sesuai SPO

Pemantauan Penggunaan dan pemantauan terhadap penggunaan APD sesuai SPO

Pemantauan Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan sesuai SPO
Pemantauan Orientasi petugas untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja
Pemantauan Pemenuhan persyaratan kompetensi petugas sesuai SPO

d. ACTION/Tindak Lanjut Hasil Evaluasi


Hasil Pemantauan pemeriksaan klinis di poli umum sesuai SOP
Hasil Pemantauan Pengkajian awal sesuai SPO

Hasil Pemantauan Informed consent sesuai SPO


Hasil Pemantauan cuci tangan sesuai SPO

Hasil Pemantauan pemulangan / tindak lanjut pelayanan sesuai SPO


Hasil Pemantauan pengisian rujukan sesuai SPO

Hasil Pemantauan Penggunaan dan Hasil Pemantauan terhadap penggunaan APD sesuai SPO

Hasil Pemantauan Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya


Hasil Pemantauan Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan sesuai SPO
Hasil Pemantauan Orientasi petugas untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja

Hasil Pemantauan Pemenuhan persyaratan kompetensi petugas sesuai SPO

3 Output:
Capaian indikator kinerja poli umum
Grafik
Hasil survei kepuasan pelayanan poli umum / pengaduan
Jumlah =
% capaian akreditasi = jumlah ( a) : (juml pertanyaanx 10)x100%