LAPORAN KASUS KRONIK

DIABETES MELITUS
Diajukan Untuk Memenuhi dan Melengkapi

Persyarat Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga dan Komunitas

Pembimbing:
dr. Rexy Oktavianus
dr. Ratna

Oleh :
Wiwin Winarti 112170074

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
CIREBON
2018
 LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Usia : 68 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Panambangan
Status Marital : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
II. Anamnesis
a. Keluhan utama:
Kesemutan pada kedua tangan
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Puskesmas Sedong dengan keluhan kesemutan pada kedua
tangan sejak 2 hari yang lalu. Kesemutan hilang timbul. Gejala lain yang
menyertai adalah, BAB dan BAK dalam batas normal, pusing (+), badan terasa
pegal-pegal, batuk/pilek (-) demam (-). Sejak 5 tahun yang lalu pasien merasa
berat badannya turun meskipun banyak makan, namun setelah pengobatan berat
badannya naik kembali. Pasien juga mengeluhkan banyak minum dan sering
terbangun di malam hari untuk buang air kecil.
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat DM tipe II sejak 5 tahun yang lalu, pasien didiagnosa saat berobat ke
klinik dengan keluhan lemas dan ketika dilakukan GDS hasilnya 450 gr/dl.
Pasien diberikan oleh dokter yang merawat obat glibenclamid 1x1 selama
menjalani pengobatan di rumah, rutin minum obat, sulit mengatur makan dan
tidak rutin olahraga.
d. Riwayat alergi : disangkal
e. Riwayat hipertensi : disangkal
f. Riwayat penyakit jantung disangkal
g. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien tidak memiliki riwayat kencing manis pada keluarganya, asma (-), HT (-)
penyakit jantung (-)

III. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Keadaan Umum : baik, kesadaran compos mentis
1. Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Respiratory rate : 20 x/mnt
Nadi : 82 x/menit, isi dan tegangan cukup
 2. Kepala
Kepala : Mesosefal, turgor dahi cukup, jejas (-)
Mata : conjungtiva palpebra anemis (-/-),sklera ikterik(-/-)
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : discharge (-/-)
Mulut : bibir kering (-),bibir sianosis (-)
Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)
Leher : deviasi trakea (-), pembesaran nnll (-/-)
3. Thorax
Thorax: bentuk dada normal, jejas (-)
Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga V di medial
Linea Midclavicula Sinistra
Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, bising (-), gallop (-)
Paru : Inspeksi : Simetris statis dinamis
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
4. Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), gambaran usus (-), jejas (-)
Auskultasi : Bising usus (+) N
Perkusi : Timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-)
Palpasi : Supel, Nyeri Tekan (-), Defans Muskular (-)
5. Ekstremitas
Superior Inferior
Akral Dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capillary Refill ≤2’’/≤2’’ ≤2’’/≤2’’
Gerak +/+ +/+

IV. Resume
 Pasien datang ke Puskesmas Sedong dengan keluhan kesemutan pada kedua tangan
sejak 2 hari yang lalu. Kesemutan hilang timbul. Gejala lain yang menyertai adalah,
pusing (+),dan badan terasa pegal-pegal. Sejak 5 tahun yang lalu pasien merasa berat
badannya turun meskipun banyak makan, namun setelah pengobatan berat badannya
naik kembali. Pasien juga mengeluhkan banyak minum dan sering terbangun di
malam hari untuk buang air kecil. Pasien didiagnosa saat berobat ke klinik dengan
keluhan lemas dan ketika dilakukan GDS hasilnya 450 gr/dl. Pasien diberikan oleh
dokter yang merawat obat glibenclamid 1x1 selama menjalani pengobatan di rumah,
rutin minum obat, sulit mengatur makan dan tidak rutin olahraga.

V. Diagnosis Banding
VI. Diagnosis Kerja
DM Tipe II dengan Neuropati diabetik
VII. Usulan pemeriksaan
Gula Darah Sewaktu
VIII. Penatalaksanaan
Glibenclamid 0-0-1
Parasetamol 500 mg 3x1 Tab
Vitamin Bcomplex 1x1

IX. Prognosis
a. Penyakit
Bila pasien teratur meminum obat yang diberikan dan selalu memeriksa tekanan
darahnya ke Puskesmas secara teratur, dan didukung dengan pola hidup sehat yang
baik maka prognosis penyakit pasien adalah baik (dubia et bonam).
b. Keluarga :Adanya hubungan yang baik antar anggota keluarga pasien serta
keluarga yang sangat mendukung kesehatan pasien dapat membuat suasana
keluarga yang sehat jasmani dan rohani dan prognosisnya baik untuk pasien
maupun keluarganya.
c. Masyarakat :Adanya hubungan sosial yang baik antar masyarakat di
tempatpasientinggal yang sangat mendukung kesehatan pasien dapat membesarkan
hati pasienuntuk mengontrol penyakitnya. Prognosisnya dubya ad bonamuntuk
pasien maupun masyarakat

X. Anjuran Penatalaksanaan Penyakit :

a. Promotif :
 Meningkatkan kesadaran pasien terhadap kesehatannya, dengan memotivasi pasien
untuk tetap terus beraktifitas atau berolahraga yang ringan, misal berjalan kaki
pada pagi hari.
 Mendorong keluarga pasien untuk mendukung pengobatan yang dijalani pasien.
  Memberikan pengertian pada pasien bahwa penyakit yang diderita dapat dikontrol
untuk mencegah timbulnya komplikasi.
b. Preventif :
 Mengupayakan pasien untuk tidak mengkonsumsi makanan-makanan yang
mengandung kadar gula dan garam yang tinggi atau makanan yang mengandung
banyak lemak, dan memperbanyak makan serat, seperti buah dan sayuran.
 Meminum obat-obatan secara teratur untuk mencegah timbulnya gejala.
c. Kuratif :
 Pihak Puskesmas tetap terus memberi pengobatan setiap kali pasien datang untuk
memeriksakan kesehatannya. Obat yang diberikan adalah Nifedipine dan
Glibenclamid.
d. Rehabilitatif :
 Mengupayakan pasien untuk tetap terus memeriksakan dirinya ke Puskesmas
agar tekanan darah tetap terkontroldan tetap memotivasi pasien agar menelan
obat yang diberi secara teratur.