Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
C AR
Y
AD
HA RM A
P RA J
A
MU K T
I
PUSKESMAS JEMBER KIDUL
ALAMAT: Jl.KH. SHIDIK NO. 78 TELP. 424744 KODE POS: 68131
JEMBER

SURAT PEMERIKSAAN BUTA WARNA


NO:............................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. RUMI


Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama :............................................
Tempat/ Tgl. Lahir :............................................ Umur :............................................
Jenis Kelamin :............................................
Pekerjaan :............................................
Hasil Pemeriksaan
Buta Warna : Ya/ Tidak/ Total
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan
..................................................................................

Jember,..................................
Tanda Tangang Pemegang Dokter Pemeriksa
Surat Keterangan

............................................. dr. RUMI ENGGARWATI


NIP.19790326 201412 2001

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER


DINAS KESEHATAN
C A
R
YAD
HA RM A
P RA J A
M
U KTI
PUSKESMAS JEMBER KIDUL
ALAMAT: Jl.KH. SHIDIK NO. 78 TELP. 424744 KODE POS: 68131
JEMBER

SURAT PEMERIKSAAN BUTA WARNA


NO:............................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. RUMI


Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama :............................................
Tempat/ Tgl. Lahir :............................................ Umur :............................................
Jenis Kelamin :............................................
Pekerjaan :............................................
Hasil Pemeriksaan
Buta Warna : Ya/ Tidak/ Total
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan
..................................................................................

Jember,..................................
Tanda Tangang Pemegang Dokter Pemeriksa
Surat Keterangan

............................................. dr. RUMI ENGGARWATI


NIP.19790326 201412 2001